Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.) Aftaleparter: Region: Kommune: Assens Syddanmark Versionsnummer: 1 (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Indsendelsesdato: 30-03-2007 (Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundne maksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af kvitteringsskrivelse.) Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.) Sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og Assens Kommune indsendes under forbehold af Regionsrådets godkendelse, som forventes den 16. april 2007. Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Odense Universitetshospital henholdsvis Sygehus Fyn og Assens Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007. De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale 1
I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. 1.A.4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Der henvises til afsnit 1.C. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional 2
aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.B. Uddrag af eksisterende samarbejdsaftale for det fynske område (Sund Dialog) Samarbejdsaftalens område og patienttyper Samarbejdsaftalen gælder for samarbejdet mellem alle kommuner på Fyn og omliggende øer og alle sygehusenheder under Odense Universitetshospital og Sygehus Fyn. Samarbejdsaftalen indeholder som udgangspunkt fælles standarder, indikatorer og retningslinier, som vedrører den voksne patient i tidligere Fyns amt. I forbindelse med indgåelse af sundhedsaftaler mellem Region Syddanmark og kommunerne i 2007 er det besluttet at samarbejdsaftalen også omfatter børn. Undtaget fra samarbejdsaftalens bestemmelser er de psykiatriske afdelinger. Samarbejdsaftalen vedrører patienter, der modtager ydelser fra kommunen i form af hjemmehjælp, hjemmesygepleje eller mad-service. Standarder (proces) for udskrivelse Sekundær sektor Ud fra patientens tilstand og indlæggelsessamtalen planlægger kontaktperson/team udskrivelsen med inddragelse af samarbejdspartnere. Udskrivelsen varsles efter gældende regler (se nedenfor). Patienten og eventuelt pårørende orienteres om udskrivelsen. Plejerapport udfyldes og medsendes patienten ved udskrivelsen. Det sikres at den ordinerede medicin er tilgængelig for patienten. Eventuelle ambulante tider bestilles og medsendes patienten ved udskrivelsen. Hjemtransport arrangeres og koordineres med eventuel modtagelse i hjemmet. Det sikres at hjælpemidler er til rådighed. Terapeutrapport/genoptræningsplan medsendes. Primær sektor Primær sektor kontakter sekundær sektor for at planlægge udskrivelse. Det sikres at indgåede aftaler effektueres. Sekundærsektor orienteres om hjemtagelsesdato. 3
Varsling af færdigbehandling Retningslinier for betalingsordningen er pr. 1. januar 1999 indført i Fyns Amt i henhold til Sygehuslovens 12. Sygehusene forpligtes til at varsle færdigbehandling tidligst muligt og til at være initiativtagende i forhold til kommunerne med hensyn til at søge det eksisterende samarbejde om patienternes udskrivning videreført og udbygget. Så snart færdigbehandlingsdagen kan fastsættes, giver sygehusafdelingen et formelt varsel til kommunen herom. Patienten skal være færdigbehandlet og klar til udskrivning på den varslede færdigbehandlingsdag eller eventuelt den følgende dag. I modsat fald skal færdigbehandlingen annulleres. Varslingen skal gives senest dagen før færdigbehandlingsdagen på hverdage i almindelig dagarbejdstid, dvs. mellem kl. 7 og kl. 15. Det kan mellem den enkelte kommune og det enkelte sygehus aftales nærmere, inden for hvilket tidsrum, varslingen skal ske, ligesom det også aftales til hvem og på hvilken måde, varslingen gives. For patienter, som er færdigbehandlede inden for 24 timer efter indlæggelsen, og kan udskrives til uændret kommunalt tilbud, skal færdigbehandlingen kun varsles, såfremt patienten ikke bliver udskrevet inden for de 24 timer. Sygehusafdelingen udfylder en særlig varslingsblanket og sender kopi heraf til kommunen som dokumentation for varslingen. På baggrund af varslingsblanketten indtastes datoer for varsling, færdigbehandling og evt. annullering af færdigbehandling i patientregistreringssystemet. Desuden angives det, hvis der er tale om en 24-timers patient, og hvis færdigbehandlingen er udskudt én dag. Annullering af færdigbehandling. Hvis patientens tilstand forværres, så udskrivning ikke kan ske på den varslede færdigbehandlingsdag, og færdigbehandlingen herved udskydes mere end én dag, skal færdigbehandlingsdatoen annulleres. Færdigbehandlingsdatoen skal ligeledes annulleres, hvis en færdigbehandlet patient, der endnu ikke er udskrevet, igen får et behandlingsbehov. Når patienten efter fornyet behandling igen er klar til at blive udskrevet, gives der et nyt varsel. Forberedelse af hjemtagning. Kommunen har mindst 3 hverdage fra varslingsdagen til at forberede hjemtagning af patienten, uanset omfanget af dennes plejebehov. 4
Dette gælder dog ikke for patienter, der er færdigbehandlede og kan udskrives inden for 24 timer efter indlæggelsen til uændret kommunalt tilbud. Varsel gives Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Forberedelsestid, inden for hvilken patienten er færdigbehandlet. Patienten registreres som færdigbehandlet tirsdag onsdag torsdag onsdag torsdag fredag torsdag fredag (lør/søn) mandag fredag (lør/søn) mandag tirsdag (lør/søn) mandag tirsdag onsdag Torsdag Fredag Mandag Tirsdag Onsdag 1.C. Specifikke aftalepunkter for Assens Kommune 1.C.1 Ældre patienter Det hidtidige samarbejde mellem Assens Kommune og Sygehus Fyn samt OUH om geriatrisk tilsyn og udredning i hjemmet samt rådgivning mv. i forbindelse med komplicerede udskrivelser ved geriatrisk team videreføres på grundlag af de bestående retningslinier. 1.C.2 Terminale patienter Sygehus Fyn samt OUH viderefører betjeningen af Assens Kommune med hensyn til palliativ behandling. 1.C.3 Lungepatienter Sygehus Fyn viderefører indtil videre den udgående funktion fra Lungemedicinsk ambulatorium i Faaborg, hvor sygeplejersker tilser patienter, der anvender iltterapi i eget hjem. Afdelingen vurderer ordningen i 2007, hvorefter det fremtidige tilbud vil blive afgjort. 1.C.4 Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Assens Kommune og fødeafdeling og børneafdeling på OUH og Sygehus Fyn om kommunikation, koordination og videndeling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb, videreføres. Samarbejdet mellem Assens Kommune og Familieambulatoriet på Sygehus Fyn om koordination af indsatsen for særligt sårbare svangre videreføres. 1.C.5. Sårbehandling i primærsektor Assens Kommune og Sygehus Fyn ønsker i 2007 at igangsætte et udviklingsprojekt om sårbehandling af patienter tilknyttet kommunens hjemmepleje. Samarbejdet kan bl.a. omfatte blandt andet systematisk videndeling, telemedicinske løsninger mv. 5
Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 1. 2.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale. Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 1. 2.A.3 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts 2007. Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til IT-strategi udarbejdet af IT-styregruppen. 2.A.4 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af 6
en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i 2007. Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 2.A.5 Faglig kommunikation på elektronisk basis Assens Kommune og Region Syddanmark deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i IT-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest 1.1. 2008 og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr. 1.7. 2008. De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle IT-styregruppe vedr. IT-strategi. Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. 3.A.1 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de lokale samordningsfora, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Emner er eksempelvis håndtering af ferieperioder, omstruktureringer, omlægninger af behandling og pleje mv. 7
Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Odense Universitetshospital henholdsvis Sygehus Fyn og Assens Kommune og sættes på dagsordenen med faste intervaller i de lokale samordningsfora. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehus og kommunalt regi, f.eks. om ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Assens Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Større kapacitetstilpasninger bør indgå i regionens sundhedsplan og i tilsvarende sektorplanlægning i kommunen. Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. 4.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. udskrivning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler De eksisterende generelle samarbejdsaftaler mellem Odense Universitetshospital henholdsvis Sygehus Fyn og Assens Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007. 8
De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Aftalerne er oplistet i sundhedsaftalen om udksrivningsforløb. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, 9
senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.A.4 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts 2007. Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til IT-strategi udarbejdet af IT-styregruppen. 1.A.5 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. 10
Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i 2007. Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 1.A.6 Faglig kommunikation på elektronisk basis Assens Kommune og Region Syddanmark deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i IT-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest 1.1. 2008 og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr. 1.7. 2008. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle IT-styregruppe vedr. IT-strategi. 1.B. Uddrag af eksisterende samarbejdsaftale for det fynske område (Sund Dialog) 1.B.1 Standarder (proces) for indlæggelse Primær sektor Inden for 4 timer efter indlæggelse modtager primær sektor advisering. Elektronisk postkasse tømmes 3 gange i døgnet minimum hver 8. time. Stamoplysninger medgives ved indlæggelse eller fremsendes inden for 24 timer efter indlæggelse. Inden for 2 døgn (hverdage) efter indlæggelsen fremsendes statusrapport på borgere, der modtager træning. Sekundær sektor ½ time efter beslutning om indlæggelse er patienten registreret i FPAS/EPJ. Senest 4 timer efter indlæggelse er primær sektor adviseret. 1. hverdag udveksler primær og sekundær sektor eventuelle supplerende oplysninger. Der tages kontakt til primær sektor, så snart der identificeres nye eller ændrede behov for ydelser. Udskrivelsessamtalen skal planlægges. 11
1.C. Specifikke aftalepunkter for Assens Kommune 1.C.1 Samarbejdsaftale på demensområdet Udredning, behandling, pleje og omsorg for borgere med demens i Assens Kommune sker ifølge samarbejdsaftalen, der er udviklet i Fyns Amt. Assens Kommune har opgaver i relation til opsporing, iværksættelse og opfølgning af tilbud, og etablerer én indgang for kontakter vedrørende demensområdet. Indgangen formidles til samarbejdspartnerne. Assens Kommune udpeger en demenskoordinator, der koordinerer indsatsen omkring borgeren. Borgerens egen læge er nøgleperson i demensindsatsen og skal reagere på mistanke om demens ved at sætte patienten i behandling eller ved henvisning til demensklinikken, hvor læge forestår den opfølgende medicinske behandling. Diagnostisk udredning forestås af Demensklinikken ved Sygehus Fyn eller af gerontopsykiatrisk, geriatrisk eller neurologisk afdeling. Specialenheden orienterer den kommunale demenskoordinator om diagnose, behandling, funktionsniveau og behov for kommunale ydelser. Patientens egen læge orienteres om diagnose, behandlingstiltag og opfølgning. Såvel patient som pårørende inddrages i samarbejdet og samtykke indhentes til kommunikation mellem sektorerne. Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. 2.A.1 Udarbejdelse af fælles strategi for forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Styregruppen vedr. grundaftaler nedsætter i 2007 en arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser med deltagelse af praksis, kommuner og region/sygehuse til gennemgang og vurdering af eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelsesforløb samt udformning af forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag hos alle involverede parter. Den overordnede strategi skal danne ramme for de lokale samordningsforas arbejde med den lokale udmøntning i form af samarbejdsprojekter, forsøgsordninger, udviklingstiltag mv. Arbejdet skal bl.a. fokusere på alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige og meget kortvarige indlæggelser og borgere med hyppige skadestuebesøg, indlæggelser i psykiatrisk regi mv. Herunder skal der ses på muligheder for en hurtig og tæt inddragelse af den kommunale samarbejdspart i forløbene. Indlæggelserne for ovennævnte patientgrupper analyseres i henseende til omfang, hensigtsmæssighed og kvalitet og vurderes med hensyn til behov for speciallægemedvirken og 12
plejetyngde mv. Dette skal danne grundlag for at udvikle et mere differentieret behandlingstilbud i og uden for sygehusene. Endvidere skal strategien anvise udviklingsmuligheder for udadgående specialistfunktioner fra sygehuset med henblik på forebyggende udredning og behandling af borgere i eget hjem, eksempelvis på det geriatriske område, samt muligheder for IT- og telemedicinsk støtte til udlagte opgaver. Mulighederne for etablering af akutte pleje-, aflastnings- og omsorgstilbud i kommunalt regi skal afdækkes og retningslinier for anvendelsen præciseres. Mulighederne skal undersøges for et tættere og fleksibelt samarbejde mellem almen praksis og kommuner i denne sammenhæng. I forslagene kan indtænkes muligheder for regionale incitamenter, der kan bidrage til en praksisadfærd i overensstemmelse med forslagenes sigte. 2.A.2 Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Assens Kommune og Region Syddanmark indgår i et samarbejde med praksis og sygehuse om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund.. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende grundaftaler nedsætter en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. 13
Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, IT-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. 2.B. Specifikt aftalepunkt for Assens Kommune 2.B.1. Støtte til kommunale foranstaltninger Assens Kommune forventer på sigt at etablere kommunale akutpladser. Kommunen og Sygehus Fyn samt OUH overvejer i fællesskab mulighederne for faglig støtte til kommunal foranstaltninger til forebyggelse af sygehusindlæggelser, eksempelvis ved rådgivning, udadgående tilsyn og telemedicinske løsninger. Assens Kommune vil i samarbejde med de praktiserende læger sætte fokus på uhensigtsmæssige sygehusindlæggelser. Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen 3.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. indlæggelse, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. 3.B. Specifikt aftalepunkt for Assens Kommune 3.B.1 Opfølgning på genindlæggelser Det lokale samordningsforum aftaler den nærmere afrapportering og analyse af genindlæggelser. 14
Indsatsområde 3: Træningsområdet Krav 1. Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredje part. 1.A.1 Arbejdsdeling mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning Arbejdsdelingen mellem Region Syddanmark og Assens Kommuner, hvad angår almen ambulant genoptræning og specialiseret ambulant genoptræning, må som hovedregel forudsættes at følge lovgivningen og de retningslinier, der er udmeldt fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Ifølge dette grundlag omfatter den kommunale opgave al genoptræning, der foregår efter udskrivelse fra sygehus, og som følger en af sygehuset udfærdiget genoptræningsplan. Specialiseret ambulant genoptræning skal tilbydes på sygehuset. Kriterier for denne kategori af opgaver, der forudsætter et sygehus ekspertise og udstyr, er: Genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt og/eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. For så vidt angår afgrænsningen mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning, har Styregruppen vedrørende grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. genoptræningsforløb, som har udarbejdet et forslag til et vejledende eksemplificeret grundlag. Det endelige afgrænsningsgrundlag godkendes og udmeldes af Sundhedskoordinationsudvalget. Opgavefordeling vedrørende specialiseret og almen ambulant genoptræning skal følges løbende af såvel Assens Kommune som Region Syddanmark, og opgavefordelingen kan tilpasses løbende. Det endelige afgrænsningsgrundlag godkendes og udmeldes af Sundhedskoordinationsudvalget. Region Syddanmark kan indgå særaftale med Assens Kommune vedrørende varetagelsen af definerede opgaver inden for almen ambulant genoptræning. I særlige tilfælde kan Region Syddanmark indgå aftale med Assens Kommuner om et samarbejde om den specialiserede ambulante genoptræning. Det afklares på nationalt plan, hvorvidt der er en økonomisk problemstilling i de tilfælde, hvor behandling indgår som et element i almen ambulant genoptræning. 15
1.A.2 Samarbejde om kompetence- og opgaveudvikling Samarbejde vedrørende kompetence og opgaveudvikling aftales i de specifikke aftalepunkter mellem Region Syddanmark og den enkelte kommune. 1.B Specifikke aftalepunkter for Assens Kommune 1.B.1 Overgangsordning Assens Kommune varetager og færdiggør pr. 1. januar 2007 igangværende ambulante, almene genoptræningsforløb. Samtidig ønsker kommunen at varetage den almene ambulante genoptræning for ventelistepatienter. Region Syddanmark er endvidere orienteret om, at der mellem Kommuneforeningen på Fyn og Fyns Amt har været indgået en aftale om kommunal varetagelse af genoptræning. Endvidere har der været en aftale med praktiserende fysioterapeuter om varetagelse af genoptræning. Disse aftaler er opsagt, idet opgaven og betalingsforpligtigelsen pr. 1. januar 2007 overgår til kommunen. 1.B.2 Aktivitetsgrundlag for Assens Kommune Sygehus Fyn og Odense Universitetshospital har oplyst skønnet antal ambulante besøg i 2006, fordelt på aldersgrupper, andel almen genoptræning samt fordelt på specialer. For Assens kommune omfatter aktiviteten 2600 ambulante besøg inden for almen genoptræning og 1600 besøg inden for specialiseret genoptræning. Tallene betragtes som baseline for omfanget af kommunens ambulante genoptræningsopgave. 1.B.3 Aftale om hjemmebesøg i forbindelse med genoptræning Assens Kommune varetager som udgangspunkt hjemmebesøg i forbindelse med ambulant genoptræning med det formål at vurdere behovet for boligændringer og hjælpemidler i forbindelse med udskrivelsen fra sygehus samt hjemmebesøg med det formål at indrette en acceptabel arbejdsplads for personalet i hjemmeplejen. Sygehuset varetager som udgangspunkt hjemmebesøg, der sker som et integreret led i behandlingsforløbet. Nærmere kriterier for varetagelse af hjemmebesøg behandles i de lokale samordningsfora. Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. 2.A.1 Genoptræningsplaner Kommunikation vedrørende patienter med genoptræningsbehov skal ske på grundlag af en genoptræningsplan, der hviler på fælles terminologi. Det er sygehuset ansvar, at genoptræningsplanen udarbejdes. Genoptræningsplanen skal indeholde: 1. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for hændelsen/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling, herunder beskrivelse af patientens habituelle 16
funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivningstidspunktet, herunder patientens aktuelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 3. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af, hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke(n) funktionsnedsættelse(r) samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rette sig imod. Genoptræningsplanen kan endvidere suppleres med standardiseret funktionsevnetest. Genoptræningsplanen fremsendes til Assens Kommunes visitationsenhed, der planlægger udførelsen. Genoptræningsplan i elektronisk form udvikles nationalt og ventes klar til implementering i 2007. Elektronisk genoptræningsplan skal tilstræbes anvendt som sådan, så snart de tekniske forudsætninger er til stede på sygehuse og i kommuner. 2.A.2 Beskrivelse af genoptræningsforløb Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb har til opgave at beskrive 8-10 klassiske genoptræningsforløb. Genoptræningsforløbene differentieres efter tyngde. Arbejdsgruppen beslutter, hvilke 8-10 genoptræningsforløb, der beskrives. Genoptræningsforløbene lægges til grund for en fælles forståelse af opgaven. 2.A.3 Målsætninger for iværksættelsestidspunkt for genoptræningen Ifølge Vejledning om træning i kommuner og regioner skal den enkelte patients videre genoptræning efter udskrivning fra sygehus tilrettelægges så genoptræningen påbegyndes snarest muligt og så der sikres sammenhæng, faglig kvalitet og effektivitet i det enkelte patientforløb. Herved kan målsætningen med den enkelte genoptræningsplan realiseres. Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb skal pege på de områder, hvor kommunerne har til opgave at iværksætte genoptræning med bestemte tidsfrister på baggrund af den udførte behandling. 2.A.4 Gensidig aftale om udveksling af data ved endt genoptræningsforløb som følge af genoptræningsplan Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb skal udarbejde et forslag til afrapportering med henblik på gensidig læring og udvikling på sygehuse og i kommuner. 2.A.5 Kontaktpersonordning og understøttelse af koordination Kontaktpersonordning Genoptræningsplanen udfærdiges af den udskrivende afdeling, der angiver sygehusets kontaktperson i genoptræningsforløbet, jfr. bekendtgørelse om 17
genoptræningsplaner m.v. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Endvidere anviser genoptræningsplanen en kommunal kontaktperson for den enkelte borgers genoptræningsforløb, såfremt der er aftalt nærmere herom. På sigt kan eventuelle kommunale forløbskoordinatorer inddrages i kontaktordningen. Understøttelse af koordination Til afklaring af spørgsmål om arbejdsdeling og koordinering samt anden gensidig rådgivning udpeger Odense Universitetshospital henholdsvis Sygehus Fyn henholdsvis Assens Kommune en koordinerende terapeut. Funktionen kan varetages af en ledende terapeut. Opgave- og kvalitetsudvikling Jfr. sundhedsaftale for de tværgående temaer tages stilling til etablering af en tværsektoriel følgegruppe på lederniveau på genoptrænings- og hjælpemiddelområdet. Følgegruppens mulige opgaver er beskrevet under de tværgående afsnit. Følgegruppens opgave kan herudover være at varetage opgave- og kvalitetsudvikling i regionen som helhed, blandt andet ved at sikre kontakten til og mellem sygehusenes og kommunernes koordinerende terapeuter, jfr. ovenfor. 2.A.6 Faglig kommunikation på elektronisk basis Assens Kommune og Region Syddanmark deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i IT-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest 1.1. 2008 og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og 18
genoptræningsplan pr. 1.7. 2008. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle IT-styregruppe vedr. IT-strategi. Krav 3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. 3.A.1 Udarbejdelse af standardiseret vejledning I henhold til bekendtgørelsen om genoptræningsplaner skal der i genoptræningsplanen gives en vejledning om det frie valg af genoptræningssted. Assens Kommune i Region Syddanmark udarbejder en specifik elektronisk vejledning, som kan indgå i den elektroniske genoptræningsplan. Indtil der foreligger elektroniske genoptræningsplaner udarbejdes vejledning i papirform. Udover en generel vejledning om det frie valg på genoptræningsområdet skal vejledningen indeholde oplysninger om navn på kommunens kontaktperson på genoptræningsområdet, telefonnummer og internetadresse. Vejledningen kan desuden eksempelvis indeholde oplysninger om borgerens egenbetaling i tilknytning til transport mv. Det skal sikres, at de praktiserende læger får adgang til oplysningerne. Det er den Assens Kommunes ansvar at vedligeholde og ajourføre oplysningerne i den database, vejledningerne trækkes fra. 3.A.2 Samarbejde og dialog om genoptræning i forhold til privathospitaler Region Syddanmark skal indgå aftale med privathospitalerne vedrørende samarbejde og dialog om genoptræningsplaner i forbindelse med, at kommunerne skal varetage den almene ambulante genoptræning. Af Vejledning om træning i kommuner og regioner fremgår det, at i situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat sygehus, efter at patienten har modtaget behandling for egen regning, kan det private sygehus henvise patienten til bopælsregionens sygehus med henblik på vurdering af et eventuelt behov for en genoptræningsplan og efterfølgende gratis ambulant genoptræning. I de situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat sygehus efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, vurderer det private sygehus behovet for en genoptræningsplan og udarbejder på det grundlag eventuelt en genoptræningsplan. Tilsvarende gælder, hvor en patient bliver udskrevet fra et af de i sundhedslovens 79 omtalte private specialsygehuse mv. Krav 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter 19
udskrivningen fra sygehuset. 4.A.1 Koordinering af kapacitet Odense Universitetshospital/Sygehus Fyn har en forpligtigelse til at underrette/varsle Assens Kommune om behandlingsaktiviteten på sygehusene, så kommunen kan planlægge varetagelsen af genoptræningen. Kriterier for varsling aftales i de lokale samordningsfora. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Odens Universitetshospital/Sygehus Fyn og Assens Kommuner og dagsordenssættes med faste intervaller i de lokale samordningsfora. I samme forbindelse udveksles informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehusregi og kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Samarbejde om genoptræningsplaner og genoptræningsforløb kan også indgå i de lokale samordningsfora. Standard genoptræningsforløb indeholder angivelse af faglige fastlagte standarder for maksimale ventetider. Emnet kan f.eks. også dagsordenssættes med faste intervaller i de lokale samordningsfora. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Assens Kommuner og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. 4.A.2 Samarbejde om validering af SKS koder Der skal etableres et samarbejde og en dialog mellem sygehusene og kommunerne vedrørende de SKS-koder, som udmeldes fra Sundhedsstyrelsen. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. 5.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. genoptræning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering 20
som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet Krav 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug. 1.A.1. Nyt afgrænsningscirkulære Indenrigs- og sundhedsministeriets cirkulære af 21. december 2006 om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, lægges til grund for arbejdsdelingen mellem region og kommuner. Afgræsningscirkulæret af 21. december 2006 træder i stedet for afgrænsningscirkulæret fra 1975. Afgrænsningscirkulæret ændrer sammen med øvrige lovændringer, herunder sundhedsloven, på fordeling af myndighedsopgaverne og betalingsansvaret på nogle områder af hjælpemiddelområdet. Cirkulæret definerer hvad behandlingsredskaber er, og afgrænser disse over for tilgrænsende kategorier af redskaber og hjælpemidler, hvortil udgiften typisk afholdes af kommunerne. Pr. 1 januar 2007 påbegyndtes en proces i forhold til tilpasning af arbejdsdelingen i forhold til cirkulære af 21. december 2007, hvor der både i regionen og i kommunerne er fokus på sikker drift. Med henblik på en grundig afdækning af området har styregruppen for grundaftaler valgt at nedsætte følgende arbejdsgruppe: 1.A.2. Arbejdsgruppe vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler I henhold til kommissorium for styregruppe vedr. grundaftaler under Sundhedskoordinationsudvalget nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler. Arbejdsgruppen skal: Beskrive arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse, udlevering, finansiering og instruktion i brug for behandlingsredskaber og hjælpemidler, herunder ud fra cases, beskrive overgang fra indlæggelse/skadestue/ambulatorium til o egentræning med genoptræningsplan o specialiseret ambulant genoptræning med genoptræningsplan o almen ambulant genoptræning med genoptræningsplan. På baggrund af ovennævnte beskrivelse af arbejdsdelingen udarbejde en konkret oversigt over behandlingsredskaber og hjælpemidler. 21
Beskrive ansvar og administrative procedurer for tilpasning og vedligeholdelse af behandlingsredskaber og hjælpemidler i afgrænsningsområdet. Beskrive hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. Beskrive hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler og behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus Beskrive hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. Beskrive hvordan parterne følger op på sundhedsaftalen. Udarbejde forslag til plan for implementering af anbefalinger fra arbejdsgruppen. Sammensætning Arbejdsgruppen består af fem kommunale repræsentanter og fem regionale repræsentanter. Desuden kan såvel KL som Danske Regioner udpege hver en repræsentant. Det tilsikres, at de nødvendige kompetencer er til stede i arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen får delt formandskab mellem kommuner og region. Arbejdsgruppen får herudover sekretariatsbistand af en kommunal og en regional repræsentant. 1.A.3. Midlertidig opgavevaretagelse Der vil i perioden fra 1. januar 2007-30.juni 2007 være fokus på sikker drift i både kommuner og sygehuse i Region Syddanmark. Der vil fra begge parters side være fokus på at løse opgaven bedst muligt for borgeren. Såfremt der er tvivl om hvilken myndighed der har ansvaret for opgaveudførslen udføres opgaven og ansvaret og finansieringen heraf drøftes efterfølgende. Indtil endelig udmøntning af afgrænsningscirkulæret er på plads vil der blive taget udgangspunkt i den lokale udmøntning heraf i hidtidige eksisterende samarbejdsaftaler mv. Sygehuse og kommuner registrerer i overgangsperioden hver deres ydelser på hjælpemiddelområdet. Dette gælder såvel redskaber som følgeydelser i form af tilpasning, vedligehold, instruktion, transport mv. 1.A.4. Udgiftsdelingen for den midlertidige opgavefordeling På grundlag af den afklaring der foretages af arbejdsgruppen, jfr. Pkt. 1.2., af arbejdsdelingen i medfør af det nye afgrænsningscirkulære, foretager kommuner og sygehuse i 3. kvartal 2007 økonomisk kompensation for udførelsen af opgaver i det omfang opgaven er varetaget af en anden part end cirkulæret foreskriver. Krav 2. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. 2.A.1 Koordinering af kapacitet 22