De nye kørekortsregler

De nye kørekortsregler Konsekvenser af ubehandlet obstruktiv søvnapnø Dagtræthed arbejds- & trafikulykker Komplikationer? hypertension hjerte-karsygdomme iø. type 2 diabetes Søvnkonference 2014 Maribo Medico Niels Petri lægefaglig konsulent

Lovgivning om Søvnapnø & Kørsel Lægeautorisationslovens 44 Kommer en læge i sin virksomhed til kundskab om, at en person lider af sådanne sygdomme, at personen udsætter andres liv eller helbred for nærliggende fare, er lægen forpligtet til at søge faren afbødet. Færdselslovens 3, stk. 1»Uopmærksomhed i trafikken«trafikanter skal optræde hensynsfuldt og udvise agtpågivenhed, så der ikke opstår fare eller forvoldes skade eller ulempe for andre. Færdselslovens 54, stk. 2 Motordrevet køretøj må ikke føres af nogen, som på grund af mangel på søvn er ude af stand til at føre køretøjet på fuldt betryggende vis. Sundhedsstyrelsens vejledning om helbredsforhold og motorkørsel (revideret 2007, 2011 og 2013) Sundhedsstyrelsens tolkning af helbredskravene i EU s kørekortsdirektiv

Vejledningen er»lovfortolkende«ikke bindende for forhold som»regulerer borgerens retsstilling«mulighed for domstolsprøvelse

Sundhedsstyrelsens gamle vejledning dec. 2011 vedr. søvnapnø og kørekort middelsvær til svær søvnapnø er behandlingskrævende med CPAP benyttelsesgraden af CPAP være mindst 90% af dagene tidsbegrænsning på 2 år for alle ved: nyt kørekort generhvervelse udvidelse, f.eks. trailor fornyelse ved 70 års alder erhvervschauffører (tidligere 5 år) Ingen tidsbegrænsning som almindelig bilist hvis man har kørekort og får konstanteret søvnapnø!!

Sværhedsgrad af obstruktiv søvnapnø AHI < 5: normalt AHI 5-15: let søvnapnø AHI 16-30: middelsvær søvnapnø AHI > 30: svær søvnapnø

Sundhedsstyrelsens nye vejledning nov. 2013 vedr. søvnapnø og kørekort AHI (og evt. Epworth) over 15 er behandlingskrævende med CPAP benyttelsesgrad af CPAP mindst 4 timer per døgn i 70% af dagene almindelige bilister: tilstrækkelig behandlingseffekt = AHI under 15 tidsbegrænsning på 2 år ved kørekortfornyelse erhversbilister: særlig god behandlingseffekt = AHI under 10 tidsbegrænsning på 1 år med årlig CPAP-kontrol alternativ behandling såsom tandskinne, operation eller vægttab: sikker behandlingseffekt = AHI under 10 Epworth bør være under 15 Ingen tidsbegrænsning som almindelig bilist hvis man har kørekort og får konstanteret søvnapnø!!

EU s Immortal Project 2002-2005 IMMORTAL: Impaired Motorists, Methods of Roadside Testing and Assessment for Licensing Arbejdsgrupper (16 ialt): helbred/sygdomme/alder syns-hørehæmmede træthed depression diabetes»drug driving«(4 stk.) alder indlæringsvanskeligheder (f.eks. ADHD)

Trafikulykker og risikofaktorer Faktorer relativ risiko(rr) spirituskørsel >1,5 65 morfin/heroin 32 spirituskørsel > 1-4,9 25 motorcyklister 13,2 spirituskørsel 0,5-0,9 10 mandlige bilister: alder 16-19 år 5,3 søvnlidelser 3,71 mandlige bilister: alder > 75 år 3,1 kvindlige bilister: alder > 75 år 3 kvindlige bilister: alder 16-19 år 3 benzodiazepiner 3 isglatte veje 2,5 mobiltelefon 1,72 veje dækket af våd sne 1,5 mørkekørsel 1,5 våde veje 1,3

Sygdomstilstande og risiko for trafikulykker Sygdomstilstand RR søvnlidelser 3,71 synsnedsættelse 1,09 hørenedsættelse 1,19 bevægelseshæmning 1,17 cardiovaskulær sygdom 1,23 diabetes mellitus 1,56 neurologisk sygdom 1,75 psykisk lidelse 1,72 alkoholisme 2,00 narkotika og medicin 1,58 nyresygdomme 0,87 gennemsnit 1,33

EU s Immortal Project Ved ubehandlet søvnapnø er risiko for involvering i trafikulykker øget med 200-300% ( RR 3,71)

Impairments, diseases, age and their relative risks of accident involvement Truls Vaa Cand.Psyk. Transportøkonomisk Institut, Oslo Meta-analyse af 6 studier om trafikulykker 5 om søvnapnø-patienter 1 primært om søvnighed Rating mht. design & bias:

Accidents/Driver/?? Year Sleep apnea patients have more automobile accidents. George CF et al. Lancet 1987 (tværsnitsundersøgelse) 3 2,5»Letters to the Editor«20 med søvnapnø v. PSG 7 med OSA symptomer 2 RR 2,1 1,5 1 0,5 0 Patients (n=27) Controls (n=270) match: alder, køn Objektive crash data, Motorkontoret, provinsen Manitoba, Canada

Accidident/Driver/5 Year Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea. Findley LJ et al. Am Rev Respir Dis. 1988 (tværsnitsundersøgelse) 77 nyhenviste for suspekt søvnapnø 0,45 38 har søvnapnø def. som AHI 5 (ODI4%) 0,4 0,35 0,3 RR 2,6 0,25 RR 6,8 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Kørekort: 35/39 29/38 No Apnea (N=35) Sleep Apnea (N=29) All Drivers (N=3.7 match: alder, køn million) Ulykker ialt: 2 12 592.000 Objektive crash data, Motorkontoret, Virginia, USA 1981-1985

Vigilance and automobile accidents in patients with sleep apnea or narcolepsy. Findley L et al. Chest 1995 (tværsnitsundersøgelse) (køresimulator) 74 nyhenviste for suspekt søvnapnø 62 har søvnapnø def. som AHI 5 (ODI3%) RR 7,1 RR 3,1 4,3% (alle OSA) 1,4% Sværhedsgrad efter hypoxæmi (ODI x middeldesat.)

Vigilance and automobile accidents in patients with sleep apnea or narcolepsy. Findley L et al. Chest 1995 (tværsnitsundersøgelse) (n=68: OSA + narkolepsi) RR 2,2 RR 7,6 Ulykker ialt: 782.000 1 5 8 Objektive crash data, Motorkontoret, Virginia 1985-1989

Accidents/Driver/5 Year Does uvulopalatopharyngoplasty inhibit automobile accidents? Haraldsson P-O et al. Laryngoscope 1995 (tværsnitsundersøgelse + før/efter ) 2,5 UPPP-gruppen: OSA-symptomer 2 1,5 1 RR 3,7 RR 2,3 korrigeret næsekir. (n=123) UPPP (n=49) 0,5 0 præop match: ingen postop Selvrapportet crash, 5 år før og efter operation

The association between sleep apnea and risk of traffic accidents.terán-santos J et al. N Engl J Med 1999 ( case-control ) CRM PSG skadestue primærsektor ( trafikulykker sidste 2 mdr.) OSA 66% 12% Epworth 5,9 5,7 Objektive crash data, Spanien 1995 (9 mdr.)

Driver sleepiness and risk of serious injury to car occupants. Connor J et al. BMJ 2002 ( case-control ) Variables Cases (n=571) Controls (n=588) Adjusted RR OSA-symptoms 10 (1,9%) 6 (1,6%) 1,4 Epworth <10 96% 91% 1 10-15 3% 8% 0,4 16-24 1% 1% 0,7 Stanford 1 34% 54% 1 2-3 53% 45% 1,7 4-7 13% 1% 11,0 or 1-3 1 4-7 8,2 5 hours sleep last 24 hrs 2,7 Driving kl. 02-05 5,6 Objektive matched crash data, New Zealand 1998-99

Car colour and risk of car crash injury: population based case control study. Furness S, Connor J, Robinson E et al. BMJ 2003 Silver cars were about 50% less likely to be involved in a crash resulting in serious injury than white cars.

Personal comments Jennie Connor Professor and Head of Department Preventive and Social Medicine Dunedin School of Medicine Otago, New Zealand The purpose of measuring OSA symptoms and Epworth Score was to ensure we were not missing a big contribution of sleep apnoea to risk in the general population. Since OSA is not very common and we were interested in risk at the population level we didn t really expect OSA to be a big contributor compared to lifestyle-related sleepiness The car colour paper was indeed serious. The data come from the same population-based case control study as the paper on driver sleepiness. It was the least confounded association that we found in the whole study

DTU Transport, Sverige 2011 408 cases og 2.308 controls (privatbilister) Konklusion: mål for akut søvnighed stærkeste risikofaktor søvnapnø-symptomer ikke prædiktive!! 2013: Bedömningen är att så länge det inte finns objektiva sätt att mäta antingen sömnighet eller prestation, så är det inte möjligt att hitta en bättre lösning än det regelverk som finns idag.

Møde i denne EU-komité med fremlæggelse af rapport om søvnapnø fra 22 søvnspecialister fra 17 lande i Europa:»New Standards and Guidelines for Drivers with Obstructive Sleep Apnoea Syndrome«Sundhedsstyrelsen: formuleringerne i den reviderede udgave er bl.a. baseret på udmeldingen fra EU s Driving licence committee af 27 Juni 2013. Only moderate or severe OSAS would be considered as having a potential effect on road safety

Definitioner OSA: Obstructive sleep apnea OSAS: Obstructive sleep apnea syndrome + excessive daytime sleepiness (EDS)

Specifik criteria for the provision of a driving license to OSAS patients were recommended, particularly to restrict untreated patients with moderate or severe OSAS associated with sleepiness sufficient to impair driving safety Professor Walter McNicholas University College Dublin

Personal comments Prof. Walter McNicholas, Director, Pulmonary and Sleep Disorders Unit Professor, University College Dublin St..there is difficulty in linking specific criteria to the variability of clinical presentations.. the presence of sleepiness as a criterion to limit the ability to hold a driving licence is recognised.. in an effort to avoid the obvious limitations of strict/arbitrary AHI thresholds and CPAP compliance criteria, an element of physician discretion is recognised

Epworth score Tandskinne-projekt, n=90 Nykøbing F. 1999-2004 25 20 15 r = 0,25 10 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 AHI kun 6% af en ændring i Epworth kan forklares med AHI

Excessive daytime sleepiness in a general population sample. Bixler EO et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005 (befolkningsundersøgelse, USA) Formål association mellem EDS og søvnapnø, Metode uafhængig af andre risikofaktorer for søvnighed? (alder, BMI, diabetes, hypertension, depression, allergi, astma mm) Fase 1: telefoninterview af 12.262 om søvn og helbred Fase 2: stikprøve på 1.160 med polysomnografi (PSG) Søvnapnø = AHI 15 Definitioner EDS = ja til ene/begge spørgsmål 1. do you feel drowsy or sleepy most of the day but manage to stay awake? 2. do you have any irresistible sleep attacks during the day?

Søvnapnø selvstændig årsag til EDS? ved AHI 15 har 18,3% EDS ved AHI < 15 har 10,7% EDS men 1. Depression 2. Overvægt 3. Alder 4. Sukkersyge men ikke søvnapnø Samme resultat ved cut-off af AHI på 5 og på 30 Excessive daytime sleepiness in a general population sample. Bixler EO et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005

Observationstid vedr. effekt af CPAP Klinisk erfaring? Studier: Forfatt. år kontrolgruppe effektmål Saletu 1999 ja (cross-over) selvrapport søvnighed Ficker 2000 ja (cross-over) selvrapport søvnighed Wiest 2002 ja (cross-over) selvrapport søvnighed Turkington 2004 ja køresimulator Orth 2005 nej (prospektiv) køresimulator Loredo 2006 ja (parallelgruppe) selvrapport søvnighed Resultat: signifikant forbedring 2-7 dage

Observationstiden Sundhedsstyrelsen anser sædvanligvis mindst 4 ugers observationsperiode for den korteste periode, i hvilken anvendelsen af CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) apparatur kan vurderes

CPAP-compliance de magiske CPAP bruges mindst 4 timer per døgn i 70% af dagene Hvor kommer det fra? 1993 Compliance criterion of 4hr a night for five out of seven nights: Was nothing more than a guess at that time David F. Dinges

Søvnkonf. MariboMedico 2013: Hvor meget er nok? Den faktiske CPAP-compliance Indvirkning af compliance på en række effektmål : selvrapporteret/objektiv træthedsmåling systolisk og diastolisk BT mortalitet af hjertesvigt insulinresistens inflammatoriske markører oxidativt stress kognitive tests Konklusion: 5 timer synes at være mest anbefalet men meget stor individuel variation Mange gode studier af CPAP-effekt på ulykkesfrekvens men Ingen har beregnet en cut-off værdi af compliance

Meta-Analysis of Quantitative Sleep Parameters from Childhood to Old Age in Healthy Individuals. Ohayon MM, Carskadon MA Guilleminault C, Vitiello MV. Sleep 2004 minutter TOTAL SØVNTID n = 3.577 Objektive søvndata fra 65 videnskabelige artikler 1960-2003 (Stanford University & University of Washington) alder

Vejledningen er»lovfortolkende«ikke bindende for forhold som»regulerer borgerens retsstilling«mulighed for domstolsprøvelse MEN bindende for andre offentlige instanser? borgerens retssikkerhed??

Vilkårlighed ʹBibeltroʹ AHI 15 Compliance 4h/70% ʹKattelemmenʹ Foreligger der mistanke eller oplysning om søvnapnø, bør der foreligge en udtalelse om føreregnethed fra speciallæge i neurologi eller anden speciallæge med særligt kendskab til søvnforstyrrelser Upræcis målemetode: CRM/PSG

Trafikulykker og risikofaktorer Faktorer relativ risiko(rr) spirituskørsel >1,5 65 morfin/heroin 32 spirituskørsel > 1-4,9 25 motorcyklister 13,2 spirituskørsel 0,5-0,9 10 mandlige bilister: alder 16-19 år 5,3 søvnlidelser 3,71 mandlige bilister: alder > 75 år 3,1 kvindlige bilister: alder > 75 år 3 kvindlige bilister: alder 16-19 år 3 benzodiazepiner 3 isglatte veje 2,5 mobiltelefon 1,72 veje dækket af våd sne 1,5 mørkekørsel 1,5 våde veje 1,3

Impairments, diseases, age and their relative risks of accident involvement

Kørekortfornyelse ved 70-års alder Folketal 4. kvartal 2013, 70-79 årige, hele landet: 229.065 201.358 430.423 pensionister 10% af»voksenbefolkningen«danish Transport Research Institute, DTU

ÅRSRAPPORT DØDSULYKKER 2012

ÅRSRAPPORT DØDSULYKKER 2012

»Uopmærksomhed i trafikken«

Sammenfatning af kritik det er»excessive daytime sleepiness«og ikke AHI eller CPAP-compliance som er det centrale ikke videnskabelig evidens for at AHI og ESS er korreleret til risiko for trafikulykker ødelæggende for læge-patientforholdet tidsbegrænsning fornyelse af kørekort, hvorfor? Danmark går enegang i EU lastbilchaufførernes specielle dilemma

Reduction in motor vehicle collisions following treatment of sleep apnoea with nasal CPAP. George CF. 2001 However, it is important to notice that most of the patients with OSA did not have any collisions.

Lille doktor, hvad nu? Kriterier for sværhedsgrad af OSAS (AASM* 1999) 1. AHI: Apnø-Hypopnø-Index AHI < 5: AHI = 5-15: AHI = 16-30: AHI > 30: normalt let søvnapnø middelsvær søvnapnø svær søvnapnø 2. Søvnighed/træthed: uønsket søvnighed eller ufrivillige søvnepisoder ved aktiviteter som kræver: let opmærksomhed (TV, læsning): lidt større opmærksomhed (møder, koncert): særlig stor opmærksomhed (kørsel, samtale): let søvnighed middelsvær søvnighed svær søvnighed *AASM: American Academy of Sleep Medicine

SPØRGESKEMA OM TRÆTHED (Epworth) Vejledning: Nedenfor er beskrevet en række dagligdags situationer. Du bedes tage stilling til, om du ville blive døsig eller være ved at falde i søvn, i modsætning til bare at føle dig almindelig træt. Bedøm det udfra din dagligdag de sidste 3 måneder. Brug nedenstående skala og vælg for hver af de angivne situationer det tal, som bedst passer med din sandsynlige reaktion. 0 = ville aldrig døse hen 1 = ville sjældent døse hen 2 = ville ofte døse hen 3 = ville næsten altid døse hen Situationer 1. Sidder og læser 2. Ser fjernsyn sandsynlig reaktion 3. Sidder som passiv tilskuer på et offentligt sted (biograf, foredrag o.lign. ) 4. Som bilpassager en times tid uden pause 5. Lægger mig for at hvile om eftermiddagen (hvis det er muligt) 6. Sidder og snakker med nogen 7. Sidder afslappet efter en frokost uden alkohol Kører ikke bil 8. Som bilfører, når bilen holder stille nogle få minutter i trafikken ESS > 15 Nogen af de nævnte situationer har du måske ikke været i for nylig. Prøv alligevel at forestille dig, hvordan de kunne have påvirket dig, og udfyld feltet med det tilsvarende tal.

Nogle konklusioner Sundhedsstyrelsen har overfortolket»udmeldingen«fra EU faste grænseværdier for AHI, Epworth og observationstid => øgning af»mørketal«dårligt for trafiksikkerheden manipulering af Epworth vilkårlighed i behandlingen vejledende grænseværdi for CPAP-compliance: tilstræbe mindst 5-6 timer per nat fokus på søvnanamnesen: symptomer på svær søvnighed? kørselsforbud er en lægefaglig afgørelse OPLYSNING OPLYSNING OPLYSNING OPLYSNING

Tak for opmærksomheden