SOCIAL ULIGHED I SUNDHED HVAD ER DET OG HVAD KAN KOMMUNEN GØRE? Henrik Bøggild Speciallæge, lektor, Faggruppen for Folkesundhed og Epidemiologi Institut for Medicin og Sundhedsteknologi
Steen, 56 år ufaglært og ordblind Steen Thomsen er 56 år, søger egen læge grundet smerter i brystet ved anstrengelse Han er mangeårig ryger og har et moderat højt alkoholforbrug Han vejer ca. 15 kg. for meget, er glad for stegt flæsk med persillesovs og har forhøjet kolesterol Steen har i øvrigt i mange år haft svært ved at få vejret og han døjer med et dårligt knæ Steen gik ud af folkeskolen Er moderat ordblind men har klaret sig Arbejdet indenfor fiskeri, på havnen og på fabrik som ufaglært Gift, 2 voksne børn, bor i eget hus Glad for sit liv
Steen skal behandles og forebygges Lægen finder at Steen har en forsnævring på kranspulsåren og henviser til hjerteafdeling med henblik på behandling Hjertepakke medfører hurtig udredning og behandling Behandling effektiv og smerterne er væk, har efterfølgende lidt nedsat hjertepumpefunktion Behandling for KOL Forebyggende medicinsk behandling for hjertet Forhøjet blodtryk Styrkelse af pumpefunktion Kolesterolsænkning Råd om Tobaksophør Nedsættelse af alkoholforbrug Omlægning af kost Vægttab Motion
Systemet ved hvad vi skal Samtaler på sygehuset Rådgivning om sygdommen, mundtlig og skriftlig Vigtighed af medicin, sund kost, rygestop og vægttab Egen læge gentager rådene Kontrol i ambulatoriet Tilbud på sundhedscenter om forløb på kommunalt hold? Behandlingen er effektiv og systemet fungerer! Steen taber sig ikke, sætter forbruget af tobak ned i en periode, men ryger fortsat Passer ikke ambulatoriet og afsluttes Den medicinske behandling følges ikke som ordineret Dropper ud af tilbuddet i sundhedscenteret efter 1. fremmøde Kommer ikke tilbage på arbejdspladsen Steen dør 59 år gammel
Hvad er social position? Steen har grundskoleuddannelse, er ufaglært, oprindeligt i arbejde og med relativ god økonomi Sygdommen medfører ændring i arbejdsmarkedstilknytning og på sigt økonomi Betyder det noget for forløbet? Vi bruger forskellige mål for social position Social status oprindeligt byggende begrebet på ressourcer, magt og prestige Økonomi individuelt eller husstand Uddannelse Erhverv ( blue og white collar ) Arbejdsmarkedstilknytning
Ikke alle forskelle i sundhed opfattes som ulighed Har langvarig sygdom, langvarig eftervirkning af skade, handikap eller anden langvarig lidelse (alle) Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Nogle forskelle er ikke uforklarlige Har langvarig sygdom, langvarig eftervirkning af skade, handikap eller anden langvarig lidelse (alle) Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Men nogle forskelle opfattes som udtryk for ulighed Har langvarig sygdom, langvarig eftervirkning af skade, handikap eller anden langvarig lidelse (alle) Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Forskel på forskel og ulighed Forskelle Beskrivende Ulighed Vurderende Konstaterer at forskellene altid vil være der Kan opfattes som uretfærdige og umoralsk Noget som måske skulle ændres Til skade for os alle sammen; samfundet? (social kapital)
To slags social ulighed i sundhed Den synlige Den usynlige Billede af Matty1378 (Eget arbejde) [CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons
To slags social ulighed i sundhed Den synlige Overdødelig (2008-2013) for udsatte Den usynlige Middellevetid (2009) efter indkomst 14 12 10 8 6 10,5 10,1 8,1 12 9,8 4,9 90 85 80 75 mænd kvinder 4 2 70 0 65 laveste 1/4 næstlaveste 1/4 næsthøjeste 1/4 højeste 1/4 Data fra Davidsen, Rådet for Socialt Udsatte, 2013 SMR, dødelighed sammenlignet med befolkningen, alders- og kønsjusteret for deltagere i SUSY-udsat, 2007 Data fra Arbejderbevægelsens erhvervsråd/statens Institut for Folkesundhed, 2011
Middellevetid, afvigelse fra gennemsnit (79,2 år), 2007-11 Hørsholm 81,8 år Lolland 75,9 år Koch et al, SST, 2014
Den sociale ulighed i sundhed stiger fortsat Forventet restlevetid for en 30-årig dansker efter uddannelse Brønnum-Hansen og Baadsgaard BMC Public Health 2012
Sammenhæng mellem økonomi og sygelighed handler også om fordeling Wilkinson og Pickett, The Spirit Level, Penguin Books, 2010 http://da.wikipedia.org/wiki/gini-koefficient
Hvorfor giver social ulighed ulighed i sundhed? Social position Opvækst Uddannelse Miljø Arbejde Marginalisering Indkomst Tobak Alkohol Kost Stofmisbrug Inaktivitet Ulykke Brug af sundhedsydelser Black box Helbred og sundhed Opvækst Påvirkning af familie, venner og omgangskreds Uddannelse Fysisk og socialt miljø Arbejde Marginalisering Indkomst Tobak Alkohol Kost Stofmisbrug Inaktivitet Ulykkesrisiko Tilknytning til lokalområde Brug af sundhedsydelser Sundhedsvæsenets håndtering kan vi så forvente at en uddannelsesreform med længere skolegang eller mindskning af Ginikoefficient vil mindske uligheden i sundhed?
Sygdom i et samfundsperspektiv
Årsager til social ulighed i et livsperspektiv Forældrenes sociale position (uddannelse, økonomi og erhverv) social arv Uddannelse (kognition, viden, kompetence mv) Erhverv (indflydelse, viden mv) Sundhed og sygelighed Økonomi (ressourcer, indflydelse mv) Inspireret af Åberg, Health Equity Studies, no. 5, 2005
Hr Thomsens forløb med systembriller Praktiserende læge Sygehusvæsen Kommune
Forløbet i Steens optik Mange informationer og råd Forventning om beslutninger Forskellige holdninger Forvirring Usikkerhed Manglende opbakning Afstand til sundhedscenter Utilpas blandt de andre deltagere Usikkerhed på økonomisk fremtid
Social ulighed i sundhed, Sundhedsprofil 2013 Højeste afsluttede uddannelse som mål for social position Grundskole (20,5% af alle) Gymnasial uddannelse (1,9% af alle) Faglært/erhvervsfaglig (36,4% af alle) Kort videregående (7% af alle) Mellemlang videregående (17,6% af alle) Lang videregående (5,6% af alle) Omhandler kun personer i alderen 25-64, der ikke er under uddannelse Sammenligner odds for hver uddannelse med faglærte Justerer resultater for alder og køn, så effekten af dette tages ud
Selvvurderet helbred og trivsel Mindre godt eller dårligt selvvurderet helbred (*) Højt stressniveau Dårligt mentalt helbred (SF12) Dårligt fysisk helbred (SF12) Generet af ængstelse, nervøsitet, uro eller angst Oplevelse af ikke at være frisk nok til at gøre de ting man har lyst til Udviser alle samme mønster Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Kronisk sygdom Selvoplyste sygdomme indenfor i alt 18 specifikke muligheder, men her: KOL, hjertesygdom, diabetes, muskel-skeletsygdom og langvarig psykisk lidelse En eller flere, henholdsvis to eller flere kroniske sygdomme Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Spiser usundt: lavt indtag af frugt, grønt og fisk samt højt indtag af mættet fedt Kost Rygning Alkohol Motion K R A M Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Ryger dagligt (samme mønster for passiv rygning) Kost Rygning Alkohol Motion K R A M Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Alkoholforbrug over 14/21 genstande om ugen (men omvendt mønster for problematisk alkoholadfærd - CAGE) Kost Rygning Alkohol Motion K R A M Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Fysisk inaktiv i fritid (men omvendt mønster for stillesiddende arbejde) Kost Rygning Alkohol Motion K R A M Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Social forskel i ønske om at ændre vaner Uddannelse Ønske om at spise sundere Ønske om rygestop Ønske om at nedsætte alkoholforbrug Grundskole 0,6* 0,8 0,8 0,5* Gymnasial 0,6 1,0 3,7 0,4* Faglært 1 1 1 1 Kort videregående 1,3 1,5 1,2 2,4* Mellemlang videre 1,5 0,7 1,2 2,0* Lang videregående 1,2 1,0 0,9 2,2* Ønske om at være mere fysisk aktiv Alle svar, justeret for alder og køn, * statistisk signifikant forskellig fra faglærte Sundhedsprofilen for Region Nordjylland, 2013
Sundhed og sygdom i et samfundsperspektiv
Diskussionen er ikke ny 1999 Folkesundhedsprogram 1999-2008. Den daværende socialdemokratisk/radikale regerings program med målsætning om reduktion af social ulighed i sundhed 2002 Sund Hele Livet Den tidligere VK-regerings sundhedspolitiske strategi med fastholdelse af målsætning om reduktion af social ulighed i sundhed 2011 Ulighed i Sundhed. Årsager og Indsatser Dansk review/analyse som opfølgning på WHO-resolutionen. 2010 Det er tid til handling - forebyggelse er en politisk vindersag" Det Nationale Forebyggelsesråds strategi med bud på hvordan målene i Sund hele livet kan opnås 2005 1980 Commission on Social Determinants of Health (CSDH) The Black Report (England) Nedsættelse af global kommision i WHO navngivet efter formand for ulighedskomitéen med professor Michael Marmot som formand bag udgivelsen: Sir Douglas Black 1984 Health for all by the year 2000 WHO strategi med mål om reduktion af ulighed, som alle landene i WHOs europæiske region tilslutter sig 2008 Closing the Gap in a Generation Rapport fra CSDH med anbefalinger af indsatser, som kan reducere den sociale ulighed i sundhed. 2010 Fair Societies Healthy Lives. A strategic Review of Health Inequalities in England post-2010 Første review/analyse som opfølgning på WHO-resolutionen. 2009 World Health Assembly (WHO) vedtager resolutionen Reducing health inequities through action on the social determinants of health med opfordring til medlemslandene om national analyse af de specifikke årsager til og effektive indsatser mod den sociale ulighed i sundhed. Charlotte Glümer, undervisning v. kandidatuddannelsen i Folkesundhed, Aalborg, 2013
Regeringens forebyggelsesprogram Mål 1: Den sociale ulighed i sundhed skal mindskes Mål 2: Flere børn skal trives og have god mental sundhed Mål 3: Flere voksne skal trives og have god mental sundhed Mål 4: Flere skal vælge et røgfrit liv Mål 5: Færre skal have et skadeligt alkoholforbrug og alkoholdebuten skal udskydes blandt unge Mål 6: Færre børn skal være overvægtige Mål 7: Flere skal bevæge sig mere i dagligdagen
Sundhed og sygdom har mange årsager De sociale determinanter for sundhed er de forhold under hvilke mennesket fødes, vokser, lever og ældes, inklusive sundhedsvæsenet. Disse forhold skabes af fordelingen af penge, magt og ressourcer på et globalt, nationalt og lokalt niveau, hvilket influeres af politiske valg. De sociale determinanter for sundhed er hovedansvarlige for ulighed i sundhed - de uretfærdige og undgåelige forskelle i sundhedsstatus der ses imellem og indenfor lande. (WHO, uautoriseret oversættelse) Fra forside på WHOs publikation:, A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health, 2010
12 determinanter for social ulighed i sundhed Tidlige determinanter som påvirker social position og helbred Børns tidlige udvikling kognitiv, emotionel, social Skolegang uafsluttet skolegang Segregering og socialt nærmiljø Sygdomsårsager som påvirkes af social position Indkomst fattigdom Langvarig arbejdsløshed Social udsathed Fysisk miljø partikler og ulykker Arbejdsmiljø ergonomisk og psykosocial Sundhedsadfærd Tidlig nedsættelse af funktionsevne Determinanter som påvirker sygdomskonsekvenser Sundhedsvæsenets rolle Det ekskluderende arbejdsmarked
Nogle forebyggelsesbegreber Primær undgå at sygdom opstår Sekundær finde sygdomme i tidligt stadie f.eks. screening Tertiær afhjælpe konsekvenserne og forhindre udvikling af sygdom Risiko faktorer Sygdom Forekomst Prognostiske faktorer Prognose
Forebyggelse to slags Borgerrettet forebyggelse At holde raske borgere sunde og at undgå at sygdom opstår Overvejende primær og sekundær forebyggelse Patientrettet forebyggelse At hindre at sygdom udvikler sig yderligere og at hindre komplikationer og tilbagefald Det samme som tertiær forebyggelse Ansvar hos kommuner f.eks rygestopkurser, motionshold for overvægtige Ansvar hos region (sygehuse) og kommuner f.eks. patientskoler
Forebyggelsesstrategier Individorienteret - højrisiko Målgruppen er individer med kendte risikofaktorer, risikoadfærd eller tidlig sygdom og dermed højere risiko end gennemsnittet En mindre del af befolkningen nås Effekten hos den enkelte kan være stor men effekten overordnet set kan være lille Befolkningsorienteret Rettet mod hele befolkningen Mindre effekt for den enkelte Massestrategi (kampagner) Fortæller befolkningen hvad der er rigtigt medfører sjældent blivende effekter Strukturel strategi gør de sunde valg til de lette valg Er effektiv overfor sociale forskelle Nudging
Eksempler på strukturel forebyggelse Lovgivning Færdselslovgivning Hastighedsbegrænsning Tvungen brug af sikkerhedsseler Alkoholgrænser Fødevarer Opbevaring mv Berigelse (f.eks. jod i salt) Rygelov Skatter og afgifter Alkohol, tobak Fedt og sukker Offentlig planlægning Stisystemer og skoleveje Politikker og rammesætning Ophør med solarie i kommunale svømmehaller Kostpolitik for skoler og idrætshaller Røgfri matrikler
Så det er ikke kun Sundhedsforvaltningens opgave Skole og daginstitutioner Jobcentre Byens rum og boligområder Fritids- og foreningslivet Kommunale arbejdspladser Bo- og dagtilbud ældre handicap og psykiatri Borgernes hjem sundhedsplejen ældre- og hjemmepleje Den kommunale tandpleje Sundhedscentre
Kommunens opgaver efter Sundhedsloven.. 2. Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for 1) let og lige adgang til sundhedsvæsenet, ( ) 119. Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for sund levevis Stk. 2. Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne ( )
Ulighed i behandlingssystemet Der er store sociale gradienter i.. Deltagelse i screening Brug af praktiserende speciallæger Hurtighed af den diagnostiske proces Behandling af f.eks. hjertesygdom og kræft Tilbagevenden til arbejde efter sygdom Deltagelse i genoptræning Overlevelse Lighed i adgang (Sundhedsloven) er ikke nødvendigvis udtryk for at personer kan udnytte mulighederne ulighed i udbytte
Deltagelse i rehabilitering Kultur og etnicitet Uddannelsesmæssige færdigheder Økonomi Køn Alder Patientuddannelsestilbud [appellerer især] til veluddannede, til kvinder og i det hele taget til personer, som i forvejen er ressourcestærke og forholdsvis selvhjulpne. De personer med kronisk sygdom, som har mest brug for støtte og empowerment, fravælger oftere patientuddannelsesforløb, falder fra undervejs eller rapporterer om mindre tilfredshed og udbytte af forløbet. Patientuddannelse en MTV, SST 2009
One-size doesn t fit all! Borger- og patientrettede forebyggende tilbud er kvalitativt gode forebyggelsespakker og forløbsprogrammer har hjulpet Tendens til at udvælge nogle elementer af det man ved virker Gruppevis undervisning højt prioriteret Fokus på borgeren/patienten som forbruger Selvbestemmelse Empowerment Health literacy For at få effekt af behandlingen skal patienterne deltage Men ikke alle bliver henvist En del undlader at møde op Frafald undervejs Vi ved forbløffende lidt om frafaldet! - internationalt 20-50% Manglende evaluering virker det? Monitorering af ulighed i adgang, i brug, i effekt Data findes
Problemer, der skal håndteres Kronisk sygdom og multisygdom er aldersmæssigt og socialt skævt fordelt men: Tilbuddene er (langt hen ad vejen) udviklet af professionelle fra et andet socialt segment og i en anden aldersgruppe end patienterne Skriftlighed Forventning om aktiv opsøgen Forventning om handlen Health literacy og Sense of Coherence er højere hos veluddannede og formentlig hos de yngre Rammer ikke nødvendigvis modtagerens behov Multisygdom medfører øgede krav til overblik Hvem har rollen som tovholder? Både rolle for sundhedsvæsen og socialvæsen Virker det lige godt for alle eller er der ulighed i resultaterne?
Let og lige adgang til sundhedsvæsenet? Der er omkostninger forbundet med alle tilbud port Transport afstand mellem hjem og kommunalt tilbud, type af transport Indkomst ret til løn eller mistet indtægt? Det koster at omlægge vaner og der er ikke samme omkostning for alle sociale grupper
Så hvad gør vi for Steen Thomsens børn og børnebørn? Skabe mindre social ulighed i sundhed Effektiv forebyggelse starter tidligt og understøtter dannelse af borgere, der har viden, magt og ressourcer til at varetage egen sundhed Skole, institutioner Sætter sundhedsskabende og bevarende strukturer op om borgerne, der gør det sunde valg til det lette valg Formentlig alle forvaltninger Fokus på de grupper, der har sværest ved at få adgang til tilbuddene det når også den synlige ulighed Måske differentiere på bekostning af dem, der kan med mindre eller uden hjælp? Tilrettelægge tilbud, der svarer til de økonomiske, sociale og mentale ressourcer borgeren har
Forebyggelse = (KRAM) 3 + Kost Rygning Alkohol Motion K R A M Kompetence Ressource Anvendelighed Mestring K R A M Koordination Reaktion Ansvar Indholds- Organisations- K R A Monitorering og evaluering M Inspireret af Lucette Meillier Center for Folkesundhed
TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Henrik Bøggild Faggruppen for Folkesundhed og Epidemiologi Institut for Medicin og Sundhedsteknologi Niels Jernes Vej 14, 3-209 9220 Aalborg Ø boggild@hst.aau.dk