Patientforløbsprogrammer v. Anne Bach Stisen - Januar 2012
Disposition 1. Kronikerstrategien (Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark) 2. Baggrund for forløbsprogrammerne 3. Hvad er et forløbsprogram 4. Indholdet i forløbsprogrammerne 5. Stratificering 6. Egenomsorg 7. Forløbskoordination 8. Implementering af forløbsprogrammer 2
1. Kronikerstrategien Strategien er lavet i et tværsektorielt samarbejde i 2008 Strategien beskriver principper for arbejdsdeling mellem sygehus, kommune og almen praksis 3 Strategien består af 21 konkrete initiativer Hovedtræk indgår i sundhedsaftalerne Positive tilbagemeldinger og stort politisk fokus
1. Kronikerstrategien Principper for arbejdsdeling: Egen læge som tovholder i en udvidet og proaktiv rolle kan trække på specialistrådgivning og subakut udredning fra sygehusene øget involvering af praksispersonale 4 Sygehusene tilbyder specialiseret behandling og understøtter almen praksis Kommunerne tilbyder generel patientuddannelse og tilbud om sund livsstil.
Strategiens 21 initiativer Almen praksis Kommuner Sygehuse Organisering, herunder praksispersonale Individuel behandlingsplan Tidlig opsporing ICPC- kodning (diagnosekodning) Nye honoreringsformer via 2 aftaler Koordinatorfunktioner Generel patientuddannelse Henvisningstilbud Tidlig opsporing Kontaktpersonordning/ koordinatorfunktion Kontakter til speciallæger Subakut udredning og rådgivning Sygdomsspecifik patientuddannelse 5 Tværgående initiativer Stratificering gradueret sundhedsfaglig indsats Forløbsprogrammer Kompetenceudvikling Monitorering af kvalitet Sikker medicinering Telemedicin og selvmonitorering Digital kommunikation mellem behandlere VisInfoSyd
2. Baggrunden for forløbsprogrammerne SST udarbejdede i 2008 en generisk model for forløbsprogram Tværsektorielle koordineringsgrupper har i 2009 udarbejdet patientforløbsprogrammer for KOL Kronisk hjertesygdom Type 2-diabetes Rygområdet 6 Udsendt som anbefaling for udvikling af samarbejdet lokalt Mange aktiviteter er indarbejdet i sundhedsaftalerne 2011-2014
3. Hvad er et patientforløbsprogram Den overordnede ramme for de mere detaljerede retningslinjer for den sundhedsfaglige indsats i regionen Forløbsprogram 7 Pakkeforløb/forløbsbeskrivelser Kliniske retningslinjer Instrukser
3. Hvad er et patientforløbsprogram Fokus på organiseringen af patientforløbene og opgavefordeling mellem aktører (hvem gør hvad hvornår) Målet: sikre bedre sammenhæng mellem de enkelte tiltag i den samlede indsats og dermed bedre sammenhæng på tværs i sundhedsvæsenet opnå samme kvalitet og tilbud uanset hvor i regionen borgeren bor sikre hensigtsmæssig ressourceudnyttelse 8
3. Hvad er et patientforløbsprogram Programmerne består af to dele: en organisatorisk del, som handler om rammerne for det tværsektorielle samarbejde en faglig del, som handler om rammerne for den sundhedsfaglige indsats i hhv. kommuner, almen praksis og sygehuse. 9
4. Indhold i forløbsprogrammerne Afgrænsning og beskrivelse af målgruppen Organisatorisk del: Forebyggelse og tidlig opspring Stratificering og organisering af indsatsen ift. patientgruppen herunder (forløbs)koordination, patientuddannelse, elektronisk kommunikation, telemedicin mv. Monitorering af kvalitet Implementering af programmet 10 Faglig del: Den sundhedsfaglige indsats i kommune, almen praksis og sygehus
5. Stratificering I. Patienter med - Enkel sygdom - God egenomsorgsevne II. Patienter med - Kompleks sygdom - God egenomsorgsevne => egen læge + patient => egen læge + patient + sygehuskoordinator 11 III. Patienter med - Enkel sygdom - Ringe egenomsorgsevne IV. Særligt sårbare patienter med - Kompleks sygdom - Ringe egenomsorgsevne => egen læge + patient + kommunal koordinator => egen læge + patient + begge koordinatorer afhængig af forløbet
6. Egenomsorg Et bredt og positivt begreb med uklare konturer Egenomsorg et flertydigt grænseobjekt Kan anvendes på tværs af sektorer, fagligheder etc. 12 Forskellige betydninger i lokalt brug samtidig med en oplevelse af enighed og fællesskab Bredden kræver lokal konkretisering
7. Forløbskoordination Forløbskoordination: gives til borgere/patienter med særligt behov i form af udvidet støtte til gennemførelse og fastholdelse af behandlingsforløb sygehuset koordinerer særligt for patienter med kompleks sygdom kommunen koordinerer særligt for borgere med ringe egenomsorgsevne 13 Som led i udmøntningen af kronikermidlerne afprøver vi en række modeller for, hvordan kommuner, sygehuse og almen praksis kan arbejde med koordination af forløb.
8. Implementering af forløbsprogrammer Programmerne er udsendt som anbefaling for udvikling af samarbejdet lokalt Implementeringen koordineres mellem det enkelte sygehus, kommuner og almen praksis i de lokale samordningsfora 14 Mange aktiviteter er indarbejdet i sundhedsaftalerne 2011-2014 Implementeringen understøttes i 2010-2012 af en række udviklingsprojekter om kronisk sygdom (kronikermidlerne)