Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj & Anne-Marie Blok Hellesøe Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014
Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation Seriediagrammet kvalitetsudviklerens schweizerkniv Den gode indikator Kontroldiagrammet kvalitetsudviklerens skalpel Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 2 / 60
Om at se på data Hvad kan vi sige om forekomsten af svær sepsis og septisk chok på dette hospital? Tre syn på data: Forskerens, udviklerens og bogholderens Måned Antal 2012-03 9 2012-04 4 2012-05 6 2012-06 4 2012-07 3 2012-08 2 2012-09 4 2012-10 4 2012-11 6 2012-12 6 2013-01 4 2013-02 1 [Anhøj, Egebart: Forskeren, bogholderen og udvikleren. DSFP Jubilæumsskrift dec. 2011] Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 3 / 60
Tre syn på data Formål Forskning Forbedring Kontrol Skabe ny viden Implementere eksisterende viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variation Kontrollér Studér Justér Stikprøve Stor Lille Ingen stikprøve Målehyppighed Statistiske metoder En eller få målinger Komparative metoder Dage, uger, måneder Statistisk processtyring [Solberg 1997: The Three Faces of Performance Measurement] Kvartaler, år Deskriptive metoder Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 4 / 60
Science of Improvement ifølge WHO The science of improvement has its origins in the work of W. Edwards Deming [...]. He described the following four components of knowledge that underpin improvement: appreciation of a system; understanding of variation; the theory of knowledge; and psychology. W. Edwards Deming (1900 1993) [WHO: Safety Curriculum, 2011, p178] [www.deming.org/theman/theories/profoundknowledge] Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 5 / 60
Enumerative vs. analytical studies An enumerative study has for its aim an estimate of the number of units of a frame that belong to a specified class. An analytic study has for its aim a basis for action on the cause-system or the process, in order to improve product of the future. W. Edwards Deming (1900 1993) [W. E. Deming: On Probability as a Basis for Action. The American Statistician, 1975] Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 6 / 60
Statisk og dynamisk statistik 1 Eksempel: Clostridium difficile-infektioner CD tilfælde (95% sikkerhedsgrænser) Antal per 10.000 sengedage 0 2 4 6 8 10 12 Herlev Hvidovre Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 7 / 60
Statisk og dynamisk statistik 2 Eksempel: Clostridium difficile-infektioner CD tilfælde, Hvidovre Antal per 10.000 sengedage 4 6 8 10 12 14 16 18 11.1 2010 01 01 2010 11 01 2011 09 01 2012 07 01 2013 05 01 Måned Obs. (usefull) = 46 (46) Longest run (max) = 11 (9) Crossings (min) = 12 (17) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 8 / 60
Statisk og dynamisk statistik 3 Eksempel: Clostridium difficile-infektioner CD tilfælde, Herlev Antal per 10.000 sengedage 10 15 20 25 11.2 2010 01 01 2010 11 01 2011 09 01 2012 07 01 2013 05 01 Måned Obs. (usefull) = 46 (46) Longest run (max) = 10 (9) Crossings (min) = 19 (17) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 9 / 60
Med papir og blyant Pencil and paper for construction of distributions, scatter diagrams, and run charts to compare small groups and to detect trends, are more efficient methods of estimation than statistical inference that depends on variances and standard errors, as the simple techniques preserve the information in the original data. W. Edwards Deming (1900 1993) [W. E. Deming: On Probability as a Basis for Action. The American Statistician, 1975] Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 10 / 60
Alt er proces Proces: Forbundne aktiviteter som har til formål at frembringe et produkt eller en ydelse. Processer varierer Tilfældig (almindelig) variation findes i alle processer Ikke-tilfældig (særlig) variation kan skyldes tilsigtede forbedringer eller utilsigtede forværringer Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 11 / 60
Seriediagram Hjertestopkald Antal hjertetopkald 5 10 15 20 11 2010 08 2011 02 2011 08 2012 02 2012 08 2013 02 Måned Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 12 / 60
Signaler om ikke-tilfældig variation i seriediagrammer Skiftsignal: Usædvanlig mange konsekutive datapunkter på samme side af medianen Krydssignal: Usædvanlig få krydsninger af medianen Andre: Fx cykliske mønstre og oplagt afvigende enkeltmålinger [Anhøj 2013: Noter om seriediagrammet] Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 13 / 60
Øvelse: Seriediagram med plat og krone Kast mønten 12 gange, og marker plat og krone med kryds over og under en streg. Tæl antal sideskift og længste serie. Antal kryds (sideskift) = 6 Længste serie = 4 Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 14 / 60
Øvelse: Analyse af seriediagram Tæl antal brugbare observationer, antal kryds og længste serie Hjertestopkald Antal hjertetopkald 5 10 15 20 11 2010 08 2011 02 2011 08 2012 02 2012 08 2013 02 Måned Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 15 / 60
Øvelse: Analyse af seriediagram Tæl antal brugbare observationer, antal kryds og længste serie Hjertestopkald Antal hjertetopkald 5 10 15 20 11 2010 08 2011 02 2011 08 2012 02 2012 08 2013 02 Måned Obs. (usefull) = 35 (30) Longest run (max) = 4 (8) Crossings (min) = 13 (10) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 16 / 60
Dilbert on numbers Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 17 / 60
Bakteriæmi Hospitalserhvervede bakteriæmitilfælde, RH Antal 20 25 30 35 40 45 31 2012 01 01 2012 05 01 2012 09 01 2013 01 01 2013 05 01 Måned Obs. (usefull) = 18 (18) Longest run (max) = 3 (7) Crossings (min) = 12 (5) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 18 / 60
Basisobservationer Procent indlæggelsesdøgn med komplette observationer 50 60 70 80 90 100 Basisobservationer Start MAS 2010 10 2011 04 2011 10 2012 04 2012 10 2013 04 Måned 96.5 Obs. (usefull) = 36 (36) Longest run (max) = 14 (8) Crossings (min) = 5 (13) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 19 / 60
Hjertestopkald Hjertestopkald Antal hjertetopkald 0 2 4 6 8 10 12 80% komplians på basisobservationer 5 2011 01 2011 07 2012 01 2012 07 2013 01 2013 07 Måned Obs. (usefull) = 34 (31) Longest run (max) = 6 (8) Crossings (min) = 9 (11) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 20 / 60
Respiratorrelaterede lungeinfektioner Dage mellem VAP, RH 4131 (jan 2010 jul 2013) Dage 0 20 40 60 80 30 1 3 5 7 9 11 14 17 20 23 26 29 32 35 VAP nr. Obs. (usefull) = 36 (37) Longest run (max) = 5 (8) Crossings (min) = 19 (13) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 21 / 60
Sepsis Svær sepsis og septisk chok Antal 2 4 6 8 10 4 2010 11 2011 05 2011 11 2012 05 2012 11 2013 05 Måned Obs. (usefull) = 35 (28) Longest run (max) = 7 (8) Crossings (min) = 7 (9) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 22 / 60
Urinvejsinfektioner Hospitalserhvervede urinvejsinfektioner, Bispebjerg Antal UVI per 1.000 sengedage 4.0 5.0 6.0 7.0 5.5 2010 01 01 2010 11 01 2011 09 01 2012 07 01 2013 05 01 Måned Obs. (usefull) = 47 (46) Longest run (max) = 7 (9) Crossings (min) = 27 (17) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 23 / 60
Bakteriæmier i gitterlayout Hospitalserhvervede bakteriæmier per 10.000 sengedage 2010 2011 2012 2013 2014 Herlev Hospital Hvidovre Hospital 20 Antal bakteriæmier per 10.000 sengedage 20 15 10 5 0 20 Bornholms Hospital Gentofte Hospital Amager Hospital Glostrup Hospital Frederiksberg Hospital Bispebjerg Hospital 15 10 5 0 20 15 10 5 0 15 10 5 0 2010 2011 2012 2013 2014 Måned Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 24 / 60
Øvelse: Øjenskader forårsaget af nytårsfyrværkeri Tegn et seriediagram over antallet af øjenskader siden 1999 [Politiken, 1. januar 2014] År Antal År Antal 1975 42 2006 11 1999 22 2007 6 2000 8 2008 4 2001 7 2009 13 2002 10 2010 15 2003 16 2011 9 2004 4 2012 8 2005 9 2013 8 Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 25 / 60
Øvelse: Øjenskader Hvad viser seriediagrammet? Øjenskader pga. nytårsfyrværkeri Antal 5 10 15 20 9 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 År Obs. (usefull) = 15 (13) Longest run (max) = 2 (7) Crossings (min) = 7 (3) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 26 / 60
Faldgruber med seriediagrammer Autokorrelerede data, fx: På et plejehjem, hvor alle beboere skal have fodundersøgelse én gang årligt, tæller man hver måned dem, som er blevet undersøgt inden for det sidste år. I en daginstitution opgør man dagligt andelen af børn, som er fraværende pga. sygdom. For små stikprøver, fx: På en fødeafdeling med gennemsnitlig otte fødsler i døgnet tæller man dagligt antallet af nyfødte med lav ph. På en medicinsk afdeling, hvor der indlægges i gennemsnit 12 patienter i døgnet, og hvor medicinafstemning gennemføres hos 95%, opgør man dagligt andelen med medicinafstemning. Hov! Det jo slet ikke seriediagrammet, den er gal med. Hvad er det egentlige problem? Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 27 / 60
Dilbert on pie charts Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 28 / 60
Når tal taler eller noget om at bruge data til at skabe forbedringer Mål lokalt Mål nu Mål småt Mål hyppigt Mål processer Fjern nævneren Den gode: I dag fik 2 af vores patienter ikke målt vitalværdier. Den onde: I sidste måned fik over 90% af vores patienter målt vitalværdier. Den grusomme: Sidste år var der 3,8 uventede hjertestop per 10.000 sengedage på jeres afdeling Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 29 / 60
Øvelse: Den gode indikator Vælg en indikator fra dit (kliniske) forbedringsprojekt og beskriv den så præcist som muligt med disse oplysninger: Indikatornavn Indikatortype (resultat, proces, ligevægt) Dataelementer (tæller, nævner) Dataindsamling (hvem, hvad, hvor, hvornår, hvordan?) Datakilder ( papir og blyant eller elektroniske data) Databehandling (aggregering, beregning af dataelementer) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 30 / 60
Tip til praktisk dataindsamling og -behandling Begynd med den gode indikator Saml så vidt muligt data dagligt, fx tæller og nævner fra en lille stikprøve på 3-5 patienter eller procedurer Aggreger data ugentligt, fx ved at summere tæller og nævner fra ugens stikprøver Indsæt ugens tal som en ny prik på seriediagrammet, og genberegn medianen Lås medianen, når du har mindst 20 målepunkter, som kun viser tilfældig variation Dataaggrering og graf kan automatiseres med et regneark Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 31 / 60
Der må være en grænse: Kontroldiagrammet Hospitalserhvervede bakteriæmitilfælde, RH (C diagram) Antal 15 20 25 30 35 40 45 48.1 31.3 14.5 2012 01 01 2012 05 01 2012 09 01 2013 01 01 2013 05 01 Måned Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 32 / 60
Kontroldiagrammet 0 20 40 60 80 100 3SD 2SD 1SD 0 +1SD +2SD +3SD Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 33 / 60
Kontroldiagrammer Måledata Tælledata I: Én måling per stikprøve, fx navlesnors-ph fra individuelle børn Xbar: Flere målinger per stikprøve, fx gennemsnitlig navlesnors-ph i en ugentlige stikprøve fra flere børn T: Tid mellem hændelser, fx dage mellem dødsfald P: Andel, fx andel operationer med komplet tjekliste C: Antal, fx antal hjertestop U: Rate, fx patientskader per 1000 sengedage G: Antal mellem hændelser, fx patienter mellem dødsfald [Provost 2011: The Health Care Data guide] Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 34 / 60
I-diagram: ph-værdier hos nyfødte Navlesnors ph (I diagram) ph 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.52 7.23 6.93 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 Nyfødt nr. Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 35 / 60
Xbar-diagram: Ventetider Brystkræft: Gennemsnitlig tid til behandlingstart (Xbar diagram) 54.5 Dage 20 30 40 50 33.2 11.9 2013 04 01 2013 05 13 2013 06 24 2013 08 05 2013 09 16 Uge Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 36 / 60
T-diagram: Dage mellem CVK-infektioner CVK infektioner, ITA (T diagram) Dage mellem CVK infektioner 0 100 300 500 2011: CVK pakken 2013 11 10 605.2 36.9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Infektion nr. Obs. (usefull) = 14 (14) Longest run (max) = 3 (7) Crossings (min) = 7 (4) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 37 / 60
P-diagram: PVK-komplikationer PVK komplikationer, med. afd. (P diagram) Procent 0 5 10 15 20 25 26.58 9.22 0 2010 09 2011 03 2011 09 2012 03 2012 09 2013 03 2013 09 Måned Obs. (usefull) = 38 (38) Longest run (max) = 5 (8) Crossings (min) = 17 (14) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 38 / 60
C-diagram: Bakteriæmi Hospitalserhvervede bakteriæmitilfælde, RH (C diagram) Antal 15 20 25 30 35 40 45 48.1 31.3 14.5 2012 01 01 2012 05 01 2012 09 01 2013 01 01 2013 05 01 Måned Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 39 / 60
U-diagram: Clostridium difficile CD tilfælde, Gentofte (U diagram) Antal per 10.000 sengedage 0 5 10 15 20 25 27.6 13.4 0 2010 01 01 2010 11 01 2011 09 01 2012 07 01 2013 05 01 Måned Obs. (usefull) = 46 (46) Longest run (max) = 6 (9) Crossings (min) = 17 (17) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 40 / 60
G-diagram: Postoperative sårinfektioner Operationer mellem infektioner efter primær knæalloplastik (G diagram) Antal 0 50 100 150 200 250 300 214 37 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 Operation nr. Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 41 / 60
Beregning af kontrolgrænser CL = X ± 3SD, SD = estimeret standardafvigelse i stikprøven I: x ± 2.66(MR), MR = gennemsnittet af parvise, absolutte forskelle P: p ± 3 p(1 p)/m i, p = n i / m i, n =defekte enheder, m =antal inspicerede enheder (fx patienter el. procedurer) C: c ± 3 c, c =antal defekter U: u ± 3 c/m i, c =antal defekter, m =antal inspicerede enheder (fx sengedage el. udskrivelser) G: x ± 3 dødsfald) x(x + 1), x =antal cases (fx patienter) mellem events (fx [Mohammed et al. Qual. Saf. Health Care 2008;17;137-145] [Benneyan. Health Care Management Science 4, 305 318, 2001] Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 42 / 60
Dilbert on measures Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 43 / 60
Øvelse: Øjenskader forårsaget af nytårsfyrværkeri Tegn et kontroldiagram over antallet af øjenskader siden 1999 [Politiken, 1. januar 2014] År Antal År Antal 1975 42 2006 11 1999 22 2007 6 2000 8 2008 4 2001 7 2009 13 2002 10 2010 15 2003 16 2011 9 2004 4 2012 8 2005 9 2013 8 Tip: C-diagram, cl = c ± 3 c Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 44 / 60
Øvelse: Øjenskader Øjenskader pga. nytårsfyrværkeri (C diagram) Antal 0 5 10 15 20 19.5 10 0.5 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 År Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 45 / 60
Planlægning forbedring kontrol 1 Hjertestopkald før og efter udflytning af akut kirurgi (C diagram) Antal hjertetopkald 0 2 4 6 8 10 12 11.8 5 0 2009 03 2009 12 2010 09 2011 06 2012 03 2012 12 2013 09 Måned Obs. (usefull) = 26 (26) Longest run (max) = 5 (8) Crossings (min) = 12 (8) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 46 / 60
Planlægning forbedring kontrol 2 Hjertestopkald før og efter udflytning af akut kirurgi (C diagram) Antal hjertetopkald 0 2 4 6 8 10 12 11.3 4.8 0 2009 03 2009 12 2010 09 2011 06 2012 03 2012 12 2013 09 Måned Obs. (usefull) = 26 (26) Longest run (max) = 4 (8) Crossings (min) = 12 (8) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 47 / 60
Planlægning forbedring kontrol 3 Hjertestopkald før og efter udflytning af akut kirurgi (C diagram) Antal hjertetopkald 0 2 4 6 8 10 12 Calibration Data New Data 11.3 4.8 0 2009 03 2009 12 2010 09 2011 06 2012 03 2012 12 2013 09 Måned Obs. (usefull) = 56 (56) Longest run (max) = 16 (9) Crossings (min) = 20 (21) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 48 / 60
Planlægning forbedring kontrol 4 Hjertestopkald før og efter udflytning af akut kirurgi (C diagram) Antal hjertetopkald 0 2 4 6 8 10 12 8.4 3.1 0 2009 03 2009 12 2010 09 2011 06 2012 03 2012 12 2013 09 Måned Obs. (usefull) = 56 (56) Longest run (max) = 8 (9) Crossings (min) = 24 (21) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 49 / 60
Et godt råd Don t waste too much time on tools and techniques. You can learn the lot in 15 minuttes. W Edwards Deming (1900 1993) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 50 / 60
Vælg dine kampe Forbedringsstrategien afhænger af variationstypen Tilfældig variation: Tilfreds? Tilfreds: Overvåg processen Utilfreds: Ny proces Ikke-tilfældig variation: Hvorfor? Ønsket variation: Implementér årsagen Uønsket variation: Eliminér årsagen Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 51 / 60
Tampering 1 Tilfældige tal uden justering 15 5 5 15 0 10 20 30 40 50 60 Tilfældige tal med justering 15 5 5 15 0 10 20 30 40 50 60 Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 52 / 60
Tampering 2 Systolisk blodtryk med fast medicindosis mm Hg 110 120 130 140 135.2 125 114.8 2012 06 13 2012 06 18 2012 06 23 2012 06 28 2012 07 03 Dato Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 53 / 60
Tampering 3 Systolisk blodtryk med simuleret løbende justering af medicindosis mm Hg 110 120 130 140 135.2 125 114.8 2012 06 13 2012 06 18 2012 06 23 2012 06 28 2012 07 03 Dato Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 54 / 60
Tampering 4 De seneste uger mediestorm om den udviste pige Im Nielsen og hendes mor kulminerede i går, da et flertal i Folketinget vedtog en særlov, der giver de to lov at vende hjem til Aabybro. Men i stedet for at lave særlove på baggrund af en populær enkeltsag, burde politikerne se at få ændret hele udlændingeloven, lyder det fra Red Barnet. [Politiken 14. november 2013] Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 55 / 60
Tampering, kort sagt When a system is stable, telling the worker about mistakes is only tampering. Confusing common causes with special causes will only make things worse. W Edwards Deming (1900 1993) Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 56 / 60
Faldgruber ved kontroldiagrammer Dårlige indikatorer, fx: autokorrelerede data for små stikprøver (skæve fordelinger) Forkert diagramtype, fx: forveksling af rater (U) og proportioner (P) brug af C-diagrammet til at monitorere volumen, fx antallet af indlæggelser brug af C-diagrammet til at analysere rater 1 Overspredning (overdispersion) falske signaler ved meget store stikprøver (P-, U- og C-diagrammer) 2 [1: Mattson et al. BMJ Qual Saf 2013;22:571-579] [2: Mohammed et al. BMJ Qual Saf 2013;22:362 368] Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 57 / 60
Seriediagrammer eller kontroldiagrammer? Seriediagrammer Hver gang Altid Hele tiden Når som helst Igen og igen Kontroldiagrammer Når seriediagrammet kun viser tilfældig variation, og det er vigtigt at opdage uønskede forværringer i en ellers tilfredsstillende proces, eller man ønsker at karakterisere processen før en forbedringsindsats. Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 58 / 60
Konklusioner Nosce te forsker, udvikler eller bogholder? Alt er proces processer varierer Variation i data til forbedring skal studeres med serie- og (eventuelt) kontroldiagrammer primitive sammenligninger og før-efter-målinger duer ikke. Forbedringsstrategien afhænger af variationstypen Forbedringer viser sig ved ikke-tilfældig variation i den ønskede retning. Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 59 / 60
Evaluering På en skala fra 1 til 5, hvor 5 er størst, angiv dit udbytte af denne workshop. Giv desuden gerne dine kommentarer: ris, ros og forslag til forbedringer. Anhøj & Hellesøe (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 60 / 60