Tyndtarmen Herlev 28. januar 2015 TS-kursus i gastrointestinal patologi

Tyndtarmen Herlev 28. januar 2015 TS-kursus i gastrointestinal patologi G R O L I N N O W I L L E M O E O V E R L Æ G E M AV E TA R M PAT O L O G I R I G S H O S P I TA L E T

Materialets art Biopsier fra duodenum Biopsier fra ileum Resektater fra alle dele af tyndtarmen Billeder: Healthpages.org. Pathologyoutlines.com

Normal anatomi Tyndtarmen strækker sig fra pylorus til valvula ileocaecalis 6 meter lang i gennemsnit Duodenum er 20-25 cm lang Jejunum udgør ca. 40 % af resten og ileum 60 %

Normal histologi Cellerne i tyndtarmen består af: - enterocytter - bægerceller - follikelassocieret epitel - paneth celler - endokrine celler - udifferentierede kryptceller - perikryptale myocytter - lymfoidt væv - lamina propria (hovedsagelig lymfocytter, plasmaceller og makrofager samt få eosinofile og mastceller) - Brünner kirtler

Normal histologi Villi varierer i de 3 dele med stor variation i duodeum, ensartede lange villi i jejunum og kortere, bredere villi i ileum Krypt-villus ratio er 1: 3-5 (aftager over lymfoide noduli og prominerende Brunner kirtler) Arkitekturen bedømmes på 4-5 villi i række Normalt op til 10 % (20 %) IEL (intraepiteliale lymfocytter) Lamina propria er normalt forholdsvis cellerrig

Tyndtarmens ikke-neoplastiske sygdomme MEDFØDTE FORANDRINGER - malrotation - hernier og abdominalvægsdefekter - atresi og stenose - duplikationer - medfødte divertikler - heterotopier

Billede: http://courses.md.huji.ac.il/ Meckels divertikel

Meckels divertikel Persisterende ductus vitellointestinalis 1-4 % af befolkningen 5 % af divertiklerne giver symptomer Ligger antimesenterielt 100 cm fra valvula ileocaecalis Fibrøs streng kan forbinde til navlen eller andre strukturer 2-5 cm lang Beklædt med tyndtarmsmucosa Indeholder ofte ektopisk væv oftest ventrikel eller pancreas

Billede: Netterimages.com Meckels divertikel

Meckels divertikel

Meckels divertikel

KURSUSKASSE CASE 2 Meckels divertikel med ektopisk ventrikelvæv SVAR: Meckels divertikel: 13 Ektopisk ventrikelvæv: 2 Tyndtarm + heterotop corpuslimhinde: 2

Metaplasi/heterotopi Foveolær metaplasi foveolært epitel, ingen kirtler Gastrisk heterotropi foveolært epitel, kirtler med hovedceller og parietalceller Pylorisk metaplasi intet foveolært epitel, kirtler af pylorisk type Pancreatisk heterotopi

En lille test Ved endoskopi ses noduli i duodenum hos 56-årig mand med uspecifikke øvre gastroentestinale gener Biopsier fra bulbus duodeni

En lille test

KURSUSKASSE CASE 8 Ektopisk ventrikelvæv SVAR: Ektopisk ventrikelvæv: 6 Gastrisk metaplasi: 5 Ektopisk gastrisk metaplasi: 1 Peptisk duodenitis: 3 Polyp med gastrisk mucosa: 1 Clearcelle karcinom: 1 NET: 1?: 1

Inflammatoriske og infektiøse forandringer Parasitter (giardia, cryptosporier, microsporidier) Orme (ascaris, strongyloides, schistosomisasis m.m) Bakterielle infektioner (E.coli, salmonella,campolybacter, clostridier, vibrio, aeromonas, yersinia, TB, MAI, actinocysose, brucellose, listeria, whipple, tropisk sprue, bartonella henselae) Svampe (candida, histoplasmose, aspergillus) Virale infektioner (rotavirus, adenovirus, norwalk, CMV, HIV) Erosiv duodenitis Helicobacter/peptisk duodenitis Mb crohn Eosinofil gastroenteritis

Billede: http://medsci.indiana.edu/ Giardia

KURSUSKASSE CASE 9 Giardia lamblia SVAR Giardia: 5 Lymfocytær inflammation: 1 Peutz-Jeghers polyp: 2 Follikulær hyperplasi: 1 Kryptosporidium: 1 FAP: 4 Whipple: 1 Cøliaki: 1 Juvenil polyp: 1 Lymfangiektasi: 1 Polyp: 1 Tubulovilløst adenom: 1 Sessil serrat adenom: 1?: 1

Whipples sygdom Tropheryma whippelii Billede: Pathologyoutlines.com

Atypiske mycobacterier Billede: Cardona DM, Layne A, Lagoo AS. Lymphomas of the gastro-intestinal tract - Pathophysiology, pathology, and differential diagnosis. Indian J Pathol Microbiol 2012;55:1-16

Yersinia En af de hyppigste årsager til bakteriel enteritis i den vestlige verden. Yersinia enterocolica og yersinia pseudotuberkulosis - gram negative coccobaciller. Appendicitis, ileitis, colitis og mesenteriel lymfadenitis. Normal selvlimiterende. Oftest ileum, højre colon og appendix. Suppurativ og granulomatøs inflammation ses sammen. Granulomer med lymfoid cuffing, mucosaulceration og lymfeknudeinvolvering. Apthøse ulcera. Diff. Diagnoser: salmonella, mycobakterier og Crohn især. Diagnose: PCR Billede: Pathologyoutlines.com

Billede: Pathologyoutlines.com CMV

Peptisk duodenitis Findes typisk i bulbus duodeni Oftest h. pylori i ventriklen - inflammation - foveolær metaplasi (der kan ses h. pylori i relation hertil) - reaktive enterocytter - intraepitelial lymfocytose (20-40 IEL/100 enterocytter) - (normal villøs arkitektur) - ødem og blødning i mucosa - Brunner kirtel hyperplasi

Peptisk duodenitis

Eosinofil gastroenteritis Gastrointestinal blødning Kvalme, opkastninger og diare Ofte perifer eosinofili Gastroentestinale eosinofile infiltrater i mucosa, muralt eller serosalt Ingen påviselig allergi eller parasittær infektion Op til 50 eosinofile pr. HPF Eosinofili er uspecifikt og diffentientialdiagnoserne mange

Malabsorption Cøliaki Refraktær cøliaki Kollagen sprue Tropisk sprue Mange af de i øvrigt nævnte tilstande kan føre til malabsorption

Cøeliaki Gluten-sensitiv enteropati Malabsorption som følge af skade på mucosa efter indtagelse af gluten-holdig føde hos genetisk prædisponerede Glutenfri kost fører til hurtig bedring af optagelse af næringsstoffer og reverterer mucosalæsionerne - med mindre refraktær cøliaki er udviklet

Cøeliaki Prævalens 0,05 0,2% i vesten Oftere kvinder Mange underdiagnosticerede Stærk genetisk komponent Kraftigt øget indidens hos pt med andre autoimmune lidelser Hvede gluten (gliadin), byg, rug og havre

Cøeliaki - symptomer Malabsoption f.eks. jernmangelanæmi Steatorre Abdominalkramper Opkastninger Vægttab Osteopeni Ataxi, epilepsi, perifer neuropati mm. Hos børn tvivselsproblemer, lav højde, muskeltab, hypotoni, udspilet mave og vandig diarre

Cøeliaki relaterede sygdomme Dermatitis herpetiformis og IgA nephropati NASH Autoimmun og cholestatisk leversygdom Diabetes type 1 Autoimmun thyroideasygdom Addisons sygdom Sjøgrens sygdom Rheumatoid arthritis Downs syndrom (20 gange øget hyppighed af CD) Lymfocytær colitis/gastritis Øget risiko for cancer (især lymfom, tyndtarmsadenokarcinom, oropharygeale karcinomer og esophagus carcinom).

Cøeliaki - diagnose Symptombillede Serologi: - IgA endomysial antistof - IgA tissue transglutaminase antistof - IgA og IgG antigliadin - antireticulin antistof - antismooth muscle actin antistof Positiv biopsi - altid sammen med ovenstående

Cøeliaki - histologi

Cøeliaki - histologi IEL CD3+/CD8+ T-lymfocytter hos normale Ubehandlet cøliaki: CD3+/CD8- dominerer Refraktær sprue: svær villusatrofi efter 6 mdr. strikt glutenfri diæt CD8- efter 6 mdr. glutenfri diæt tyder på begyndende lymfomudvikling Kan kompliceres efter en del år af kollagen sprue eller ulcerativ jejunoileitis Billede: U Volta og V Villanacci. Celiac disease: diagnostic criteria in progress. Cellular & Molecular Immunology (2011) 8, 96 102

Cøliaki - differentialdiagnoser Intraepiteliale lymfocytter Giardia (ses i lumen) Protein-intolerans (eosinofili) Tropisk sprue (IEL er i krypterne) Bakteriel overvækst (fokal IEL) Svær krypthypertrofisk villusatrofi Viral gastroenteritis Protein-intolerans Autoimmun enteropati (meget få IEL) Refraktær cøliaki (IEL er CD3+/CD8-) Tropisk sprue Bakteriel overvækst Common variable immundefekt (meget få plasmaceller)

Kollagen sprue/kollagen duodenitis Subepitelialt kollagen bånd >10 um Især hos pt med langvarig cøliaki (refraktær cøliaki), Ses også alene eller sammmen med kollagen gastritis og/eller kollagen colitis Især midaldrende Malabsorption 50% responderer på glutenfri kost immunsuppressiva 50% har progression og dør af malnutrition

KURSUSKASSE CASE 4 Kollagen sprue/kollagen duodenitis SVAR: Kollagen sprue: 12 Kronisk duodenitis: 1 Cøliaki: 9 Iskæmi: 1

Tropisk sprue Kronisk malabsorption Kronisk diare Tropiske områder Årsagen er ukendt men formodes at være postinfektiøs - f.eks. Bakteriel overvækst Hele tyndtarmen er som regel afficeret i modsætning til Cøliaki, hvor ileum normalt ikke er involveret

Aflejringssygdomme Amyloidose Hæmosiderose Hæmochromatose Billede: The daily sign out. http://pathlabmed.typepad.com/

Iskæmiske forandringer Billedet er det samme i store træk, men der er mange udløsende faktorer Akut vaskulær okklusion (arteriel eller venøs trombose, emboli) Tilstande med lavt flow (hypotension, lavt kardielt output, shock) Arteriosklerose Mekanisk (intussusception, volvulus, hernia) Nekrotiserende enterocolitis Vaskulitis og vaskulopatier Hyperkoagulabilitet Medikamenter (kokain, digitalis, vasopressorer, p-piller) Vaskulær kompression (volvolus, intussusception, tryk på truncus coeliacus) Amyloidose Stråling Diabetes Billede: www.medeucation.net

68-årig kvinde reseceret 30 cm Tyndtarm med perforation Iskæmiske forandringer

Iskæmiske forandringer

Iskæmiske forandringer CA125 CK7 CDX2 CK20 MUC2 ER MUC5AC

Medikamenter Ergotamin Digitalis NSAID P-piller Immunsuppresion mm

Billede: Pathologyoutlines.com Hvad er dette?

Billede: Pathologyoutlines.com NSAID

Tyndtarmens neoplasier Incidens: 0,68/100.000 ( SEER database) Median alder: 67 år Over halvdelen findes i duodenum Dernæst jejunums 30 proximale cm Meget sjældent i ileum (undtagen hos Crohn pt)

Disponerende faktorer FAP Crohns sygdom Coeliaki Peutz-Jeghers syndrom Juvenil polypose syndrom Langvarig ileostomi Billeder: Odze: Surgical pathology og teh GI tract, liver, biliary tract and pancreas. 2. edition 2009.

WHO klassifikation 2010 Ampullære Epiteliale tumorer Præmaligne læsioner Intestinal type adenomer - tubulært adenom - tubulovilløst adenom - villøst adenom Non-invasiv pancreatobiliær neoplasi (low grade) Non-invasiv pancreatobiliær neoplasi (high grade) Flad intraepitelial neoplasi (dysplasi, high grade) Karcinomer Adenokarcinom - Invasiv intestinal type - Pancreatobiliær Adenosquamøst karcinom Clear celle karcinom Hepatoidt karcinom Invasivt papillært adenokarcinom Mucinøst adenokarcinom Signetringcelle karcinom Planocellulært karcinom Udifferentieret karcinom Udifferentieret karcinom med osteoklast-lignende kæmpeceller Neuroendokrine neoplasier Mesenchymale tumorer Sekundære tumorer Tyndtarmen Epiteliale tumorer Præmaligne læsioner Adenom - tubulært - villøst - tubulovilløst Hamartomer Juvenil polyp Peutz-Jeghers polyp Karcinomer Adenokarcinom - mucinøst adenokarcinom - signetringcellekarcinom Adenosquamøst karcinom Medullært karcinom Planocellulært karcinom Udifferentieret karcinom Neuroendokrine neoplasier Mesenchymale tumorer Lymfomer Sekundære tumorer De mesenchymale og neuroendokrine tumorer gennemgås separat på kurset

Præmaligne læsioner Forholdsvis sjældne 80 % i ampullen Noninvasive papillære neoplasier og flad intraepitelial neoplasi er oftest associeret med karcinom og er langt mere sjældne end de intestinale typer Symptomer i ampullen: Galdevejsobstruktion, abdominalsmerter, vægttab, pancreatitis, cholelithiasis og choledocholithiasis

Præmaligne læsioner - intestinale Billede: Nobuyuki O et al. Intra-ampullary Papillary-Tubular Neoplasm (IAPN): Characterization of Tumoral Intraepithelial Neoplasia Occurring Within the Ampulla. Am J Surg Pathol. Dec 2010;34(12): 1731-1748.

Præmaligne læsioner pancreatobiliære Billede: Nobuyuki O et al. Intra-ampullary Papillary-Tubular Neoplasm (IAPN): Characterization of Tumoral Intraepithelial Neoplasia Occurring Within the Ampulla. Am J Surg Pathol. Dec 2010;34(12): 1731-1748.

Præmaligne læsioner i ampullen Differentialdiagnoser: Reaktiv atypi (ved f.eks. Lithiasis) Intraduktal papillær mucinøs neoplasi (IPMN) (disse kan have en intestinal morfologi, der kan være næsten umulig at skelne fra primære ampullære adenomer her hjælper klinikken) Adenokarcinom fra pancreas og galdegange Invasion adenom i periampullære dukter omgivet af glat muskulatur fra spincter Oddi kan ligne invasion men mangler stromal reaktion

Intestinal versus pancreatobiliær neoplasi CK7 CK20 CDX2 MUC5AC MUC2 MUC1 (EMA) Intestinal type Pancreatobiliær type -/+ + + -/+ + - + -/+ (-) +/- - + Figur til højre: Nobuyuki O et al. Intra-ampullary Papillary-Tubular Neoplasm (IAPN): Characterization of Tumoral Intraepithelial Neoplasia Occurring Within the Ampulla. Am J Surg Pathol. Dec 2010;34(12): 1731-1748.

TNM Papilcancere T1 tumor i ampul/sphincter T2 tumor invaderer duodenums væg T3 tumor invaderer pancreas T4 tumor invaderer peripancreatisk bløddelsvæv eller andre nærliggende organer Tyndtarmstumorer T1 tumor invaderer lamina propria, muscularis mucosa eller submucosa T2 tumor invaderer muscularis propria T3 tumor invaderer subserosa eller ikke peritonealiseret perimusculært væv med under 2 cm extension T4 tumor perforerer peritoneum eller invaderer andre organer eller ikke peritonealiseret væv med over 2 cm extension (TNM Classification of Malignant tumours, 7th edition, 2009)

Adenokarcinom i papil Billede: Nobuyuki O et al. Intra-ampullary Papillary-Tubular Neoplasm (IAPN): Characterization of Tumoral Intraepithelial Neoplasia Occurring Within the Ampulla. Am J Surg Pathol. Dec 2010;34(12): 1731-1748.

Papilcancer adenokarcinom instinal type

Papilcancer adenokarcinom intestinal type

Indvækst i pancreas

Peripancreatisk vækst

B- celle lymfom i tyndtarmen Lymfomer i tyndtarmen udgør 30-50 % af de maligne tumorer Fraset IPSID oftest i 7. decade Ofte immundefekte Oftest diffust storcellet B-celle lymfom (50 %) MALT lymfomer (herunder også IPSID immunoproliferative small-intestinal disease) Mantle celle lymfom Follikulært lymfom

Symptomer ved lymfom Abdominalsmerter Vægttab Tarmobstruktion Kvalme Opkastninger Intraabdominal masse Perforation Diare

Diffust storcellet B-celle lymfom

Follikulært lymfom

T-celle lymfom CD3 CD5 CD8 granzymb Enteropati associeret T-celle lymfom udgør 80-90 % af T-celle lymfomer i tyndtarmen Er stærkt associeret med cøliaki! Billede: Cardona DM, Layne A, Lagoo AS. Lymphomas of the gastro-intestinal tract - Pathophysiology, pathology, and differential diagnosis. Indian J Pathol Microbiol 2012;55:1-16

Sekundære tumorer i tyndtarmen 2,5 gange hyppigere end primære tumorer Direkte indvækst fra colon, pancreas og ventrikel Intraperitoneal spredning (f.eks. fra ovarier) Lymfohæmatogen embolisering (oftest melanom, pulmonalcancer og mammacancer) Melanom er det hyppigste og er praktisk talt aldrig primært Sidder i væggen ikke i mucosa