God sikkerhedskommunikation - En løbende udfordring Præsenteret af Niels K Jensen, Børge Poulsen og Ulf Pålsson 28.10.2015 1
Løbende udfordring? - Stort og komplekst emne - Vi kan her kun berøre nogle af årsagerne til udfordringen - Emnet har været på efteruddannelserne i 40 år. 2
Forskelle mellem luftfart og jernbane Luftfart og jernbane har historisk forskellige udgangspunkter Luftfartens meldinger er mere regulerede og bygger på faste termer I 80 erne fjernes en række faste ordlyde (termer) ved jernbanen De fleste jernbaner har valgt modtale (telefonsamtale / snakkekultur) Tidligere skiftetale (medhør) på radiodirigerede strækninger 3
Forudsætninger En god sikkerhedskommunikation forudsætter - Forståelige og anvendelige regler - Teknik der fungerer - God sikkerhedskultur - Uddannelse og træning - Gensidig forståelse mellem aktørerne - Erkendelse hos aktørerne af at det er vigtigt Alle betingelser skal være opfyldt? 4
Medarbejdere spurgt Spørgsmål: Hvorfor har kommunikationen ikke altid den fornødne kvalitet? Stort set ingen angiver regler eller grunduddannelse som årsag, til gengæld angives: Manglende rutine (træning) Underforståethed (kultur/træning) Manglende omhu / sjusk (kultur/træning) Dårlige vaner (kultur/træning) Overflødig snak (kultur/træning) Dårlig teknik Tidspres 5
Træning Ingen træning direkte mellem stationsbestyrere og lokomotivførere siden 1997! Parterne befinder sig i hver sin verden, det betyder bl.a. manglende forståelse for at udveksle noget af det mest sikkerhedsbærende geografi. 6
Kultur Man kan fundere over, om ikke kulturen har ændret sig gennem tiderne. Tidligere var der ingen teknisk binding mellem signaler og sporskifter. Sporskifterne blev manuelt retstillet og aflåst, hvorefter der blev givet retmelding til kommandoposten. En forkert melding gav kontant afregning. Hele sikkerheden byggede på menneskelig faktor i modsætning til i dag. 7
Effekt på jernbanesikkerheden Sjældent direkte konsekvens. Det gør det svært at erkende problemet, for der sker jo aldrig noget. Der skal mange sammenhængende faktorer til, før det går galt. Men der findes eksempler på, hvor selv en lille mangel har udløst en faresituation (sikkerhedsmeldingen bliver sidste barriere). 8
Hændelse 3343 Der er stillet indkørsel til spor 1, og der er en krydsning i magasin. Radioopkald fra lokomotivføreren: Det er tog 3343 i Vildbjerg. Indkørselssignalet er faldet på Stop, og der er nu besat både i spor 1 og på den fri bane. 9
Hændelse 3343? 3343? Stationsbestyreren har nu to røde indikeringer, der begge reelt kan være tog 3343. Det krydsende tog er ankommet i spor 2, og skal videre på en mundtlig melding, da der ikke kan stilles Kør, når der er besat på den fri bane. 10
Hændelse Det krydsende tog er ankommet i spor 2, og skal videre på en mundtlig melding, da der ikke kan stilles Kør, når der er besat på den fri bane. I det samme kommer der et opkald fra 3343, som spørger om der snart kommer signal. 11
Hvad gik galt? Hvad kunne (formentlig) have stoppet hændelsen? 12
Træning? Ved en fælles træning direkte mellem lokomotivførere og stationsbestyrere vil man opnå flere ting: 1. Erkendelse af at selv en lille undladelse kan få konsekvens (aha oplevelse) 2. Opnå rutine i at håndtere procedurer for sjældne situationer. 3. En ensartethed i sprog ved udveksling af meldingerne. Banedanmark er på forsøgsbasis i gang med at etablere et anlæg til proceduretræning. 13
Kommunikation og hændelser Nogle betragtninger og spørgsmål set fra en undersøgelsesleders bord. 14
Kommunikation og hændelser Ved undersøgelse af hændelser inddeles de i to kategorier: - Hændelser hvor dårlig kommunikation ikke har indflydelse på at hændelsen sker - Hændelser hvor dårlig kommunikation indgår som en del af årsagen 15
Kommunikation og hændelser Hvor dårlig kommunikation ikke har indflydelse på at hændelsen sker: - Lydfil sendes til involveret område med henblik på opfølgning og læring af filen. - Lydfil sendes til HR-kompetenceudvikling med henblik på at filen evt. kan anvendes i kommende efteruddannelsessæson. 16
Kommunikation og hændelser Hvor dårlig kommunikation indgår som en del af årsagen: - Der samtale med involveret Banedanmark personale, enten af nærmeste leder eller af undersøgelselederne, således der kan udarbejdes tiltag der imødegår årsagen. - Lydfil sendes evt. til pågældende jernbanevirksomhed - Lydfil sendes til HR-kompetenceudvikling med henblik på at filen evt. kan anvendes i kommende efteruddannelsessæson. 17
Kommunikation og hændelser Hvorfor gøres tingene ikke rigtigt, når man godt kender reglerne? Robusthed i reglerne (flere barrierer) Sjældent at det går galt i forhold til antallet hændelser Sjældent der er omstændigheder, hvor sikkerhedsmeldingen er sidste barriere, og andre tilfældige faktorer indtræffer ( f.eks. Vildbjerg) Underforståethed 18
Kommunikation og hændelser Hvorfor gøres tingene ikke rigtigt, når man godt kender reglerne? Et par spørgsmål kunne være: Har sikkerhedsarbejdet den fornødne opmærksomhed i forhold til andre arbejdsopgaver? Er der et mere generelt kulturproblem? 19
Reglerne siger bl.a. om brug af sikkerhedsmeldinger 32 pkt. 1. Almindelige bestemmelser (uddrag) En melding med jernbanesikkerhedsmæssigt indhold benævnes sikkerhedsmelding. Sikkerhedsmeldinger skal være korte og tydelige. Begreber og udtryk som findes i sikkerhedsbestemmelserne skal anvendes. Er der foreskrevet en bestemt ordlyd skal anvendes. Navne, betegnelser, numre m.v. må ikke forkortes. Afsender og modtager af en mundtlig sikkerhedsmelding skal sikre sig - hvem der er modtager henholdsvis afsender - hvor modtager henholdsvis afsender befinder sig og hvilken funktion den pågældende har - at der er enighed om meldingens indhold. 20
Reglerne siger bl.a. om brug af sikkerhedsmeldinger 32 pkt. 3.4. Særlige sproglige hensyn Har en afsender eller modtager af en mundtlig sikkerhedsmelding ikke dansk som modersmål, skal vedkommende gøre opmærksom på det. I dette tilfælde skal begge parter tage de fornødne hensyn til eventuelle sprogvanskeligheder, herunder - tale tydeligt og langsomt og uden brug af slang - sige alle talord ét ciffer ad gangen. 21