Kan man regulere sundhedsvæsenets kvalitet via økonomiske incitamenter? Ændrer sundhedspersonalet adfærd blot på grund af en økonomisk gulerod? DSKS s Årsmøde 9. januar 2009, Hotel Nyborg Strand Cand.scient.pol., specialkonsulent, områdeansvarlig Mads Ellegaard Christensen, Sundhedsstyrelsen
Oversigt Indlæggets hovedpointer Den teoretiske ramme hvad er økonomisk incitamentsteori? Virker incitamenter på organisationsniveau også i gulvhøjde? Økonomiske incitamenter på individniveau virker de? Kvalitet og økonomiske incitamenter er der en sammenhæng
Hvorfor er økonomiske incitamenter interessante "Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund", Sundhedsstyrelsen 2005. Regulering af kvalitet i det danske sundhedsvæsen, Knudsen, Christensen & Hansen 2008.
Indlæggets overordnede pointer Økonomiske incitamenter på organisations- /virksomheds-niveau har ikke automatisk en effekt på den kvalitet, som frontlinjearbejderen udfører. Økonomiske incitamenter på individniveau virker også i sundhedsvæsenet, men ikke altid efter hensigten! Erfaringerne med økonomiske incitamenter i forhold til kvalitet er blandede men tiltagende positive.
Teorien bag brugen af økonomiske incitamenter (1) Det grundlæggende teoretiske argument: Økonomiske tilskyndelser vil alt andet lige fremme den type adfærd, som bliver belønnet. fordi Mennesker og organisationer antages at være rationelle og profit/egennyttemaksimerende.
Teorien bag brugen af økonomiske incitamenter (2) Principal-agent teori Regulator Honoreringsaftale Aktør Maximering Adfærd
Kollektive og individuelle incitamenter Virker øko.incitamenter rettet mod organisationer også i gulvhøjde? Vanskeliggøres af transaktionsomkostninger & asymmetrisk fordeling af viden* I DK får personalet yderst sjældent andel i gevinsten???? *) Douma, S. & H. Schreuder (1998). Economic Approaches to Organization
Virker økonomiske incitamenter på individniveau også når der er tale sundhedsprofessionelle? (1) Det korte svar er ja! Det klassiske eksempel: Københavnerundersøgelsen - som viste at en ændring af honoreringssystemet medførte forudsigelige ændringer i de praktiserende lægers adfærd (Krasnik, A. et ál. Changing remuneration systems: effects on activity in general practice, 1990) Et nyere studie, som nuancerer denne pointe: Århus undersøgelsen - som viser at praktiserende læger til en vis grad indretter deres brug af bestemte ydelser efter honorarets størrelse - når det ikke konflikter med faglige normer eller hensynet til patienterne (Serritslew, S; Andersen, L.B. Økonomiske incitamenter i prakissektoren, Politica, 2006) - Lignende resultater er fundet i et norsk studie af almen praksis (Iversen, T. & Lurås, H. Economic motives and professional norms: the case of general medical practice, 2000)
Virker økonomiske incitamenter på individniveau også når der er tale sundhedsprofessionelle? (2) Under hvilke forhold virker øko. incitamenter (ikke) efter hensigten? Konkurrende motivationsfaktorer (faglig stolthed, professionelle normer mm.) Crowding in/out (risikoen for at miste indre motivation) Komplicerede/uigennemskuelige incitamenter Usikkerhed/utroværdighed (ændres spillereglerne - politisk styring)
Økonomiske incitamenter og kvalitet (1) Relativt ny tanke, at benytte økonomiske incitamenter til at fremme/understøtte kvalitet i sundhedsydelserne. Flere mulige tilgange ex.: Honorering af klinisk kvalitet/ behandlingsresultater Honorering af organisatorisk kvalitet Honorering af patientoplevet kvalitet
Eksempel på belønning af kvalitet Engelske erfaringer: Quality and Outcomes Framework (QOF), 2004 151 indikatorer fordelt på 4 områder: Klinisk kvalitet (81) Organisatorisk kvalitet (56) Patientoplevet kvalitet (4) Andre kvalitetsområder (10). Gennemsnitlig målopfyldelse 2004-5: 85,1% 2005-6: 89,3% 2006-7: 90.8% God overensstemmelse ml. QOF og personalets opfattelse af god praksis (McDonald et al. 2007. BMJ Vol. 334.) Mangler baseline måling af kvaliteten Har man betalt for noget, der allerede var indtruffet? Er den høje kvalitet alene et resultat af god registrering eller gaming? Betydningen for lighed i kvalitet (nye engelske erfaringer) Doran, T. et ál (2008), Effect of financial incentives on inequalities in the delivery of primary clinical care in England, Lancet; 372: 728 36
Så hvad er svarene på de to indledende spørgsmål? Ændrer sundhedspersonalet adfærd blot på grund af en økonomisk gulerod? Ja, hvis de selv får del i denne gulerod, og den belønnede form for adfærd ikke strider imod professionelle normer og hensynet til patienten. Kan man regulere sundhedsvæsenets kvalitet via økonomiske incitamenter? Ja, det er noget som tyder på, men hvor stor er effekten? Det handler om at påvirke frontlinjearbejdernes adfærd. Her er overenskomsten for almen praksis er et oplagt instrument.
Udviklingstendenser fokus på almen praksis De gryende danske erfaringer på området: Den forsøgsvise introduktion af forløbsydelsen for diabetespatienter i 2006 overenskomsten for almen lægegerning. Få praktiserende læger har valgt at benytte den nye frivillige form for honorering (juni 2008: 443 læger = 10%) for uigennemsigtig og for usikker Oplagte sted at starte med at introducere økonomiske understøttelse af kvalitet, da incitamenterne her vil fungere direkte på individniveau, hvor de må forventes at have størst effekt Regeringens Praksisudvalg har op i okt. 08 bl.a. peget på, at det med fordel kan overvejes at indføre elementer af præstations-afhængig honorering herunder kvalitetshonorering i landsoverenskomsten for almen lægegerning. Der forhandles nu frem til juni 2009 ny overenskomst for de praktiserende læger spændende at se, hvad der kommer ud af det.
Tak for jeres opmærksomhed!