Genetik Af Mett Marri Lægsgaard

Genetik Af Mett Marri Lægsgaard I 1953 opdagede Watson og Crick den genetiske kode i DNA, og 50 år senere er vi godt i gang med at bryde den. Det Humane Genom Projekt blev indledt i 1990 som et internationalt forskningsprojekt med det formål at kortlægge menneskets arvemasse det humane genom og i dag er den grundlæggende kortlægning af de 30-40.000 gener en realitet. Hensigten med at kortlægge menneskets gener er at opnå viden om genernes funktion og deres interaktion indbyrdes og med omgivelserne. Denne viden vil kunne bruges til at udvikle metoder og medicin til behandling af de genetisk betingede sygdomme. Men allerede inden forskningen når så langt, åbner kendskabet til generne for muligheden for præsymptomatisk og prænatal genetisk testning, dvs. muligheden for at teste raske personer og ufødte fostre for genetisk betinget risiko for at udvikle en sygdom uanset om denne kan forebygges eller behandles. Det er i dag muligt at teste for et antal monogene sygdomme, dvs. sygdomme, der skyldes en fejl på et enkelt gen, og hvor en påvisning af dette gen indebærer en sikker forudsigelse af sygdom. Endvidere er det blevet muligt at teste for visse polygene eller multifaktorielle sygdomme sygdomme, som er betinget af tilstedeværelsen af flere forskellige risikogener samt sandsynligvis risikofaktorer i miljøet. Testning for sådanne sygdomme kan kun resultere i en beregning af risiko, ikke i en sikker forudsigelse eller frikendelse. Omfattende forskning i sådanne sygdomme indikerer, at antallet af mulige test vil stige voldsomt i fremtiden og forskningen i psykiske lidelsers genetiske baggrund peger i retning af en fremtidig mulighed for også psykiatrisk genetisk testning. Jeg sidder selv som forskningsmedarbejder på et internationalt forskningsprojekt, hvor målet er at identificere risikogener for depression. Min interesse er herigennem blevet vakt for de psykologiske, etiske, sociale og samfundsmæssige aspekter af den psykiatrisk genetiske forskning, og jeg forbereder aktuelt et ph.d.-projekt inden for dette område. Gennem mit arbejde er jeg blevet opmærksom på, hvor relevant psykologien er for området. Den genetiske forskning har implikationer for, men også brug for vores fag. Bioetiske problemstillinger Den samlede udvikling inden for genteknologien har rejst etiske spørgsmål af meget fundamental art. Muligheden for ILLUSTRATIONER: LISBETH E. CHRISTENSEN 18 Nr. 10. 2003

Genetisk testning og rådgivning involverer sammenhænge af etisk, social og psykologisk karakter. Forskning på dette felt kunne være en psykologopgave og der er mange muligheder. GEN-vejen krydser også psykologens sti kloning, for ændring af arveanlæg, for inddeling og udskillelse af mennesker på baggrund af genetiske faktorer, for forskning i stamceller etc. har sat store spørgsmål om livets begyndelse, om menneskets essens og om dets magt til at ændre naturen på dagsordenen. Selve kortlægningen af det humane genom har rejst spørgsmål, der vedrører vores opfattelse af, hvad det overhovedet betyder at være menneske [1], og også vores opfattelse af, hvad der er normalt og unormalt, samt hvad sundhed og sygdom er. Muligheden for at påvise anlæg til sygdom, før denne sygdom bryder ud, har implikationer for opfattelsen af grænsen mellem sundhed og sygdom og rejser spørgsmål om prioriteringer inden for sundhedsvæsenet. I sammenhæng hermed debatteres det, hvem der skal have adgang til genetisk viden skal fx forsikringsselskaber og arbejdsgivere kunne kræve genetiske test? Og hvem har ret til at få genetisk viden vel vidende, at det kan implicere andre familiemedlemmer og altså kompromittere deres ret til ikke-viden? Flere forskellige internationale råd og organer har beskæftiget sig med de etiske aspekter ved genetisk testning og rådgivning, også i forbindelse med psykiske lidelser [2]. De fleste af disse tager udgangspunkt i nogle grundlæggende etiske værdier autonomi, værdighed, integritet, sårbarhed, respekt, samt principper om begrænsning af lidelse og fremme af velbefindende [3]. I en redegørelse fra det fælleseuropæiske BIOMED-projekt beskrives det, at netop værdier som autonomi, værdighed, integritet og respekt for sårbarhed udgør de basale etiske principper i europæisk bioetik og bioret [4]. Disse værdier og principper er naturligvis et godt grundlag ganske som de er det i forbindelse med enhver patient- eller klientkontakt men de giver selvsagt ingen konkrete handleanvisninger. Der er brug for viden om de konkrete problemstillinger, den genetiske forskning implicerer, når dens resultater skal udmøntes i praksis. Det Etiske Råd har siden 1991 haft de spørgsmål, genteknologien rejser, som vigtigste emne. En af de seneste rapporter har titlen: Mennesker og genteknologi i det nye årtusinde hvordan får vi gen-etik til tiden? og er en sammenfatning af indlæggene fra konferencen af samme navn. Oplægget til denne konference var bl.a. spørgsmålet: Hvorfor står vi ofte med en fornemmelse af at blive taget på sengen på det gen-etiske område? og samtidig en opfordring til diskussion af, hvordan vi får debatten omkring etik til rette tid, og ikke først når teknikkerne er mulige og taget i brug og markedsføringen i gang, eller når Dolly figurerer på alle forsider [5]. Det Etiske Råd opfordrede til politisk dialog og til folkelig debat omkring de gen-etiske spørgsmål, og senest har Teknologirådet taget denne opfordring til sig og afholdt en konsensuskonference med titlen: Test af vores gener [6]. Her skulle et ekspertpanel besvare spørgsmål fra et lægmandspanel om etiske, juridiske, medicinske, sociale, filosofiske aspekter ved genetisk testning af raske. Der sad ingen psykologer i dette ekspertpanel og det var faktisk en skam, for jeg tror, at vi har noget at bidrage med i debatten. Fremtidsperspektiver I oplægget til Teknologirådets konsensuskonference står der, at gendiagnostik vil komme til at berøre os alle, når menneskets arvemasse er kortlagt og lægerne har lært at læse kortet [7]. Det er sandsynligt, at gendiagnostik vil komme til at Nr. 10. 2003 19

berøre os alle, men der opereres med forskellige tidshorisonter. Fremtidsforskeren Coates fremskrivning af humangenetikkens udvikling i USA de næste 40 år spår tvungen genetisk rådgivning før ægteskab og genetisk testning af alle mindreårige børn samt genetisk behandling af 65 % af disse. Samtidig er han klar over, at vi med kortlægningen af genomet blot har taget et første skridt, og at muligheden for at teste og diagnosticere vil stå alene en tid, før mulighederne for forebyggelse og til sidst behandling opstår som følge af den mere detaljerede forståelse af genernes funktion og sammenhæng med sygdom [8]. Lars Bolund, dansk professor i humangenetik, mener derimod, der er længere udsigter til, at kortlægningen af genomet i sin helhed kan omsættes til praksis, netop fordi kendskabet til genkortet ikke giver viden om genfunktionen. Men uanset forskellige tidshorisonter er der ingen tvivl om, at de muligheder, kortlægningen åbner for, vil få stor betydning for sygdomsforebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen i Danmark vurderede i 1995, at diagnose af gener vil blive et meget væsentligt rutineredskab i fremtidens sundhedsvæsen, og at denne udvikling allerede er i gang. Det forudses, at anvendelsen får stigende betydning ikke blot for tidlig diagnose og forebyggelse, men også for valg af behandlingsmåde og vurdering af prognose, og endvidere at udvikling af følsomme, gendiagnostiske analysemetoder i de kommende år vil gøre det muligt at screene nærmere afgrænsede persongrupper for disposition for alvorlig sygdom, hvor tidlig indgriben kan være af væsentlig betydning. Den samme udvikling vil ifølge Sundhedsstyrelsen udvide de fosterdiagnostiske muligheder væsentligt. Sundhedsstyrelsen vurderer, at der som helhed er tale om en overgang til mere skånsomme, følsomme og præcise samt mere informative diagnostiske metoder end de hidtil anvendte, og at kvalitetsudvikling sikring af gendiagnostiske ydelser vil ske som et led i sundhedsvæsenets almindelige funktion, og at der ikke er behov for nye særlige foranstaltninger [9]. Genetisk testning beskrives her blot som en mere følsom og præcis diagnostisk metode end de hidtil givne. Men genetisk testning adskiller sig på en kvalitativ måde fra tidligere metoder, på i hvert fald to områder: 20 Nr. 10. 2003

De gener, der kan påvises ved testning for multifaktorielle sygdomme, er risikogener, og de kan tilsammen udgøre en procentvis risiko for, at den testede person udvikler en bestemt sygdom Ved en gentest kan sygdomsdisposition påvises før sygdommen bryder ud, og den kan med en vis sandsynlighed forudsige et rask menneskes fremtidige sundhedstilstand. Påvisning af sygdomsgen fortæller ikke blot noget om den testede persons fremtid, men også med en vis sandsynlighed noget om nære familiemedlemmers fremtid. Genetisk viden involverer ikke ét individ, men grupper af relaterede individer. Genetisk viden Muligheden for at påvise sygdomsdisposition, længe før sygdommen bryder ud vil have samfundskonsekvenser, men naturligvis også store personlige konsekvenser. I dag er genetisk testning for Huntington s Chorea, som er en alvorlig neurodegenerativ lidelse med debut i 35-45-årsalderen, mulig. Sygdommen skyldes et enkelt dominant gen, og en påvisning af dette er altså en sikker forudsigelse af en sygdom, der hverken kan forebygges eller behandles. At leve med denne sygdom i familien har selvsagt implikationer, og tilstedeværelsen af muligheden for genetisk testning stiller familiemedlemmerne i svære valgsituationer med hensyn til testning, reproduktion, karrierevalg, livsførelse etc. Og hvis testning vælges til og resulterer i en viden om fremtidig sygdom, skal livet bagefter leves med denne viden [10]. Genetisk viden involverer ikke blot ét individ, men hele familier. Genetisk udredning involverer viden om slægtninges sygdomsstatus, og genetisk testning vil ofte involvere kontakt til andre familiemedlemmer, enten for at få oplysninger eller for at oplyse dem om tilstedeværelsen af en arvelig sygdom i familien. Mette Nordahl Svendsen har i sit ph.d.-projekt fulgt familier i cancergenetiske rådgivningsforløb, og hun skriver, at langt de fleste oplever det som svært at tage kontakt til familien. Blod, gener og sygdom opfattes som privat og tilhørende den enkelte men genetisk viden udfordrer denne forståelse af kroppen som den enkeltes ejendom og synliggør en meget konkret forbundethed mellem kroppe. Det opleves som grænseoverskridende at bede om en blodprøve fra en person, som man er knyttet til genetisk, men ikke nødvendigvis socialt. Den anden side af problemstillingen når kontakten skal optages for at formidle en viden om tilstedeværelsen af en arvelig sygdom i familien indebærer spørgsmålet om retten til at påføre disse familiemedlemmer en måske uønsket viden og uønskede valgsituationer [11]. Skal retten til viden eller retten til ikke-viden prioriteres højest? Interne familierelationer og fælles historie vil kunne vanskeliggøre dette valg. Mens det tidligere primært har været de monogene sygdomme, man har kunnet teste for, har kortlægningen af hele genomet og den øgede forskning i polygene eller multifaktorielle sygdomme muliggjort testning, der ikke entydigt kan forudsige sygdom, men blot vise en øget risiko eller sårbarhed i forhold til specifikke sygdomme og alt tyder på, at vi vil se flere og flere af denne type test. Testning for multifaktorielle sygdomme indebærer nogle af de samme problemstillinger og valgsituationer som testning for monogene sygdomme men derudover rejser det yderligere problemstillinger, at der ved testning kun kan vises en mulig prædisposition og altså ikke med sikkerhed kan forudsiges noget om sygdomsudvikling. De gener, der kan påvises ved testning for multifaktorielle sygdomme, er risikogener, og de kan tilsammen udgøre en procentvis risiko for, at den testede person udvikler en bestemt sygdom. Men det, personen skal forholde sig til i en eventuel genetisk rådgivningssituation, er altså ikke sikre forudsigelser, men beregninger af risici. Dette komplicerer naturligvis en beslutningsproces væsentligt. Der skal træffes beslutninger i forhold til reproduktion, karriere, livsstil og beslutninger om eventuel forebyggelse eller behandling. Eksempelvis vil en påvisning af mutationer i generne BRCA1 eller BRCA2 indikere en stærkt forøget risiko (op til 70 %) for at udvikle bryst- eller æggestokkræft. På baggrund af denne risikoviden kan den testede kvinde blive stillet i valget mellem at følge et kontrolprogram eller forebyggende at få fjernet bryster og æggestokke. Den forøgede viden om generne og deres funktion vil muliggøre testning for komplekse sygdomme men ofte vil den viden, testningen vil afsløre, ikke være særlig informativ for den testede. Hvad betyder det for den enkelte at vide, at risikoen for, at han får en bestemt sygdom, ikke er fx 15 % som i resten af befolkningen, men måske 27 %? Hvordan forholder man sig til denne viden? Psykiatrisk genetik Med forskningen i psykiske sygdommes genetiske baggrund føjes endnu nogle dimensioner til området. Psykisk sygdom adskiller sig fra somatisk sygdom ved at involvere Nr. 10. 2003 21

den syges personlighed det er således ikke blot helbredet, der står på spil, men også selvopfattelsen og identiteten. Denne omstændighed er sandsynligvis medvirkende til, at psykisk sygdom virker mere stigmatiserende end somatisk sygdom. Det er et åbent spørgsmål, om udforskning af psykiske sygdommes genetiske baggrund vil øge eller mindske denne stigmatiseringstendens. Spørgsmål om den psykisk syges beslutningsdygtighed rejses også og accentuerer problemstillingen omkring autonomi og selvbestemmelse. Alt i alt er området etisk sprængfarligt og fordrer også en opmærksomhed på faren for en agenda, der sorterer de socialt uacceptable individer fra eller i hvert fald marginaliserer dem. Endelig er der muligheden for, at viden om genetisk prædisposition, med den bekymring, den medfører, kan være med til at udløse fx en depression dvs. genetisk viden bliver endnu en risikofaktor. Genetisk rådgivning Da Sundhedsstyrelsen i 1995 vurderede området, var konklusionen, at behovet for information og for genetisk rådgivning kunne forventes at vokse. Genteknologiudvalgets nylige rapport fastslår, at der er behov for øget rådgivning ved gendiagnostik af raske. I rapporten står, at fagfolk forventer en mangedobling af antallet af udførte gendiagnostiske test inden for de kommende fem år [12]. I offentligt regi kommer der jævnlig nye gendiagnostiske test i brug, men det private marked for gentest er også i vækst og står måske over for et kommercielt gennembrud ikke mindst via salg over nettet. Alt andet lige vil det medføre et øget pres på det offentlige sundhedsvæsen for rådgivning og behandling. Karen Brøndum-Nielsen, som var medlem af Genteknologiudvalget, mener, at der foruden oprustning med ikkelægelige genetiske rådgivere er behov for en femdobling af antallet af speciallæger i klinisk genetik inden for fem til ti år. Ellers vil mange patienter bliver overladt til tilfældig, ufyldestgørende og i værste fald ingen rådgivning, og det kan føre til alvorlige etiske, psykologiske, sociale og behandlingsmæssige problemer, mener hun [13]. Klinisk genetik blev i 1996 godkendt som selvstændigt lægespeciale i Danmark, og i en beskrivelse af dette speciale fremstår genetisk rådgivning som hovedhjørnestenen i klinisk genetik. Genetisk rådgivning karakteriseres således: Den omfatter en række delelementer, der samlet skal forsyne den, der søger råd om en genetisk sygdom, med så indsigtsfuld viden, at personen kan træffe beslutninger på et så højt informationsniveau som muligt ( ) Målet med den genetiske rådgivning er således at bibringe den rådsøgende så stor indsigt og viden, at de beslutninger, der skal træffes, vil være de bedst tænkelige for den pågældende person. Endvidere: Blandt kliniske genetikere er der almindelig enighed om, at denne rådgivningsproces alt overvejende 22 Nr. 10. 2003

Videnskaben mangedobler i disse dage den genetiske viden men faktisk ved vi ikke meget om, hvordan vi bedst overfører denne viden til de individer, den handler om, og hvordan det er at leve med denne viden. bør foregå på en ikke-direktiv måde og under hensyntagen til den rådsøgendes forudsætninger. [14] Omdrejningspunktet for den ikke-direktive rådgivning er vidensformidling, og den underliggende tankegang er groft sagt, at hvis blot den rådsøgende forsynes med passende information, vil vedkommende træffe de bedste beslutninger. Tankegangen udspringer af den moderne lovprisning af det rationelle individ, der frit kan forholde sig til realiteterne og træffe vidensbaserede beslutninger. Spørgsmålet er, om denne konstruktion findes i virkeligheden, og i særdeleshed, om vi kan regne med, at den rådsøgende i en genetisk rådgivning frit kan forholde sig til videnskabelige forklaringer og forbinde dem med lige nøjagtigt sit liv og træffe rationelle beslutninger på dette grundlag. Antropologen Mette Normann Svendsen er ikke i tvivl: Det rationelt tænkende autonome individ, som træffer beslutninger i et værdifrit univers, er en illusion. Individet, som lige så let kan sige ja som sige nej til genetisk viden er en idealforestilling, som ikke eksisterer i praksis. [15] Genetisk rådgivning er ingen ny foreteelse, men har eksisteret som begreb siden 1947 (USA) til beskrivelse af forholdet mellem kliniske genetikere og dem, de videregav information til vedrørende arvelige sygdommes ætiologi og forekomst [16]. Hvor målet for genetisk rådgivning nok i første omgang var at forebygge genetiske defekter, er der siden kommet et andet mål til, målet om forbedret psykologisk velbefindende gennem den rådsøgendes tilpasning til en genetisk omstændighed eller risiko. I denne forbindelse er et mere psykoedukativt paradigme med terapilignende træk opstået som alternativ til den rene vidensformidling [17]. Dette paradigme anerkender i højere grad den komplekse kontekst, formidlingen af genetisk viden må foregå inden for. Brug for psykologer Genetisk testning og rådgivning er altså ikke blot et spørgsmål om genetisk viden, men involverer langt større sammenhænge af etisk, social og psykologisk karakter. Den rådsøgende skal manøvrere i dette værdiladede univers og træffe beslutninger. Den kontekst, genetisk rådgivning er en del af, er ikke veludforsket, og den nye viden føjer hele tiden nye dimensioner til denne kontekst. Videnskaben mangedobler i disse dage den genetiske viden men faktisk ved vi ikke meget om, hvordan vi bedst overfører denne viden til de individer, den handler om, og hvordan det er at leve med denne viden. Forskning på dette felt kunne for mig at se netop være en psykologopgave, og der er mange muligheder. Overordnet er det fx relevant for psykologer, hvad den genetiske forskning kan gøre ved opfattelsen af psykisk sygdom og dens årsager. Der kan stilles mange spørgsmål i denne sammenhæng et par af disse kunne lyde: Vil stigmatiseringen øges eller mindskes, og rykkes grænsen mellem syg og rask og måske mellem normalt og unormalt? Vil genetisk forskning Nr. 10. 2003 23

påvirke opfattelsen af skyld og ansvar i forbindelse med psykisk sygdom hos børn altså ved at flytte fokus fra opvækstbetingelser til videregivne gener? Konkret er der brug for viden om risikoopfattelse hvordan er vi i stand til at forstå en procentvis risiko for sygdom, hvordan lever vi med denne viden, og hvordan bruges den som beslutningsgrundlag? Hvilke faktorer, ud over den genetiske viden, har indflydelse på de beslutningsprocesser, en genetisk rådgivning indebærer? Hvilke psykosociale reaktioner kan forventes som svar på belastende genetiske oplysninger, og hvordan kan tilpasning til nye livsomstændigheder finde sted? Hvordan påvirker genetisk viden familiedynamikker og hvad gør allerede eksisterende familiedynamikker ved håndteringen af den genetiske viden? Hvilken indflydelse om nogen vil genetisk viden have på individets oplevelse af frihed, ansvar og selvdeterminans? Der er ikke mindst brug for viden om formidling af genetisk viden, da et kvalificeret valg afhænger af forståelsen af, hvad den genetiske viden kan sige noget om, og nok især hvad den ikke kan sige noget om. Det er måske tvivlsomt, om psykologer i Danmark vil blive inddraget direkte i genetisk rådgivning men der er god grund til at tro, at en del af de personer, der har fået de gennemsnitligt tre sessioners genetisk rådgivning, sideløbende eller bagefter kunne have brug for en psykolog. Jeg ser således mange muligheder for brug af psykologisk viden og kompetence inden for feltet genetisk forskning, testning og rådgivning! Og selv om man ikke direkte opsøger området, vil det komme til de fleste psykologer gennem daglig psykologpraksis, i mødet med klienter etc., der bringer de ovenfor skitserede problemstillinger og dilemmaer med sig. Mett Marri Lægsgaard er cand.psych., ansat ved Afdeling for Psykiatrisk Demografi, Psykiatrisk Hospital, Risskov Noter: [1] James Watson, som er en af grundlæggerne af det humane genom-projekt, har sagt om det, at et af formålene er at finde ud af, hvad det betyder at være menneske. Denne udtalelse har båret ved til bålet under diskussionen af, om mennesket er blot og bart sine gener eller er mere end det (Gen-undersøgelse af raske. Redegørelse om præsymptomatisk gen-diagnostik. Det Etiske Råd, 2000) [2] Bl.a. Nuffield Council on Biothics (1998): Mental disorders and genetics: the ethical context. [3] Beauchamp, T.L & Childress, J.F (2001): Principles of biomedical ethics. New York Oxford: Oxford University Press. Kemp, P., Lebech, M.& Rendtorff, J.(1997): Den bioetiske vending: En grundbog i bioetik. København: Spektrum. [4] Rendtorff, J.D. & Kemp, P. (eds) (2000): Basic ethical principles in European bioethics and biolaw. Vol. I & II. [5] Mennesker og genteknologi i det nye årtusinde hvordan får vi gen-etik til tiden? Det Etiske Råd, 2000. [6] Konsensuskonferencen Test af vore gener. Afholdt af Teknologirådet 31/5 3/6 2002 på Christiansborg. Rapporten fra konferencen kan findes på Teknologirådets hjemmeside: www.tekno.dk [7] Ibid. [8] Coates, J.F (2000): Sygdomsbehandling i det 21.århundrede mod det manipulerbare menneske/ mennesket som byggeklods. I: Mennesker og genteknologi i det nye årtusinde hvordan får vi gen-etik til tiden? Udgivet af Det Etiske Råd på baggrund af en konference med samme titel. [9] Gener, sygdom, mennesker. Rapport om genteknologiens anvendelse hos mennesker. Udgivet af Sundhedsstyrelsen 1995. [10] Lotte Huniche har i sit ph.d-projekt beskæftiget sig med daglig livsførelse med Huntington s Chorea, og hun beskriver detaljeret, hvad dette indebærer: Huntington s Disease in everyday life. Knowledge, ignorance and genetic risk. København 2002. [11] Mette Nordahl Svendsen er i gang med sit projekt og har så vidt vides ikke publiceret noget. Referencen her er fra hendes indlæg på konsensuskonferencen, jf. note [6]. [12] Rapporten kan læses på www.vtu.dk [13] Fra artiklen Genetisk Domino i: Ugeskrift for læger 2002:46 [14] Det nye speciale findes beskrevet i klaringsrapport nr. 05, 1999, på: www.dadlnet.dk [15] Som note [11]. [16] Mahowald, M.B., Verp. M.S. & Anderson, R.R.: Genetic counselling: Clinical and ethical challenges. Annu. Rev. Genet. 1998. 32: 547-59. [17] Biesecker, B.B.: Goals of genetic counselling. Clin Genet 2001: 60: 323-330. 24 Nr. 10. 2003