Kvalitet i sundhedssektoren. Hvilke incitamenter er der for praktiserende fysioterapeuter i at arbejde med kvalitet

Transkript

1 Kvalitet i den vederlagsfri fysioterapi med fokus på patienten med spasticitet, hotel Munkebjerg, 6. november 2009 Kvalitet i sundhedssektoren. Hvilke incitamenter er der for praktiserende fysioterapeuter i at arbejde med kvalitet Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet kmp@sam.sdu.dk Hvorfor den øgede interesse for kvalitet Brugere bliver kvalitetsmæssigt mere kritiske uagtet en måske diffus kvalitetopfattelse Den offentlige sektor stilles generelt over for krav om åbenhed, valgmuligheder og individuel tilpasning dokumentation af resultater Lovbestemmelser vedr. styrkelse af patienternes retsstilling (behandlingsgarantien, det frie sygehusvalg, udbygning af regler om samtykke og aktindsigt samt etablering af klagesystemer). Frit læge- og sygehusvalg medfører ønske om adgang til oplysninger om kvalitet og service, som kan danne grundlag for informeret valg af behandlingssted og samtykke til behandlingen. 1

2 En masse tal... illustrerer problemstillingen Problemets karakter Der skønnes at være patienter per år der rammes af utilsigtede hændelser på sygehusene ikke alt kan undgås grundlæggende usikkerhed MEN nul-fejlsfilosofi er sundt Omkring 8-10% af patienterne får infektion på sygehusene delvist medregnet i forrige punkt skønnede meromkostninger: 1 mia. kr anmeldelser til Patientforsikringen i 2008 hele sundhedsvæsenet 438 mio. i udbetalte forsikringer klager oprettet i 2008 i Patientklagenævnet hele sundhedsvæsenet kan diskutere om det er meget eller lidt i forhold til kontakt-volumen 2

3 Utilsigtede hændelser et systemisk perspektiv på ufuldstændigheder, forglemmelser og direkte fejl i patienters møde med sundhedsvæsenet. Det nye er perspektivet. Den systemiske tilgang fokuserer ikke på, hvem der gjorde det, og hvis skyld det var, men i stedet på, hvad der skete, hvorfor det kunne ske, og hvordan vi kan undgå, at det gentager sig. Indrapportering giver patientsikkerhedsarbejdet en velbeskrevet empirisk basis Godt indberettede utilsigtede hændelser på sygehusene i 2008 (analyserede rapporter fra regionerne) Hændelseskategori Antal rapporter. Hændelser i forbindelse med (34 %) medicinering Hændelser i forbindelse med operative 719 (4 %) eller invasive indgreb Fald (12 %) Selvmord og selvmordsforsøg 159 (1 %) Hændelser i forbindelse med 297 (1.5 %) anæstesiprocedurer Forveksling eller fejlkommunikation (19 %) Hændelser i forbindelse med (10 %) kontinuitetsbrud Hjertestop eller uventet dødsfald 107 (0,5 %) Øvrige hændelser (18 %) 11% rapporteret anonymt Ikke alle mulige hændelseskategorier indberettes Fra Årsrapport 2008 Dansk Patient-sikkerheds-database 3

4 Fra Årsrapport 2008 Dansk Patient-sikkerhedsdatabase; SAC-kode (safety assessment code): 1 3 (alvorligst) med risikoscore =3 Eksempler 4

5 Primærsektoren skal fra 2010 også indberette Gennemgang af 600 journaler fordelt på 229 personer, 1-11 utilsigtede hændelser per person 5

6 Patientforsikringen 6

7 Patientklagenævnet Udvikling og forståelsesramme 7

8 Workshop om videnskabelige metoder til kvalitetsvurdering... Artikelserie i Ugeskrift for Læger Artikler i Sygeplejersken Lægeforeningen ansætter konsulent Stiftelse af Dansk Selskab for / 1990 Nogle holdepunkter for kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet rapport fra Københavns Kommune: overvejelser om kvalitetssikring i Købehavns Hospitalsvæsen kvalitetsmålsætninger i sundhedsplanen for Vejle amt. Ringkøbing Amt tager også fat kvalitet i toppen, Roskilde Amtssygehus kvalitetssikring 1992 Rådet for medicinsk kvalitetsikring dannes af Lægeforeningen og Dansk medicinsk Selskab Sundhedsstyrelsen nedsætter 1993 Kvalitetsudviklingsudvalget National Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet Det rådgivende udvalg vedr kliniske databaser Den gode medicinske afdeling 2000 Det nationale indikatorprojekt, NIP Økonomiaftalen opstiller flere mål bla. om en landsdækkende undersøgelse af patienttilfredshed Ny udgave National Strategi 2002 H:S akkrediteres (første i Danmark) 2003 Første landsdækkende tal fra NIP Loven om patientsikkerhed træder i kraft 1. januar 2004 Kvalitetsudvikling: hvorfor og hvordan udgives af Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet Udformning af kvalitespolitikker i flere amter 1999 Etablering af Nationalt Råd for Kvalitetsudvikling 2001 Første landsdækkende undersøgelse af Patienttilfredshed Dansk selskab for patientsikkerhed stiftes H:S akkrediteres (første gang i Danmark) Økonomiaftale om kvalitet Den danske kvalitetsmodel Patientens møde med sundhedsvæsenet 2005: IKAS institut for kvalitet og akkreditering en de af den årlige økonomiaftale Nogle holdepunkter for kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet (fortsat) IKAS etableres m. egen bestyrelse 2005 Høring, standarder og indikatorer for kommunerne (p.t. frivillilg deltagelse, ikke besluttet endelig implementering) Sygehusimplementeringen udsættes ét år september 2007 August 2009: DDKM overdraget til sygehusene Juni april 2007 April 2008 December 2008 Høring, standarder og indikatorer for sygehuse. (meget lunken modtagelse) Høring, standarder og indikatorer for apoteker Overdragelse til apoteker 8

9 Hvorfor tog det så lang tid? 1. Ydelsernes karakter 2. Usikkerhed vedr. Produktionsteknologien 3. Et decentraliseret sundhedsvæsen 4. Indikativ/blød central styring fra Sundhedsstyrelsen 5. Den kliniske frihed 6. Professionsdominans-og tænkning 7. Manglende ledelsesmæssig fokus og forståelse 8. Mangel på umiddelbare modeller Kvalitet 9

10 Kvalitet ved en genstand komponenten sættet Kvalitet ved en sundhedsydelse 10

11 Forskel mellem genstand og sundhedsydelse 1. Genstanden har selvstændig fysisk eksistens Kan anskues uafhængig af producent og bruger 2. Sundhedsydelsen opstår i/forudsætter mødet mellem Patient Sundhedsprofessionel Hjælpemidler/utensiler/udstyr m.m. ydelsen har ikke selvstændig eksistens uden mindst patient og sundhedsprofessionel: en operation er en abstraktion uden disse to 3. Disse forskelle skaber forskellige betingelser for måling af kvalitet, herunder betydningen produktionsfejl Kvalitet ved en genstand komponenten Kan måle fx støbepræcision sammenhængs/koblingskraft holdbarhed sikkerhed, fx brudstyrke udgangskontrol, fx om et sæt har det rigtige antal komponenter sættet (oplevet) legeværdi for børn 11

12 Kvalitet ved en sundhedsydelse 1. Måle det umålelige? 2. Måle Hvad der gøres Proces Hvordan Resultatet (for patienten) Nogle ting kan måles/registreres uafhængigt at patienten - men kun delvist uafhængig af den sundhedsprofessionelle Nogle definitioner Kvalitet Et eksempel på en definition kunne være: kvalitet er udtryk for, i hvilken grad resultatet svarer til de opstillede mål eller krav. God kvalitet er høj målopfyldelse, mens dårlig kvalitet er lav målopfyldelse. (p. 6 National strategi, 1993) Kvalitet defineres som de samlede egenskaber ved et produkt eller en ydelse, som gør produktet eller ydelsen i stand til at opfylde brugerens behov. I sundhedsvæsenet omhandler kvalitet således opfyldelsen af patienternes og andre brugeres sundhedsrelaterede behov indenfor de givne rammer. ( p. 24, Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet, 2001) Kvalitetsudvikling som de aktiviteter og de metoder, der har til formål systematisk og målrettet at fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser indenfor rammerne af den etablerede viden (p. 24, Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet, 2001) 12

13 Kvalitetssikring lægekunst klinisk frihed I gamle dage talte man om lægekunst, nu skal lægegerningen udføres efter retningslinier og skemaer. I en fabrik kan man opstille normer og kvalitetsmål, men det kan man ikke, når man har med mennesker at gøre. Man kan fx opstille det mål, at alle patienter med brækkede lårben skal være udskrevet til hjemmeplejen på 10. dagen, men så tager man ikke højde for de menneskelige forhold. Den patient, der er væltet med cyklen og kan klare sig selv, kan vi sagtens udskrive på 10. dagen, men det kan vi ikke med hende, der har ligget i to døgn i sin lejlighed og banket i gulvet for at komme i kontakt med underboen, for hun er somatisk dårligere og har ikke et socialt netværk. - Hvad skal vi med retningslinier, vi alligevel ikke kan overholde. (kilde: det pågældende hospitals hjemmeside). (overlæge, anno 1999/2000) Bemærk: kan anskues som en normalfordeling: et gnsn. og spredning... - Et biologisk materiale unddrager sig ikke analytisk vurdering. Physiotherapy Volume 86, Issue 10, October 2000, Pages Development and Implementation of National Practice Guidelines: A Prospect for Continuous Quality Improvement in Physiotherapy: Introduction to the method of guideline development 13

14 Nogle definitioner Akkreditering Akkreditering vurderer kvaliteten i den enkelte sundhedsorganisation overfor nogle fælles krav, som er udtrykt i et sæt standarder. Standarderne er forsknings- eller konsensusbaseret viden om bedst kendt praksis inden for et afgrænset område. Standarderne er hovedsageligt rette mod struktur- og procesforhold i sundhedsorganisationen. Det er anerkendte fagfolk med baggrund i sundhedssektoren, der foretager en vurdering af, i hvilken grad standarderne er opfyldt, (Evalueringscenter for sygehuse: Akkreditering af hospitaler, 2000) (mindst) tre dimensioner Organisatorisk Patientoplevet Faglig/ fagprof. Kvalitet 14

15 Donabedians kvalitetsmodel (sundhedsområdet) Struktur Proces I Proces II Resultat/outcome Ressourcer og organisering Aktiviteter Ydelser bygninger/ indretning apparatur/ forskrifter personale (autorisation) intern organisering Proces (god) praksis faglige (ideal)krav arbejdsrutiner referenceprogrammer interne instrukser (manualer m.m.) Underforstået kausal-kæde antal hjemmebesøg operationer metode m.m. medicinering pleje-indsats/plejetimer osv.. Effekt - I forhold til målgruppen funktionsevne morbiditet/mortalitet genoperationer/liggesår m.m., dvs. sideeffekter patienttilfredshed Det man ultimativt ønsker at måle/opnå Donabedians kvalitetsmodel og de tre kvalitetsdimensioner Proces Struktur Proces I Proces II Resultat/outcome Ressourcer og organisering Aktiviteter Ydelser Effekt - I forhold til målgruppen Patientoplevet Organisatorisk Faglig/ fagprof. Faglig/ fagprof. 15

16 16

17 Den danske kvalitetsmodel sygehusene. 17

18 18

19 19

20 NIP nationale resultater for apopleksi Evidensbaseret Indikatorer vedr. apopleksi Indikator/standard Indlæggelse på apopleksiafsnit/90 % Medicinsk behandling blodfortyndende (trombocythæmmende) medicin/95 % Medicinsk behandling blodfortyndende (antikoagulansbehandling) medicin/95 % Standard opfyldt? Procentdel af patienter, der opfylder indikatoren (95 % CI) Ændring i forhold til sidste opgørelsesperiode (95 % CI) (procent-point) Nej 79 (78; 80) 1 (0; 2) Nej 77 (76; 78) 11 (9; 13) Nej 59 (56; 62) 13 (9; 17) CT/MR-skanning/ 90 % Nej 83 (82; 83) 10 (9; 11) NIP nationale resultater for apopleksi Indikatorer vedr. apopleksi Indikator/standard Vurdering af patientens fysiske genoptræningsbehov/90 % Vurdering af patientens behov for genoptræning af daglige færdigheder/90 % Vurdering af ernæringstilstand/90% Standard opfyldt? Procentdel af patienter, der opfylder indikatoren (95 % CI) Ændring i forhold til sidste opgørelses-periode (95 % CI) (procentpoint) Nej 52 (51; 53) 11 (10; 12) Nej 46 (45; 47) 12 (11; 13) Nej 53 (51; 54) 13 (11; 15) Dødelighed/20 % Ja 10 (10; 11) 0 (-1; 1) 20

21 21

22 22

23 Er der to logikker, når man ser på kvalitet -især evidensbaseret kvalitet 23

24

25 Incitamenter? 1.faglige/faglig stolthed 2.bedre drevne klinikker 3.økonomiske (pay-for-performance) 25

26 Baggrund & udvikling Definition/afgrænsning pay-for-performance (P4P) ( også omtalt som value-based purchasing (VBP)) økonomisk incitament-system som supplement til eksisterende afregningssystemer, fx DRG eller ydelsesafregning, med det formål at sikre bedre (faglig) kvalitet. Som hovedregel rettet mod en organisatorisk enhed/større gruppe, ikke enkelpersoner 26

27 Institute of Medicine (USA), 2001 store kvalitetsproblemer kan afregningssystemet være en de af problemet? ja mener IOM foreslår: align financial incentives with the implementation of care processess based on best practices and the achievement of better patient outcomes p. 184 igangsætte eksperimenter og forskning Institute of Medicine (USA), 2006 skitserer, hvordan Medicare (ordning for +64 årige) vil indføre pay-for-performance The Medicare payment system needs to align its incentives to ensure that care meets professionally recommended quality standards, and is delivered efficiently Pay-for-performance incentives, which reward providers for delivering high quality care, could speed the process of implementing best practices 27

28 Quality and Outcomes Framework (QOF), Ordning for praktiserende læger i England (og Skotland) 2. Grundide: de praktiserende læger kan forøge deres eksisterende indtægt betydeligt ved at forbedre kvaliteten i deres praksis. Klinisk kvalitet (81 indikatorer) Ti fokusområder baseret på sygdomsbyrde og evidens: Astma Kræft KOL Hjertesygdom Diabetes Sygdom i skjoldbruskirtlen Psykisk sygdom Hjerneblødning Forhøjet blodtryk Epilepsi Herbild, DSI 28

29 Kliniske kvalitetsindikatorer Hjertekarsygdom: The percentage of patients with newly diagnosed angina who are referred for exercise testing and/or specialist assessment (Fleetcroft & Cookson 2006, J Health Serv Res Policy 11:1). Opnåelsesgrad på 45 % 20/65 af 7 point. Diabetes: Andelen af patienter med diabetes for hvilke sidste blodtryksmåling var på 145/85 mm. Hg eller derunder. Erfaringer med pay-forperformance i praksissektoren i England Danske Regioner 20. maj 2008 Max. 7 point Max. 17 point Herbild, DSI Organisatorisk kvalitet (56 indikatorer) Fem områder: Journalhåndtering og it-systemer Kommunikationen med patienterne Uddannelse og træning Medicinhåndtering Klinik og praksisforvaltning. Herbild, DSI 29

30 Patientoplevet kvalitet (4 indikatorer) Udlevering af patienttilfredsheds-skemaer. Konsultationens længde. Herbild, DSI Almen praksis: Effekterne af initiativet Efter første år: Praksis ansatte flere sygeplejersker og administrativt personale. Der blev etableret særlige klinikker indenfor de kroniske sygdomme. Anvendelse af IT og EPJ. Ud af 1050 mulige point opnåede den mediane praksis 1003 point ~ målopfyldelse på mere end 95 % - forventede var 75 %. 2,3 % af praksis (230) opnåede 1050 point. Indenfor de kliniske indikatorer opnåede 7,3 % af praksis det maksimale antal point 550. Medianen lå på 532. Eksklusionsrate på 6 % (median) MEN dækker over enkelte praksis uden eksklusioner til nogle med op til 86 % Kilde: Doran et al NEJM 255:4. Erfaringer med pay-for-performance i praksissektoren i England Danske Regioner 20. maj

31 Sundhed for pengene? Indikatorer designet til at afspejle forventet arbejdsbyrde Burde vel i stedet især afspejle mulige sundhedsgevinster Fordel at det giver lige stærke incitamenter til opfyldelse af alle indikatorerne, Alternativt kunne de letteste favoriseres Ulempe at pointene ikke afspejler mulige sundhedsgevinster Lægerne bruger megen tid på meget små sundhedsforbedringer, frem for at prioritere at få mest mulig sundhed for deres indsats og for NHS penge. activity may be skewed towards high-reward highworkload areas with low gains to population health, and away from low-workload low-reward areas with high gains to population health (Kilde: Fleetcroft & Cookson, J Health Serv Res Policy 11:1.) 61 Indre motivation og moral Kvalitativt studie af 4 praksis i NW England: God overensstemmelse ml. QOF og personalets opfattelse af god praksis. QOF reducerer den individuelle patient til informant, der skal bruges til udfylde et skema individet forsvinder i fokus på spørgeskemaer. Ikke lægerne, men sygeplejerskerne der klikker bokse. Uddelegering af kvalitetsområder og ansvar for opnåelse indenfor disse. Overvågningen var både god og skidt for nogle en yderligere motivator ( percentages are for wimps ). For andre i konflikt med patientomsorgen og også demotiverende at kollegaerne viste hvordan man lå (og evt. påklagede det). Problemer med free riders blandt lægerne. Den indre motivation ikke skadet (måske hos sygeplejerskerne). Kilde: McDonald et al BMJ Vol