Faktorer Et værktøj til at strukturere årsag/virkningsforhold ved udredning af trafikulykker Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 1
Havarikommissionen for Vejtrafikulykker (HVU) har på 15 år dybdeanalyseret lidt over 300 ulykker fordelt på ca 12 ulykkestyper (temaer). Jeg har i mange år arbejdet med trafiksikkerhed, mest i Vejdirektoratet, men har gradvist flyttet mig til HVU. Min baggrund er mest HVU, men i dag repræsenterer jeg kun mig selv, så jeg forholder mig frit i forhold til HVU's opfattelse. Spørgsmål er velkomne! Både undervejs og når jeg er færdig. Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 2
Definition af "faktor"- ifølge Havarikommissionen (HVU) Ulykkesfaktor En ulykkesfaktor har afgørende betydning for, at en ulykke sker. Der vil ofte være flere ulykkesfaktorer, som medvirker til en ulykke. Hvis blot én af disse faktorer ikke havde været til stede, ville ulykken ikke være sket. En ulykkesfaktor kan være knyttet til trafikanterne, til vejen og omgivelserne eller til køretøjerne. En ulykkesfaktor kan være uddybet med bagvedliggende faktorer, som forklarer ulykkesfaktoren. Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 3
Eksempel: Lastbil-ulykke på motorvej Lastbil standser på motorvej på grund af mindre uheld Det er tåge dimma En anden lastbil kommer bagfra Lastbilen bagfra bremser og forsøger at styre udenom Lastbilen bagfra kolliderer med højre front mod den standsede lastbil Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 4
Data og analyse Politiets materiale Bilinspektør, spor, skader (køretøjsteknik fordonsteknik) Vejingeniør (vejteknik) Psykolog, interview (trafikant, adfærd beteende) Analyseværktøjer: Trafikanten: informationsbearbejdningsproces Køretøj/vej: PC-crash - IT-rekonstruktion faktorer? Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 5
Analysen - faktorer? T R H Køretøjsekspert: hastighed Vejingeniøren: sigtbarhed ca. 100 m - tåge Psykologen: risikoblind - bagvedliggende til hastighed Psykologen/køretøjsekspert: sele bilbelte S Selvforklarende? Eller er der brug for en systematik? Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 6
Fik vi alle faktorer med? Det gjorde vi helt sikkert ikke. Vi undersøgte jo ikke alt - det gør man aldrig Trafikant: Hastighed, uopmærksomhed, orienteringsfejl, fejlvurdering, fejlreaktion, spiritus, narkotika, risikovillig, træt, uerfaren, sindstilstand, travl, mistet bevidsthed, distraktion, sikkerhedssele, manglende overvågning af børn Køretøj: dæk, lastning, spejle, udsyn, bremser, lygter Vej: friktion, rabatudformning, faste genstande, grøfter, linjeføring, afmærkning System: lovgivning, myndigheder, transportkunder, transportselskabers ledelse, regler, rutiner, virksomhedskultur Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 7
Listen vokser Og det bliver en udfordring at fastholde metoden Dokumentation: Definere faktorerne Hvornår skal vi indføre en ny faktor? hvad er formålet??? Formål: Strukturere ny viden Formål: Formidling: HVU - Temarapporter (dybdegående, analysen tilpasset temaet) HVU - Hvorfor sker ulykkerne? (populær sammenfatning, kontinuitet) Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 8
Hvad er en GOD (nyttig) ulykkesfaktor? 1 Rejsen i sig selv er en faktor (definition af faktor). Hvis han var blevet hjemme Men den er ikke nyttig. Hvad med rejsetidspunktet? Risikoelementer i NAT? Fest, unge - mørke/lys - træthed - spiritus - kriminalitet - det er alt for forskellige forhold til at slå sammen til NAT HVU har valgt ikke at bruge NAT som faktor Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 9
Hvad er en GOD (nyttig) ulykkesfaktor? 2 Forbundet med øget risiko! Ikke altid let at afgøre: Eksempel: Pigdæk på tør vej om vinteren. Dubbdäck. Ulykke i sving på tør vej om vinteren. Der er sne på mange veje. Formål 1: undersøge om pigdæk om vinteren skal anbefales - her er faktoren ikke nyttig, for uden pigdæk var ulykken måske bare sket på sne. Risikoen er ikke entydig. Formål 2: få mere viden om specifikke ulykker med pigdæk på tør vej - her er faktoren nyttig, for risikoen er entydig i den sammenhæng. Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 10
Hvad er en GOD (nyttig) ulykkesfaktor? 3 Ofte forekommende eller præcist beskrivende? Uhensigtsmæssig vejudformning Olämplig vägutformning Mange, "bred" men upræcis og ikke så nyttig information Pedaler, der låser fødderne fast Sjælden, "smal" og giver ikke god gruppering af ulykker (HVU bruger både brede og smalle - det er også et problem) Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 11
Hvad er en GOD (nyttig) ulykkesfaktor? 4 Skal kunne forebygges? "Faktorerne er som hovedregel forhold, der ikke bør være til stede i trafikken. Det betyder, at ulykkesfaktorerne primært vedrører forhold, som det giver mening at forebygge." (HVU) Altså må årsager/sammenhænge ikke beskrives, hvis de ikke kan fjernes? "Vejrforhold som blændende sol eller sneglat vej udgør dog en undtagelse fra dette." (HVU) HVU bruger også en faktor, som hedder "Ung alder" Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 12
Hvad er en GOD (nyttig) ulykkesfaktor? 5 Må ikke være for banal. "Kollision" er ikke god. Mistede kontrollen? Overholdt ikke vigepligt? Skal være Forklaringsvariabel. Sandsynlig, logisk sammenhæng. Køn og hårfarve? To faktorer bør ikke have indbyrdes korrelation? Det reducerer informationsværdien, men er vanskeligt at undgå. Skal kunne fastlægges med rimelig sikkerhed. Datakrav. Træthed? Mangel på ekstraordinære evner? "James Bond"-redning. Orientering i lastbilers spejle? Uafbrudt opmærksomhed på vejen? Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 13
Monitorering af faktorer Uopmærksomhed. 2000. Se på vejen! Ingen mobiltelefon! 2010. Mobiltelefon skal være håndfri. - GPS må ikke hindre udsyn. (De fleste bruger mobil og GPS under kørslen.) 2020. Fuld kontaktbarhed og brug af GPS forventes. Automatik overvåges. 2030. Ingen opmærksomhed påkrævet? Faktoren må gradvist ændres for at give mening og nytte - men hvad med kontinuiteten i analyserne? Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 14
Ja - nej - ved ikke Hvordan bestemmes det, om faktoren forekommer? Det er ikke selvforklarende (tydeligvis) Reference må defineres: Vej: Vejregler? Vedligeholdelse? Køretøj: Lovlig stand? Vedligeholdelse? Hastighed: Hastighedsgrænse? Også i mørke? Trafikant: Rimeligt kompetent, erfaren, fornuftig. Lovlig? Moral? Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 15
Ja - nej - ved ikke 2 Hvor sikker skal man være? Er NEJ udtryk for, at det ikke er bestemt med sikkerhed, at faktoren er til stede? eller det er overvejende sandsynligt, at faktoren ikke er til stede? En rundspørge i HVU gav ca halvdelen i hver gruppe - men det er heldigvis 10 år siden! Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 16
Moralsk analyse? En lille pige lavede hul i hegnet mellem haven og vejen, kom ud på fortovet, løb ud på vejen og blev påkørt. Forældre fik faktoren "manglende overvågning". Hvor meget overvågning skal man "forlange" af forældre? Brug af faktorer kan være et spørgsmål om hvilken moral, der lægges til grund. Bør det være "samfundets" moral, eller kan analysen anlægge en anden moral? Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 17
Erfaringer med faktorer Der findes ikke én objektivt rigtig måde at arbejde med ulykkesfaktorer Faktorer vælges ud fra viden, erfaring, interesse, normer, målsætning og fantasi Faktorer bruges ud fra normer, moral? Dokumentation er påkrævet. Tak for opmærksomheden! Henrik Værø civ.ing., ph.d. NVF Juni 2015 Silkeborg 18