292 SÅR Telemedicin som værktøj i diagnostikken og behandlingen af kroniske sår Rolf Jelnes I det gamle Sønderjyllands Amt har man stor succes med en samarbejdsform med telemedicinsk kommunikation under behandlingen af sårpatienter. Deltagerne er sårfunktionen på Sygehus Sønderjylland, sårsygeplejerskerne i kommunerne, bandagist og ortopædisk skomager og andre interesserede. Arbejdsgruppen kalder sig Sår-i-Syd. Man benytter sig af en almindelig mobiltelefon med kamera, en elektronisk pen og online opkobling til en omfattende database. Patienterne henvises fra almen praksis via den lokale sårsygeplejerske. BIOGRAFI: Forfatter er overlæge, dr.med., Ortopædkirurgisk Afdeling, Sygehus Sønderjylland. FORFATTERS ADRESSE: Ortopædkirurgisk Afdeling, Sygehus Sønderjylland. Egelund 10, 6200 Aabenraa. E-mail: rolf.jelnes@stofanet.dk Ideen til telemedicin i Danmark tog sit udgangspunkt i 1990 ernes sundhedsvæsen i Grønland. De store geografiske afstande samt manglen på læger og i særdeleshed på speciallæger førte til indførelsen af telemedicinen i Grønland. Senere førte manglen på dermatologer på Færøerne til en telemedicinsk samarbejdsaftale med dermatologer i Roskilde. Telemedicinen bringer således speciallægen ud til de fjerneste egne af det danske samfund, men også lige rundt om hjørnet. Telemedicin er ikke kun et spørgsmål om at diagnosticere og behandle patienter uafhængigt af patientens opholdssted. Også ved efteruddannelse samt videreuddannelse af læger og andet sundhedspersonale kan telemedicinske værktøjer som f.eks. robotkirurgi og simulatorer og videokonferencer benyttes. Telemedicin anvendes desuden til monitorering i forskellige behandlinger som f.eks. ved hjemmebehandling af kronisk obstruktiv lungelidelse samt til justering af antikoagulationsbehandling. De netbaserede specialprogrammer til sundhedssektoren udvikles af det private firma Dansk Telemedicin A/S, som har været med fra begyndelsen af den danske telemedicinske æra.
S ÅR 293 Sår-i-Syd Sår-i-Syd er en tværfaglig og tværsektoriel arbejdsgruppe med repræsentanter for kommunerne, sygehuset og de forskellige faggrupper i det gamle Sønderjyllands Amt, der behandlingsmæssigt er i kontakt med sårpatienten. Der lægges vægt på udvikling, dokumentation, uddannelse og anvendelse af fælles informationsmateriale. Siden starten af 2006 har man i Sår-i- Syd anvendt en internetbaseret database www.saarbase.dk. Her kombinerer man mobiltelefonen og evt. en elektronisk pen i den daglige praktiske behandling, kommunikation og dokumentation i sårbehandlingen. Databasen var oprindeligt udviklet til at understøtte den dermatologiske service fra Roskilde Sygehus til Færøerne. Der forelå således et brugbart system, der blot skulle modificeres til sår. Efter en udviklingsperiode på 3 måneder blev systemet tilbudt de daværende kommuner i det daværende sønderjyske amt. Arbejdet er fortsat og er nu en arbejdsform, der anvendes mellem sårfunktionen på Sygehus Sønderjylland, sårsygeplejerskerne i de 4 kommuner: Aabenraa, Haderslev, Sønderborg og Tønder, bandagist/ortopædisk skomager og andre interesserede. De lokale inklusionskriterier for optagelse i den telemedicinske sårbase er: Patienter, der har haft et sår i mere end 3 måneder. Patienter med recidiv af sår svarende til samme lokalisation. Patienter, hvor såret ikke viser tegn på heling. Patienter med sår som følge af diabetes. Patienter med svære hudforandringer som f.eks. eksemer samt erysiplas, der er i højrisiko for at udvikle sår. Henvisning Patienten kan henvises til Sår-i-Syd, ved at den praktiserende læge kontakter den lokale sårsygeplejerske, eller ved at sårsygeplejersken»opdager«et sår hos en patient, der er klient i hjemmeplejen af anden årsag. I sidstnævnte tilfælde oprettes patienten i den telemedicinske database efter aftale med den praktiserende læge. Patienten får før registreringen i databasen udleveret informationsmateriale om telemedicin, og samtykke indhentes. I databasen registreres både personlige og faglige data. De faglige data, der registreres, er bl.a.: patientens forbrug af medicin, andre sygdomme, højde og vægt samt såranamnese. I såranamnesen indgår størrelsen, sårfase, evt. udløsende årsag (traume, neuropati, varicer etc.). Der foretages en opmåling af såret, der tages foto af såret, ankelblodtrykket måles, og der undersøges for neuropati. Den påbegyndte behandling beskrives. Disse data dokumenteres i databasen, hvilket giver den lægelige behandler et godt og hurtigt overblik for at foretage visitation. Ved oprettelsen i databasen vælges en brugerflade, der er passende på denne patient og dennes sår. Eksempelvis vil patienten med diabetiske fodsår være synlig for sårsygeplejersker i patientens hjemstedskommune, sekretæren i Sønderborg samt det ortopædkirurgiske ambulatorium i Sønderborg, idet behandlingen af diabetiske fodsår er samlet her. Brugerfladen kan ændres fortløbende, hvor også bandagist og fodterapeut kan tilkobles. Når sårsygeplejersken opretter en pa-
294 SÅR Fig. 1. Arbejdsgangen i det telemedicinske set-up, Sår-i-Syd. tient i databasen, vurderes det samtidig, om såret kræver en subakut eller akut vurdering. Der sendes herefter en sms til lægen, som er tilkoblet sårdatabasen, hvoraf patientens navn fremgår, samt om der ønskes opringning umiddelbart eller blot ved lejlighed. Hvis den lægelige sårbehandler har behov for ekstern specialistkompetence som eksempelvis ved immunologiske sår eller dermatologisk problemstilling, tages telefonisk kontakt til denne. Den eksterne specialist kan herefter ved hjælp af patientens cpr-nummer samt en kode til databasen få adgang til patientens oplysninger i databasen. Via notatfunktionen kan der herefter gives råd til diagnostik og behandling. Den eksterne behandler har en tidsbegrænset adgang til data (14 dage). Arbejdsgangen er beskrevet i Fig. 1. Mobiltelefonen og dens kamera De oplysninger, der er hovedstenene i databasen, er såranamnesen, ankelblodtrykket og ankel/armindeks, undersøgelse for neuropati samt et sårfoto. Vi anvender Nokia N73 med et 3,2-megapixelkamera. Til denne telefon er der udviklet et lille program, der downloades fra databasens hjemmeside. Dette program gør det muligt direkte at overføre et givet sårfoto til patientens datamappe, samtidig med at data fra det elektroniske papir og pen sendes. Afsenderens identitet angives automatisk. Alle disse data afsendes, mens man står hos patienten i dennes
S ÅR 295 hjem. Datasikkerhed og transmission er godkendt af Datatilsynet og Registertilsynet. Kompetencefordeling Hospitalslægens opgave er at stille den endelige diagnose og lægge en behandlingsplan. I det øjeblik, patienten er oprettet i systemet, er behandlingen lagt ind under den valgte sygehuslæges ansvar. Den efterfølgende behandling er uddelegeret til sårsygeplejerskerne. Hospitalslægen vil på behandlingsordinationen ud for punktet præparat ofte blot anføre:»fugtig sårheling«. Denne frihedsgrad giver en betydelig fleksibilitet for sårsygeplejerskerner i primærsektoren mht. valg af sårbandage. Sygeplejersken kan således vælge det mest økonomiske produkt, som opfylder rekommandationen. Fortløbende bliver data indberettet og dokumenteret i databasen foto og areal som noget af det vigtigste, idet helingen af såret herved kan følges. Rutinekontroller med faste tidsintervaller er således afskaffet. Kun ved problemer, som eksempelvis illustreret ved et ikke hensigtsmæssigt helingsforløb (en udfladet helingskurve), indkaldes patienten til sårambulatoriet (Fig. 2). Den viste helingskurve repræsenterer en patient med et venøst betinget skinnebenssår. Den øverste linje markerer helingsrate på 5% per uge, svarende til international standard for store og/eller gamle sår, den næste linje markerer helingsrate på 10% per uge svarende til international standard for mindre og/ eller små sår. Den aktuelle patient burde følge 10%-linjen. På det tidspunkt, hvor kurven knækker, bliver patienten opereret for sine åreknuder forårsaget af refluks i vena saphena parva, hvorefter såret heler meget hurtigt. Helingsraten bliver automatisk Fig. 2. Helingskurve fra patient med venøst bensår. Den accelererede sårheling (1. knæk på kurven) sker efter variceoperation se i øvrigt teksten. Ved klik med musemarkøren på N (notat) eller B (billede) vil det aktuelle notat eller bilede fremkomme som et pop-up-vindue fra Sår-i-Syd.
296 SÅR Status for databasen Befolkningsmæssigt dækker Sår-i-Syd 225.000 indbyggere. Månedligt oprettes der i databasen i gennemsnit 20 nye patienter. Der er ikke i litteraturen beskrevet lignende telemedicinske databaser, hvor man online og kontinuerligt kan følge og dokumentere sårhelingen samt beskrive helingsrater for kroniske sår. Helingsrater for Sår-i-Syd: Venøse: 10% indheling per uge (n= 88). Posttrombotiske: 14% indheling per uge (n=34). Traumatiske: 21% indheling per uge (n=62). Fig. 3. Sårfoto fra den telemedicinske database optaget med kamera på mobiltelefon. Såret er fulgt med 3-ugers interval. beregnet online. I dette tilfælde er den gennemsnitlige heling på 27% per uge. Erfaringen fra projektet Sår-i-Syd har vist, at billedkvaliteten i kombination med de kliniske oplysninger i databasen er et tilfredsstillende grundlag for en tentativ sårdiagnose. Udviklingen inden for mobiltelefoner medfører, at billedopløsningen hastigt opgraderes og derved giver mere detaljerede patientfotos (Fig. 3). Diagnosen»venøst skinnebenssår«stilles således ofte tentativt på baggrund af de primære oplysninger. Herefter initieres kompressionsbehandlingen umiddelbart. Diagnosen verificeres så senere ved den ambulante forundersøgelse ved ultralydpåvisning af den venøse refluks. Siden etableringen af Sår-i-Syd er antallet af amputationer blevet reduceret med 28%. Den øgede fokus på kroniske sår har således medført kvalitet i behandlingen og en hurtigere opheling af sår. Primo februar 2009 er inkluderet 651 patienter med 843 sår. Ikke alle data er registreret på alle patienter, men der arbejdes på, at alle vigtige oplysninger bliver indhentet, således at databasen kan danne baggrund for solid dokumentation af behandlingen. Konsekvenser for organisationen Den telemedicinske indførelse har haft stor indflydelse på den samlede indsats i relation til kroniske sår i Sår-i-Syd. Disse punkter er nøje beskrevet i mini-mtvrapporten, der er udarbejdet af afdelingen for kommunesamarbejde, Region Syddanmark og Sår-i-Syd. I resume kan nævnes:
S ÅR 297 Afskaffelse af rutinekontroller i sårambulatoriet. Ingen ventetid til forundersøgelse. Hurtigere diagnosticering. Øget kompetence hos sårsygeplejersken i kommunen. Færre transporter til sygehus. Hurtigere sårheling. Færre gener for patienterne. Bedre kommunikation mellem hospitalsambulatoriet og sårbehandleren i primærsektoren. Implementering Den beskrevne organisering af diagnosticeringen og behandlingen af kroniske sår i Sår-i-Syd kan umiddelbart overføres til andre dele af Danmark. Det er vigtigt, at der overordnet i et område opnås konsensus mellem de involverede parter: sårambulatorierne og kommunerne, herunder hjemmesygeplejen. Den praktiserende læge skal involveres men, behøver ikke at være aktiv i systemet. Der skal afsættes ressourcer til opgaven både tidsmæssigt og økonomisk. Det nødvendige software og support købes hos Dansk Telemedicin A/S, hvor afregningen sker pr. borger (ikke pr. patient) i den pågældende kommune, p.t. 1,10 kr. per år i hosting. I den praktiske hverdag er det muligt at downloade blanketter fra databasens hjemmeside, der kan fungere som tjekliste for, at alle relevante oplysninger bliver indhentet. Ved første kontakt med sårpatienten skal disse data indhentes, hvilket samtidig giver alle involverede parter et fyldestgørende indblik i patientens problemstilling. Indførelsen af ny teknologi er ressourcekrævende, både økonomisk og tidsmæssigt. Det telemedicinske projekt Sår-i- Syd er ingen undtagelse, men efter læringsprocessen tager det nu maksimalt 15 minutter at oprette en patient i databasen. Den til stadighed opdaterede journal medfører desuden, at de efterfølgende patientkontakter bliver mindre tidsrøvende. Telemedicinen har således forøget kvaliteten i sårbehandlingen samt reduceret personaleforbruget til sårbehandlingen. Databasen er desuden et værdifuldt grundlag for en større samlet viden om kroniske sår. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Denne it-samarbejdsform blev ved it-arkitekturkonferencen 2009 tildelt digitaliseringsprisen borgerprisen for det bedste projekt inden for denne kategori. LITTERATUR Clemensen J. Pervasive healthcare: home treatment of patients with diabetic foot ulcers [PhD thesis]. University of Aarhus, 2006. Dobke MK et al. Pilot trial of telemedicine as a decision aid for patients with chronic wounds. Telemedicine and e-health 2008;14:245 9. Jemec GBE, Heidenheim M, Dam TN. Teledermatology on the Faroe Islands. Int J Dermatol 2008;47:891 3. Telemedicin i sårbehandlingen. Telemedicinsk understøttelse af behandlingen af sårpatienter en mini-mtv vedrørende telemedicin og sårbehandling i Sønderjylland. Region Syddanmark, Afdelingen for Kommunesamarbejde, i samarbejde med Sår-i-Syd, 2009. www.saarbogen.dk. WEBSITES Dansk Selskab for Klinisk Telemedicin: www.e-health.dk. Journal of Telemedicine and Telecare (e-journal): www.rsmpress.co.uk/jtt.htm.