Borger med erhvervet hjerneskade Koordineringsmøde med rehabiliteringsplan 1 hjerneskadekoordinator (tovholder) Relevante fagpersoner der er involveret hos den enkelte borger indkaldes. Feks. Tr. terapeut BASH terapeut Visitator Socialrådgiver Hjemmevejleder mv. Samråd Styregruppe Uddrag af oplæg om ORGANISERING OG KOORDINERING VEDR. BORGERE MED ERHVERVET HJERNESKADE Udarbejdet af: Line Juhl, BASH neuro Gitte Skov Knudsen, jobcentret Hanne Hjortskov Larsen, forløbskoordinator Aswine Rasmussen, genoptræningen 1
BAGGRUND 1. Historie Etablering af Hjerneskadeteamet i Vejen kommune I 2010 blev der i Vejen kommune lavet en Trivselsundersøgelse og i forlængelse af den arbejdede man i Sundhedsafdelingen med forskellige indsatsområder. Et af indsatsområderne handlede om ønsket om at højne det tværfaglige samarbejde i kommunen mhp. at give borgerne den bedst mulige hjælp og derigennem også opnå bedre trivsel for medarbejderne. Deraf udsprang ideen om at etablere et formaliseret tværfagligt samarbejde og for at starte et sted, hvor vi syntes vi manglede sammenhæng i indsatserne, faldt valget på borgere med senhjerneskade. Undervejs i arbejdet med at etablere hjerneskadeteamet blev der udbudt satspuljemidler fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet, som var øremærket til at løfte indsatsen på genoptrænings- og rehabiliteringsområdet for borgere med hjerneskade. Vi søgte om midler fra Satspuljen og fik derved mulighed for at iværksætte en proces med kompetenceudvikling sideløbende med etablering af hjerneskadeteamet. 2. Hidtidige erfaringer Styrker ved den nuværende struktur Flere faggrupper med forskellig indgangsvinkel flere øjne/muligheder på sagen Teamet har internt fået et fælles erfaringsgrundlag at arbejde ud fra. Udfordringer i den nuværende struktur At udbrede kendskabet til Hjerneskadeteamet og dets funktion er en langvarig proces hvordan er vi synlige i de enkelte afdelinger? Borgerens indgang til Hjerneskadeteamet hvordan får vi kendskab til de borgere, der ikke har fået en genoptræningsplan men som alligevel har brug for en koordinerende indsats. Vi har forskellige it-systemer/journalsystemer tidskrævende at samle informationer og se hvem, der er aktører i sagen. Enhver sag har nye samarbejdspartnere fra flere afdelinger svært at oparbejde fælles erfaringsgrundlag teamsamarbejde vi starter ved 0. Koordineringen på hjerneskadeteammøde sker i et vist omfang gennem repræsentanter for en enhed (fx BASH neuro, genoptræningen) som ikke har den direkte kontakt med borgeren. En del indsatser bliver iværksat udenom hjerneskadeteamet. Der er ikke nogen entydige arbejdsgange ift. at dokumentere aftalerne vedr. det tværfaglige samarbejde i det enkelte forløb, samt ift. at melde tilbage til hjerneskadeteamet ved ændringer i det planlagte forløb. 2
Antal borgere med senhjerneskade i Vejen Kommune. Optælling fra juni 2012 til januar 2014: 18-25 år: 5 borgere 26-70 år: 94 borgere 70+ : 38 borgere I alt : 137 borgere Af de 137 borgere fik 46 borgere en koordineret indsats fra teamet. Optællingen er ikke fyldestgørende, og giver ikke et reelt billede af antal borgere med erhvervet hjerneskade i Vejen kommune, da der ikke har været systematik i registreringen af borgerne fra alle afdelinger i kommunen. 3. Tilpasnings- og implementeringsaftale samt visitationsretningslinjer Tilpasnings- og implementeringsaftale. Forløbsprogrammer for rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i kommuner og region i Region Syddanmark. Marts 2014 Aftalen er en anbefaling for organiseringen af indsatsen lokalt og er tilføjet Sundhedsaftalen for 2015-2018 som bilag af forpligtende karakter. Aftalen sætter rammen for implementering af forløbsprogram for bl.a. rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade tilpasset syddanske forhold. I den hjerneskadedes møde med kommunens forskellige aktører, er der behov for et samsvarende og præcist billede af den skadedes funktionsevne i alle af livets gøremål. Dette så der kan tages en kvalificeret beslutning om, hvilket behov der er for indsatser i rehabiliteringsforløbet. Aftalen påpeger, at: kommunens hjerneskaderehabiliterende funktion, herunder hjerneskadekoordinatorfunktionen bør organiseres med henblik på koordination på tværs af de relevante forvaltningsområder, entydig indgang og en interdiciplinær, helheds- og behovsorienteret og neurofaglig tilgang. Borgeren og de pårørende inddrages. Ved at tilknytte de relevante forvaltninger (fx social, sundhed, undervisning og beskæftigelse) skabes de bedste forudsætninger for, at de komplekse hjerneskadeforløb håndteres i et koordineret forløb. Endvidere at: organiseringen skal sikre, at forskellige aktører er på banen og koordinerer deres vurderinger til et samlet og brugbart billede for den kommunale forvaltning i stillingtagen til udløsning af ydelser på grundlag af de forskellige relevante lovgivninger. 1 Et vigtigt element i aftalens anbefalinger er, at den hjerneskaderehabiliterende funktion bør organiseres med tydelige ledelsesstrenge. Aftaler på tværs af forvaltninger anbefales som en sikring af, at der ressourceoptimeres med udgangspunkt i det sammenhængende forløb, frem for den enkelte forvaltning. 1 Tilpasnings- og implementeringsaftale. Forløbsprogrammer for rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i kommuner og region i Region Syddanmark. Marts 2014 3
Genoptræning og rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. Faglig visitationsretningslinje, Sundhedsstyrelsen december 2014 Jf. visitationsretningslinjerne 2 har kommunen både ansvaret, forpligtelsen og muligheden for at tilrettelægge samlede rehabiliteringsforløb, så der er sammenhæng og koordination i indsatserne fra de forskellige kommunale områder. I genoptræning og rehabilitering er der ofte behov for indsatser på tværs af sundheds-, social-, undervisnings- og beskæftigelsesområdet, hvorfor der kræves en særlig koordinering af indsatsen. Denne kunne hensigtsmæssigt varetages af en hjerneskade-koordinatorfunktion. Hjerneskadekoordineringsfunktionen varetager både opgaver i forhold til den enkelte borger og i forhold til intern og ekstern koordinering for den samlede målgruppe. Det er i den forbindelse væsentligt, at hjerneskadekoordineringsfunktionen er medarbejdere fra relevante forvaltninger med viden og kompetencer i forhold til borgere med erhvervet hjerneskade. Derudover bør det sikres, at de nødvendige kompetencer i forhold til tværfagligt samarbejde omkring borgeren med hjerneskade og involvering af pårørende er til stede. 3 Dette oplæg understøtter anbefalingerne til den kommunale koordinering af indsatser jf. sundhedsaftalen samt de faglige visitationsretningslinjer. 2 Sundhedstyrelsen. Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade En faglig visitationsretningslinje. Dec. 2014 3 S.21 4
Bilag 1 Figuren viser de nuværende samarbejdsflader og synliggør visse udfordringer: Koordineringen på hjerneskadeteammøde sker i et vist omfang gennem repræsentanter for en enhed (fx BASH neuro, genoptræningen) som ikke har den direkte kontakt med borgeren. En del indsatser bliver iværksat udenom hjerneskadeteamet, dvs. uden en for borgeren gennemgående figur eller enhed i kommunen. Grundet den ikke centrale koordinering, er der ikke entydige arbejdsgange ift. at dokumentere aftalerne vedr. det tværfaglige samarbejde i det enkelte forløb, eller ift. at melde tilbage til hjerneskadeteamet ved ændringer i det planlagte forløb. 5
Bilag 2 Figuren viser den centrale koordinering af tilbud og indsatser i kommunen, som sker på tværfaglige møder med hjerneskadekoordinatoren som central og gennemgående figur for borgeren igennem hele forløbet. Borgerens rehabiliteringsplan vedtages i samråd med borgeren på de tværfaglige møde sammen med repræsentanter for de relevante afdelinger. 6
Bilag 3 Problemet præsenteres ofte automatisk Monofaglig vurdering af borgerens problemer, ønsker og behov sammen med borgeren Fortsat behov Koordineringsmøde: Fælles vurdering Fælles plan Afsluttes Evaluering Indsatser Figuren viser den typiske rækkefølge af hændelser i et koordineret forløb for en borger med senhjerneskade. 7