Sundhedsfremme og forebyggelse i danske kommuner

Transkript

1 Sundhedsfremme og forebyggelse i danske kommuner En analyse af økonomiske incitamenter og politiske partiforskelles betydning for tiltag indenfor og udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse i danske kommuner Af Louise Torp Jensen Årskortnummer: Vejleder: Søren Serritzlew Antal ord:

2 Indholdsfortegnelse KAPITEL 1 INDLEDNING MOTIVATION TEORETISK UDGANGSPUNKT OG METODISK FREMGANGSMÅDE SPECIALETS STRUKTUR... 7 KAPITEL 2 INCITAMENTSSTRUKTUREN I STRUKTURREFORMEN PÅ OMRÅDET OMKRING SUNDHEDSFREMME OG FOREBYGGELSE INTRODUKTION FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME LOVGRUNDLAGET INCITAMENT TIL FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME? KAPITEL 3 TEORETISKE IMPLIKATIONER ØKONOMISKE INCITAMENTER Introduktion Principal agent teori Hvad er en principal og agent? Informationsasymmetri Moral Hazard Informationsasymmetri og moral hazard mellem stat og kommuner Potentielle problemer i styring af kollektive aktører med komplekse opgaver Enhedsaktører Incitamentsniveau Multitasking Målbarhed Sammenhæng mellem mål og indsats Troværdighed Finansieringsstrukturen som incitament en opsummering POLITICS MATTER Introduktion Politics matter tilgangen Finansiering af indsatser Lokale interessegrupper Definitionen af partifarve Opsamling og hypoteser KONKLUSION PÅ DE TEORETISKE PERSPEKTIVER EN KAUSALMODEL KAPITEL 4 DESIGN DESIGNVALG

3 4.2 KVANTITATIV DESIGN TIL ANALYSE AF HYPOTESE 3 OG Operationalisering Kilder CASESTUDIET TIL ANALYSE AF HYPOTESE 1 OG Most similar system design (MSSD) Valg af cases Randers Kommune Interviews POTENTIELLE PROBLEMER VED TODELT METODISK DESIGN KAPITEL 5 ANALYSE AF PARTIFARVES BETYDNING FOR KOMMUNALE UDGIFTER TIL SUNDHEDSFREMME OG FOREBYGGELSE INTRODUKTION DE EMPIRISKE RESULTATER FRA REGRESSIONSANALYSEN DISKUSSION AF DE EMPIRISKE RESULTATER Politiske partihøjborge Opsummering på partifarvens betydning Faktorer med betydning for kommunernes udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse KONKLUDERENDE IMPLIKATIONER AF DEN EMPIRISKE ANALYSE Partifarve eller socioøkonomiske forhold? Operationalisering af partifarve KAPITEL 6 ANALYSE AF ØKONOMISKE INCITAMENTER INTRODUKTION SAMMENHÆNG MELLEM INDSATS OG MÅL HYPOTESE Sammenhæng mellem indsats og mål indenfor kol og diabetes Incitament til forebyggelse Konklusion på hypotese FORHOLDET MELLEM DEN FORVENTEDE GEVINST OG UDGIFTERNE TIL TILTAG HYPOTESE Den forventede gevinst Potentielle problemer i forbindelse med beregningen Konklusion på hypotese ØKONOMISKE INCITAMENTERS BETYDNING FOR SUNDHEDSFREMME OG FOREBYGGELSE Socialt udsatte grupper KAPITEL 7 KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING TEORETISK UDGANGSPUNKT OG METODISK FREMGANGSMÅDE ANALYSENS RESULTATER PERSPEKTIVERING

4 ENGLISH SUMMARY KAPITEL 8 LITTERATURLISTE BILAG 1 OVERSIGT OVER INTERVIEWPERSONER BILAG 2 INTERVIEWGUIDE. RANDERS KOMMUNE

5 Kapitel 1 Indledning 1.1 Motivation Regeringen har i begyndelsen af 2008 nedsat en forebyggelseskommission, der skal analysere og fremføre forslag til en styrket forebyggelses- og sundhedsfremmende indsats. Med Sundhedsloven og Strukturreformen, der begge trådte i kraft 1. januar 2007, har regeringen skabt klare rammer for såvel den borgerrettede forebyggelse og sundhedsfremme som den patientrettede forebyggelse. Borgerrettet forebyggelse og sundhedsfremme skal foregå i borgernes hverdag, og det er derfor naturligt, at ansvaret er forankret i kommunerne. Samtidig har kommunerne og regionerne fået ansvaret for den patientrettede forebyggelse, hvor særligt kronikerområdet i dag udgør en stor udfordring (Forebyggelseskommissionen; 2008; Sundhedsstyrelsen 2009a). Indenfor sundhedsområdet er forebyggelse og sundhedsfremme dermed et opprioriteret emne på regeringens dagsorden. Kommunalreformen indeholder incitamentsstrukturer, der tilskynder kommunerne til at fremme forebyggelse og sundhedsfremme for deres borgere. Finansieringsstrukturen på sundhedsområdet er i korte træk opbygget således, at kommunerne betaler et aktivitetsbestemt bidrag til sundhedsvæsenet. Det aktivitetsbestemte bidrag betales hver gang en borger fra kommunen indlægges på hospitalet (Indenrigs- og Sundhedsministeriet: 2004; Randers Kommune budget: 2009). For at spare på denne post er det dermed tiltænkt, at kommunerne ved at lave forebyggelses og sundhedsfremmende indsatser kan spare på udgifterne til det aktivitetsbestemte finansieringsbidrag. Specialet tager udgangspunkt i kommunernes tiltag indenfor og udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse og fokuserer på, hvad der er årsagen til, at kommunerne anvender penge på sundhedsfremme og forebyggelse samt hvilke tiltag, der gennemføres. Desuden analyseres incitamentsstrukturen i den finansielle struktur på sundhedsområdet, hvormed det vurderes om kommunerne tilskyndes til at bruge midler på forebyggelse og sundhedsfremme på grund af muligheden for at spare på det aktivitetsbestemte bidrag til sundhedsvæsenet. Formålet med specialet er dermed en analyse af om incitamentsstrukturen medvirker til en større indsats i forebyggelse og sundhedsfremme i kommunerne. Teoretisk fremhæves flere forhold at have betydning for det offentlige udgiftsniveau. For det første er der politics matter tilgangen, der hævder, at udgifterne til offentlig politik er bestemt af partitilhørsforhold for flertallet i det styrende politiske organ (Imbeau m. fl: 2001; Mouritzen: 1991; Schmidt; 1996). For det andet er der konvergensteorien, som er en konkurrent til politics matter 5

6 tilgangen, og fokuserer på betydningen af de socioøkonomiske forhold i samfundet for det offentlige udgiftsniveau. Derudover er der aspekterne i incitamentsteorien, der har forskellige implikationer på virkningen af de økonomiske incitamenter. Det er nødvendigt at inddrage disse forskellige teoretiske tilgange for at afdække kommunernes økonomiske adfærd i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse, da udgiftsniveauet til sundhedsfremme og forebyggelse kan skyldes forskellige partisammensætninger i kommunalbestyrelsen fremfor de økonomiske incitamenter med finansieringsformen. Inddragelsen af teori omkring partifarve giver dermed en stærkere test af finansieringsstrukturen som incitament, da det viser, om partifarve har en betydning for udgifterne til sundhedsfremme og forebyggelse. Viser analysen, at partifarve er en forklaring på kommunernes udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse, mindsker det betydningen af de økonomiske incitamenter og omvendt, hvis partifarve er uden betydning. Formålet med specialet er derfor at undersøge følgende problemstilling: Hvilken betydning har det indbyggede incitamentssystem i Strukturreformen for kommunernes tiltag indenfor og udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse? 1.3 Teoretisk udgangspunkt og metodisk fremgangsmåde Det teoretiske udgangspunkt er opdelt i to dele, hvor teori omkring økonomiske incitamenter udgør første del, og teori om partitilhørsforhold og dermed politics matter er anden del. Dette er fremgangsmåden, da det som nævnt er væsentligt at inddrage partiaspektet i en analyse af offentlige udgifter. Principal agent perspektivet danner den overordnede ramme for anvendelsen af incitamentsteori, da perspektivet er velegnet til at indfange betydningen af incitamenter i et politisk hierarkisk forhold samt potentielle problemer hermed. Principal-agent perspektivet er dermed ikke genstand for analytisk og empirisk afprøvning i specialet men anvendes som analyseramme for forståelsen af økonomiske incitamenter. I denne del af teorigennemgangen argumenteres der for, at der er potentielle problemer i styringen af kollektive aktører i et principal-agent perspektiv. Der foretages herefter en vurdering af, om de potentielle problemer er aktuelle problemer i forhold til analysen af de økonomiske incitamenter til sundhedsfremme og forebyggelse for kommunerne. Vurderingen udfra diskussionen er, at der er to implikationer, der er nødvendige at inddrage i analysen, hvilket dermed er specialets to første hypoteser. Den første implikation og dermed 6

7 hypotese 1 omhandler betydningen af sammenhængen mellem forebyggelsestiltagenes mål og indsats for kommunernes udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse. Den anden implikation er en sammenvejning af forskellige potentielle problemer og knytter sig til finansieringsstrukturen som incitament. Hypotese 2 fremkommer af den anden implikation og forudsætter, at den forventede gevinst skal være større end udgifterne til tiltagene for, at kommunerne vil lave tiltag indenfor sundhedsfremme og forebyggelse. I anden del af det teoretiske udgangspunkt argumenteres der for, at venstreorienterede kommuner vil have et højere udgiftsniveau til sundhedsfremme og forebyggelse end højreorienterede kommuner. Forventningen er dermed, at partitilhørsforhold gør en forskel for kommunernes udgiftsniveau til sundhedsfremme og forebyggelse, hvilket er specialets tredje hypotese. Specialets fjerde hypotese knytter sig til operationaliseringen af partifarve, hvor argumentationen er, at partifarve kun har en effekt i partipolitiske højborge. Specialets teorikapitel munder ud i en kausalmodel, hvor de forventede sammenhænge omkring økonomiske incitamenter og partifarve indgår. Kausalmodellen er således en illustration af de fire teoretiske hypoteser. Den metodiske fremgangsmåde nødvendiggør et todelt design for at analysere og besvare de fire hypoteser, og består dermed af en kvantitativ statistisk analyse og et casestudie. Den kvantitative analyse består af, at der foretages regressionsanalyser, der måler effekten af hver enkelt forklarende variabel på kommunernes udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse, når der kontrolleres for andre uafhængige variable. Den kvantitative analyse er en analyse af samtlige kommuner i Danmark og deres udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse. Analysen har primært til formål at undersøge partifarvens betydning for udgifterne til sundhedsfremme og forebyggelse, da det er omdrejningspunktet for hypotese 3 og 4. Casestudiet fokuserer på rygestopkurser og vægtsstopkurser i Randers Kommune. Randers Kommune er udvalgt som kommune til at belyse betydningen af de økonomiske incitamenter og som case for besvarelse af hypotese 1 og 2. Det interessante er som sådan ikke forholdene i Randers Kommune, men resultatet af testen af de økonomiske incitamenter og hypotese 1 og 2 med udgangspunkt i en tilfældig kommune i Danmark. 1.4 Specialets struktur Specialet er inddelt i syv kapitler, hvor kapitel 1 er indledning og motivation for specialet og dets problemstilling. I kapitel 2 introduceres incitamentsstrukturen i Strukturreformen på området omkring sundhedsfremme og forebyggelse. Hermed præsenteres problemstillingens empiriske genstandsfelt, som er kommunernes medfinansiering af sundhedsvæsenet som incitament til at lave 7

8 sundhedsfremme og forebyggelse. Kapitel 3 indeholder en teoretisk diskussion af først økonomiske incitamenter og potentielle problemer med disse og derefter, om partifarve har en betydning for udgifterne til sundhedsfremme og forebyggelse. Kapitlet munder ud i en kausalmodel, der opsamler de teoretiske forventninger til kommunernes udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse. Kausalmodellen illustrerer dermed de teoretiske implikationer i form af fire hypoteser samt forskellige uafhængige variabler. I kapitel 4 diskuteres det, hvilken fremgangsmåde der er nødvendig at anvende for at undersøge de teoretiske sammenhænge i kausalmodellen. Som nævnt er det nødvendigt med et todelt design for at indfange alle aspekterne i de fire hypoteser. Overvejelserne bag den metodiske fremgangsmåde fremgår dermed af kapitel 4, hvor de forskellige uafhængige variable operationaliseres, og hvor de metodiske overvejelser i forbindelse med dataindsamling og databehandling gennemgås. Endvidere indeholder kapitel 4 en diskussion af anvendelsen af et todelt metodisk design til at undersøge specialets problemstilling, da dette i nogle tilfælde kan være problematisk. Formålet med kapitel 5 er en test af hypotese 3 og 4 omkring de politiske og socioøkonomiske faktorer betydning for kommunernes udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse. Specialets 6. kapitel indeholder en analyse af de økonomiske incitamenters betydning for tiltag indenfor sundhedsfremme og forebyggelse, og er dermed en test af hypotese 1 og 2. Kapitel 7 er specialets perspektiverende konklusion, der indeholder en besvarelse af specialets problemstilling samt en vurdering af, hvilke videre implikationer resultaterne i specialet medfører. 8

9 Kapitel 2 Incitamentsstrukturen i Strukturreformen på området omkring sundhedsfremme og forebyggelse 2.1 Introduktion Indeværende kapitel indeholder en introduktion til incitamentsstrukturen i strukturreformen på området omkring sundhedsfremme og forebyggelse. Analysen foretages med det formål, at en kortlægning af incitamentsstrukturen danner forståelsesrammen for specialets videre analyse. Kapitlets analyse foretages på baggrund af lovgivningsmateriale fra Sundhedsloven og lov om Strukturreformen. Derudover foretages et uformelt interview med Sundhedschefen fra Randers Kommune, der beskæftiger sig med sundhedsfremme og forebyggelse i praksis. Formålet med interviewet er at afdække, om der er emner, der er væsentlige at beskæftige sig med i forhold til incitamenterne for sundhedsfremme og forebyggelse, som ikke fremgår af lovmaterialet. 2.2 Forebyggelse og sundhedsfremme Med Sundhedsloven og Strukturreformen har regeringen skabt rammer for forebyggelse og sundhedsfremme, hvilket har medført en ændret fokus på tiltag omkring sundhedsfremme og forebyggelse. Regeringen har et mål om, at den gennemsnitlige levetid skal forlænges med 3 år over de næste 10 år. For at fokusere yderligere på sundhedsfremme og forebyggelse og som redskab til at opnå målet har regeringen nedsat en forebyggelseskommission. Forebyggelseskommissionens arbejde er at udarbejde og fremsætte forslag til en styrket forebyggende indsats samtidig med, at arbejdet skal være debatskabende og bygge på åbenhed og dialog i forhold til befolkningen og andre aktører indenfor området (Forebyggelseskommissionen; 2008:1). Det kan dog diskuteres om sundhedsfremme og forebyggelse er en decideret ny opgave for kommunerne, idet sundhedspleje for både børn og ældre har været en kommunal opgave i mange år. Der har derfor altid været et forebyggende element i kommunerne opgavevaretagelse på både børne- og ældreområdet, men området er blevet synliggjort og formaliseret gennem Sundhedsloven og i forbindelse med Strukturreformen. Så selvom kommunerne igennem lang tid har haft fokus på forebyggelse og sundhedsfremme i opgavevaretagelsen, har strukturreformen medvirket til en øget fokus for kommunerne i at udarbejde sundhedspolitikker og sundhedsprofiler for borgerne (interview med Lene Jensen). Forebyggelse og sundhedsfremme er brede begreber og kan dække over mange forskellige tiltag. I forebyggelseskommissionens kommissorium nævnes usund kost, rygning, alkohol og for 9

10 lidt idræt og motion som årsagen til ca. 40 % af alle sygdomme og for tidlige dødsfald (Forebyggelseskommissionen; 2008: 1). Desuden er det kost, rygning, alkohol og motion, der fokuseres på i den landsdækkende undersøgelse af danskernes sundhed, der skal medvirke til at styrke kommunernes indsats indenfor forebyggelse og sundhedsfremme (KRAM-undersøgelse). Det vurderes derfor som rimeligt at antage, at der specielt tænkes på disse områder i forbindelse med tiltag omhandlende sundhedsfremme og forebyggelse, da det netop er de områder, der påpeges i kommissoriet for forebyggelseskommissionen. Disse fokusområder relaterer sig ikke til specifikke sociale grupper, hvilket betyder, at tiltagene rettes mod forskellige sociale og aldersbestemte grupper. Sundhedsfremme og forebyggelse er dermed indsatsområder, der rammer bredt i befolkningen og ikke er snævert rettet mod enkelte samfundsgrupper. 2.3 Lovgrundlaget Ifølge Sundhedsloven har kommunalbestyrelsen ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund levevis (Sundhedsloven 119). Kommunerne i form af kommunalbestyrelserne har et lovmæssigt ansvar for at etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Det er ikke angivet, i hvilket omfang kommunerne skal yde disse tiltag, og hvordan tiltagene skal udformes men blot, at de skal skabe rammerne for en sund levevis. Finansieringssystemet på sundhedsområdet er indrettet, så bopælskommunen betaler til bopælsregionen en andel af udgiften til behandling per indlæggelse på sygehus for patienter fra kommunen, per ambulant behandling samt for genoptræning, der er ydet under indlæggelse på sygehus (Lov om regionernes finansiering 14). Kommunernes betaling af sundhedsydelser omfatter et grundbidrag per indbygger og et aktivitetsafhængigt bidrag. Den aktivitetsafhængige kommunale betaling tilgår regionen og omfatter sygehusindlæggelser, obligatorisk plejetakst for færdigbehandlede patienter, ambulant behandling, genoptræning, psykiatrisk behandling samt sygesikringsområdet. Reglerne for den kommunale medfinansiering af sundhedsvæsenet for somatisk aktivitet er opdelt i stationære og ambulante behandlinger. For den stationære behandling er medfinansieringen 30 % af DRG-taksten for behandlingen, men i 2008-priser er den maksimale betaling kroner per indlæggelse. Medfinansieringen for den ambulante behandling er 30 % af DAGS-taksten og kan maksimalt udgøre kroner per indlæggelse i 2008-priser (Randers Kommune budget; 2009). Kommunernes aktivitetsafhængige udgifter til sygehusindlæggelser er dermed begrænset, hvormed den kommunale medfinansiering udgør en relativ lille andel af de 10

11 samlede udgifter til et indlæggelsesforløb. Det delvise betalingsansvar mellem kommuner og regioner er indført for at forbedre sammenhængen mellem sundhedsopgaven og de kommunale opgaver. Desuden medvirker det delte betalingsansvar for kommunernes egne borgeres behandling i sundhedsvæsenet til, at kommunerne får en tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats for deres borgere (Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2004: 37). Udover det aktivitetsbestemte bidrag fra kommunerne til finansiering af sygehusudgifterne betaler kommunerne et grundbidrag til regionerne til finansiering af sundhedsområdet. Grundbidraget udgør et fast beløb per indbygger i kommunen og størrelsen af grundbidraget fastsættes af regionsrådet efter drøftelse i kontaktudvalget mellem regionen og kommunerne. Grundbidraget til sundhedsområdet kan dog højst udgøre 1500 kr. per indbygger i 2003-pris- og lønniveau (Lov om regionernes finansiering 6). I specialets videre analyse indgår kun den aktivitetsbestemte finansiering af sundhedsområdet, da det vurderes, at det er dette beløb, der kan påvirkes ved de indlagte økonomiske incitamenter i form af forebyggelse og sundhedsfremme. Kommunernes udgifter til grundbidraget er et fast beløb, der ikke ændres ved sundhedsfremme og forebyggelse, men påvirkes kun af antallet af borgere i kommunen. 2.4 Incitament til forebyggelse og sundhedsfremme? I lovmaterialet tilskyndes kommunerne at foretage sundhedsfremme og forebyggelse, men en nærmere fokus på kommunernes forhold til incitamentsstrukturen bevirker, at der er mange forhold, der er vigtige for, om Sundhedsloven er tilstrækkelig til at få kommunerne til at bruge penge på sundhedsfremme og forebyggelse. En række forhold er dermed relevante at inddrage i en analyse af incitamenterne for sundhedsfremme og forebyggelse. Den måde incitamentssystemet er skruet sammen på, bevirker, at kommunerne som nævnt maksimalt skal betale 30 % af DRG-taksten og DAGS-taksten for indlæggelser af henholdsvis stationære og ambulante patienter. I forhold til udgifterne til det samlede indlæggelsesforløb er kommunernes andel lille, hvilket umiddelbart svækker incitamentet for at foretage sundhedsfremme og forebyggelse med det formål at spare penge på indlæggelser (Interview Lene Jensen). Desuden er der et tidsspænd fra det tidspunkt, hvor udgifterne til forebyggelses- og sundhedsfremmende tiltag falder og til det tidspunkt, hvor besparelsen for fravær af indlæggelse opnås. Et aspekt i forlængelse af dette er muligheden for at måle, om forebyggelsestiltagene har den ønskede effekt, da der er et langt tidsspænd fra indsatsen og til resultatet. Dette forhold er desuden interessant at fokusere på, da kommunalbestyrelsen består af politikere, der ikke nødvendigvis er med, når 11

12 gevinsten ved forebyggelse og sundhedsfremme kan høstes. Et andet væsentligt forhold er muligheden for tiltag, og dermed hvilke grupper man kan nå med sundhedsfremmende- og forebyggende tiltag. I forbindelse med dette formodes det at være relevant at fokusere på, hvilke grupper af mennesker, der anvender sygehusvæsenet og dermed vejer tungt i forhold til udgiftsniveauet, og om det er muligt at foretage sundhedsfremme og forebyggelse for disse grupper. Kommunerne har som nævnt altid haft fokus på forebyggelse og sundhedsfremme i sundhedsplejeopgaver for børn og ældre, hvilket indikerer, at kommunernes tiltag inden for sundhedsfremme og forebyggelse ikke nødvendigvis er nye som følge af strukturreformen. Med strukturreformen indførtes sundhedsaftaler mellem kommuner og den pågældende region som et yderligere styringsinstrument på sundhedsområdet. Formålet med sundhedsaftaler er at sikre et sammenhængende behandlingsforløb for borgerne, hvilket også var målet med medfinansieringen (Strandberg-Larsen m.fl.; 2006: 1). Sundhedsaftalerne indeholder desuden elementer af forebyggelse og sundhedsfremme, hvormed der kommer yderligere fokus på dette med sundhedsaftalerne. Incitamentsstrukturens anvendelighed er en funktion af mange forhold, hvilket gør det svært præcist at konkludere, om den virker eller ej, men den videre analyse giver perspektiver på, om incitamenterne medvirker til, at kommunerne foretager forebyggelse og sundhedsfremme tiltag. Med Strukturreformen, Sundhedsloven og forebyggelseskommissionen er der kommet et markant fokus på sundhedsfremme og forebyggelse fra regeringens side. I forbindelse med initiativerne i disse tildeles kommunerne en stor rolle, da det i høj grad er dem, der skal varetage opgaverne omkring sundhedsfremme og forebyggelse (Forebyggelseskommissionen; 2008: 1). Dette aspekt gør det interessant at fokusere på kommunerne som aktør i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse og undersøge, om kommunerne påtager sig ansvaret for forebyggelse og sundhedsfremme og vægter emnerne ligeså højt, som det er tilsigtet i de tre reform- og lovtiltag. 12

13 Kapitel 3 Teoretiske implikationer Kapitel 3 indeholder en diskussion af de teoretiske implikationer for den senere analyse af kommunernes tiltag indenfor og udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse. Første del af kapitlet omhandler en teoretisk diskussion af økonomiske incitamenters betydning for de kommunale tiltag indenfor og udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse. Derefter følger anden del, der er en teoretisk analyse af, om partifarve har en betydning for kommunernes tiltag og udgifter og dermed om politics matter. Tredje del af kapitlet omhandler en samlet konklusion på de teoretiske implikationer, hvilket opsummeres i en kausalmodel, der illustrerer de teoretisk forventede sammenhænge mellem forskellige variable og kommunernes tiltag indenfor og udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse. 3.1 Økonomiske incitamenter Introduktion Indeværende kapitel indeholder en teoretisk diskussion af økonomiske incitamenter i forhold til elementerne i specialets problemstilling. Den overordnede teoretiske ramme for specialet er teori om økonomiske incitamenter. For at forstå de gennnemgående argumenter og antagelser i incitamentsteori er det relevant at beskæftige sig med principal agent teori, da kernemodellen for at forstå incitamentssystemer er principal - agent teori (Burgess & Ratto; 2003: 286). Den teoretiske gennemgang af principal agent teori er relevant for at skabe rammen for teorien omkring økonomiske incitamenter, men teorien er ikke i sig selv genstand for analytisk og empirisk afprøvning i specialet. Kapitlets første afsnit indeholder en gennemgang af principal agent teori samt aspekter omkring informationsasymmetri og moral hazard udfordringer. Anden del af kapitlet omhandler en diskussion af potentielle problemer i styringen af kollektive aktører med komplekse opgaver. Afsnittet indeholder dermed en teoretisk gennemgang af potentielle problemer og relaterer det til specialets problemstilling om økonomiske incitamenters betydning for kommunernes tiltag indenfor og udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse. De potentielle problemer omhandler aspekter om enhedsaktør, incitamentsniveau, multitasking, målbarhed, sammenhæng mellem mål og indsats, troværdighed samt finansieringsstrukturen som incitament. Afslutningsvist i hvert afsnit om de potentielle problemer foretages en vurdering af, om de enkelte aspekter udgør et problem for analysen af kommunernes tiltag indenfor og udgifter til sundhedsfremme og forebyggelse. Vurderes det, at aspekterne er problematiske for analysen, munder det ud i en hypotese og inddrages i den 13

14 senere analyse, hvorimod en vurdering af, at der ikke er et problem, medfører, at der ikke foretages yderligere analyse af aspektet Principal agent teori Formålet med dette afsnit er at skitsere en række antagelser og forhold i principal agent teori, der er relevante for teori omkring økonomiske incitamenter. Afsnittet er dermed ikke en fyldestgørende gennemgang af principal agent teori, men indeholder en præcisering af de elementer i relationer mellem principal og agent, der er nødvendige at inddrage i forståelsen af incitamentsteori Hvad er en principal og agent? I sin simple form handler principal agent teori om forholdet mellem to aktører en principal og en agent, hvor agenten agerer på principalens vegne (Douma & Schreuder; 1998: 99). Principal agent forhold kan være mellem mange forskellige aktører, hvor der er et form for hierarki mellem de to aktører. I standardcasen indenfor principal agent teori er der overensstemmelse mellem agentens indsats og kompensationen for indsatsen. I en situation, hvor arbejdsindsatsen er fuldstændig observerbar, er der en lineær sammenhæng mellem agentens arbejdsindsats og kompensationen, som oftest tildeles i form af monetær aflønning (Burgess & Ratto; 2003: 286). I principal agent teori er det dermed afgørende, at agenten udviser en adfærd, der medfører en belønning til principalen, så når agenten udfører et stykke arbejde, tildeles principalen et udbytte, som kun opnås ved agentens indsats. Principalen har en formel autoritet over agenten til at pålægge agenten incitamenter (Miller; 2005: 204). Det er dermed centralt, hvordan principalen skal udforme et belønningssystem for agenten, så agenten handler efter principalens ønsker (Douma & Schreuder; 1998: 100). Den generelle teori om incitamenter antager, at agenten får nytte udelukkende fra den økonomiske indkomst, agenten modtager af principalen som kompensation for den indsats, agenten udfører for principalen (Dixit; 2002: 714). Incitamentsstrukturen skal indrettes, så agenten tilskyndes til at yde en større indsats, hvilket øger principalens udbytte. I specialets case er principalen staten i form af Folketinget og regeringen, der har formuleret målene omkring sundhedsfremme og forebyggelse, og agenten er kommunerne, der skal udføre tiltag, så målene opnås. Principal agent forholdet er mellem to selvstændige offentlige organisationer, der i høj grad kan betegnes som uafhængige af hinanden. Regeringen og Folketinget 14

15 har opstillet nogle mål for en forbedret sundhedstilstand hos befolkningen og dermed en forøgelse af levealderen (Forebyggelseskommissionen; 2008: 1). Opnåelsen af disse mål skal tilvejebringes af kommunerne, der har ansvaret for sundhedsfremme og forebyggelse som foreskrevet i sundhedslovens 119 stk. 1 og stk. 2. Som det fremgår af kapitel 2 er incitamentet for kommunerne til at lave tiltag indenfor sundhedsfremme og forebyggelse medfinansieringen af sygehusindlæggelser. Logikken er, at kommunerne ved at lave sundhedsfremme og forebyggelse kan spare på udgifterne til fremtidige indlæggelser. Principalen, stat og Folketinget, har dermed skabt en incitamentsstruktur, der skal få agenten, kommunerne, til at lave mere sundhedsfremme og forebyggelse, som er det principalen ønsker Informationsasymmetri Agenten har ofte en informationsfordel i forhold til principalen, da principalen kun har information om outcome af agentens indsats og kan dermed kun observere resultatet af adfærden og ikke den ydede indsats for at nå til resultatet (Miller; 2005: 295). Agentens adfærd påvirker begge aktørers udbytte men på grund af informationsassymmetrien mellem principalen og agenten, har agenten mulighed for at manipulere med resultatet ved at ændre den adfærd, der skal til for at opnå resultatet. Da principalen kun har kendskab til resultatet og ikke indsatsen, har agenten mulighed for at slække på arbejdsindsatsen men stadig nå det samme resultat, som udløser den økonomiske kompensation. Ved at overvåge agentens indsats kan principalen muligvis forhindre, at agenten slækker på indsatsen, men selvom det er teoretisk muligt for principalen at overvåge agentens arbejdsindsats er det nærmest umuligt for principalen at opnå fuld information om agentens indsats (Miller; 2005: 205) Moral Hazard Moral hazard er et begreb i relationerne mellem principal og agent, der knytter sig til, at agenten udøver en adfærd, der øger risikoen for principalen. En passende incitamentsstruktur kan reducere agentens mulighed for at foretage moral hazard ved, at principalen tildeler agenten dele af risikoen (Miller; 2005: 205). I principal - agent relationer, hvor principalen pålægger agenten incitamenter, er det relevant at overveje agentens trade-off mellem risiko og incitamenter (Miller; 2005: 204). I de fleste principal agent forhold antages det, at principalen er risiko-neutral, og at agenten enten er risiko-neutral eller risiko-modvillig. Principalen ønsker at fastlægge incitamenter, der får agenten til 15

16 at yde en større indsats, men for at opnå dette skal agenten påtage sig en risiko. Agenten er kun villig til at påtage sig højere risiko, hvis det kompenseres med en højere forventet indkomst. Principalen skal dermed foretage et trade-off mellem at give agenten incitamenter og få agenten til at påtage sig større risiko (Douma & Schreuder; 1998: 115ff). Agenten foretager en kalkule over, om incitamentsstrukturen er konstrueret sådan, at ulemperne ved at løbe en risiko er mindre end fordelene ved at følge incitamenterne. Dette trade off er specielt interessant, da antagelsen i principal agent teori er, at agentens præferencer er forskellig fra principalens præferencer, og at agenten er mere utilbøjelig til at løbe en risiko end principalen (Miller; 2005: 206). En fungerende incitamentsstruktur skal dermed organiseres, så principalen opnår den ønskede adfærd af agenten samtidig med, at agenten vurderer det som fordelagtigt at handle efter incitamenterne i forhold til en mulig risiko ved denne adfærd. Selvom principalen og agenten deler viden om strukturen for samspillet mellem de to, har principalen mulighed for at lave ultimatum-aftaler for agenten, der har valget mellem at gå med til aftalen eller ej (Miller; 2005: 206) Informationsasymmetri og moral hazard mellem stat og kommuner Problematikker i forhold til informationsasymmetri og moral hazard relaterer sig specielt til principalens problem med overvågning og kontrol af agentens adfærd. Et klassisk eksempel på problemer med informationsasymmetri og moral hazard er indenfor forsikringsbranchen. En risikomodvillig bilist er villig til at betale en forsikringspræmie fra et risiko-neutralt forsikringsselskab. Risikoen for uheld er determineret af bilistens adfærd og forhold, der er udenfor bilistens kontrol. I en sådan situation kan bilisten som agent udøve en hvilken som helst adfærd i trafikken, da forsikringsselskabet som principal ikke har mulighed for at kontrollere, om bilisten kører forsvarligt efter reglerne (Miller; 2005: 204f). Informationsasymmetrien, mellem bilisten og forsikringsselskabet omkring bilistens adfærd samt bilistens tendens til at udøve en adfærd, der forøger forsikringsselskabets risiko forstået som moral hazard, er kendetegnet ved det klassiske forhold mellem agenten og principalen. Konstruktionen af et incitamentssystem er udfra ovenstående eksempel af væsentlig betydning for risikoen for moral hazard adfærd fra agenten. I forhold til specialets case relaterer incitamentssystemet sig til finansieringsstrukturen med kommunal medfinansiering af sygehusvæsenet og opgaveplaceringen af sundhedsfremme og forebyggelse hos kommunerne. En almindelig brugt konstruktion af finansieringssystemet, når kommunerne tildeles en ny opgave af staten, er, at finansieringen af opgaven er tilknyttet en forhøjelse af bloktilskuddet, som dækker 16

17 udgifterne til opgaven. I forbindelse med sundhedsfremme og forebyggelse, som kommunerne tildeles af staten gennem Sundhedsloven, vil en traditionel konstruktion af finansieringen være en forhøjelse af kommunernes bloktilskud tilsvarende de udgifter, der formodes at være til sundhedsfremme og forebyggelse (Pedersen; 2005: 23). I sådan et tilfælde vil der være rig mulighed for kommunerne at udføre moral hazard adfærd. Kommunerne vil i sådan en situation have mulighed for at inddrage de ekstra penge fra bloktilskuddet i den almindelige drift af de kommunale opgaver, hvilket i høj grad vil være moral hazard adfærd. Staten vil i denne situation som principal have problemer med at kontrollere og overvåge agentens adfærd på grund af informationsasymmetrien mellem staten som principal og kommunerne som agenter. Kommunerne vil have en informationsfordel i forhold til staten, da staten kun vil have mulighed for at observere resultatet af kommunernes indsatser indenfor sundhedsfremme og forebyggelse, hvilket er fraværet af indlæggelser, og ikke tiltagene kommunerne i gangsætter. Opsummerende vil en traditionel konstruktion af finansieringssystemet med stor sandsynlighed medvirke til, at kommunerne vil udvise moral hazard adfærd. Med Strukturreformen indførtes den nye finansieringssystem med kommunal medfinansiering af sygehusene, hvilket er konstrueret anderledes end traditionelt gennem en forhøjelse af bloktilskuddet tilsvarende udgifterne til de nye kommunale opgaver. Kommunerne tildeles med Sundhedsloven nye opgaver i form af sundhedsfremme og forebyggelse og har samtidig fået et forhøjet indkomstgrundlag i form af sundhedsskat for at varetage de nye opgaver. Det ekstra indkomstgrundlag kommunerne har fået som følge af de nye opgaver føres blot videre til regionerne på grund af den kommunale medfinansiering af regionernes sundhedsopgaver. Hvis det antages, at der er en sammenhæng mellem mål og indsats og dermed fraværet af indlæggelser og tiltag indenfor sundhedsfremme og forebyggelse, er den eneste mulighed, kommunerne har for at beholde pengene og anvende dem i den daglige drift, at følge det indbyggede incitamentssystem og foretage sundhedsfremme og forebyggelse. Kommunerne har dermed ikke mulighed for at udøve moral hazard adfærd, da det forøgede udgiftsgrundlag føres videre til regionerne ved fravær af forebyggelse og sundhedsfremmeindsatser som følge af medfinansieringen. Kommunen kan, udfra antagelsen om, at der er en sammenhæng mellem mål og indsats, kun få en økonomisk gevinst, hvis de gør som staten ønsker og laver tiltag indenfor sundhedsfremme og forebyggelse, hvormed informationsasymmetri og moral hazard ikke udgør et problem. 17

18 Samlet vurderes det, at problematikkerne omkring informationsasymmetri og moral hazard ikke er udbredt i forholdet mellem stat og kommuner indenfor sundhedsfremme og forebyggelse, hvorfor der ikke foretages en selvstændig analyse af informationsasymmetri og moral hazard Potentielle problemer i styring af kollektive aktører med komplekse opgaver Indeværende afsnit indeholder en teoretisk diskussion af forskellige aspekter, der er et potentielt problem i forhold til analysen af incitamenterne indenfor sundhedsfremme og forebyggelse. De forskellige aspekters teoretiske fundament gennemgås i hvert afsnit, hvorefter det vurderes, om det udgør et problem for de økonomiske incitamenters effekt på kommunernes adfærd indenfor sundhedsfremme og forebyggelse Enhedsaktører I en empirisk analyse af aktører og policy-output er det væsentligt at undersøge de forhold, der forsvarer en simplificerende antagelse om, at et flertal af individer kan betegnes som en enhedsaktør (Scharpf; 1997: 58). Indeværende afsnit indeholder dermed en teoretisk diskussion om, hvornår en sammensætning af aktører kan betegnes som enhedsaktør. Dette er relevant i forhold til diskussion, om en samling af individer reagerer på økonomiske incitamenter på samme måde som enkeltindivider. Aktører er karakteriseret ved at have specifikke evner, opfattelser og præferencer (Scharpf; 1997: 43). Termen en sammensætning af aktører refererer til en konstellation, hvor hensigten med den tilsigtede adfærd referer til den fælles effekt af koordinerede aktioner af de deltagende individer (Scharpf; 1997: 58). Sammensatte aktører kan opdeles i to grupper, hvor den ene gruppe er kollektive aktører og den anden er forenede aktører. Kollektive aktører er afhængige af og guides af deres medlemmers præferencer, hvor forenede aktører har en høj grad af autonomi fra resultaterne af deres handlinger. Aktiviteterne hos forenede aktører udføres af ansatte, hvis egne private præferencer er neutraliserede af ansættelseskontrakter (Scharpf; 1997: 54). Scharpf antager, at det er empirisk meningsfyldt at betragte en samling af individer som en enhed og dermed som en sammensat aktør (Scharpf; 1997: 52). Organisationer kan regnes som en enhedsaktør, der reagerer på økonomiske incitamenter på samme måde, som hvis de havde været rettet mod et individ (Andersen m.fl; 2006: 373). På den ene side kan kommuner betegnes som en organisation, der agerer som en helhedsaktør, hvis kommuner 18

19 betragtes som en enhed med fælles interesser og præferencer på tværs af forvaltningsafdelinger. Denne betegnelse skal specielt ses udfra argumentet om, at kommunerne styres af en kommunalbestyrelse, der formodes at have en samlet interesse for kommunen som helhed i spørgsmål af økonomisk karakter, som princippet bag medfinansieringen og forebyggelse og sundhedsfremme er kendetegnet ved. En eventuel besparelse i fremtidig medfinansiering som konsekvens af tiltag indenfor sundhedsfremme og forebyggelse, er i en vis forstand godt for alle aktører i kommunen og dermed kommunen som helhed. Argumenter, der taler mod, at kommuner kan betegnes som en enhedsaktør med samme præferencer, er, at kommunalbestyrelsen består af forskellige politiske partier med forskellige præferencer. De politiske partier i kommunalbestyrelsen har forskellige politiske kerneområder, hvor de gerne vil markere sig. Desuden har de forskellige politikere i kommunalbestyrelsen forskellige ansvarsområder i form af udvalgsposter og politiske mærkesager, hvilket er modstridende med argumentet om, at kommunalbestyrelsen og dermed kommunen kan betragtes som en samlet enhedsaktør. I de interne forhold i en kommune formodes det, at der er yderligere forskellige interesser på tværs af forvaltningsafdelinger. I forhold til sundhedsfremme og forebyggelse formodes det, at der er større incitament til at lave sundhedsfremmende- og forebyggende tiltag, hvis den fremtidige besparelse tilfalder den forvaltningsafdeling, der har ansvaret for opgaven i forhold til, hvis besparelsen tilfalder det samlede budget for kommunen til fordeling på kommunens øvrige opgaver. Udfra Scharpfs terminologi kan kommuner karakteriseres som en kollektiv aktør, da kommunalbestyrelserne ideelt set guides efter medlemmernes præferencer, hvilket er vælgernes præferencer. Ovenstående diskussion indikerer dog, at der er problemer med at betegne kommunerne som en samlet enhedsaktør, da der både på det politiske niveau og forvaltningsniveau kan være forskellige præferencer og interesser. På trods af argumenter mod betegnelsen af kommunerne som en fælles enhedsaktør, betragtes kommunerne som enhedsaktør i indeværende speciale. Det vurderes, at kommuner kan betegnes som en enhedsorganisation, da fokus i specialet er kommunerne som helhed med kommunalbestyrelserne som en rationel styrende enhed, der reagerer på incitamenterne, hvis de er profitable for kommunen. Desuden er det vigtigt for mange kommuner at tænke sundhed ind i alle sektorer på tværs af forvaltningsafdelinger (Sundhedsstyrelsen; 2008b: 16), hvorfor sundhedsfremme og forebyggelse er en central opgave for kommunen som helhed. Kommunerne betragtes dermed som en enhedsaktør, der ændrer sin adfærd efter principalens incitamenter på samme måde, som et individ agerer ud fra principalens ønsker, hvis incitamenterne tilskynder det. 19

20 Incitamentsniveau I forlængelse af ovenstående diskussion, om kommunerne kan betragtes som en enhedsaktør, indeholder dette afsnit en diskussion af, om det har en betydning, hvilket organisatorisk niveau incitamenterne er rettet mod. Bag opfattelsen af, at økonomiske incitamenter påvirker adfærden i den offentlige sektor, ligger der en forestilling om, at aktørerne handler, som incitamenterne tilskynder dem. Selvom økonomiske incitamenter er afgørende for offentlige organisationers adfærd, er det ikke sikkert, at de virker som tiltænkt. Offentlige organisationer og myndigheder er underlagt en politisk ledelse, der kan ændre spillereglerne for forvaltninger og institutioner. Selvom det antages, at spillereglerne ligger fast og ikke ændres, er incitamenterne ofte rettet mod organisations- eller forvaltningsniveau og ikke mod individniveau. Desuden er der ofte andre hensyn end økonomiske motiver, der er vigtige i den offentlige sektor som for eksempel den faglige og professionelle bedste løsning (Pallesen; 2007: 7). Det er i de fleste kommuner selvstændige sundhedsforvaltninger eller social- og sundhedsforvaltninger, der varetager opgaverne omkring sundhedsfremme og forebyggelse (Sundhedsstyrelsen; 2008b: 14). I det konkrete tilfælde er det dermed nærmere forvaltningsniveauet, incitamenterne er rettet mod end kommunen som helhed, da det er sundhedsforvaltningerne, der varetager opgaverne med sundhedsfremme og forebyggelse. Desuden er medfinansieringen af sundhedsvæsenet en del af sundhedsforvaltningernes budget. I forhold til incitamentsniveauet er der yderligere et aspekt omkring medarbejderne i sundhedsforvaltningerne, som skal varetage opgaverne omkring sundhedsfremme og forebyggelse. Der kan dermed argumenteres for, at incitamenterne i høj grad også påvirker individniveauet, hvilket bevirker, at incitamenternes effekt afhænger af, om individerne udviser den adfærd, som incitamenterne tilsiger. Dette er specielt interessant, da individer ofte er påvirket af professionelle og faglige normer, hvilket kan påvirke incitamenternes effekt, da individerne kan vælge den professionelt rigtige løsning, fremfor den løsning de økonomiske incitamenter tilsiger. Opgaverne omkring sundhedsfremme og forebyggelse har hjemmel i Sundhedslovens 119 stk. 1 og stk. 2, hvor det fremgår, at kommunalbestyrelsen har ansvaret for at skabe sund levevis for borgerne og etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne (Sundhedsloven; 2005: 119). Selvom det ikke kan afvises, at individniveauet har en betydning for incitamenternes effekt, fokuserer specialets analyse på kommunerne og kommunalbestyrelserne som en samlet enhedsaktør, der har en fælles interesse i at følge incitamentsstrukturen, hvis det er økonomisk rentabelt. Kommunalbestyrelserne 20

21 er genstand for incitamenterne for sundhedsfremme og forebyggelse, hvormed niveauet for incitamenterne med rimelighed vurderes at være kommunerne som helhed Multitasking Den offentlige sektor skal i høj grad varetage mange forskellige opgavetyper, der er rettet mod forskellige grupper (Serritzlew arbejdspapir). For eksempel skal den lokale offentlige sektor i form af kommunerne i Danmark varetage serviceopgaver indenfor både børn- og skoleområdet, ældreområdet samt mere administrative myndighedsopgaver som udstedelse af forskellige sociale overførelsesindkomster. Fravær af klare mål fra principalen samt nødvendigheden af multi-tasking i forhold til agentens arbejdsopgaver bevirker, at indsatsrelaterede incitamenter er mere problematiske i den offentlige sektor end i den private sektor (Burgess & Ratto; 2003: 298). Multitasking påvirker det ideelle incitamentssystem, da agenten vil anvende flest arbejdsressourcer på den opgave, hvortil der er knyttet incitamenter. Den samlede effektivitet for agenten vil dermed sandsynligvis falde ved at indføre stærke incitamenter for en opgave (Burgess & Ratto; 2003: 287). Som det fremgår af kapitel 2, er sundhedsfremme og forebyggelse betegnelser, der dækker over mange forskellige opgaver, der kan omhandle alt fra overordnede faktorer som kost, rygning, alkohol og motion til arbejdsmiljøet i skoler og på arbejdspladser. Sundhedsfremme og forebyggelse er dermed i høj grad kendetegnet som et område med multiple opgaver, hvilket gør det svært at lave et fungerende incitamentssystem for området. For at lave et dækkende og fungerende incitamentssystem, der fremmer alle de forskellige forebyggelses- og sundhedsfremmende tiltag, skal principalen fastsætte en belønning for alle de tiltag, hvilket kan være problematisk og uoverskueligt. Problemet er, at fastsættes der udelukkende en belønning for eksempelvis rygningsindsatsen, vil agenten udelukkende lave indsatser indenfor rygning og ignorere andre tiltag. Umiddelbart er der indenfor sundhedsfremme og forebyggelse høj grad af multi-tasking. Udfra antagelsen om, at der er en sammenhæng mål og indsats, hvilket diskuteres i et senere afsnit, er der en samlet resultatindikator, som er konsekvensen af alle forebyggelsesopgaverne. Resultatindikatoren for alle opgaverne indenfor sundhedsfremme og forebyggelse er fraværet af indlæggelser. Incitamentssystemet er konstrueret, så kommunerne bliver belønnet på resultatindikatoren, hvilket er fravær af fremtidige indlæggelser, ved at anvende de rigtige midler indenfor forebyggelse og sundhedsfremme. Ved at anvende en samlet resultatindikator for tiltagene indenfor sundhedsfremme og forebyggelse omgås problemerne med multi-tasking, mens andre potentielle problemer fremkommer. For det første er den bagvedliggende forudsætning for, at 21

22 resultatindikatoren kan ses som et samlet udtryk for tiltagene indenfor sundhedsfremme og forebyggelse, at der er en sammenhæng mellem mål og indsats og dermed, at tiltagene indenfor sundhedsfremme og forebyggelse alle medvirker til fravær af indlæggelser. Diskussionen omkring dette foretages i afsnit , hvorfor det ikke berøres nærmere i indeværende afsnit. Det andet problem vedrører agentens risikovurdering. Hvis man belønnede på indsatsen fremfor effekten af et givent forebyggelsesprogram, hvormed agenten vil få et beløb for at udføre tiltaget, så er risikoen for agenten ved at lave programmet meget lille, da man alligevel får pengene. Er der ingen effekt af programmet har man intet mistet. Ved at belønne på effekten, som man gør i tilfældet med sundhedsfremme og forebyggelse, så løber kommunerne som agenter en stor risiko, da der er stor usikkerhed, om hvad effekten af tiltagene er og dermed, hvilken gevinst man får ud af at lave forebyggelsesprogrammer. Kommunerne ved ikke, om de kommer til at spare penge på fremtidige sygehusindlæggelser ved at lave sundhedsfremme og forebyggelse. Jævnfør afsnit forventes det, at kommunerne vil kræve en større præmie og dermed en større forventet gevinst for, at det er attraktivt for dem at lave sundhedsfremme og forebyggelse, da der er stor usikkerhed omkring effekten af tiltagene. Problematikken kræver formodentligt, at incitamentet for kommunerne til at lave sundhedsfremme og forebyggelse skal være stærkere, men denne diskussion tages op i afsnit omkring troværdighed. Samlet set vurderes det, at problemet omkring multi-tasking i forbindelse med sundhedsfremme og forebyggelse imødekommes ved at lave en samlet resultatindikator for effekten af tiltagene. Effekten af alle tiltag indenfor sundhedsfremme og forebyggelse er fravær af fremtidige indlæggelser og dermed en økonomisk besparelse for kommunerne i medfinansieringen. Multitasking er i sig selv ikke et problem og inddrages derfor ikke i analysen, men det afføder andre problematikker, som diskuteres i senere afsnit Målbarhed Økonomiske forhold, hvor principalen ønsker at påvirke agentens adfærd ved at anvende incitamenter, er allestedsnærværende i den offentlige sektor. I den offentlige sektor kan disse relationer være indenfor en offentligt organisation, hvor lederen agerer som principal, og de ansatte er agenter. Principal - agent relationer er også at finde mellem en organisation og dets politiske aktører på den ene side og organisationens klienter på den anden side (Dixit; 2002: 697). Som nævnt tidligere omhandler principal agent relationer i høj grad, at agentens adfærd medfører et 22

23 resultat som principalen får del i, selvom adfærden ikke er direkte målbar og observerbar for principalen. I den offentlige sektor er udførelsen af arbejdsopgaver og dermed agentens indsats ofte svær at måle (Serritzlew arbejdspapir). I nogle tilfælde er det muligt for principalen at observere agentens adfærd men svært at sondre mellem adfærden og tilfældige variables betydning for resultatet (Dixit; 2002: 697). Der opstår dermed ofte situationer, hvor det er problematisk for principalen at måle agentens indsats, hvormed incitamentssystemet ikke virker hensigtsmæssigt. Problemet omkring måling af agentens adfærd er specielt svær i den offentlige sektor i forhold til den private sektor på grund af to forhold. Det ene forhold omhandler, at mange af arbejdsopgaverne i det offentlige besiddes af beslutningstagere, hvilket betyder, at det i høj grad er en del af de ansattes job at træffe beslutninger i forhold til den pågældende arbejdsopgave. Agenten skal i sit arbejde dermed i høj grad selv vurdere sin indsats i forhold til en arbejdsopgave og ikke bare følge et af principalen fastlagt incitamentsystem. Det andet aspekt, som er karakteristisk for den offentlige sektor i forhold til den private sektor, er fraværet af et klart mål i organisationen som for eksempel en kommune. Offentlige organisationer skal som det primære sikre både effektivitet og retfærdighed i opgavevaretagelsen (Burgess & Ratto; 2003: 289). Desuden har offentlige organisationer, som diskuteret i afsnit , mange forskelligartede opgaver, hvormed det er svært at formulere klare og præcise mål, der dækker hele organisationen. Et væsentligt problem, der relaterer sig til målbarheden og observerbarheden af kommunernes indsats indenfor sundhedsfremme og forebyggelse, er områdets indfletning i forskellige kommunale opgaver. Sundhedsfremme og forebyggelse indgår som en integreret opgave på forskellige store kommunale opgaver. To af de store kommunale opgaver vedrører børn og ældre, hvor indsatsen indenfor sundhedsfremme og forebyggelse er svær at isolere fra den overordnede opgavevaretagelse, da sundhedsfremme og forebyggelse er en del af de daglige opgaver. Desuden er det et ønske for kommunerne at sundhedsområdet skal indflettes i alle sektorer og opgaver i kommunen (Sundhedsstyrelsen; 2008b: 16). Således er sundhedsfremme og forebyggelse integreret i madlavningen i daginstitutioner, skoler, plejehjem og lokalcentre samt i daglige eller ugentlige motionsaktiviteter. Udgifterne til disse tiltag er svære at isolere, hvormed det er svært for en principal at observere og måle indsatsen indenfor sundhedsfremme og forebyggelse. I forhold til principal agent relationer på sundhedsområdet er det problematisk, at principalen har svært ved at måle og observere indsatsen indenfor sundhedsfremme og forebyggelse, men i forhold til specialets problemstilling er det mere relevant at diskutere, om det svækker incitamentet for kommunerne til at lave forebyggelse og sundhedsfremme. Problemerne 23