Ansøgning vedr. statslige puljemidler til kronisk sygdom Ansøgningspulje: Ansøger: Puljen vedr. implementering af forløbsprogrammer Hillerød Kommune Direktør - Job, Social og Sundhed Mette Bryde Lind Mail: mbl@hillerod.dk Telefon: 72320000 Dato: Underskrift: Kontaktperson: Sektionsleder Sundhedsfremme og Forebyggelse Michael Metzsch Mail: micm@hillerod.dk Telefon: 29257273 Sundhedskonsulent Jette Fog Mail: jefo@hillerod.dk Telefon: 72328912 Dato: 1. oktober 2009 0
ANSØGNINGSSKEMA Projektbeskrivelse 1 Projektets titel Indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 i Hillerød Kommune - herunder implementering af forløbsprogrammer Hillerød Kommune lægger herudover med denne ansøgning op til at indgå/deltage i Hillerød Hospitals ansøgning til samme pulje: SPIN 2012 - Sammenhængende Patientforløb i Nord 2 Projektets baggrund Hillerød Kommunes sundhedsstrategi for den patientrettede forebyggelse har til formål at styrke sundheden hos borgere, der allerede er ramt af sygdom. Den patientrettede forebyggelse omfatter derfor indsatser rettet mod borgere med livsstilssygdomme som f.eks. KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdomme. Den kommunale indsats ses som en del af et tværsektorielt samarbejde mellem kommunen, almen praksis og Region Hovedstadens hospitaler. Sigtet for indsatsen er at begrænse sygdommens betydning for den enkelte og bremse sygdommens udvikling. På den baggrund deltager Hillerød Kommune i Samarbejdsprojektet ang. forløbsprogrammer for KOL og Type2 diabetes (primo 2009 ultimo 2010) med Hillerød Hospital, Allerød og Gribskov kommune samt almen praksis. I Samarbejdsprojektet kortlægges de eksisterende tilbud til KOL og type 2 diabetes i de tre sektorer for derigennem at belyse gabet mellem nu og bør i forhold til forløbsprogrammerne. Gabsanalysen peger på en række indsatsområder i de tre sektorer, hvorefter udvalgte indsatser og tilbud forventes igangsat. På nuværende tidspunkt er kortlægningen afsluttet, og resultaterne herfra analyseret. Parterne i samarbejdsprojektet har planlagt en strategidag primo oktober 2009 for at prioritere de indsatser, som resultatet af gabsanalysen peger på. De foreløbige analyser af kortlægningen i ovennævnte projekt tyder på at der, for at understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne, er behov for at gøre programmerne mere entydige og operationaliserbare (bl.a. minimumsmodel, stratificeringsmodel, kompetenceprofil). Der er behov for præcisering af indhold, organisering og udvikling af samarbejdsstruktur og tydeliggørelse af ansvars- og opgavefordeling på tværs af sektorerne gennem konkrete samarbejdsaftaler. Der viser sig også et stort behov for synlige og håndterbare kommunikationskanaler mellem de 3 sektorer. Kortlægningen og gabsanalysen i det igangværende samarbejdsprojekt viser bl.a., at der i Hillerød Kommune er behov for at etablere et sammenhængende rehabiliteringstilbud til patienter med type 2 diabetes. Endvidere er der behov for evaluering og videre udvikling af det eksisterende KOL-rehabiliteringstilbud i kommunen. Hillerød Kommune har i dag tilbud om generel patientuddannelse i form af Lær at leve med kronisk sygdom. Nuværende projekt Indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 i Hillerød Kommune skal afdække og igangsætte det sygdomsspecifikke behov for patientuddannelse til blandt andet KOL, type 2 diabetes, hjerte-kar-sygdomme og muskel- og skeletlidelser som beskrevet i forløbsprogrammerne. i dag et fast tilbud om generel patientundervisning i form af Lær at lev med kronisk sygdom dette projekt 3 Projektets mål Det samlede projekt består at 2 delprojekter. Projekt 1: Hillerød Kommune ønsker at indgå i udarbejdelse af en fælles tværsektorielt plan for implementering af forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes som beskrevet af Hillerød Hospital i SPIN 2012, Sammenhængende Patientforløb i Nord, herunder evaluering af projekterne. Målet er at, 1
Præcisere og tydeliggøre indhold/omfang i minimumsmodellen Afklare opgavefordeling mellem Hillerød Kommune, almen praksis og hospitaler i region hovedstaden planlægningsområde Nord Udvikle og afprøve en effektiv organisering og samarbejdsstruktur Identificere snitflader i forhold til stratificeringsmodellen med henblik på at udarbejde en klar ansvars og opgavefordeling, så modellen kan anvendes i praksis Ligeledes i samarbejde med Hillerød Hospital at, Udarbejde kompetenceprofil ift. forløbsprogrammerne for personalet i den kommunale hjemmepleje, klinikpersonalet i almen praksis og personalet på hospitalet Udarbejde samarbejdsaftaler mellem kommuner og hospital, herunder forpligtelse til opfyldelse af kompetenceniveau, jf. kompetenceprofilerne. Udvikle model(ler) til vidensdeling mellem kommune, almen praksis og hospital. Evaluering af den tværsektorielle samarbejds- og implementeringsstruktur. Erfaringer med anvendelse af stratificeringsmodellen skal være med til at afdække patienter der vanskeligt passes ind i de standardiserede rehabiliteringstilbud, og der skal på den baggrund udvikles løsninger, der tilgodeser deres behov. Herudover afledt af projekt 1: Opnå kompetencer i Hillerød Kommunes egen organisation samt hos almen praksis i Hillerød Kommune til styrkelse af tidlig opsporing af kroniske sygdomme I samarbejde med almen praksis yderligere at afdække, hvorledes Hillerød Kommune og almen praksis bedst informerer hinanden generelt og på patient niveau Gennemføre et tværsektorielt/tværgående kick-off i Hillerød Kommune ved endelig opstart af implementering af forløbsprogrammer Projekt 2: Som en del af implementeringen af forløbsprogrammerne og projekt 1 afdække og indhente viden om patientuddannelse for at kunne: Etablere og igangsætte patientuddannelse til patienter med Type2 diabetes jf. minimumsmodellen i forløbsprogrammet i Hillerød Kommune Evaluere og videreudvikle nuværende rehabiliteringstilbud til patienter med KOL jf. forløbsprogram i Hillerød Kommune Afdække behov og etablere patientuddannelse til patienter med hjerte-kar-sygdomme og muskel- og skeletlidelser i Hillerød Kommune 4 Projektets formål og delmål Formålet med at deltage i projekt 1 er, som en forudsætning for implementeringen af forløbsprogrammer, at der via det tværsektorielle samarbejde er skabt overblik over hvilke tilbud, der etableres i hvilket regi samt omfanget, ligesom der skal aftales en klar og tydelig organisering og struktur mellem kommunen, almen praksis og hospitalet. Herudover på baggrund af Hillerød Kommunes Sundhedsstrategi: Forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes skal være implementeret i 2010, og forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdomme i 2011. 2
Forløbsprogrammerne skal understøtte øget egenomsorg hos de kronisk syge og færre indlæggelser. Hillerød Kommune skal arbejde for, at kronikkerne holdes aktive/erhvervsaktive så længe som muligt. Hillerød Kommune skal have etableret samarbejde med almen praksis om tidlig opsporing senest 2011. 5 Projektets metode og målemetoder Deltagelse i projekt 1 er baseret på de opstillede metoder og målemetoder i ansøgningen fra Hillerød Hospital SPIN 2012 Sammenhængende Patientforløb i Nord. Deltagelsen vil være forankret i Hillerød Kommune via projektledelsen og organisationen som beskrevet under pt. 12. Opgaven gennemføres i et forpligtende samarbejde mellem Hillerød Kommune, almen praksis og Hillerød Hospital med udgangspunkt i Samordningsudvalget. Projekt 2 skal operationaliseres internt i Hillerød Kommune. Ud over at designe, udvikle og implementere kommunens patientuddannelse til specifikke kronikker grupper, skal der internt defineres snitflader, ansvar og organisation til varetagelse af forløbsprogrammerne. Herudover skal der ske en organisatorisk vidensopsamling og læring i forbindelse med implementeringen, der vil fremme implementeringen af kommende forløbsprogrammer. Der skal gennemføres kompetence udvikling internt i Hillerød Kommune i form af undervisning i teori og praksis. Der opbygges relevante fora for samarbejdet med de praktiserende læger. Dels via praksiskonsulent og dels gennem repræsentanter for de praktiserende læger. 6 Projektets materiale (målgruppe) For hele projektet gælder at målgruppen er sundhedspersonale der tværsektorielt og internt i kommunen skal varetage implementering af forløbsprogrammer. Herudover patienter i Hillerød Kommune med diagnoser KOL, type 2 diabetes, hjerte-karsygdomme og muskel- og skeletlidelser. Sygdomsprofil udarbejdet medio 2008 for Hillerød Kommune viser at Hillerød Kommune ikke adskiller sig markant fra profilen på landsplan. 7 Evalueringsdesign og dokumentation af opnåelse af målene/resultaterne Evalueringsdesign: Overordnet set vil evalueringen af programmet tage udgangspunkt i den sundhedsfaglige, patientoplevede såvel som den organisatoriske kvalitet. Evalueringen gennemføres i et samarbejde med Hillerød Hospital og Region Hovedstaden. 8 Projektets forventede resultater Projekt 1 forventes at bidrage med en klar opgavefordeling samt indgåelse af konkrete samarbejdsaftaler, således at KOL og type 2 diabetes patienter tilbydes de ydelser, der omtales i forløbsprogrammerne. Det forventes, at implementeringen af forløbsprogrammerne vil medføre bedre regulerede kronikerforløb og hermed et fald i antallet af indlæggelser. Erfaringerne med udviklingen og implementeringen af en model til klar opgavefordeling, snitflader i forhold til stratificeringsmodellerne og konkrete samarbejdsaftaler, vil kunne udbredes og benyttes i resten af regionen. Efterfølgende kan implementeringen af forløbsprogrammer for hjerte-kar-sygdomme og muskel- og skelet lidelser drage udbytte af de opnåede resultater. Etableringen og udviklingen af tilbud til patienter med kroniske sygdomme vil først og fremmest bidrage med helbredsmæssige gevinster for patienterne. Herudover vil projekt 2 give erfaringer med brug af stratificeringsmodellen og konkrete tilbud til patienter i stratificeringsniveau 1 og 2. 9 Tidsplan (milepæle) Projektets varighed: 1. januar 2010 31. december 2012. Der er udarbejdet projektplan for hele perioden (bilag 1) 3
10 Perspektivering af projektet Programmet skal understøtte implementeringen af forløbsprogrammer således, at der ved projektafslutning er udarbejdet en model samt forpligtende samarbejdsaftaler, der kan overgå til drift i Hillerød Kommune. Programmet har som mål at implementere en organisationsstruktur der sikrer effektiv styring og koordinering af indsatsen for patienter med kronisk sygdom, og indsatser jf. minimumsmodellen i drift, der har en positiv effekt og betydning for patienternes mestring i hverdagen. Evaluering af erfaringerne fra dette program vil bidrage til at gøre det nemmere at implementere de næste forløbsprogrammer i en effektiv model og struktur. Ligeledes forventes det at få erfaringer med implementering af forpligtende samarbejdsaftaler mellem praksis, hospital og kommune. 11 Formidling af projektets resultater: Formidling af proces og produktresultater internt i organisationen Oplæg ved relevante konferencer, internt og eksternt Formidling til patientforeninger som oplæg. Artikler på hjemmesider og tidsskrifter Midtvejsevaluering og slutevaluering af projektet 12 Projektets ledelse og organisation Projektet er forankret i Sektion for Sundhedsfremme og Forebyggelse med projektledelse af sundhedskonsulent Jette Fog. På baggrund af indsatsen for patienter med kronisk sygdom, herunder implementering af forløbsprogrammer, er der etableret en tværgående organisation forankret i Hillerød Kommunes direktion ved Direktør Mette Bryde Lind. Styregruppen består af: Formand direktør Mette Bryde Lind Chef for Ældre og Sundhed Inge Ketelsen Sektionsleder for Sundhedsfremme og forebyggelse Michael Metzsch Sundhedskonsulent Jette Fog Informations- og koordinationsgruppe bestående af: Sektionsleder for Træningssektionen Hella Obel Sektionsleder for Rehabiliteringsafdelingen Annette Tzfanya Leder af Hjemmeplejen Kirsten Nordenbek Hansen Leder af Visitation og hjælpemidler Lone Behrens Larsen Sektionsleder for Sundhedsfremme og forebyggelse Michael Metzsch Sundhedskonsulent Jette Fog Relevante fagpersoner og etablering af arbejdsgrupper inddrages a hoc i forløbet. Arbejdsgrupperne sammensættes, så bl.a. sundhedsfaglige, personlige og organisatoriske kompetencer supplerer hinanden og kvalificerer implementeringsprocessen. Der vil blive lagt vægt på at sikre medinddragelse og indflydelse i processen. Det tilstræbes at almen praksis medinddrages/deltager i arbejdsgrupper. Arbejdsgrupperne refererer til projektleder for implementering af forløbsprogrammer. Sponsor for programmet er Direktør/Styregruppeformand Mette Bryde Lind. Sponsors rolle er at sikre prioritering af programmet og ressourcer hertil. Ligeledes er det sponsors ansvar at sikre sammenhæng mellem programmet og Hillerød Kommunes vision og mål. Hillerød Kommune kan slutte op om Hillerød Hospitals tanker om at organisere SPIN 2012 med en styregruppe der udpeges af Samordningsudvalget. 13 Referencer 4
1. Forløbsprogram for Kronisk Sygdom. Generisk model. Sundhedsstyrelsen, 2008 2. Region Hovedstadens Forløbsprogram for KOL. Region Hovedstaden 2009. 3. Region Hovedstadens Forløbsprogram for type 2 Diabetes. Region Hovedstaden 2009. 4. Projektbeskrivelse, Samarbejdsprojektet i forhold til forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes 5. Evalueringsrapport, SIKS projektet, Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune, 2008 6. Evalueringsrapport, Samarbejdsprojektet ang. forløbsprogrammer for KOL og Type2 diabetes 14 Specificeret budgetforslag Der ansøges om 1.490.000 mio. kr. til projektet fordelt på årene 2010 2012, budget er vedhæftet. (bilag 2) Bilagsmateriale: Bilag 1: Projektplan /tidsplan Bilag 2: Budget for projektet 5
Foreløbig projektplan - Implementering af forløbsprogrammer Bilag 1 ansøgning vedr. statslige midler, Hillerød Kommune Foreløbig projektplan 2010 2011 2012 januar februar marts april maj juni juli august septemb oktober novembedecembejanuar februar marts april maj juni juli august septemb oktober novembedecembejanuar februar marts april maj juni juli august septemb oktober novembedecember 1 Projekt 1 Hillerød Kommunes deltagelse i projekt 1 Hillerød Hospitals ansøgning 1.1 Udarbejde fælles plan for implementering af forløbsprogrammer 1.1.1. Præcisere indhold i minimumsmodellen 1.1.2. Afklare opgavefordeling ml. hospital, almen praksis, kommune 1.1.3. Udvikle effektiv organisering, samarbejdsstruktur og henvisningspraksis 1.1.4. Identificere snitflader ifht. Stratificeringsmodellen 1.1.5. Godkende minimumsmodel 1.2. "Kompetenceprofil" 1.2.1. Udarbejde og godkende "kompetenceprofil" 1.3. Samarbejdsaftaler 1.3.1. Udarbejde og indgå samarbejds-aftaler ml. kommuner og hospital 1.4. Videndeling 1.4.1. Udvikle model til videndeling ml. hospital, almen praksis og kommuner 2 Projekt 2 Afdække og indhente viden om patientuddannelse for at kunne: 2.1. Etablering af diabetes tilbud i Hillerød Kommune 2.1.1. Etablering af rehabiliteringstilbud jf. minimumsmodel 2.1.2. Afklaring omkring drift efter projektperiode 2.2. Evaluere KOL rehabiliteringstilbud jf. forløbsprogram i Hilerød Kommune 2.2.1. Fokusering jf. stratificeringsmodel 2.3. Afdække og etablering af hjerte-kar tilbud i Hillerød Kommune 2.3.1. Etablering af rehabiliteringstilbud 2.3.2. Afklaring omkring drift efter projektperiode 2.4. Kompetencer 2.4.1. Uddanne sygeplejersker og frontpersonale på hhv. KOL og T2DM i Hillerød Kommune og almen praksis 2.5. Patienter der ikke "passer ind i" standard forløb 2.5.1. Afdække problemstilling og omfang på KOL og T2DM 2.5.2. Udvikle og teste tilbud til disse patienter 2.6. Videndeling 2.6.1. Afprøve model for videndeling 2.6.2. Erfaringer og effekt af videndeling/udbredelse 2.7. Stratificicering 2.7.1. Opsamling af erfaringer med stratificeringsmodel og tilpasning 2.8 Afdække og etablering af muskel- og skelet tilbud i Hillerød Kommune 2.8.1. Etablering af rehabiliteringstilbud 2.8.2. Afklaring omkring drift efter projektperiode 3 Evaluering 3.1. Udarbejde evalueringsdesign 3.2. Opfølgning på samarbejdsaftaler 3.3. Evaluering af den tværsektorielle samarbejds- og implementeringsstruktur 3.4. Status på implementeringsgrad 3.5. Midtvejsevaluering 3.6. Slutevaluering 4 Information/ kommunikation/formidling 4.1. Kommunikationsstrategi 4.2.. Mellem Hillerød Kommune og almen praksis 4.3. Information om implementerings planen/projektet - kick-off 4.4. Sundhedsportalen tilpasses 4.5. Nyhedsbreve - Sundhedsportalen udvikling 4.5. Udarbejde patientrettede pjecer og sundhedsfaglige vejledninger
Implementering af forløbsprogrammer i Hillerød Kommune Bilag 2 Budget 2010-2012 2010 2011 2012 i alt Projekt 1 Projekt timer til udvikling kr. 125.000 kr. 63000 kr. 25.200 Kompensation af personaletimer til diverse faggrupper/interessegrupper kr. 33.000 I alt kr 158.000,00 kr 63.000,00 kr 25.200,00 kr 246.200,00 Projekt 2 Projekt timer til udviling faggrupper/interessegrupper kr 90.000,00 kr 90.000,00 kr 90.000,00 Kompensation af personaletimer til opkvalificering i KOL, diabetes, hjerte-kar-sygdomme 24 personer undervisning i 1 uge kr 89.000,00 kr 89.000,00 kr 89.000,00 Kursus afvikling kr 4.500,00 kr 4.500,00 kr 4.500,00 Diplomuddannelse Den sundhedsfaglige diplomuddannelse med fokus på borgeren med kroniske lidelser- kursusafgift/moduler kr 40.000,00 kr 40.000,00 kr 40.000,00 Frikøb af praktiserende læger til udvikling kr 10.000,00 kr 25.000,00 kr 25.000,00 Frikøb af praktiserende læger til kick off kr 50.000,00 Kompensation og opkvalificering vedr. - til opstart/organisering/implementering/evaluering af diabetestilbud kr 75.000,00 kr 25.000,00 kr 20.000,00 - til opstart/organisering/implementering/evaluering af hjertest-kar tilbud kr 75.000,00 kr 25.000,00 - til opstart/organisering/implementering/evaluering af muskel- og skelet tilbud kr 75.000,00 I alt kr 308.500,00 kr 398.500,00 kr 368.500,00 kr 1.075.500,00 Evaluering Evalueringsbistand KOL rehabiliering kr. 30.000 Evalueringsbistand midtvejs og slutevaluering kr 30.000,00 kr 18.000,00 I alt kr 30.000,00 kr 30.000,00 kr 18.000,00 kr 78.000,00 Information/kommunikation/formidling Frikøb af praktiserende læger til kvartalsmøder kr 12.000,00 kr 12.000,00 kr 12.000,00 Kick-off kr 30.000,00 Tilpasning og udvikling af sundhedsportal kr 2.100,00 kr 2.100,00 kr 2.100,00 Pjecer og sundhedsfaglige vejledninger udviling/trygning/distribution kr 5.000,00 kr 5.000,00 kr 5.000,00 Møder med patientforeninger kr 1.000,00 kr 1.000,00 kr 1.000,00 I alt kr 20.100,00 kr 50.100,00 kr 20.100,00 kr 90.300,00 Samlede udgifter kr 1.490.000,00