Symposium 8: Tilbud til mennesker med svær demens
Svær demens, adfærdsforstyrrelser rst rr r og behandling Specialeansvarlig overlæge Bodil Gramkow Andersen Gerontopsykiatrisk afdeling Brønderslev Psykiatriske Sygehus Region Nordjylland
Svær demens kan have mange facetter - ligesom ørken og oase
Disposition 1. Lidt generelt om demens. 2. Hvad er svær demens? 3. Hvad er adfærdsforstyrrelser ved demens. 4. Udredning d af adfærdsforstyrrelser. d f 5. Behandling af adfærdsforstyrrelser. 6. Tag med hjem beskeder
Her arbejder jeg til daglig!
Hvad kan vi så anvende i den kliniske hverdag
Hvad er demens??
Demens er en ERHVERVET varig/langvarig defekt af intellektuelle evner. DVS: En hjernelidelse eller beskadigelse, der rammer ALLEREDE udviklede evner og formindsker disse. Modsat udviklingshæmning, hvor en hjernelidelse eller en beskadigelse af hjernen rammer før evnerne er fuldt udviklede, dikld og forhindrer hid således åld de udvikles dikl normalt. Hos yngre personer bruges ved bestemte t sygdomme/skader ofte ordet HJERNESKADET i stedet for demens.
I al stilhed
Demens - er det en diagnose?? Demens er altid en følge af en hjernesygdom eller hjernebeskadigelse. Betegnelsen demens er ikke en tilstrækkelig t li diagnose. Det fortæller nærmere at der er nogle symptomer, ikke hvorfor de er der. F.eks. ligesom symptomet ÅNDENØD ikke siger noget om, hvorfor man har svært ved at få luft. Man bør om muligt finde årsagen til den svækkede hjernefunktion.
Almindeligste symptomer ved demens Svækket evne til at tilegne sig og huske nye oplysninger Svækket dømmekraft Svækket overblik Svækket evne til at orientere sig/finde rundt. Svækket koncentrationsevne Svækkede sproglige færdigheder (tale, læse, skrive). Svækket evne til at klare praktiske gøremål. Ændringer i personlighed, adfærd eller situationsfornemmelse.
Hvad gør symptomerne? Symptomerne påvirker evnen til at fungere arbejdsmæssigt eller udføre vante aktiviteter. Tilstanden udgør en forringelse i forhold til det tidligere funktions- og præstationsniveau. Symptomerne kan ikke forklares af delir eller psykiatrisk sygdom
Er demens altid demens? Først skal demens som følge af legemlig sygdom udelukkes eller behandles. Falsk demens (pseudodemens) skal udelukkes eller behandles. Først derefter kan man finde ud af, om der er tale om en reel intellektuel svækkelse og om der er egentlig demens.
De vigtigste t demenssygdomme
Demenssygdomme e e Gearing Demensdagene et al 1995, 2012 Kosunen et al 1996, Nagy et al 1998
Hyppigste demenssygdomme Alzheimers sygdom Vaskulær demens Blandet vaskulær demens og Alzheimers sygdom Lewy Body demens Fronto-temporallaps demens (Pandelapsdemens) Demens ved Parkinson sygdom
Alois Alzheimer publicerede i 1906 det første tilfælde, af hvad der siden er kendt som Alzheimers sygdom. Han beskrev sygdommen ved en kvinde med tidlig demens. Hun døde 55 år gammel. Han undersøgte hendes hjerne. 21
Forløbet af Alzheimers sygdom 22
Demens - sværhedsgrad Let: aktiviteter lidt. Påvirker normale daglige Moderat: Personen kan ikke klare sig uden hjælp fra andre. Svær: Personen har brug for pleje og overvågning døgnet rundt.
Moderat demens Hukommelsen påvirkes yderligere, både episodiske og semantiske- både nyt og gammelt. Blander familiemedlemmer sammen eller glemmer kortvarigt, hvem de er. Orienteringsproblemer, selv på kendte steder. Sprogproblemer forværres. Problemer med at læse og skrive. Dømmekraften forringes. Søvnmønstret t ændres. Social tilbagetrækning. Stemningsmæssige problemer. Begyndende adfærdsmæssige problemer. Psykotiske symptomer debuterer. Problemer med personlig hygiejne, påklædning. Problemer med at køre bil. Problemer med madlavning.
Svær demens Afhængig af hjælp fra andre døgnet rundt. Hjælp til at spise Hjælp til personlig hygiejne. Sværere hukommelseproblemer Svært ved at genkende familien Svært ved at genkende dagligdags d genstande. Bevægelsesproblemer. Sproglige evner mindskes/forsvinder Alvorlige søvnproblemer Inkontinens Mister evnen til at gå, sidde og holde hovedet. Kan glemme, hvordan man synker.
Mentale funktionsområder, som påvirkes ved demens Hukommelse Indlæring Lagring Genkaldelse Frontal dysfunktion: Initiativ Planlægning Dømmekraft Følelsesliv Sociale færdigheder Sprog Sprogforståelse Formulering Gnose Apraksi Bearbejdning af sanseindtryk Opfattelse Tydning Forståelse Praktiske færdigheder Handlemønstre Koordinering Rækkefølge Kilde: N.C. Gulmann: Praktisk gerontopsykiatri 2002
Hvad er Adfærdsforstyrrelser ved demens?
Sammenbrud i hjernen er én væsentlig årsag til adfærdsforstyrrelser Symptomerne afspejler patientens reaktion på misforholdet mellem ydre forhold og individets evne til at mestre disse. F.eks. Hvis hjernen ikke længere kan forstå synsindtryk, forsøges indtrykkene at blive oversat til noget tidligere kendt, hvilket kan bevirke synshallucinationer.
Ironlady
Omgivelsernes reaktion En anden væsentlig årsag
Identitet Identitet er skabt af fortiden og kommer til udtryk i nutiden Omgivelsernes reaktioner kan styrke vores identitet eller det modsatte Se ikke altid hvad den demente gør men se hvad han udtrykker
Hvad den demente måske gerne vil fortælle Jeg forstår ikke det abstrakte Jeg har vanskeligt ved at overskue og planlægge Jeg bliver let forvirret Jeg kan have svært ved at udtrykke mig Jeg har brug for mere tid Jeg husker ikke det, som skete i går Jeg har stadig de samme følelser
Sansetab/svækkelse/ændret / opfattelse Syn Hørelse Størrelsesopfattelse Smerteopfattelse Rum- retningsopfattelse Farveforståelse Forstå at læse andre
HUSK DET NU
Den svært dementes psyke kan være ligeså skrøbelig som en lærkerede
Ved adfærdsforstyrrelser i forbindelse med demens forstås: Uønskede handlemønstre, som opstår i samspillet mellem primære demenssymptomer, patientens personlighed og omgivelserne
Eller for megen uoverskuelighed kan give den demente lyst til at flygte.
Adfærdsforstyrrelser er en del af BPSD Men hvad er det????
B P S D betyder: Besværlige Psykiske Symptomer t ved Demens Især i Moderat-svær demens Behavioral Psychological Symptoms t of Dementia
Hvad gør vi nu?
Hyppigste årsager til BPSD Delir Mistolkninger/Illusioner Psykose Fysiske forhold Depression Personlige og Interpersonelle faktorer Sansetab
Psykologiske symptomer Paranoide vrangforestillinger Hallucinationer Depression Misidentifikation Illusioner Søvnløshed Angst Venten på noget Labilt humør Konfabulationer
Adfærdsmæssige symptomer Verbal aggression Fysisk aggression Irritabilitet Omkringvandren Rastløshed Råben Kulturelt upassende adfærd Ændret døgnrytme Søgen Gråd Forgrovet sprogbrug Apati Følger som skygge Stereotypi M.fl.
Personlige og Interpersonelle faktorer Afmagt hos pt. Ringe fantasi og Afmagt hos pårørende o.a. indlevelsesevne hos andre Lever i fortiden Uhensigtsmæssige g attituder Omsorgspersoner evner Manglende fleksibilitet ikke at rejse med til Inkonsekvente handlinger fortiden Manglende forudsigelighed Omsorgspersoner kender Udmattelse ikke pt. funktionsniveau Påvirkning fra andre Omsorgpersoner kender beboere/patienter ikke pt. s behov Omsorgspersoners manglende evne til at sige fra/søge hjælp
Hvornår ses BPSD i et sygdomsforløb Afhængigt af hvilken demenssygdom Depressive symptomer ses hyppigt yppg tidligt men også ved udtalt demens Apati ses tidligt Øvrige symptomer ses typisk ved moderat til svær demens Patienter med frontallapsdemens har tidligt adfærdsforstyrrelser
Delir - synonymer konfusion akut organisk psykosyndrom eksogen psykose forvirringstilstand desorientering vildelse som et vågent mareridt M.fl.
Delir - forløb Akut indsættende Som regel forbigående Vekslende forløb - klare periode veksler med delirøse perioder Hjernens stereotype reaktion på somatisk overbelastning Forstyrret opmærksomhed, koncentrationsevne, tænkning og opfattelse
Påvirkning af hjernen på grund af: Ubalance i neurotransmitterstoffer fx acetylcholin, serotonin, dopamin Infektion Øget produktion af stresshormoner
Aktivitetsniveau Hyperaktivitet: it t motorisk uro: agerer planløst l og uforudsigeligt, gør nat til dag, mistolkende, vred, angst - 30 % Hypoaktivitet: it t sengeliggende, apatisk, fjern, taler i vildelse - 30 % Blandet type: - 40 % Hypoaktivitet sværest at identificere!!
Delir - symptomer Bevidsthedsforstyrrelse d t Tankekaos Desorientering Synshallucinationer Mistænksomhed, Vrangforestillinger Angst, vrede, afvisende adfærd Apati Uro og handlekraft
Udredning for adfærdsforstyrrelser
Delir somatiske årsager Blærebetændelse, l lungebetændelse l m. fl. Anæmi Dehydrering Hyponatriæmi Feber Bronchitis/ rygerlunger rygerlunger (KOL) Lavt blodtryk, lav puls, hjertesvigt Forstoppelse, vandladningsproblemer Dårlig tandstatus Dårlige fødder/sko
Delir medicinårsager Stereoider Antiparkinson medicin Gigtmedicin Morfin, også kodein og tramadol Antidepressiva (hyponatriæmi) Antipsykotika, værst Nozinan Benzodiazepiner Beta-blokkere, Med mange flere
HUSK DET NU
OG DETTE
Hvad kan plejepersonalet gøre? Måle blodtryk, puls, temperaturt Observationer vedr. væskeindtag, afføring, vandladning, søvn, smerter Foretage stiks af urin Gennemgå aktuel medicin Kontakt til praktiserende læge
Plejepersonalet undersøger: Observationsskema adfærd/behandling Observationsskema ved delir Vandladnings/afføringsskema Væskeskema k GDS (geriatric depression scale) NPI (neuropsychiatric inventory) Udfærdiger erfaringskort for hensigtsmæssig pleje m.m. Færdighedsvurdering kommunikationsundersøgelse
Lægen undersøger: Grundig sygehistorie Legemlig undersøgelse
Lægen undersøger: Blodprøver og urinundersøgelse
Lægen undersøger eventuelt: Billeddiagnostik Thorax-røntgen røntgen CT-Scanning af cerebrum Andre relevante undersøgelser
Medicincheck-liste ved delir Medicin: Parkinsonmedicin Steroider Antipsykotika Antidepressiva Smertestillende Beta-blokkere Abstinens, fx nylige medicinændringer
Er I trætte?
Løsningsforslag til pårørende/ personalet Adfærdsregistrering: hvem, hvad, hvornår Afdæk fysiske årsager Undgå nederlag og konflikter Vær opmærksom på egen og den dementes kommunikation Vurder arbejdsgang og metode Inddrag familien Benyt evt. observatør Inddrag kolleger i problemstillingen
Behandling personlig/social Forståelse for tidligere personlighed og livsform Familiestøtte Psykoedukation k af pårørende Supervision af plejepersonale Musik Kreativitet
Behandling Pleje-omsorg Empati Adfærdsforståelse Ro Tilpasning Fleksibilitet Realistiske forventninger Struktur Give følelse af kontrol Give sejre Giv værdighed tilbage
Undgå at overreagere Berolig og fjern evt. årsagen Afled opmærksomheden Nyttige handlemåder Stil ikke større krav end den demente kan efterkomme Overvej om det er nødvendigt at afbryde den dementes forehavende Undgå at rette og korrigere Tal tydeligt t med enkle ord og korte sætninger Reager på de følelser, som den demente udtrykker Forsøg evt. senere den demente har sandsynligvis i glemt hændelsen Søg støtte og hjælp hos andre
Behandling af søvnforstyrrelse Somatiske årsager Psykologiske årsager Miljørelaterede årsager Ernæringsmæssige årsager Solnedgangssyndrom Delir Medikamentelle årsager Fysisk aktivitet Dagslys om dagen
Medicinsk behandling af adfærdsforstyrrelser 70 Festsalen, BPS, 26.marts 2012
Kun hvis: Ikke-farmakologisk k k behandling har været utilstrækkelig Symptomerne har en sværhedsgrad, der enten påvirker patientens eller den pårørendes/medbeboeres livskvalitet eller funktion
Effekten af memantin på BPSD Fra flere undersøgelser: En vis effekt af memantin (Ebixa) på Vrangforestillinger ge Hallucinationer Agitation/aggression Irritabilitet/labilitet
Overvejelser i forbindelse med behandling med antipsykotika Begrænset effekt på hallucinationer og vrangforestillinger Begrænset effekt på aggressivitet, men anvendes især ved uprovokeret aggressivitet Der er betydelige bivirkninger Øget risiko for blodpropper i hjernen Øger risiko for død Der skal orienteres om den øgede risiko, før behandling påbegyndes De pårørende skal informeres og acceptere behandlingen, hvis patienten er inhabil Der bør behandles med antipsykotika i kortest mulig tid
Hvor længe bør der behandles med antipsykotika? Ik kortest tmulig tid Der bør arbejdes med psykosociale tiltag Plejen skal optimeres og behovet for pleje evalueres jævnligt Som hovedregel bør der forsøges seponering af behandlingen Dette kan ske gradvist f.eks. ved dosisreduktion hver 4. uge til seponering Hvis symptomerne f.eks. svær aggression kommer igen, og behandlingen genoptages, bør indikationen fremgå tydeligt at lægejournal og sygeplejejournal j Man bliver ikke populær af at seponere antipsykotika, hvis patienten igen bliver aggressiv man behøver ikke altid være populær det giver dokumentation for, at der fortsat er indikation
Opsummering af medicinsk behandling Fortsætte tt igangværende behandling med kolinesterasehæmmere Ebixa (memantine) SSRI Forsøge behandling af irritabilitet/labilitet, agitation/aggression, hallucinationer og vrangforestillinger Til behandling af depression Til behandling af angst
Noradrenerge og specifikke serotonerge antidepressiva (NaSSA) Mirtazapin (15-30 mg dgl) til depression især hvis der er søvnforstyrrelser Nyere antipsykotika Kun ved svær aggressivitet, vrangforestillinger eller hallucinationer, som patienten er forpint af bør siden forsøges seponeret
Opsummering fortsat Hypnotika Bør undgås, men evt. Zopiclon (3,75-7,5 mg), Zolpidem (5-10 mg) eller oxazepam (7,5-15mg) i kort tid Anxiolytika Bør undgås, men evt. oxazepam 7,5 mg x 0-2 dagligt i kort tid mod angst
Opfølgning g af iværksat behandling Fælles ansvar mellem læge og plejepersonale Plejepersonale efterspørger ofte farmakologisk behandling f.eks. på grund af svær aggression Plejepersonale bør efterspørge seponering af antipsykotika Vær specielt opmærksom på at få seponeret psykofarmaka, der er ordineret p.g.a. delir Rutinemæssig receptfornyelse bør undgås
Lindre BPSD med bedre fysisk miljø Orienteringsvenligt Undgå lange og smalle gange Naturligt regelmæssigt møde med personale Bruge farver konstruktivt Mønstre i gulve og vægge bruges konstruktivt Døre fremhæves eller nedtones Minimer spejlende flader Sengen placeres som vanligt
Hvad kan vi så anvende i den kliniske hverdag
Beskeder til at tage med hjem:
Forstå den dementes univers Hvordan ser det aktuelle univers så ud? Hvordan skal du agere, for at passe ind i dette univers? Brug din fantasi!!!
Den ikke-psykofarmakologiske behandling af adfærdsforstyrrelser VIGTIGST!!! er de personer som omgås og plejer patienten. Den lægelige behandling er ikke det vigtigste
Prøv at forstå Hvilken tid er den demente i? Hvor gammel tror den demente, han/hun er? Hvor befinder I jer? Hvilke aktører er her mere? Hvilke ting er her? Hvem opfattes du at være?
Psykose HUSK: Pludseligt opståede psykotiske py symptomer, især synshallucinationer, skyldes hyppigst delir med baggrund i somatisk sygdom, dernæst led i demenssygdommen.
Aggressivitet HUSK: aggressivitet er ofte et symptom på angst eller afmagt/forsvar
HUSK Demens er IKKE en akut sygdom. Hvis pludseligt opståede kognitive problemer tænk eller DELIR DEPRESSION
HUSK: At undersøge At behandle TAGER TID At pleje
Alfa og Omega Give tilbud - aldrig forbud Give klare beskeder ingen spørgsmål Invitere - aldrig afvise
Værn om den skrøbelige lærkerede
Godt rustede eller overlæssede???
Nu vil jeg jgoverlade scenen til Marlene Jul Houmann