ALLIANCEPROGRAMMET. Et tværsektorielt patientforløbsprogram for mennesker med skizofreni

ALLIANCEPROGRAMMET Et tværsektorielt patientforløbsprogram for mennesker med skizofreni

Baggrund Mange fagpersoner/sektorer involveret Over halvdelen genindlægges indenfor det første år efter udskrivelsen Stor forekomst af misbrug Komplianceproblemer Reduceret fysisk sundhedstilstand

Patientforløbsprogrammer Programmer der beskrive de aktiviteter, kontakter og hændelser, som patienten oplever i mødet med sundhedsvæsenet i forbindelse med håndtering af et sundhedsproblem. Patientforløbet monitoreres og der handles ved uhensigtsmæssig variation i processer og resultater. Evans Lacko et al., Br J Psychiatry 2008.

Formålet med Allianceprogrammet Forbedre samarbejdet Mindske variationen i indsatsen Forbedre kontinuiteten i indsatsen Identificerer kvalitetsproblemer Udvikle nye tiltag ved kvalitetsbrist Reducerer genindlæggelser Forbedre patienternes psykosociale funktionsniveau og prognose

Aktører i patientforløbet Distriktspsykiatrien Skizofrenisektoren, OUH Socialpsykiatriske botilbud Aktivitets- og beskæftigelsestilbud

ALLIANCEPROGRAMMET LEDERGRUPPE (Socialpsykiatri, kommune, hospital) ALLIANCE- GRUPPE (Fagpersoner, patienter og pårørende) ALLIANCE NYT (OFFENTLIG- GØRELSE) AUDITGRUPPE (FAGPERSONER: socialpsykiatri, distriktspsykiatri og psykiatrisk afd.) KVALITETSDATABASE (Dataanlyser) KVALITETSOVERVÅGNING (Dataindsamling) KOMPETENCE- UDVIKLING AF FAGPERSONER KVALITETSFOR- BEDRINGER UD- ARBEJDES AF FAGPERSONER IMPLEMENTERING AF KVALITETS- FORBEDRINGER

ALLIANCEPROGRAMMET LEDERGRUPPE (Socialpsykiatri, kommune, hospital) ALLIANCE- GRUPPE (Fagpersoner, patienter og pårørende) ALLIANCE NYT (OFFENTLIG- GØRELSE) AUDITGRUPPE (FAGPERSONER: socialpsykiatri, distriktspsykiatri og psykiatrisk afd.) KVALITETSDATABASE (Dataanalyser) KVALITETSOVERVÅGNING (Dataindsamling) KOMPETENCE- UDVIKLING AF FAGPERSONER KVALITETSFOR- BEDRINGER UD- ARBEJDES AF FAGPERSONER IMPLEMENTERING AF KVALITETS- FORBEDRINGER

Kompetenceudvikling Syv 2-dagskurser for 150 fagpersoner Undervisning i kvalitetsværktøjer Beskrivelse af patientforløb Udvælgelse af indsatsområder

Hovedelementer i kvalitetsudvikling Kvalitetsmål Kvalitetsforbedring Hvad vil vi : Fastsætte mål Bring aktuel praksis på niveau med de fastsatte kvalitetsmål Kvalitetsmåling/-vurdering Kvalitetskontrol/-sikring Hvad gør vi : Måling af aktuel praksis vs. kvalitetsmål Overvåge at kvalitetsmålene fastholdes

Standard: Det ønskelige, opnåelige, generelle kvalitetsniveau Struktur Proces Resultat Tids- og personaleforbruget samt krav til omgivelserne i forbindelse med tilrettelæggelsen af behandlingen. Beskrivelse af de aktuelle aktiviteter med fokus på aktivitetens kvalitative indhold. Beskrivelse af det ønskede resultat. Ledeord: hvem er målgruppen hvem skal gøre hvad hvilken aktivitet hvornår skal det ske hvor skal det foregå Ledeord: hvad er det konkrete indhold hvordan skal det udføres prioritering af indsatsen fastlæggelse af rækkefølgen Ledeord: hvad er det ønskede resultat hvordan kommer det til udtryk hvordan og hvornår måles resultatet

Tværsektorielt patientforløb for mennesker med skizofreni Henvendelse/ visitation Udredning/ undersøgelse Intervention Afslutning/udslusning Indlæggelsessamtalen = distriktspsykiatrien Koordinerende person (KP) Diagnostiske procedurer (DP) Social udredning Pårørendesamarbejde = skizofrenisektoren, psykiatrisk afdeling P = socialpsykiatrisk botilbud = aktiviteter/beskæftigelse Tidlig advarselstegn Vedligeholdelse af antipsykotisk behandling AD L Håndtering af misbrug Skizofreniskole Pårørendeundervisnin g Kost og motion Behandlingspla n Bruger / lærer Koordinationspl an Udskrivningssamtale

Samarbejdsområder Koordinationsprogrammer Kost og motion Misbrug Pårørende Psykoedukation

Allianceprogrammets standarder 1. Samarbejde ved indlæggelsen 2. Samarbejde under indlæggelsen 3. Samarbejde ved udskrivelsen 4. Håndtering af misbrug 5. Kursus for pårørende 6. Information om pårørendeundervisning 7. Kontakt og samarbejde med pårørende 8. information om kost og motion 9. Kursus omhandlende kost og motion 10. Videregivelse af status vedrørende kost og motion 11. Skizofrenikursus Mindre end 2 år og 2 år eller mere

Kvalitetssikringsprocessen Aktuelle kvalitetsniveau Fase I Fase II Problemidentifikation (audit) Kvalitetsovervågning ved klinisk database Årsagsanalyser: kvalitative kvantitative Kvalitetsforbedring Fase IV Standarder revideres eller nye udvikles Fase III Personalemøder Nyhedsbreve Rapporter Temadage Feed-back

Målinger PSYKIATRISK AFDELING INDLÆGGELSE/UDSKRIVELSE DEMOGRAFISKE DATA ÅRSAGER TIL INDLÆGGELSE LEGEMLIGE SYGDOMME MISBRUG (A.S.I.-skema) BMI (vægt/højde) GAF-SKALA (funktionsskala) UKU-SKALA (bivirkninger af medicin) STØTTE EFTER UDSKRIVELSEN CHECKLISTE HOLDNING/ADFÆRD IFM. MEDICINERING DPC/SOCIALPSYKIATRI START/6 MDR./12 MDR. GAF-SKALA BMI CHECKLISTE HOLDNINGER/ADFÆRD IFM. MEDICINERING MISBRUG (A.S.I.-skema)

CHECKLISTE Checklisten udfyldes af kontaktpersonen. Allianceprogrammet 1=udført, 2=forsøgt udført, 3=ikke udført 9=irrelevant 1. Samarbejde ved indlæggelsen Dag Måned År 2. Samarbejde under indlæggelsen Dag Måned År 3. Samarbejde ved udskrivelsen Dag Måned År 4. Håndtering af misbrug Dag Måned År 5. Inform. om pårørendeundervisning Dag Måned År 6. Pårørendeundervisning Dag Måned År 7. Kontakt og samarbejde med pårørende Dag Måned År 8. Information om kost og motion Dag Måned År 9. Kursus omhandlende kost og motion Dag Måned År 10. Viderebringelse status kost og motion Dag Måned År 11. Skizofrenikursus Dag Måned År

Alliancegruppen 4 patienter 3 pårørende 3 repræsentanter patientforeninger 3 fagpersoner

Materiale 225 Indlagte patienter ICD-10 kriterier for skizofreni og skizoaffektiv psykose Over 23 år Ikke retspsykiatriske Opfølgning 12 mdr. efter udskrivelsen

UDVALGTE PATIENTKARAKTERISTIKA VED INDEXIND- LÆGGELSEN 1. OG 2. ÅR I ALLIANCEPROGRAMMET Første år (N = 121) Andet år (N = 104) Mænd (N, %) 58 48 51 49 P-værdier Kvinder (N, %) 63 52 53 51 0.903 Alder (gennemsnit) 39.8 39.8 0.936 Ny-diagnosticerede (N, %) 11 (9.1) 9 (8.6) 0.896 Misbrug 1 (N, %) 31 (28) 30 (36) 0.286 GAF 2 sidste år (gennemsnit) 40.6 39.5 0.496 GAF 2 indl. (gennemsnit) 31.8 30.9 0.495 1 30 uoplyste 12/18 2 Høje værdier betyder øget funktionsniveau

ANDELEN AF PATIENTER I MEDICINSK ANTI- PSYKOTISK BEHANDLING VED UDSKRIVELSEN Første år (N = 121) N % Andet år (N = 104) N % Alle patienter (N = 225) N % Ingen behandling 4 3 1 1 5 2 Typisk antipsykotika 17 14 13 13 30 13 Atypisk antipsykotika 74 62 69 66 143 64 Mere end et antipsykotika 26 21 21 20 47 21

DEN PROCENTVISE ANDEL AF PATIENTER MED BIVIRKNINGER VED UDSKRIVELSEN Typiske antipsykotika Atypiske antipsykotika Mere end ét Antipsykotika Ekstrapyramidale bivirkninger (EPS) 39 20 33 Vægtøgning 8 32 24 Sedation 27 25 40

Andelen af patienter, der genvinder deres psykosociale funktionsniveau i relation til antipsykotisk medicinering og bivirkninger % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ( P- værdierne ved vægtøgning og sedation er justeret for patienter i Clozapinbehandling) Typiske antipsykotika P=0.471 atypiske antipsykotika mere end et antipsykotika P=0.656 P=0.014 P=0.032 +EPS -EPS + - vægtøgning + - sedation

Kliniske retningslinier for behandling med antipsykotika Skizofrenisektoren Odense Universitetshospital

Algoritme for medicinering med antipsykotika Skizofreni sektoren Følgende skal vurderes ved hvert trin: A. Førsteepisode patienter B. Agitation Diagnostisk udredning Somatisk undersøgelse Rådgivning af patient C. Selvmordsrisiko D. Depression E. Metaboliske problemer/eps F. Compliance G. Misbrug H. Medicinsk anamnese I. Patient præferencer SGA= Atypiske antipsykotika FGA= Typiske antipsykotika Delvis eller manglende effekt Trin 2 A (Monoterapi) 4-6 ugers behandling med andet præparat fra Trin 2 eller Sertindol Trin 2 (Monoterapi) 4-6 ugers behandling med andet SGA (undtaget Sertindol og Clozapin) eller FGA Vurdere specielle forhold som kan påvirke præparatvalg og dosering i forhold til generelle retningslinier (se rubrik til venstre og side 15) Trin 1 (Monoterapi) 4-6 ugers behandling med 1. prioritets SGA (Amisulprid, Olanzapin, Risperidon) Delvis eller manglende effekt Delvis eller manglende effekt Trin 3 (Monoterapi) 6 mdr. behandling med Clozapin op til 900 mg dgl. Enhver afvigelse fra algoritmen skal begrundes i patientens journal Patient ønsker ikke Clozapin / eller delvis/manglende effekt Trin 4 (Monoterapi) 4-6 ugers behandling med andet SGA fra Trin 2 A

Allianceprogrammets standarder 1. Samarbejde ved indlæggelsen 2. Samarbejde under indlæggelsen 3. Samarbejde ved udskrivelsen 4. Håndtering af misbrug 5. Kursus for pårørende 6. Information om pårørendeundervisning 7. Kontakt og samarbejde med pårørende 8. information om kost og motion 9. Kursus omhandlende kost og motion 10. Videregivelse af status vedrørende kost og motion 11. Skizofrenikursus Mindre end 2 år og 2 år eller mere

Standarder for Koordinationsprogram Standard 1: samarbejde ved indlæggelsen Information om indlæggelsen til distrikts/socialpsykiatrien Information om akutte problemstillinger (tjekliste) Start på samarbejdsskema Standard 2: samarbejde under indlæggelsen Behandlingsmøder mellem personalet og patienten Dagsorden for behandlingsmødet Samarbejdsskema diskuteret med netværk Standard 3: samarbejde ved udskrivelsen Fællesmøder før udskrivelsen omhandlende diskussion af udskrivelsesplan og samarbejdsplan Nielsen et al. Ugeskrift for læger 2008 (10 november).

Indikator En indikator er en målbar variable, som anvendes til at følge kvaliteten på et udvalgt område samt til at belyse i hvilken grad, de enkelte kvalitetsmål (standarder) er nået.

Relation mellem indikatorer og standarder Forudsætninger Indikatorer Lokale forhold (ressourcer, rammer) Videnskabelige resultater Kliniske erfaringer Overleverede rutiner Almindelig sund fornuft Beskriver det faktiske kvalitetsniveau Standarder Fastsætter det ønskede kvalitetsniveau, grænsen mellem acceptabel og uacceptabel kvalitet

Samarbejde ved indlæggelse (standard 90%) 100 90 Procent 80 70 60 1 2 3 4 5 6 7 8 Kvartaler Øvre kontrolgrænse Nedre kontrolgrænse standard indikator

Samarbejde under indlæggelse (standard 80%) Procent 100 90 80 70 60 50 40 1 2 3 4 5 6 7 8 Kvartaler Øvre kontrolgrænse Nedre kontrolgrænse standard indikator

Samarbejde ved udskrivelse (standard 80%) Procent 100 90 80 70 60 50 40 1 2 3 4 5 6 7 8 Kvartaler Øvre kontrolgrænse Nedre kontrolgrænse standard indikator

Odds Ratio 1 (95% sikkerhedsgrænser) for indlæggelse 12 mdr. efter udskrivelsen 10,0 3,0 2,0 1,0 0,8 0,5 0,2 0,1 0-6 mdr. 7-12 mdr. 13-18 mdr. 19-24 mdr. ( n=73) (n=49) (n=56) (n=46) Tiden efter implementering 1 Referencegruppen er patienter indlagt det første halve år. Odds ratio er justeret for case-mix (dage indlagt, alder, køn, misbrug, visiteret til Distriktspsykiatri/døgnbolig). GAF over 39 ved udskrivelsen.

Konklusion Samarbejdet blev forbedret Variationen i indsatsen blev reduceret Kvalitetsbrist blev identificeret Nye tiltag blev udviklet Ingen reduktion i genindlæggelser Ingen reduktion i sengedagsforbrug Tvivlsomt om patienternes prognose blev forbedret