www.zendium.dk www.zendium.no www.zendium.se Nr. 2 / 2009 Övervikt och karies Side 3 Spiseforstyrrelser og tannhelse Side 4 Tema: Modus Vivendi Syreholdige fødevarers erosive potentiale og spyttes tandbeskyttende rolle Side 6 professional dental care
Lena Krok, Lene W. Heilskov og Torbjørn Wilhelmsen Kære læser, Influenzaen A1N1 er vist verdens bedst varslede katastrofe. Langt sjældnere hører vi varslinger om de problemer, som kommer snigende men som også spreder sig meget hurtigt i dele af befolkningen. Denne gang har vi i redaktionsgruppen valgt at fokusere på livsstil og mulige konsekvenser for både den generelle sundhed og tandsundheden. Indhold Övervikt och karies... 3 Spiseforstyrrelser og tannhelse... 4 Syreholdige fødevarers erosive potentiale og spyttes tandbeskyttende rolle... 6 Nye europæiske studier viser, at cirka 20 % af børn og unge har forekomst af erosioner på tænderne. Dette har atter sat skub i debatten om forbruget af kulsyreholdige drikkevarer og frugtjuicer. Men det er selvsagt også vigtigt både for den enkelte og for samfundsøkonomien, at tandlæger og tandplejere er opmærksomme på fænomenet og igangsætter forebyggelsesprogrammer målrettet til børn, inden de når puberteten. Læskedrikke smager godt og er en del af en moderne livsstil. Spørgsmålet er hvordan patienterne selv kan forebygge erosionsskader og hvad producenter af læskedrikke kan gøre for at reducere den negative effekt af deres produkter. Her findes endnu uopdyrkede muligheder og forskerteams har derfor arbejdet på at modificere syreholdige fødevarers erosive potentiale med fx. kalcium-og fosfatsalte, fluorid eller mælkeproteiner. God læselyst! Lene Krok, Torbjørn Wilhelmsen og undertegnede Lene Heilskov Med venlig hilsen Lene Wedel Heilskov Aut. Tandplejer/ klinisk konsulent Oral Care Ansvarshavende redaktør zendium professional dental care Layout og produktion: liat hansen REKLAME Her træffes zendium i 2009-2010 7. september Tannpleierseminar Førde, N 24-25. september Dental Fair Vejle, DK 24-25. september Barntandvårdsdagarna Uppsala, SE 1. oktober zendium prisen København, DK 8. oktober DSSO Odense, DK 15-17. oktober Nordental Lillestrøm, N 16. oktober zendium prisen 2009 Lillestrøm, N 12-14. november Swedental Stockholm, SE 15-17. april Scandefa København, DK 2
Övervikt och karies Dowen Birkhed Anita Alm Dowen Birkhed, professor, Avdelningen för cariologi, Institutionen för Odontologi, Göteborgs universitet, Sverige. E-post: birkhed@odontologi.gu.se Anita Alm, övertandläkare, Specialistkliniken för Barn- och Ungdomstandvård, Kärnsjukhuset, Skövde, Sverige. E-post: anita.alm@vgregion.se Både karies och fetma är multifaktoriella sjukdomar associerade till bland annat kostvanor och socioekonomiska faktorer. Vissa studier tyder på att det finns ett samband mellan övervikt och kariesförekomst, även om resultaten inte är entydiga. Kostråden för en god tandhälsa är till stora delar desamma som för att förebygga övervikt och fetma, där måltidsordning, intagsfrekvens och ett minskat intag av läsk och godis utgör en central del. Sedan början av 80-talet har förekomst av övervikt och fetma ökat mycket påtagligt bland barn internationellt. Ökningen de senaste decennierna har varit större hos barn än hos vuxna (1). Fetma i befolkningen varierar geografiskt. På landsbygden är förekomsten högre än i städer och tätorter. Idag är cirka 18 procent av svenska tioåriga barn överviktiga och mellan 3-5 procent har fetma (2). Det finns dock tecken som tyder på att denna trend håller på att stanna upp. Samband BMI karies Sambandet mellan kost och karies har påvisats i ett stort antal studier under senare hälften av 1900-talet. Samband mellan övervikt/ fetma och karies har däremot inte uppmärksammats förrän under senare år. Relativt få studier avseende samband mellan BMI (Body Mass Index) och karies har publicerats och en översiktsartikel från 2006 visade motsägelsefulla resultat (3). Bland nya studier som inte har uppvisat några samband kan nämnas Kopycka-Kedzierawski et al. (4). Det finns dock även några nyligen publicerade studier som visar ett samband (5-7). Ett exempel är en studie med ungdomar som behandlades för fetma, där man fann ett samband mellan BMI och förekomst av karierade tänder (6). I en nyligen publicerad svensk studie visades också att ungdomar med övervikt och fetma hade signifikant högre förekomst av approximalkaries jämfört med normalviktiga (7). En möjlig förklaring kan vara högre förekomst av kariesframkallande bakterier hos personer med övervikt och fetma. En svensk studie visade nämligen att kvinnor som hade fetma i medeltal hade tio gånger mer kariesbakterier än normalviktiga (8). Kariesbakterierna gynnas av frekvent intag av sockerrika produkter, vilket i sin tur ger en sur miljö i munnen. Sammantaget leder detta till ökad kariesrisk. Det finns också vissa belägg för att salivsekretionen är något lägre hos individer med högt BMI (9). Eftersom saliven har en skyddande effekt på tänderna skulle även detta kunna vara en förklaring till högre förekomst av karies hos personer med fetma. Multifaktoriella sjukdomar Både karies och fetma är multifaktoriella sjukdomar med en komplex etiologi och båda är associerade till kostvanor och socioekonomiska faktorer. Framförallt intag av söta kaloririka drycker har uppmärksammats som en risk för både sämre tandhälsa och ökad kroppsvikt (10, 11). I Sverige har konsumtionen av läskedrycker under en knapp 30-årsperiod ökat från 30 liter per person och år till 86 liter. Förebyggande insatser viktiga Det är viktigt att arbeta med förebyggande och hälsofrämjande strategier för att på lång sikt och på populationsnivå begränsa problemen kopplade till ökande fetma. Huvudsakliga orsaken till den ökning av övervikt och fetma vi sett de sista 20-30 åren är den fetmabildande miljön, varför fokus riktas mot denna. Samarbete över gränserna, till exempel mellan kommun, hälsovård, sjukvård, tandvård och olika intresseorganisationer behöver prioriteras (2). Målet måste vara att tidigt etablera goda matvanor. De kostråd som ges för god oral hälsa och viktreduktion är till stora delar lika, i båda fallen ligger stort fokus på en bra måltidsordning och minskad sötsakskonsumtion. Referenser 1. Neovius M, et al. Prevalence of obesity in Sweden. Obes Rev 2006; 7: 1-3. 2. www.vgregion.se/beslutstodfetma. 2009 3. Kantovitz KR, et al. Obesity and dental caries--a systematic review. Oral Health Prev Dent 2006; 4: 137-44. 4. Kopycka-Kedzierawski DT, et al. Caries status and overweight in 2- to 18-year-old US children: findings from national surveys. Community Dent Oral Epidemiol 2008; 36: 157-67. 5. Gerdin EW, et al. Dental caries and body mass index by socio-economic status in Swedish children. Community Dent Oral Epidemiol. 2008; 36: 459-65. 6. Bailleul-Forestier I, et al. Caries experience in a severely obese adolescent population. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 358-63. 7. Alm A, et al. Body adiposity status in teenagers and snacking habits in early childhood in relation to approximal caries at 15 years of age. Int J Paediatr Dent 2008; 18: 189-96. 8. Barkeling B, et al. Intake of sweet foods and counts of cariogenic microorganisms in relation to body mass index and psychometric variables in women. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 1239-44. 9. Flink H, et al. Prevalence of hyposalivation in relation to general health, body mass index and remaining teeth in different age groups of adults. Community Dent Oral Epidemiol 2008; 36: 523-31. 10. Harrington S. The role of sugar-sweetened beverage consumption in adolescent obesity: a review of the literature. J Sch Nurs 2008; 24: 3-12. 11. Marshall TA, et al. Dental caries and childhood obesity: roles of diet and socioeconomic status. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: 449-58. 3
Spiseforstyrrelser og tannhelse Ann-Katrin Anne Nordrehaug Johansson Åstrøm Foto: Torbjørn Wilhelmsen Ann-Katrin Johansson er 1.amanuenis ved Det medisinsk-odontologiske fakultet ved Universitet i Bergen hvor hun leder Seksjon for kariologi ved Institutt for klinisk odontologi. E-post: Ann-Katrin.Johansson@iko.uib.no Anne Nordrehaug Åstrøm er professor ved Det medisinsk-odontologiske fakultet ved Universitet i Bergen, Institutt for klinisk odontologi, Seksjon for samfunnsodontologi. E-post: Anne.Aastrom@iko.uib.now Spiseforstyrrelsenes epidemiologi Hvor vanlig forekommende er spiseforstyrrelser i befolkningen? Spiseforstyrrelsenes epidemiologi kan gi svar på dette spørsmålet. Epidemilogi er læren om sykdommers årsak, forekomst, og utvikling over tid. Insidens og prevalens brukes når man vil beskrive sykdomstilvekst og sykdomsforekomst. Med prevalens (punktprevalens) mener vi den andel av en gitt befolkning som har en sykdom ved et gitt tidspunkt, mens insidens måler sykdomstilvekst, for eks. andelen av en gitt befolkning som rammes av spiseforstyrrelse i løpet av et år (1). Noen ganger måles livstidsprevalens, eller andelen av en gitt befolkning som svarer ja på spørsmålet Har du noen gang i ditt liv hatt spiseforstyrrelse? Alle epidemiologiske data er avhengig av at man bruker standardiserte diagnosekriterier for tilstanden som beskrives (2). Et problem med tilgjengelige diagnostiske systemer er at kriteriene forandrer seg over tid. Et tidlig kriterium for anorexia nervosa var vekttap på 25%. Dette ble justert til 15%. Et annet problem er at forskere bruker ulike spørreskjema for å måle spiseforstyrrelser. Valg av målemetode får dermed følger for hvilken type informasjon man får og dermed for hvilke konklusjoner man kan trekke. Varierende kriterier og undersøkelsesmetoder gjør forskningsresultater vanskelig sammenlignbare. Dette har slått ut i overdrevne beregninger om forekomsten av spiseforstyrrelser så vel som antagelser om en epidemi. I virkeligheten er det mye som taler for at sykdomstilveksten av anorexia nervosa har vært relativt stabil de senere 25 år med en mulig svak økning av bulemia nervosa. Det er også forskjell mellom forekomsten av spiseforstyrrelser i befolkningen og påtrykk av henvisninger til behandling. Anslagsvis kommer bare 30 prosent av alle som har anorexia og 6 prosent av alle som har bulimia til behandling. De fleste epidemiologiske studier er det vi kaller sykehusbaserte og henter informasjon fra pasientregistre. Mange forskere har for eksempel gjort undersøkelser av forekomst blant psykiatriske pasienter. Bare et fåtall undersøkelser er foretatt i befolkningen generelt. Statens Helsetilsyn (2) antyder en insidens av anorexia nervosa på ca 10-40 nye tilfeller pr 100000 kvinner /år mens prevalensen ligger på 0.2-0.4 prosent. Nye årlige tilfeller av bulemia nervosa er beregnet til 5-65 nye tilfeller per 100.000 kvinner per år. Prevalensen varierer fra 1-2 prosent. De fleste undersøkelser gjelder kvinner i alderen 15-30 år. Når det gjelder sykelig overspising, antydes en prevalens mellom 1.5 og 3.2 prosent. En selvrapporteringsundersøkelse blant norske kvinner fant en livstidprevalens og punktprevalens på henholdsvis 8.7% og 3.8% for spiseforstyrrelser generelt (3). Studier fra USA og Europa viser en livstidsprevalens av anorexi, bulemi og sykelig overspising på henholdsvis 0.9, 1.5, og 3.5 prosent blant kvinner og 0.3, 0.5 og 2.0 prosent blant menn (4). Spiseforstyrrelser har ulik alvorlighetsgrad. Sammenlignet med andre psykiatriske lidelser har anorexia høy dødelighet; risikoen er fire til ti ganger høyere enn i befolkningen for øvrig (2). Sosiokulturelle, biologiske og psykologiske faktorer spiller en viktig rolle i utviklingen av spiseforstyrrelser. Tradisjonelt har man karakterisert spiseforstyrrelser som kvinnesykdommer, da 95% av de som rammes er kvinner. Sannsynligvis er det mange kvinner og kanskje enda flere menn som lider av en spiseforstyrrelse uten å ha blitt diagnostisert. Spiseforstyrrelser debuterer typisk i ungdomsog tidlig voksen alder og knyttes gjerne til miljøer der utseende, vekt og figur spiller en viktig rolle så som dans og ulike sportsmiljøer og til modellyrket. Det er funnet høyere prevalens innenfor disse miljøer sammenliknet med befolkningen generelt. Den vestlige kultur kan på mange måter sies å være en risikokultur med tanke på tynnhetsideal og slankepress (2). Selv om spiseforstyrrelser tradisjonelt er betraktet som en vestig sykdom, viser nyere studier at særlig sykelig overspising og bulemia nervosa også forekommer i tradisjonelle kulturer og i utviklingsland. Tannhelsetjenesten og pasienter med spiseforstyrrelser En pasient med spiseforstyrrelser forbinder ofte munnen med uro, skyld, skam og smerte. Studier har vist at omtrent en tredjedel av disse pasienter har tannbehandlingsskrekk og at dette ofte er årsaken til uregelmessig bruk av tannhelsetjenester (5). En tidlig diagnose av spiseforstyrrelser ansees å redusere risikoen for at pasienten låser seg i et anorektisk og eller bulemisk atferdsmønster og er fordelaktig ikke bare for den psykologiske behandlingen men også med tanke på å forebygge odontologiske og medisinske komplikasjoner forbundet med sykdommene (6). Symptomer både i og utenfor munnen (intraog ekstra symptomer) kan forekomme som en konsekvens av spiseforstyrrelser (7,8). Noen av disse symptomer er reversible (og følger sykdomsforløpet) mens andre er irreversible (Tabell 1). Vanlige årsaker er hyppig inntak av mat- og drikkevarer rike på kullhydrater og eller sure produkter ofte i sammenheng med regelmessig selvprovosert oppkast. Omfanget av erosjonskader (etseskader på tennene) forbundet med oppkast varierer avhengig av den kjemiske sammensetningen av magesyre (ph 1) men også avhengig av det vi spiser og drikker. Hvor mye og ofte man kaster opp er Tabell 1. Eksempel på orale symptomer ved spiseforstyrrelser (Johansson AK, Carlsson GE (eds). Dental erosion. Bakgrund och kliniska aspekter. Stockholm: Förlagshuset Gothia 2006. Munntørrhet Forandring i spyttets sammensetning Tørre lepper Munnvinkelragader Karies Erosjonsskade på tennene Tannkjøttbetennelse Bakteriebellegg Halsbetennelse Sår i munnslimhinnen Munnblemmer Hovne spyttkjertler/ Spyttkjertelbetennelse Bittfysiologiske problemer (kjeveleddproblemer) Hodepine 4
individuelt og varierer med sykdomsforløpet. I forbindelse med oppkast føles munnen ofte uren. Det er derfor vanlig at pasienter utfører grundig tannrengjøring etter oppkast. I enkelte tilfeller utføres tannpuss i forkant av munnskylling med brus/leskedrikk, i beste fall med vann. Tannemaljen mykner og eroderer som en konsekvens av sur påvirkning fra mageinnhold og munnskylling. Påfølgende tannbørsting medfører at tennene ikke bare rengjøres men også brytes ned, abraderes. Risikoen for øket slitasje av tennene er derfor større ved kombinasjonen oppkast og minutiøs tannhygiene sammenlignet med om bare mageinnholdet påvirker tannen (9). Pågående (egne) studier har påvist en kraftig øket forekomst av bittfysiologiske problemer hos en gruppe relativt unge pasienter med spiseforstyrrelser sammenlignet med friske kontrollpasienter. Omtrent halvparten av pasientene hadde denne type av problemer bestående hovedsakelig av muskulære smerter i ansikt og hoderegionen. Det er ikke uvanlig at pasienter under eller etter episoder med aktiv spiseforstyrrelse har (tann og kjeveleddsproblemer) orale problemer. Dersom pasienter under spisetrening, en terapi som ofte anvendes ved spiseforstyrrelser, har problemer med isninger fra tennene, munntørrhet eller redusert tyggekapasitet, innebærer dette at spisetreningen blir enda vanskeligere. Det er derfor viktig at også helsepersonell utenfor tannhelsetjenesten har kunnskaper om de munnhelseproblemer som kan forekomme i forbindelse med spiseforstyrrelser. En undersøkelse utført i 2003 ved 40 spesialenheter for spiseforstyrrelser i Sverige viste at 60 prosent av enhetene mente at tannhelsen var et hyppig problem for pasientene. I tillegg mente over 80 prosent av enhetene at tannhelsen hadde stor betydning for den totale rehabiliteringen av spiseforstyrrelser. Dette til tross, bare 280 av de totalt 2 600 pasienter som startet behandling for spiseforstyrrelser på daværende tidspunkt ble henvist til tannhelsetjenesten. På sin side hadde tannhelsetjenesten henvist bare seks pasienter til behandling for spiseforstyrrelser (6). Helsepersonell føler ofte usikkerhet i forhold til pasienter med mistenkt spiseforstyrrelse (10). Studier av svenske tannleger har vist at til tross for mistanke om spiseforstyrrelser velger en tredjedel av tannlegene å ikke ta opp spørsmålet med hverken sine pasienter eller pasientens foreldre. En tredjedel velger å ta opp spørsmålet og har dermed fått diagnose om spiseforstyrrelse bekreftet. En annen tredjedel av tannlegene som velger å konfrontere pasient/foreldre med mistanke om spiseforstyrrelse, oppgir imidlertid at de ikke får sine mistanker bekreftet (10). Selvrapportert kunnskap om spiseforstyrrelser blant tannlegene som deltok i denne studien var lav og var tilegnet via media som for eksempel aviser og TV. Ca 90 prosent av tannlegene mente at de trengte mere opplæring og informasjon hva gjelder den odontologiske behandlingen av pasienter med spiseforstyrrelser. Studien konkluderte med mangelfull kunnskap og klinisk erfaring hos tannleger når det gjelder pasienter med spiseforstyrrelser. Et opplyst og forståelsesfullt tannhelsepersonell har en unik mulighet å være blant de første som oppdager en spiseforstyrrelse. Økte kunnskapsnivå hos denne yrkesgruppen kan resultere i øket engasjement når det gjelder forebygging og behandling av spiseforstyrrelser (11). Forebygging og behandling rettet mot barn og unge er spesielt etterspurt i Sosial- og helsedepartementets strategiplan mot spiseforstyrrelser. Referenser 1. Magnus P, Bakketeig LS. Epidemiologi. Revidert utgave. Gyldendal Norsk Forlag, Oslo, 2003 2. Statens Helsetilsyn. Alvorlige spiseforstyrrelser. Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten, 2002. 3. Gøtestam KG, Agras WS. General population based epidemiological study of eating disorders in Norway. Int J Eat Disord 1995;18: 119-126. 4. Hudson JI,.Hiripi E, Pope HG Jr, Kessler RC.. The prevalence and correlates of eating disorders in the national comorbidity survey replication Biol Psychiatry 2007; 61: 348-58. 5. Willumsen T, Graugaard, PK. Dental fear, regularity of dental attendance and subjective evaluation of dental erosion in women with eating disorders. Eur J Oral Sci 2005;113:297-302. 6. Johansson AK, Norring C. Tandvårdsrutiner och munhälsans betydelse för behandling av ätstörningspatienter uppskattad av specialiserade ätstörningsenheter i Sverige. Abstract. The 6th Nordic Conference on Eating Disorders, Oslo, Norway, 2004. 7. Öhrn R, Enzell K, Angmar-Månsson B. Oral status of 81 subjects with eating disorders. Eur J Oral Sci 1999;107:157-63. 8. Svenska psykiatriska föreningen. Ätstörningar kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svensk Psykiatri nr. 8. Stockholm, Svenska Psykiatriska Föreningen och Förlagshuset Gothia AB, 2005. 9. Kjældgaard M, Van der Ster G, Lago C, Angmar-Månsson B, Johansson AK. Ätstörningar. In: Johansson AK, Carlsson GE (eds). Dental erosion. Bakgrund och kliniska aspekter. Stockholm: Förlagshuset Gothia 2006, pp 115-138. 10. DeBate RD, Shuman D, Tedesco LA. Eating disorders in the oral health curriculum. J Dent Educ 2007;71:655-63. 11. Johansson AK, Nohlert E, Johansson A, Norring C, Tegelberg Å. Dentists and eating disorders knowledge, attitudes, management and experience. Swed Dent J 2009;33:1-9. 5
Syreholdige fødevarers erosive potentiale og spyttes tandbeskyttende rolle Thorbjörg Jensdóttir Thorbjörg Jensdóttir, Ph.D. Adjunkt. Afdeling for Oral Medicin. Odontologisk Institut, Københavns Universitet. E-post: tje@odont.ku.dk Det syreholdige indhold i kulsyreholdige drikkevarer og frugtjuice er årsagen til, at disse drikkevarer i høj grad forbindes med den stigende udbredelse af tanderosion. Dog er drikkevarer ikke alene om at fremprovokere tanderosion for også indtagelse af faste syrlige fødevarer kan medføre syreskader og tanderosion. Syreholdig fast føde er meget effektiv som spytsekretionsstimulans, og derfor spiser patienter, der lider af tørhed i munden, ofte sådanne produkter for at lette de orale symptomer. Mens denne artikel fremhæver, hvilke indikatorer der skal benyttes, når man har fokus på det ætsende potentiale i drikkevarer, omhandler den også syreholdig, fast fødes ætsende virkning som har vist sig at have et væsentligt erosivt potentiale. Derudover behandler artiklen spørgsmålet om, hvorvidt modifikation af syreholdige fødevarer er muligt med henblik på at mindske det erosive potentiale samt forsøger at forklare, hvorfor patienter, der lider af tørhed i munden, har større risiko for at udvikle tanderosion end personer med normal spytsekretion. Dental ætsning Tanderosion hører klassifikationsmæssigt til under tandslid. Tanderosion defineres således som kemisk slitage på dentalt hårdtvæv uden involvering af bakterier og tanderosion er dermed forskellig fra caries både med hensyn på ætiologi og patogenese [Eccles, 1979]. Mens udbredelsen af dental caries er for nedadgående, stiger udbredelsen af dental ætsning gradvist og forekommer inden for alle aldersgrupper, især hos børn og teenagere [Downer, 2005]. Udefrakommende faktorer som indtag af syreholdige fødevarer anses for at være den primære kausale faktor bag dental ætsning. Det primære symptom af denne uoprettelige dentale lidelse er øget følsomhed over for varme og kulde og kan i alvorlige tilfælde medføre smerte. Tanderosion og relaterede sygdomme Tanderosion er tæt forbundet med to andre former for tandslid nemlig attrition som er slitage af en tandoverflade mod en anden tandoverflade (ved tyggebevægelser med tanden), og abrasion som er slitage på tænder forårsaget af andre genstande end tænder f.eks. grov føde. Et identisk element mellem de tre former af tandslid er, at de er kronisk ødelæggende for dentalt hårdtvæv og omfatter ødelæggelse af tandoverflade, hvilket forårsager uopretteligt tab af tandemalje og efterfølgende dentin. Der er ofte et væsentligt sammenspil mellem de tre former for tandslid. Syreholdige fødevarers ætsende potentiale Det erosive potentiale er enhver væskes potentiale, herunder spyt, til at opløse tandens overflade. Forskellige målinger er blevet benyttet til at fastslå det erosive potentiale i læskedrikke og andre fødevarer. Generelt anses lav ph-værdi, høj bufferkapacitet, fødevarens evne til at fæstne sig på tandens overflade [Ireland et al., 1995] og undermætning med hensyn til hydroxylapatit (den primære uorganiske komponent i tænder) at indikere højt erosivt potentiale. Dog er ph-værdien og bufferkapaciteten de mest anvendte, indirekte målinger for det ætsende potentiale i syreholdige fødevarer [Lussi et al., 1995]. Drikkevarers ætsende potentiale Forskellige laboratorieundersøgelser har vist, at frugtjuice har et højt erosivt potentiale [Larsen and Nyvad, 1999; Jensdottir et al., 2005], mens adskillige epidemiologiske undersøgelser har fastslået, at kulsyreholdige drikkevarer frem for frugtjuice er tæt forbundet med ætsning af tænderne [Johansson et al., 1997]. Som konsekvens heraf opfattes kulsyreholdige drikkevarer som den primære ætiologiske faktor bag dental ætsning forårsaget af udefrakommende faktorer. Uoverensstemmelsen mellem laboratorieundersøgelser og kliniske undersøgelser kan primært forklares af det faktum, at det erosive potentiale i drikkevarer ofte er vurderet indirekte baseret på målinger af drikkevarernes bufferkapacitet frem for deres ph-værdier. Tabel 1. ph-værdi, titrerbar syre (TA 5,5) og tandsubstans mistet efter 24 timers nedsænkning i udvalgte læskedrikke [Jensdottir et al., 2005]. ph TA 5,5 er mængden (µl) af nødvendig base til at titrere drikkevaren fra den oprindelige ph-værdi til ph-værdien 5,5 Tandsubstans mistet efter 24 timers nedsænkning i læskedrik Ren appelsinjuice 3,83 3,75 1,30 Ren æblejuice 3,59 2,43 1,20 Ren grapefrugtjuice 3,36 5,92 1,90 Appelsinjuice fra koncentrat 3,49 1,94 1,10 Malt (drikkevare med maltekstrakt) 4,51 0,59 0,10 Mælkeafledt mælkesyre 3,46 8,40 3,10 Magic energidrik 2,90 3,56 1,80 Gatorade sportsdrik 3,28 1,66 1,50 Destilleret vand 5,25 0,20 Coca cola 2,59 0,76 0,70 Mælk 6,78 0,00 0,00 Mineralvand (med citrus) 4,17 0,54 0,40 Citronkoncentrat 2,54 30,91 9,90 Korrelation med Δ Ca 24-0,69c ns. ns. Korrelation med vægttab 24-0,78b 0,94a 1,00a Korrelationskoefficienter opnået ved hjælp af Spearmans rangeringskorrelationsanalyse. Ns. angiver ikke-signifikant, a p<0,001, b p<0,01 og c p<0,05. 6
Tabel 1 viser relationen mellem ph-værdi, bufferkapacitet (her: mængden af base for at titrere en syreholdig drikkevare til ph-værdi 5,5, også kaldet TA 5,5) og mistet tandsubstans efter nedsænkning i en drikkevare i 24 timer. Nok så interessant korrelerede mistet tandsubstans efter 24 timers nedsænkning i læskedrikke positivt med læskedrikkens bufferkapacitet (TA 5,5) men negativt med drikkevarens ph-værdi. Disse resultater bekræfter derfor tidligere undersøgelser, der antyder, at frugtjuice er mere ætsende end colalæskedrikke [Jensdottir et al., 2005]. På den anden side var dette i uoverensstemmelse med epidemiologiske undersøgelser i laboratoriet og krævede mere forskning. En mere nylig undersøgelse viste, at bufferkapaciteten og en nedsænkning af tænder i timevis og endda dagevis var klinisk irrelevant, da drikkevarerne sjældent forbliver i munden i så lange perioder. Da det umiddelbare erosive potentiale var målt (det erosive potentiale i de første 60 sekunder), korrelerede resultaterne positivt med ph-værdien og ikke bufferkapaciteten i drikkevarer og stemte overens med resultater fra epidemiologiske undersøgelser fundet i litteraturen (figur 1). Desuden viste samme undersøgelse, at beskyttelsen fra tand pellikelen, som er det lag af spytproteiner der sidder uden på tænderne i munden, var betydeligt bedre mod colalæskedrikke sammenlignet med frugtjuice. Det betyder, at jo mere syreholdig drikkevaren var, jo mere beskyttende var pellikelen, indtil det blev vasket af [Jensdottir et al., 2006]. Under normale omstændigheder og hos raske personer med normal spytsekretion (0,2-0,5 ml/min) passerer drikkevaren hurtigt gennem munden. I løbet af den korte gennemløbstid vil drikkevarens ph-værdi forblive relativt konstant, og derfor spiller bufferkapaciteten en mindre vigtig rolle. ph-værdien vil på den anden side have en øjeblikkelig virkning på tandens overflade og er dermed klinisk en bedre indikator på det erosive potentiale i drikkevaren hos størstedelen af befolkningen. Som tommelfingerregel kan man sige, at jo mere syreholdig en drikkevare er, jo mere ætsende er den. Faktisk stiger den erosive virkning 10 gange for hvert fald i ph på en enhed. Derfor vil en kulsyreholdig drikkevare med en ph-værdi på 2,5 teoretisk være ti gange mere ætsende end frugtjuice med en ph-værdi på 3,5 og 100 gange mere end en ph-værdi på 4,5. Dog kan drikkevaren hos patienter, der lider af tørhed i munden med lav spytsekretion <0,1 ml/min., forblive i munden i længere tid, og i dette tilfælde kan drikkevarens bufferkapacitet spille en større rolle. Således kunne man tænke sige at appelsinjuice med ph over 4 kunne forårsage syreskader hvis juice var i kontakt med tandoverfladen i længere tid hos en mundtør patient. HAp opløslighed (mg/l drik) Sekunder Det erosive potentiale af faste fødevarer Litteraturen viser, at personer, der spiser fast føde med højt syreindhold, f.eks. indtagelse af citrusfrugter mindst to gange om dagen, har 37 gange forøget risiko for tanderosion, i forhold til personer der ikke har en lignende risikoadfærd. Til sammenligning er risikoen for syreskader ved indtagelse af læskedrikke 4-6 gange om ugen kun 4 gange højere i forhold til personer som ikke har en risikoadfærd [Jarvinen et al., 1991]. Dermed synes de kemiske effekter ved lav ph-værdi kombineret med de mekaniske effekter ved at tygge (dental abrasion) at være den værst tænkelige kombination for udviklingen af dental ætsning. I denne henseende kan fast føde, f.eks. syreholdigt tyggegummi, blive betydeligt mere destruktivt for tanden end meget anden syreholdig fast føde, eftersom det både opløser emaljen med det syreholdige indhold samt inkorporerer abrasions effekten fra via tygningen. Denne proces gnubber den demineraliserede og blødgjorte yderste del af emaljen væk, der ellers kunne have haft en chance for at blive remineraliseret, hvis man bare lod den være i fred. Af lignende årsager anbefales det ikke at børste tænder mindst en time efter at have indtaget syreholdige fødevarer. Det er svært at afgøre syreholdig, fast fødes erosive potentiale sammenlignet med drikkevarer, da de skal opløses, før man kan fastslå deres ætsende potentiale. Dette opstår ofte i spyt, men det er kompliceret at måle spyttes ætsende potentiale. Ikke desto mindre har nylige undersøgelse fastslået det ætsende potentiale i syreholdige bolsjer som en testmodel for anden syreholdig, fast føde. Disse resultater har vist, at når syreholdig, fast føde har en ph-værdi på under 3,5, er fødevaren helt klart erosiv i menneskeligt spyt, medmindre den er modificeret [Jensdottir et al., 2007]. 1) Diet Coca-Cola 2) Pepsi Max 3) Coca-Cola 4) Pepsi Cola 5) Diet Cola-Cola med citron 6) Appelsinjuice 7) Appelsinjuice fra koncentrat 8) Sur appelsinjuice 9) Økologisk appelsinjuice 10) Sød appelsinjuice ikke erosive Figur 1. Det umiddelbare ætsende potentiale i kulsyreholdige colalæskedrikke (ph 2,5-2,8) er betydeligt højere i de første sekunder og minut sammenlignet med det ætsende potentiale i forskellige appelsinjuicer (ph 3,8-4,3) [Jensdottir et al., 2006]. Modifikation Mange forskellige substanser er potentielt interessante i forbindelse med modificering af syreholdige fødevarer. Nogle af dem er: kalcium- og fosfatsalte, fluorid- og mælkeproteiner. Dog omfatter modifikation af syreholdige fødevarer generelt brug af kalcium, fosfat og komplekse fosfatforbindelser (polyfosfater). Modifikation af syreholdige drikkevarer for at mindske deres erosive potentiale er velkendt og er blevet vurderet i betydelig grad at mindske det erosive potentiale i drikkevarer med en ph-værdi på helt ned til 3,5. Modifikation samt kliniske test af fast, syreholdig føde er mere nylig i litteraturen. Ikke desto mindre er det blevet dokumenteret, at modifikation af syreholdig, fast føde med en ph-værdi på helt ned til 2,2 er muligt ved hjælp af kalciumforbindelser hos både raske personer og patienter med tørhed i munden. Spyttes rolle Menneskeligt spyt har vist sig at have en beskyttende virkning mod mineraltab af tandsubstans og anerkendes som en meget vigtig faktor i forhold til at beskytte tandoverfladen imod dental ætsning. En tidligere undersøgelse viser, at patienter med tørhed i munden med reduceret spytsekretion (<0,1 ml/min) har fem gange større sandsynlighed for at opleve dental ætsning end personer med normal spytsekretion (0,2-0,5 ml/min), og dermed kan spytsekretion være særdeles vigtige i beskyttelsen imod tanderosion da oral udrensning og dermed udrensning af syre er betydeligt mindsket med reduceret spytsekretion [Jarvinen et al., 1991]. Personer med lav spytsekretion har ofte også en lav spytbufferkapacitet, hvilket påvirker buffereffekten mod syreholdig fast føde. Derfor har personer med lav bufferkapacitet vist sig at være mere udsat med henblik på at udvikle tanderosion [Meurman et al., 1994]. Således kan undersøgelser af spytsekretionsstatus sammenholdt med en kostanamnese hjælpe med at afgøre individuel disposition for at udvikle tanderosion [Jarvinen et al., 1991]. 7
Resumé Vigtigheden af at fastslå det erosive potentiale i drikkevarer og andre syreholdige fødevarer er stigende, da adskillige undersøgelser indikerer, at indtag af visse syreholdige fødevarer er den primære, kausale faktor bag dental ætsning i den industrialiserede del af verden. Generelt er ph-værdien den bedste tommelfingerregel, når man screener for det erosive potentiale i syreholdige fødevarer. Når man dog bedømmer ud fra den stigende popularitet af syreholdige fødevarer, er større bevidsthed om, hvilke fødevarer muligvis kan være ætsende, måske ikke nok til at modvirke den stigende udbredelse af tanderosion. Derfor kan modifikation af syreholdige fødevarer være et vigtigt strategisk værktøj i forebyggelsen af dental ætsning hos både raske personer og personer med tørhed i munden. Faktaboks ph-værdi er en bedre indikator på det erosive potentiale i drikkevarer end bufferkapaciteten. Drikkevarer med en ph-værdi på 2,5 er ti gange mere ætsende end drikkevarer med en ph-værdi på 3,5 og 100 x så ætsende som drikkevarer med en ph-værdi på 4,5. Kulsyreholdige coladrikke er generelt mindst ti gange mere ætsende end frugtjuice. Tand pellikelen yder væsentlig beskyttelse imod tanderosion. Syreholdige, faste fødevarer er generelt mere erosive end drikkevarer, eftersom førstnævnte har en ætsende effekt via deres syreindhold og en slibende effekt via tygning. Syreholdigt tyggegummi er både kemisk ætsende og mekanisk slidende og bør derfor opfattes som en betydelig trussel mod tænderne, selvom det er sukkerfrit. Syreholdige drikkevarer med en ph-værdi på helt ned til 3,5 kan modificeres og dermed få nedsat deres erosive potentiale. Syreholdigt, fast føde med en ph-værdi på helt ned til 2,2 kan modificeres og dermed få nedsat dets erosive potentiale. Spyt er den naturlige beskyttelse mod tanderosion. Patienter med mundtørhed har op til fem gange større risiko for at udvikle dental ætsning. Det foreslås ikke at børste tænder i mindst en time efter indtagelse af syreholdige fødevarer, da det kan accelerere tab af tandsubstans via den slidende effekt fra tandbørste og tandpasta. www.liathansenreklame.dk Litteratur Downer MC: The 1993 national survey of children s dental health. Br Dent J 1995;178:407-412. Eccles JD: Dental erosion of nonindustrial origin. A clinical survey and classification. J Prosthet Dent 1979;42:649-653. Ireland AJ, McGuinness N, Sherriff M: An investigation into the ability of soft drinks to adhere to enamel. Caries Res 1995;29:470-476. Jarvinen VK, Rytomaa II, Heinonen OP: Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991; 70:942-947. Jensdottir T, Bardow A, Holbrook P. Properties and modification of soft drinks in relation to their erosive potential in vitro. J Dent 2005; 33: 569-575. Jensdottir T, Holbrook P, Nauntofte B, Buchwald C, Bardow A. Immediate Erosive Potential of Cola Drinks and Orange Juices. J Dent Res 2006; 28: 226-30. Jensdottir T, Nauntofte B, Buchwald C, Bardow A. Erosive potential of acidic candies in saliva and effects of calcium. Caries Res 2007; 41: 68-73. Johansson AK, Johansson A, Birkhed D, Omar R, Baghdadi S, Khan N, Carlsson GE: Dental erosion associated with soft-drink consumption in young Saudi men. Acta Odontol Scand 1997;55:390-397. Larsen MJ, Nyvad B: Enamel erosion by some soft drinks and orange juices relative to their ph, buffering effect and contents of calcium phosphate. Caries Res 1999;33:81-87. Lussi A, Jaeggi T, Jaeggi-Scharer S: Prediction of the erosive potential of some beverages. Caries Res 1995;29:349-354. Meurman JH, Toskala J, Nuutinen P, Klemetti E: Oral and dental manifestations in gastroesophageal reflux disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78:583-589. ZENDIUM Syreforsvar indeholder beskyttende proteiner som hjælper med at modvirke syreskader ZENDIUM Syreforsvar er specielt udviklet til at hjælpe med at modvirke syreskader og caries. Sammen med din professionelle rådgivning om hvordan både caries forebygges og syreskader modvirkes, samt hvilke risikofaktorer dine patienter bør forholde sig til, er de godt hjulpet på vej. Produktegenskaber: Indeholder casein og colostrum - særlige mælkeproteiner, der hjælper til at modvirke syreskader Indeholder 1450 ppm natriumfluorid der gør tandemaljen mere modstandsdygtig overfor caries Medium koncentration af silica (RDA: 80), der reducerer risiko for unødig slidtage www.zendium.se www.zendium.no www.zendium.dk a/s blumøller healthcare Nyvang 16, 5500 Middelfart Denmark Tlf. +45 6314 1100 Fax 6314 1252 www.zendium.dk Opus Health Care AB Box 50208, SE-202 12 Malmö +46 40 680 15 40, info.opushc@saralee.com www.opushc.se Sara Lee Household & Bodycare Sverige AB Box 50585, SE-202 15 Malmö +46 40 28 56 56, konsumentkontakt@saraleehbc.se www.zendium.se Sara Lee Household & Body Care, Norge A/S Trollåsveien 4, N 1414 Trollåsen, Norge Tlf. +47 6682 2550 Fax +47 6682 2551 info.norge@saralee.com www.zendium.no