Økonomiske incitamenter, motivation og kvalitet Årsmøde i Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren Hotel Nyborg Strand d. 13. 14. januar 2012 Lotte Bøgh Andersen ØKINOS
Indre og ydre, individ og kollektiv Øvre, venstre kvadrant Indre og individuelt Eksempler: Mo5va5on og percep5on af Øvre, højre kvadrant Ydre og individuelt Eksempel: Adfærd styring Nedre, venstre kvadrant Indre og kollek5vt Eksempler: Normer, kultur Nedre, højre kvadrant Ydre og kollek5vt Eksempler: Incitamenter, regulering Note: Frit efter Tønnesvang 2009. 2
Fokus i mit oplæg Individ Adfærd Percep5on af Indre Indre Incitamenter Professionelle normer mo5va5on Ydre Incitamenter Kollektiv 3
Fokus i Christians oplæg Individ Percep5on af Typer af Adfærd Indre incitamenter Professionelle normer mo<va<on Ydre Incitamenter Kollektiv 4
Disposition Hvad betyder strukturelle forhold for, hvordan fagprofessionelle sikrer kvalitet i mødet med den enkelte patient? Indsigter fra forvaltningsforskning, psykologi og økonomi : Normer, motivation og incitamenter med fokus på betydningen af incitamenter for adfærd relateret til kvalitet 1. Generelt om økonomiske incitamenter, herunder troværdighed og niveau 2. Professionalisme og økonomiske incitamenter 3. Økonomiske incitamenter, opfattelse heraf og indre motivation 5
Den simple incitamentslogik Kvalitet for patienterne Omfang af ønsket adfærd Økonomisk belønning for given adfærd 6
Omfang af ønsket adfærd Stærk incitamentseffekt (Troværdighed høj) Faldende incitamentseffekt (Troværdighed lavere) Ingen incitamentseffekt (Troværdighed lav) Økonomisk belønning for given adfærd Troværdighed: hvis og kun hvis specificeret handling/resultat forekommer, udløses betalingen Eksempel: DRG
Utroværdig takststyring Takststyring + Mgl. troværdighed + Infoasymmetri = Tilpas eller giv los? Omfang af ønsket adfærd Stærk incitamentseffekt (Troværdighed høj) Faldende incitamentseffekt (Troværdighed lavere) Ingen incitamentseffekt (Troværdighed lav) Økonomisk belønning for given adfærd Modsat incitamentseffekt (Troværdighed lav og mulighed for opportunisme) Troværdigheden af DRG?
Hvordan opnås troværdighed? Odysseus løsningen Tradition Realistiske regler Regler på et andet niveau Gør noget rigtigt ubehageligt! Personlig vs. institutionel troværdighed
Incitamenter på organisatorisk og individuelt niveau Niveauerne i sygehusvæsnet: Regionen Sygehuset Afdelingen Individet Niveauerne for praktiserende sundhedspraksisser Praksissen (nogle gang = individet) Individet Niveauerne i kommunerne Kommunen Forvaltningen Afdelingen Individet 10
PROFESSIONALISME OG ØKONOMISKE INCITAMENTER 11
Professionssociologien Neoweberiansk retning: Magt, penge og status Funktionalistisk retning: Samfundsgavnlig gavnlig, normer Mellem ekstremerne Opgaver, der kræver specialiseret, teoretisk viden Informationsasymmetri + konsekvenser v. svigt Professionalismekontrakt: Professionel status/gode ydelser (tillid) Professionelle normer, som faggruppe sanktionerer A A R H U S U N I V E R S I T E T Institut for Statskundskab
Definitioner Professionalisme: Omfanget af teoretisk, specialiseret viden samt eksistensen af faste professionelle normer Professionel status: Graden af offentlighedens anerkendelse af faggruppens teoretiske, specialiserede viden samt af dens faste professionelle normer A A R H U S U N I V E R S I T E T Institut for Statskundskab
Samspil ift. adfærd Professionel norm Økonomisk incitament Adfærd A A R H U S U N I V E R S I T E T Institut for Statskundskab
Empiriske undersøgelser af normer, incitemanter og adfærd Tandlæger (variation privat/offentlig og ml. forskellige ydelser) Ortopædkirurger (privat/offentlig) Fysioterapeuter (variation i takster for forskellige patientgrupper) Praktiserende læger (variation i honorarer, ydelser og listelængde) 15
Figur 2: Sammenhængen ml. antal patienter pr. læge og brugen af samtaleterapi og almindelig konsultation (afvigelser fra gennemsnit, kontrolleret for diverse socioøkonomiske faktorer). 1997-2006. 0,4 0,3 Relativ afvigelse fra gennemsnitsbrug 0,2 0,1 0 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400-0,1-0,2-0,3-0,4 Patienter pr. læge Almindelig konsultation Samtaleterapi efter takstændring A A R H U S U N I V E R S I T E T Institut for Statskundskab
Figur 1: Sammenhængen ml. antal patienter pr. læge og brugen af samtaleterapi (afvigelser fra gennemsnit, kontrolleret for diverse socioøkonomiske faktorer). 1997-2006. Relativ afvigelse fra gennemsnitsbrug 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0-0,2-0,4-0,6 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 Patienter pr. læge Før takststigning Efter takststigning A A R H U S U N I V E R S I T E T Institut for Statskundskab
INCITAMENTER OG ANDRE MOTIVATIONSFORMER 18
Indveningen vedr. samspil med andre typer motivation: Crowding effekter Økonomiske incitamenter Opfattelse af øko. incitament Individuel performance Intrinsisk motivation
Psykologisk behovsteori Big three Need for achievement Need for power Need for intimacy/affiliation Self-determination theory (Deci/ Ryan) Need for feeling competent Need for autonomy Need for relatedness Implikation: Betydning for virkning af styring, hvordan den opfattes (understøttende/ kontrollerende) 20
Ny Løn på universiteterne(med Thomas Pallesen) 21
Regulering på universitetsinstitutter (med Christian Bøtcher Jacobsen) Hardness of control system Age Perception of control system Individual performance (number of ISI journal articles) Full professorship 22
Ny Løn og opfattelsen heraf blandt sygeplejersker Christine Momme 2007 Resultatløn hos sygeplejerskerne: en undersøgelse af effekten af kollektive økonomiske incitamenter hos anæstesisygeplejersker Vibeke Pedersen 2011 Resultatløn og offentligt ansattes indre motivation: en kvalitativ analyse af resultatlønsordningen på De Vestdanske Friklinikker 23
Hovedkonklusioner vedr. opfattelsen Opfattelsen af incitamenter og regulering er vigtig Men ikke kun interaktionseffekt med hårdhed af incitament og regulering Hvad bestemmer opfattelsen? 24
SYGEHUSENE SOM EKSEMPEL PÅ ALLE INDVENDINGERNE 25
Økonomiske incitamenter i en mudret virkelighed: det danske sygehusvæsen Sygehusvæsenet scorer højt på alle indvendinger Politisk ledede hierarkiske organisationer svært at etablere troværdige incitamenter Incitamenter rettet mod organisationsniveau Mange og stærke professionelle normer Intrinsisk motiverede medarbejdere Men man har forsøgt at styre med incitamenter Kan vi sige noget om, hvordan og evt. hvorfor det virker?
Takststyring i praksis Sammenkædning af finansiering med output (DRG kroner) Gradvis formel indførelse i løbet af 00 erne i forhold til Amter/regioner Sygehuse Afdelinger Har det en effekt på produktivitet? H:S m.fl. siger ja: Indførelsen af takststyring har bidraget til øget aktivitet og faldende ventetider. Takststyring har derudover skabt større fokus på omkostningsproduktivitet i sygehusvæsenet. Metaanalyse af de skandinaviske erfaringer giver mere grumset billede (Jakobsen, 2010)
Overordnede resultater Incitamenter slår igennem på ikke-normreguleret adfærd Opportunistisk adfærd (patientselektion) Ønskværdig adfærd (kortere ventetid, mere samtaleterapi) Incitamenter slår ikke (ret meget) igennem på normreguleret adfærd Summa summarum: Incitamentssystemer synes ikke at slå igennem, når alle indvendinger er i spil Men de får effekt, når indvendingerne svækkes