Årsrapport 2012 for det infektionshygiejniske område

Hospitalsenheden Vest Årsrapport 2012 for det infektionshygiejniske område Hospitalsenheden Vest Infektionshygiejnisk Enhed Kvalitet og Udvikling - Staben Marts 2013

Indhold Indledning...3 Hygiejneorganisationen ved Hospitalsenheden Vest...4 Hygiejnekomiteen...4 Hygiejnenøglepersoner...4 Infektionshygiejnisk Enhed...4 Sammenfatning...6 Den Danske Kvalitetsmodel...7 Det regionale samarbejde indenfor infektionshygiejne...7 Mødefora...7 De regionale hygiejnedokumenter...7 Den regionale MRSA-enhed...7 Hygiejneorganisationen ved Hospitalsenheden Vest...7 Hygiejnekomiteen...7 Infektionshygiejnisk Enhed...8 Hygiejnenøglepersoner...8 Årshjul for hygiejnenøglepersoner...8 Temadag...8 Introduktionskursus...8 Lokale hygiejnedokumenter...9 Nyhedsbreve...9 Hygiejneaudit...9 Auditskema...9 MRSA-screening... 10 Opgørelse af forbrug af håndsprit og håndsæbe... 10 Overvågning af infektioner... 10 Prævalensregistrering af nosokomielle infektioner... 10 Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA)... 11 Clostridium difficile... 12 ESBL... 12 Udbrudshåndtering... 12 Fnat... 12 Noro-virus... 12 DNV Gødstrup... 12 Afprøvning af engangsbækkener... 13 Mål og indsatsområder 2011-2013... 13 Resume af en række opgaver og tiltag i 2012... 13 Lokale infektionshygiejniske forholdsregler for influenza-patienter... 13 Utilsigtede hændelser... 14 Revideret MRSA-vejledning fra Sundhedsstyrelsen... 14 Indsatsområder for 2013... 14 Den Danske Kvalitetsmodel... 14 MRSA... 14 Infektionshygiejne i kvalitetsudvalgene... 15 DNV... 15 Uddannelse... 15 Infektionshygiejnisk Enhed Side 2 af 15

Indledning Hovedformålet med infektionshygiejne er at forebygge hospitalserhvervede infektioner. Hygiejneorganisationen lægger derfor stor vægt på at styrke indsatsen i form af rådgivning og undervisning af det kliniske personale. Et væsentligt indsatsområde er at fokusere på de generelle infektionshygiejniske forholdsregler som f.eks. korrekt håndhygiejne og brug af værnemidler således, at forebyggelsen kan ske i alle situationer. Infektionshygiejnisk Enhed vil sige tak for et godt og udviklende samarbejde med resten af hygiejneorganisationen Hygiejnekomiteen, hygiejnenøglepersonerne og lægerne i Klinisk Mikrobiologisk afdeling samt afdelingsledelser, hospitalsledelse og øvrige samarbejdspartnere. Vi ser frem til et fortsat godt samarbejde i 2013. En del af denne rapport indgår som en del af Kvalitet og Udviklings virksomhedsberetning 2012. Redaktører: Hanne Hvingelby, Ian Gottlieb og Anette Jensen, Infektionshygiejnisk Enhed Infektionshygiejnisk Enhed Side 3 af 15

Hygiejneorganisationen ved Hospitalsenheden Vest Hygiejnekomiteen Hygiejnekomiteen drøfter og beslutter overordnede forhold omkring det infektionshygiejniske arbejde i HEV. Arbejdet er styret af årshjul for det infektionshygiejniske arbejde i HEV. Hygiejnekomiteen har afholdt tre ordinære møder i 2012. Hygiejnekomiteen sammensætning: Formand: Chefsygeplejerske Ida Götke, Hospitalsledelsen Medlemmer: Ledende overlæge Steen Lomborg, Klinisk Mikrobiologisk afdeling Ledende overlæge Steen Elkjær Husted, Medicinsk afdeling Ledende overlæge Palle Nielsen, Urinvejskirurgisk afdeling Ledende oversygeplejerske Else Folmer, Anæstesiologisk afdeling Ledende oversygeplejerske Dagny Kloster Pedersen, Børneafdelingen Afdelingsleder Rene Edslev, Teknisk afdeling Arbejdsmiljøkonsulent Maibritt Stobberup, Staben Praktiserende læge og praksiskonsulent Per Olav Eidner Hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb, Infektionshygiejnisk Enhed Hygiejnesygeplejerske Anette Jensen, Infektionshygiejnisk Enhed Hygiejnesygeplejerske Hanne Hvingelby, Infektionshygiejnisk Enhed. Ledende overlæge Palle Nielsen er nyt medlem i Hygiejnekomiteen efter Marianne Breddam, som søgte nye udfordringer udenfor Hospitalsenheden Vest. Hygiejnenøglepersoner Der har i 2012 i gennemsnit været 75 hygiejnenøglepersoner, fordelt på alle relevante afsnit i Hospitalsenheden Vest. Se oversigt over nøglepersoner på vest.rm.dk. Infektionshygiejnisk Enhed Infektionshygiejnisk Enhed (IHE) er forankret i Kvalitet og Udvikling, som er en del af Staben. Birgitte Ostersen, kvalitets- og udviklingschef, er daglig leder i afdelingen. Hanne Hvingelby blev ansat som ny hygiejnesygeplejerske den 15. august. IHE består således nu af tre hygiejnesygeplejersker: Anette Jensen, Ian Gottlieb og Hanne Hvingelby. IHE har et tæt samarbejde med lægerne i Klinisk Mikrobiologisk afdeling, bl.a. gennem ugentlige møder. Anette Jensen hygiejnesygeplejerske Lokalt Infektionshygiejnisk Enhed Medlem af Hygiejnekomiteen Varetager DNV-arbejdet Regionalt Medlem af redaktørgruppen for de regionale hygiejnedokumenter Nationalt Medlem af Strategiforum for infektionshygiejne, Statens Serum Institut Uddannelse, kurser, temadage 2012 Træning i kommunikation v. Simone Vedelsø, fælles temadag K&U Professionelle oplæg og præsentationer, Seminarer.dk Human Rights in a Public Health Perspective, Nordic School of Public Health, Göteborg Infektionshygiejnisk Enhed Side 4 af 15

Combating carbapenemase and ESBL-producing Gramnegative bacteria, temadag DSKM og DSFH, Lyngby Temadag på tværs af sektorer, DSFH, Nyborg Fagligt Forum, Statens Serum Institut, København Årsmøde, Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne, Nyborg Årsmøde, Fagligt Selskab For Hygiejnesygeplejersker, Kolding Master of Public Health, eksamen i december 2012 Ian Gottlieb Hygiejnesygeplejerske Lokalt Infektionshygiejnisk Enhed Medlem af Hygiejnekomiteen Medlem af Beredskabsrådet Regionalt Medlem af følgegruppen for MRSA-enheden Nationalt Dansk Standard DS 2451-5 Krav til perioperativ infektionsprofylakse Uddannelse, kurser, temadage 2012 Temadag Infektionshygiejniske forholdsregler - hvad venter os i fremtiden? DSFH Træning i kommunikation v. Simone Vedelsø, fælles temadag K&U Temadag på tværs af sektorer, DSFH, Nyborg Fagligt Forum, Statens Serum Institut, København Årsmøde, Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne, Nyborg Årsmøde, Fagligt Selskab For Hygiejnesygeplejersker, Kolding Hanne Hvingelby Hygiejnesygeplejerske Lokalt Infektionshygiejnisk Enhed Medlem af Hygiejnekomiteen Regionalt Sammenhængende infektionshygiejnisk indsats på tværs af sektorerne Uddannelse, kurser, temadage 2012 Årsmøde, Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne, Nyborg Årsmøde, Fagligt Selskab For Hygiejnesygeplejersker, Kolding Infektionshygiejnisk Enhed Side 5 af 15

Sammenfatning Hospitalsenheden Vest (HEV) blev i 2011 akkrediteret. HEV havde forud for næste akkreditering i 2014 midtvejsbesøg i november 2012 af Institut for Akkreditering og Kvalitet i Sundhedsvæsenet (IKAS). Infektionsforebyggelse var her et af fokusområderne. På hospitalsniveau og i Akutafdelingen blev der set på forebyggelse af nosokomielle infektioner. Surveyor fra IKAS havde bl.a. fokus på forebyggelse af kateterrelaterede infektioner og MRSA-screening. Midtvejsbesøget gav ikke anledning til bemærkninger fra IKAS. Den regionale MRSA-enhed er evalueret, og i rapporten peges på, at der ikke er et ensartet tilbud om opfølgning og vejledning til regionens borgere og patienter med MRSA i kommuner og på hospitaler. Det forventes, at regionens lederforum for Kvalitet godkender en indstilling om at opkvalificere enheden med en hygiejnesygeplejerske. Hygiejnekomiteen har afholdt tre ordinære møder i 2012. Eksempler på sager, som er behandlet i Hygiejnekomiteen, er: Resultater fra infektionsregistrering og hygiejneaudit Årsrapporten Fokus på antibiotikaforbrug og resistensudvikling Håndvaskens placering på enestuer i DNV Handskeforbrug Arbejdsskader med smitterisiko Validering af autoklaver Revideret MRSA-vejledning fra Sundhedsstyrelsen Alle hygiejnenøglepersonerne har udført hygiejneaudit to gange i 2012. Desuden har nøglepersoner i stationære sengeafsnit deltaget i prævalensundersøgelsen af nosokomielle infektioner. Efterårets infektionsregistrering var en del af en europæisk prævalens-undersøgelse, hvor antibiotikaforbrug også blev registreret. Det tyder på, at der er behov for at se yderligere på antibiotikaforbruget, eventuelt i udvalgte afdelinger. Resultaterne af hygiejneaudit og infektionsregistrering drøftes i Kvalitetsudvalget og de lokale kvalitetsudvalg. Hygiejnenøglepersonerne udtrykker, at det er spændende opgaver, som sætter infektionshygiejne på dagsorden i afsnittene. I rapporten vises en del af resultaterne samt infektionsrater. Forbruget af håndsprit viser igen en stigning pr. 1000 sengedage. Hygiejnenøglepersonerne deltog på en interessant intern temadag Ud med budskabet sådan kommer du igennem med budskabet, som var tilrettelagt efter indsatsområder omkring formidling af de infektionshygiejniske budskaber. Der var ekstern underviser til dette emne. Klinisk Mikrobiologisk afdeling overvåger resistente mikroorganismer. Der ses en fortsat stigning i antal diagnostiserede MRSA tilfælde. Der er som noget nyt set tre tilfælde af den højvirulente Clostridium difficile 078. Der er ikke kendskab til smittespredning med disse resistente mikroorganismer. Der har i 2012 været et udbrud med Roskildesyge i Medicinsk Sengeafsnit, udbruddet strakte sig over knap tre uger i november. Et tilfælde med norsk fnat udløste en større udbrudshåndtering i Akut Sengeafsnit. Infektionshygiejnisk Enhed er en del af projektsekretariatet DNV-Gødstrup. I 2012 er der arbejdet med byggeprogram og dispositionsforslag. Det har helt konkret betydet deltagelse i meget klyngegruppearbejde og arbejde i Innovationsstalden med bl.a. standardrum. For at afprøve nye muligheder frem mod DNV-Gødstrup, testes engangsbækkener i Medicinsk Sengeafsnit fra november 2012 og ½ år frem. Afprøvningen forløber indtil nu positivt. Infektionshygiejnisk Enhed Side 6 af 15

Den Danske Kvalitetsmodel Hospitalsenheden Vest (HEV) blev i 2011 akkrediteret. HEV havde forud for næste akkreditering i 2014 midtvejsbesøg i november 2012 af Institut for Akkreditering og Kvalitet i Sundhedsvæsenet (IKAS). Infektionsforebyggelse var her et af fokusområderne. På hospitalsniveau og i Akutafdelingen blev der set på forebyggelse af nosokomielle infektioner. Surveyor fra IKAS havde bl.a. fokus på forebyggelse af kateterrelaterede infektioner og MRSA-screening. Midtvejsbesøget gav ikke anledning til bemærkninger fra IKAS. Den regionale hygiejnepolitik er blevet revideret, både i forhold til prioriterede indsatse og DDKM version 2. Det regionale samarbejde indenfor infektionshygiejne Mødefora Regionens hygiejnesygeplejersker og kliniske mikrobiologer mødes to gange årligt om det fælles arbejde med infektionsforebyggelse. I 2012 blev disse møder afholdt i juni og december, hhv. i Skejby og Herning. Møderne er halvdags og ligger for hygiejnesygeplejerskernes vedkommende i forlængelse af fælles regionale kvartalsmøder. Eksempler på emner, som har været drøftet på møderne: revidering af den regionale hygiejnepolitik fælles regionale infektionshygiejniske forholdsregler for patienter med ESBLproducerende bakterier Sundhedsstyrelsens reviderede MRSA-vejledning En lille arbejdsgruppe fra dette forum reviderede den regionale hygiejnepolitik, både i forhold til prioriterede indsatse og DDKM version 2. Hygiejnesygeplejerskerne i regionen mødes 1xkvartal, hvor nationale opgaver såvel som daglige problemstillinger drøftes. Der foreligger dagsorden og referat fra alle møder. De regionale hygiejnedokumenter Dokumentsamlingen består af 70 dokumenter, som indeholder regional hygiejnepolitik og øvrige retningslinjer og instrukser om infektionsforebyggelse. Et dokument om Influenza A er lukket i 2012. Retningslinjer om Influenza A er herefter en del af dokument om infektionshygiejniske forholdsregler ved øvre luftvejsinfektioner. Se e-dok: 1.6 Fælles hygiejnedokumenter for Region Midtjylland. Den regionale MRSA-enhed Den regionale MRSA-enhed er evalueret. I rapporten peges på, at der ikke er et ensartet tilbud om opfølgning og vejledning til regionens borgere og patienter med MRSA i kommuner og på hospitaler. Det forventes, at regionens lederforum for Kvalitet godkender en indstilling om at opkvalificere enheden med en hygiejnesygeplejerske, der skal varetage MRSA opgaver i Region Midt i samarbejde med praktiserende læger. Hygiejneorganisationen ved Hospitalsenheden Vest Hygiejnekomiteen Hygiejnekomiteen drøfter to gange om året resultater af hygiejneaudit og infektionsregistrering på hospitalsniveau for at se på eventuelle indsatsområder. Hygiejnekomiteen har i den sammenhæng indstillet til Kvalitetsrådet, at afdelingsledelserne skal se på deres opgørelser for hygiejneaudit med særligt fokus på spørgsmålene om afbrydelse af kontaktsmitte og brug af værnemidler. I efteråret deltog HEV, efter beslutning i Hygiejnekomiteen, i den europæiske prævalensregistrering, hvor antibiotikaforbrug også blev registreret. Se senere i rapporten om dette. Andre eksempler på sager behandlet i Hygiejnekomiteen: Infektionshygiejnisk Enhed Side 7 af 15

Statusrapporten Fokus på antibiotikaforbrug og resistensudvikling Håndvaskens placering på enestuer i DNV Handskeforbrug Arbejdsskader med smitterisiko Validering af autoklaver Revideret MRSA-vejledning fra Sundhedsstyrelsen Infektionshygiejnisk Enhed I august begyndte Hanne Hvingelby som ny hygiejnesygeplejerske. Hanne har en bred sygeplejefaglig baggrund og videreuddannelse. Hanne begynder på Diplomuddannelsen i Infektionshygiejne i januar 2013. Uddannelsen foregår på Nordic School of Public Health i Göteborg og er tilrettelagt som deltidsstudie over 2-3 år. I 2012 har Anette Jensen arbejdet med speciale i Master of Public Health og afsluttede det med eksamen i december. Titlen på specialet er Sundhedspersonales opfattelser og håndtering af smitterisiko. Specialet er et kvalitativt studie, hvor datamateriale primært er indsamlet i HEV med fokusgruppeinterviews af sundhedspersonale. Hygiejnenøglepersoner Hygiejnenøglepersonerne har udført hygiejneaudit to gange i 2012 i tråd med DDKM. Afdelingerne får rapporter med egne resultater, som drøftes i de lokale kvalitetsråd. Samtidigt er der i alle sengeafsnit udført registrering af nosokomielle infektioner, både forår og efterår, efter Statens Serum Instituts koncept for den landsdækkende prævalensundersøgelse. Infektionsregistrering udføres af hygiejnenøglepersonerne i samarbejde med Infektionshygiejnisk Enhed. I efteråret var infektionsregistrering en del af en europæisk prævalensundersøgelse, se senere i rapporten. Resultater fra infektionsregistrering drøftes ligeledes i lokalt i kvalitetsudvalgene. Hygiejnenøglepersonerne udtrykker, at det er spændende opgaver, som sætter infektionshygiejnen på dagsordenen i afsnittene. I enkelte afdelinger er der hygiejne-grupper, hvor hygiejnenøglepersonerne får drøftet fælles problemstillinger og resultater fra bl.a. hygiejneaudits, før de præsenteres i kvalitetsudvalg. Det er en stor styrke for det infektionsforebyggende arbejde, at nøglepersonerne har dette samarbejde. Som noget nyt er Anker Fjord Hospice nu også en del af hygiejneorganisationen ved HEV, og hospice har derfor en hygiejnenøgleperson. Årshjul for hygiejnenøglepersoner På Infektionshygiejnisk Enheds hjemmeside findes nu årshjul for hygiejnenøglepersoner, således at større opgaver kan indpasses i arbejdsplanlægning. Temadag På temadagen 2012 deltog 57 hygiejnenøglepersoner. I år var sat fokus på, hvordan nøglepersonerne får formidlet de infektionshygiejniske budskaber med overskriften: Ud med budskabet sådan kommer du igennem med budskabet. Der var der hele formiddagen eksterne undervisere. Emnerne på temadagen i øvrigt tog udgangspunkt i indsatsområderne for det infektionshygiejniske område 2011-2013. Emnerne på temadagen var: Ud med budskabet v. Henrik Væver, Imageconsult Mål og indsatsområder for det infektionshygiejniske område Patienters håndhygiejne v. Jarl Christensen, Conceptmaking Det var en meget inspirerende temadag, som nøglepersonerne udtrykte stor begejstring for. Introduktionskursus Der blev afholdt introduktionskursus i september for ni hygiejnenøglepersoner. Infektionshygiejnisk Enhed Side 8 af 15

Lokale hygiejnedokumenter Der er i 2012 tilføjet et nyt dokumenter til de lokale hygiejnedokumenter i HEV-Fælles. Det drejer sig om Influenza infektionshygiejniske forholdsregler. Dokumentet handler primært om modtagelse af influenza-patienter og diagnosticering med hurtigtest. Dokumentet er udarbejdet for bl.a. at imødegå udfordringer med de fysiske rammer til isolation. Dokumentet om supplerende infektionshygiejniske forholdsregler for patienter med ESBL Klebsiella pneumonia, er udgået, da der er dokumentation for, at der er minimal risiko for smittespredning ved efterlevelse af de generelle infektionshygiejniske forholdsregler. Retningslinjer for disse patienter er hermed de samme i Region Midtjylland. Nyhedsbreve I 2011 er der udsendt seks nyhedsbreve til hygiejnenøglepersonerne. Det tilstræbes, at nyhedsbrevene kun er på èn A4 side for at lette formidlingen af indholdet, og for at nyhedsbrevet er egnet til opslagstavlen. Læs nyhedsbrevene på vest.rm.dk. Hygiejneaudit Der er gennemført to hygiejneaudits, henholdsvis i ugerne 10, 11, 12 og 39, 40, 41 blandt alle hygiejnenøglepersoner. Auditskema Der indgik 12 spørgsmål, der dækker følgende områder: Spørgsmål Besvarelse Kommentarer Er faciliteter til håndhygiejne tilgængelig i alle situationer 95 og 100 % Medarbejdere kan udføre korrekt hånddesinfektion 95 og 96 % Medarbejdere kan udføre korrekt håndvask. 86 og 87 % Det drejer sig om teknik med sæbe på tørre hænder og for kort mekanisk påvirkning Medarbejdere i uniform benytter ikke fingerringe, armbåndsur eller andre håndsmykker Håndhygiejneteknik er indeholdt i afdelingens introduktion af nyt personale Medarbejdere kan vise hvor retningslinjer for kontaktsmitte kan læses. Medarbejderne kan nævne de to vigtigste værnemidler til afbrydelse af kontaktsmitte. Er engangsforklæder let tilgængelige, hvor der er behov for at beskytte uniformen Der udføres daglig kontrol af bækken- og vaskedekontaminatorer Der udleveres håndhygiejne vejledning til patienter og pårørende Sengeliggende patienter tilbydes aktivt håndhygiejne i forbindelse med måltider Indlagte patienter er MRSA screenet 87 og 90 % 93 og 88 % 91 og 88 % 76 og 83 % Bekræftende hos 85 % af relevante afdelinger. 77 og 80 % af relevante afdelinger. 76 og 68 %. 80 og 89 %. 60 og 70 % Ses hos få ældre læger og blandt sekretærer Det drejer sig typisk om, at medarbejderne opfatter handsker og maske som de vigtigste værnemidler Dette spørgsmål indgik kun i efterårets Hygiejneaudit. Er fortsat et indsatsområde for teknisk afdeling. Infektionshygiejnisk Enhed Side 9 af 15

MRSA-screening Et af indsatsområderne i de fleste afdelinger var MRSA-screening, og resultaterne ved hygiejneaudit viste også tydelig fremgang både forår og efterår. Ved hygiejneaudit gennemgås fem journaler på indlagte patienter i alle afsnit for MRSAscreening, i efteråret således gennemgang af i alt 135 journaler. Ved forårets og efterårets undersøgelse var hhv. 60 og 70 % af patienterne MRSA-screenet. Udvikling i MRSA-screening 100 Andel af journaler med dokumentation for MRSAscreening 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Forår 2010 Efterår 2010 Forår 2011 Efterår 2011 Forår 2012 Efterår 2012 Figur 1. MRSA-screening 2010-2012, HEV Opgørelse af forbrug af håndsprit og håndsæbe Forbruget af håndsprit stiger, og budskabet om at begrænse antal håndvask ser fortsat ud til at blive efterlevet ved HEV. Forbruget af håndsprit svarer til 30 gange hånddesinfektion pr. sengedag. Udgiften til håndsprit ved HEV er i alt kr.371.500 eller kr. 1,90/sengedag. Forbrug i liter / 1000 sengedage HEV 100 80 liter 60 40 20 0 1 3 5 7 9 11 13 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2012 Liter sæbe Liter sprit Figur 2. Forbrug af håndsprit og håndsæbe 1998-2012 Overvågning af infektioner Prævalensregistrering af nosokomielle infektioner HEV har nu i 4½ år deltaget i den landsdækkende prævalensundersøgelse af fire udvalgte nosokomielle infektioner. Der begynder at tegne sig et realistisk billede af infektionsrater, både på hospitalsniveau og i de enkelte afdelinger, som kan bruges til at styrke arbejdet i forebyggelse af infektioner. Infektionshygiejnisk Enhed Side 10 af 15

Procent 12 Prævalens nosokomielle infektioner 10 8 6 4 2 0 E09 F10 E10 F11 E11 F12 E12 Lands total HEV Total Figur 3. Infektionsrate ved prævalensundersøgelse 2009-2012, landstal og HEV Der undersøges for de fire hyppigste og alvorligste nosokomielle infektioner: urinvejsinfektioner (UVI), nedre luftvejsinfektioner (NLI), dybe sårinfektioner (DPSI) samt bakteriæmi/sepsis (BA/SE). Fordeling Nosokomielle infektioner HEV 15 % 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 BAK/SEP DPSI NLI UVI Efterår 2008 - Efterår 2012 Figur 4. Udviklingen i de fire NI-typers bidrag til den samlede prævalens rate, HEV Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) KMA overvåger MRSA, og der er diagnosticeret i alt 52 tilfælde i 2012. 16 tilfælde er diagnosticeret i forbindelse med indlæggelse i HEV. Der er ikke set smittespredning på hospitalet. 17 af de 52 diagnosticerede er af typen CC 398, svarende til 32 %. CC 398 er knyttet til landbruget og ses oftest i forbindelse med svinebesætninger. Figur 6. Udviklingen af MRSA i Danmark og i HEV (incl. optageområde) fra 1997-2012 Infektionshygiejnisk Enhed Side 11 af 15

Clostridium difficile Der har i sidste halvdel af 2012 været tre tilfælde med patienter med den højvirulente Clostridium difficile ribotype 078. Der er ingen sammenhæng mellem de tre tilfælde og således ikke tale om smittespredning. Forekomsten af de tre tilfælde har udløst, at det regionale hygiejnedokument om supplerende infektionshygiejniske forholdsregler ved Clostridium difficile, ribotype 027 revideres for at omfatte flere højvirulente typer end 027. ESBL ESBL (extendet spectrum betalactamase)-producerende bakterier overvåges i KMA, som kontakter hygiejnesygeplejerskerne ved tilfælde i afsnittene. Der er i 2012 diagnostiseret 95 patienter med ESBL-producerende bakterier. I 2011 var der 95 patienter diagnosticeret med ESBL, i 2010 var der 127 tilfælde, i 2009: 68 tilfælde og 2008: 40 tilfælde. Der er heller ikke i 2012 set smittespredning, men det er sandsynligt, at nogle af tilfældene er udviklet i relation til hospitalsindlæggelse. Som nævnt tidligere er et dokument om supplerende infektionshygiejniske forholdsregler for patienter med ESBL-producerende Klebsiella pneumonia nedlagt, da der er dokumentation for, at der er minimal risiko for smittespredning ved efterlevelse af de generelle infektionshygiejniske forholdsregler. Retningslinjer for disse patienter er hermed de samme i Region Midtjylland. Udbrudshåndtering Fnat I august 2012 udløste en indlagt patient med norsk fnat en større udbrudshåndtering i Akut Sengeafsnit (ASA) i Herning. Patienten havde ligget på 4-sengsstue i en aften- og nattevagt, før diagnosen blev stillet. Personalet, som plejede patienten, havde derfor også haft kontakt med en stor del af afdelingens øvrige patienter. I alt havde tre medpatienter, 18 personale og fire Falck-reddere været udsat for smitte og modtog derfor forebyggende behandling for fnat. De øvrige patienter, som personalet havde haft kontakt til i løbet af det første døgn, før behandling blev iværksat, blev orienteret pr. brev af akutafdelingens ledelse. Det drejede sig om 86 patienter. Da mange patienter i ASA fortsætter deres indlæggelse i stort set hele hospitalet, sendte IHE information til alle ansatte om udbruddet og vejledning til håndtering heraf via afdelingsledelserne. Patienten med norsk fnat var plejehjemsbeboer, og på plejehjemmet forestod en lignende udbrudshåndtering. På plejehjemmet var enkelte medarbejdere og beboere dog også smittet med fnat. IHE bidrog med telefonisk vejledning til plejehjemmet, og embedslægen forestod udbrudshåndteringen der. Efterfølgende har der været enkelte patienter indlagt i HEV med fnat, men der er ikke fundet sammenhæng med tilfældet i ASA. På landsplan har der været flere udbrud med fnat/norsk fnat i 2012. Noro-virus I november 2012 var der et enkelt større udbrud med Roskildesyge i Medicinsk Sengeafsnit. Udbruddet strakte sig over knap tre uger og omfattede ca. 10 patienter og seks personaler. Udbruddet fandt sted samtidig med en større forekomst af Roskildesyge i samfundet generelt, og flere ansatte havde samtidigt syge familiemedlemmer. Desuden har der været enkelte tilfælde i andre afsnit. Udbrud registreres i de enkelte afsnit, og hygiejnesygeplejerskerne fører logbog. DNV Gødstrup Det første spadestik blev i september 2012 taget til Det Nye Hospital i Vest. Foråret var præget af arbejdet med byggeprogrammet og efteråret af arbejdet med dispositionsforslaget. I begge faser har der været stor mødeaktivitet i bl.a. klyngearbejds-grupperne. I dispositionsforslaget indgår arbejdet med udnyttelse af de afsatte kvadratmeter fra byggeprogrammet, bl.a. rumfunktionsprogrammer. Der har været mange arbejdsgrupper til stede i Infektionshygiejnisk Enhed Side 12 af 15

Innovationsstalden, og IHE har bl.a. deltaget i arbejdet med standardrum som sengestuer, ambulatorier, skyllerum og afdelingskøkkener. IHE har også i stort omfang deltaget i og rådgivet i mere specielle funktioner lokalt i afdelingerne. Det drejer sig f.eks. om børneområdet, røntgen og ventilation på operationsstuer. IHEs arbejde i DNV omfatter desuden deltagelse i ugentlige afdelingsmøder i DNVsekretariatet. Siden november 2011 har IHE været en del af DNV-organisationen, således at infektionsforebyggelse medtænkes i alle forhold og på alle niveauer i DNV. Der er udarbejdet en politik for infektionshygiejne i DNV, som er godkendt i Hospitalsledelsen i 2011. Afprøvning af engangsbækkener Fra november og seks måneder frem tester Medicinsk Sengeafsnit (MSA) i Herning engangsartikler i form af bækkener og urinkolber for at undersøge, om det er et princip, der med fordel kan indføres i DNV-Gødstrup. IHE har taget initiativ til og deltaget i introduktionen af produkterne. Der er tale om to forskellige systemer, som er patientvenlige, eftersom produkterne er lavet af henholdsvis plastik og pap, som er materialer, der er behagelige og skånsomme for patienterne. Materialerne er desuden miljøvenlige og nedbrydelige. Der er lavet en god introduktion og begge firmaer, som leverer produkterne, er gode til at følge implementeringen og de spørgsmål og udfordringer, som opstår. Ledelsen og personalet i MSA har en meget positiv og konstruktiv tilgang til de forandringer og ændrede arbejdsforhold, det medfører. Afprøvningen og engangsprodukterne er omtalt i Hospitalsledelsens nyhedsbrev og i personalebladet Under Vesten, hhv. i november og december. Mål og indsatsområder 2011-2013 IHE udarbejdede i 2011 mål og indsatsområder for 2011-2013. Hygiejnekomiteen har drøftet og godkendt disse mål og indsatsområder. Indsatsområderne er de generelle infektionshygiejniske forholdsregler og formidling af de infektionshygiejniske budskaber. Indsatsområderne skal gennemsyre IHEs arbejde, kurser og uddannelse, afspejles i Hygiejnekomiteens beslutninger og indgå i audits samt undervisning af nøglepersoner. Således var programmet for temadagen 2012 for nøglepersoner besluttet med indsatområderne for øje, og der blev søgt midler ved Hospitalsledelsen til en ekstern underviser i kommunikation og formidling af budskaber, ligesom indsatsområderne var på programmet. Fokus på de generelle infektionshygiejniske forholdsregler er styrket i hygiejneaudit i form af spørgsmål om afbrydelse af kontaktsmitte og værnemidler. I nyhedsbreve og anden kommunikation med hygiejnenøglepersoner fokuseres også på indsatsområderne. Mål og indsatsområder er beskrevet i Statusrapporten for 2011. Resume af en række opgaver og tiltag i 2012 Lokale infektionshygiejniske forholdsregler for influenza-patienter Efter influenza A-epidemien i 2009-10 var der enighed om i flere faglige selskaber i Danmark, at der er behov for at stramme de infektionshygiejniske retningslinjer for influenzapatienter. På den baggrund udarbejdede man retningslinjer for isolation af influenzapatienter, og i Region Midt blev de regionale retningslinjer tilrettet dette i 2011. I HEV har det imidlertid voldt en del praktiske problemer, da vi ikke har fysiske rammer til at isolere så mange patienter i influenzasæsonen. Derfor har IHE og KMA i samarbejde med Akutafdelingen udarbejdet en lokal retningslinje for HEV, som beskriver forhold omkring prøvetagning og visitation, således at man i videst mulig omfang lever op til den regionale retnings- Infektionshygiejnisk Enhed Side 13 af 15

linje. Den lokale instruks 1.5.1.9 Influenza - infektionshygiejniske forholdsregler er taget i anvendelse i 2012. Der har dog været meget få tilfælde med influenza i Danmark siden epidemien i 2009-10. Utilsigtede hændelser Siden rapportering af nosokomielle infektioner i 2011 blev en del af Lov om Patientsikkerhed, har IHE holdt halvårlige møder med hospitalets risikomanagere for at se på mønstre og tendenser for disse rapporteringer. Opmærksomheden på området har også betydet, at der er rapporteret en del hændelser med infektionshygiejnisk indhold, men få med egentlige nosokomielle infektioner. Der foreligger et notat over hændelsernes karakter efter hvert møde. Hygiejnesygeplejerskerne har deltaget i behandlingen af flere sager på afdelingsniveau. I sidste halvår af 2012 har der været flere rapporteringer om dokumentation, forbindsskift m.v. i relation til intravenøse katetre. Desuden har der været flere rapporteringer, der relaterer sig til urinvejsinfektioner fra en afdeling. For begge mønstre er der udarbejdet handleplaner, som varetages hhv. på hospitals- og afdelingsniveau. Revideret MRSA-vejledning fra Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsens MRSA-vejledning fra 2006 er blevet revideret og udkom i november 2012. Hovedformålet med den nye vejledning er - i lighed med den tidligere - at: fastholde forekomsten af MRSA på et lavt niveau i DK finde og fjerne MRSA bakterien hos den enkelte sundheds- og plejepersonale nøje skal efterleve de generelle infektionshygiejniske retningslinjer og i visse tilfælde supplere disse. Nogle af de væsentlige ændringer i den nye vejledning er, at man skal pode flere og isolere færre patienter. Listen over risikosituationer er forenklet. Der er således nu 4 almene risikosituationer: tidligere påvist MRSA, kontakt med MRSA positiv person, modtaget behandling på klinik/hospital udenfor Norden, kontakt med levende svin Tidsgrænsen for risikosituationer er nedsat fra 12 til 6 mdr. Der er en række nye forhold om neonatale børn med MRSA og patienter med MRSA 398, den såkaldte svine-mrsa. Desuden er der indskærpet forhold omkring behandling og/eller kontrol af sundhedspersonale, som har husstandskontakt med mennesker med MRSA, det drejer sig typisk også om MRSA 398. De regionale retningslinjer er under revision i forhold til den nye vejledning og er klar først i januar 2013. Desuden er der nogle forhold, der skal tages stilling til lokalt i HEV. I november drøftede Hygiejnekomiteen MRSA-vejledningen. Det blev besluttet, at IHE underviser i alle relevante afsnit og/eller afdelinger om ændringer i forhold til den reviderede vejledning. Undervisningsseancer bliver af ½ times varighed og kan gentages i det omfang, der er behov for. Hygiejnenøglepersonerne skal stå for koordinering af undervisningen. Indsatsområder for 2013 Den Danske Kvalitetsmodel I 2012 kom version 2 af DDKM, som er gældende fra januar 2013. I forhold til de infektionshygiejniske standarder og indikatorer er der ikke ændringer af stor betydning. Version 2 stiller dog større krav til monitorering og analyse af data. Der bliver fokus på dette i 2013 frem mod akkreditering i foråret 2014. MRSA Sundhedsstyrelsens reviderede vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA skal implementeres. Se tidligere afsnit for den foreløbige planlægning. Infektionshygiejnisk Enhed Side 14 af 15

Infektionshygiejne i kvalitetsudvalgene Det er drøftet i Hygiejnekomiteen, at afdelingsrapporter for hygiejneaudit og prævalensundersøgelse skal udvikles, således at det bliver tydeligere for de lokale kvalitetsudvalg hvilke infektionsforebyggende indsatse, der er brug for lokalt. IHE skal udvikle og forbedre dette arbejde. DNV I 2013 godkendes dispositionsforlaget, og der skal arbejdes med projektforslaget, herunder mere detaljeret planlægning af afdelingerne og de enkelte rum. Det forventes stort behov for infektionshygiejnisk rådgivning og deltagelse i dette. Uddannelse Som nævnt tidligere i rapporten starter hygiejnesygeplejerske Hanne Hvingelby på Diplomuddannelse i Infektionshygiejne i januar 2013. Uddannelsen er tilrettelagt som deltidsstudie over 2-3 år. Der planlægges med studie svarende til ca. 30 ud af i alt 60 ects-points i 2013. Infektionshygiejnisk Enhed Side 15 af 15