Torsdag 3/9 2015 Svendborg 12-mandsmøde Unge og depression, ADHD hos voksne, seksuelle bivirkninger, Somatisering og hypokondri. Tomas Toft, ph.d. Speciallæge i psykiatri Svendborg
Dagsorden: Lidt af hvert Lidt om hvad vi gør ved 20årige deprimerede efter sundhedsstyrelsens vejl. 9899 af 11/11 2014 Lidt om ADHD hos voksne, -og faldgruber Lidt om seksuelle bivirkninger til medicin Somatisering og hypokondri 2
Hvad vi gør ved dekret nr. 9899 af 11/11 14: Start af behandling med antidepressive lægemidler hos unge voksne under 25 år med depression er en opgave for speciallæger i psykiatri. Antidepressive lægemidler kan øge selvmordstanker og -adfærd hos deprimerede unge under 25 år. Det er derfor en specialistopgave at overveje fordele og ulemper ved medikamentel behandling. I stabil fase kan behandlingen, efter konkret aftale, overgå til egen læge. Dette gælder dog ikke behandling med MAOI (Marplan). I situationer, hvor ikke er muligt for patienten under 25 år, at få tid til konsultation hos en speciallæge i psykiatri inden for den periode, hvor behandling er påkrævet, kan patientens egen alment praktiserende læge indlede behandling med antidepressive lægemidler efter samråd med speciallæge i psykiatri og med anvendelse af de lægemidler der er velafprøvede på børn og unge. Patienten skal dog fortsat ses af speciallæge i psykiatri når det er mulig 3
Hvad gør vi: Antidepressiv behandling: Depression, angst, OCD, og bulimi Henvisning til afdeling P (behandlingsgaranti hvis tværfaglighed er nødvendig) Henvisning til psykiatere med 66. ring til Clara Segalt i RSD på tlf. 76 63 15 52 Ringe til en psykiater og rådføre sig om patient i ventetiden på behandling. (De får honorar!) Henvise til psykolog (medicinfri behandling). Egne samtaler 4
Hvad er velafprøvede midler?: Antidepressiv behandling: Depression, angst, OCD, og bulimi Sertralin Fluoxetin (Fontex) Venlafaxin 5 Mirtazapin har næsten ikke serotonerg effekt ved lave doser.
Faldgruber?: Antidepressiv behandling: Depression, angst, OCD, og bulimi Personlighedsforstyrrelse kan ligne depression Og (for meget unge især) Vice Versa Man bliver ikke personlighedsforstyrret over uger Angst kan maskere depression og vice versa Krisereaktioner kan ligne depression Spørg til, hvad tankerne kredser omkring når de ikke kan sove: er det én hændelse er det formentlig krise; er det globalt selvnedvurdering, skyld, skam og bøwl, er det formentlig depression. 6
ADHD Lidt om historien bag ADHD 7
Der Struwwelpeter af Hoffmann 1848: Lidt om historien bag ADHD Die Geschichte von Zappel-Phllip Ob der Phillip heute still Wohl bei Tische sitzen will!? Also sprach in ernstem Ton Der Papa zu seinem Sohn, Und die Mutter blickte stumm An den ganzen Tish herum. 8 Doch der Phillip hörte nicht Was zu ihm der Vater spricht. Er gaukelt und schaukelt Er trappelt und zappelt. Auf dem Stuhle hin und her.
Et koncept bliver til 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 1902 George Still i London beskriver symptomer, der ligner ADHD 1932 Kramer og Pollnow fra Berlin beskriver Kramer-Pollnow syndrom 1937 Bradley anvender benzedrine til hyperkinetic disorder 1954 Panizzon fremstiller methylphenidate (MPH) 1962 Minimal Brain Damage and Dysfunction (MBD) 1966 Clements and Peters fra USA betegner ADD som en børnesygdom 1980 Attention Deficit Disorder ± Hyperactivity (DSM-III) ADD/ H± 1987 Attention Deficit Hyperactivity Disorder (DSM-IIIR) ADHD 1992 ICD-10 uddifferentierer hyperkinetic disorder HKD 1994 DSM-IV opdaterede kriterier for ADHD/ ADD 2013 DSM-5 opstiller kriterier for voksen- ADHD/ ADD 9 Case description Core symtoms Emergence of a concept Classification Epidemiology Aetiology Comorbidity Cost Implications
10
Dopamin, dopaminkanal og medicin 11
ADHD og Årsager ADHD er som regel arveligt (64-91% af årsagen kan tillægges generne) ADHD er vist i mindre grad at være forbundet med fødselskomplikationer (eks. for tidlig fødsel, iltmangel under fødsel, moderens rygning) Linnet et al., 2005 12 MEN: Opvæksten har også (lidt) indflydelse. Gillberg 1983, Biederman 2002, Gillberg 2003, Spencer 2004
Diagnose ADHD for børn og voksne: Startende i tidlig barnealder, handicappende og (for voksne) bestående ind i voksenalder: ICD-10 (NB obligate motoriske kriterier) Minimum 6 af 9 uopmærksomhedssymptomer OG Minimum 4 af 9 hyperaktivitetssymptomer OG HERAF Minimum 1 impulsivitetssymptom Væsentligt indgribende allerede før 7 års alder Forstyrrende i mindst 2 settings (arbejde, fritid, familieliv o.l.) 13
Diagnose ADHD for børn og voksne: DSM-5 Ingen egentlig adskillelse mellem HD og ADD. Minimum 6 af 9 uopmærksomhedssymptomer eller Minimum 6 af 9 hyperaktivitetssymptomer For voksne dog kun 4 U.- eller 4 H.- symptomer nødvendig. 14 Væsentligt indgribende allerede før 12 års alder Tilstanden er fortsat væsentligt indgribende Forstyrrende i mindst 2 settings (arbejde, fritid, familieliv o.l.)
Symptomer på ADHD for børn og voksne: Hyperaktivitet ændrer sig til indre uro (1): DSM-V børn Voksne manifestationer Uro i hænder og fødder Kan ikke sidde stille Forlader sin siddeplads Løber/klatrer ekstremt Arbejdsnarkoman, SMS, klikker kuglepen Har travlt, Har lige glemt noget Melder fra til møder eller kniber sig ud Vælger et aktivt job (udendørs-) 15 Drevet af indre motor, rastløs Kontstant i aktivitet, overbooker, Taler for meget Taler for meget
Symptomer på ADHD for børn og voksne: Hyperaktivitet/Impulsivitet ændrer sig (2): DSM-V børn Kan ikke lege stillelege Braldrer ud med svar Kan ikke vente på tur Trænger på, afbryder Voksne manifestationer Er for synlig i selskaber Er belastende i selskaber Færdiggør sætninger, Du mener altså Kører en omvej for at undgå T-kryds Grænseoverskridende, finker af fadet (Slagsmål, kriminalitet) 16
Symptomer på ADHD for børn og voksne: Impulsiviteten ændrer sig: DSM-V børn Impulsive (Drenge er drenge) Voksne manifestationer Impulsive indkøb Kvitter/skifter job, mange partnere Oftere utro, -kønssygdomme, Blander sig i andres sager Trafikuheld, fartbøder (diagnostisk?) Mister besindelsen 17
Symptomer på ADHD for børn og voksne: Uopmærksomhed ændrer også karakter: DSM-V børn Voksne manifestationer Undgår arbejde, der kræver stor koncentr. Fastholder ikke opmærks. Hører ikke efter Færdiggør ikke detaljer Kan ikke organisere Distræt, glemsom Taber genstande (glider af på møder, læsning, papirarbejde, uddelegerer det kedelige, udsætter) Arbejder i anfald, PC-spil Hører ikke efter Mange halvfærdige projekter Rigid OCD-lignende adfærd (kompens.) Dårlig tidsprioritering, skriver u./ disp. Distræt, (sekretær på) Fast pladser til nøgler mm 18
Det der ikke står i diagnoselisterne: Overfokusering: Der kan springe en bombe... Karikaturtegning: Åndeligt fraværende når det bliver kedeligt Kaos: i økonomi og privatliv. (Det forventer man ikke af voksne) Under-achievers sætter forventninger til sig selv lavt. Glemmer lønsedler, skat, moms, Glemmer hvor de har parkeret bilen, nøgler, jakke, aftaler Let distraheret af lyde, TV, roterende genstande, Er umulige at have med på solferie Elastikspring, kampsport, tager chancer, Synes at andre er for langsomme og hængerøve 19
Udredning af voksne (1) Havde de ADHD i barndommen? og er: Har patienten haft det som barn? Var symptomerne (nogenlunde) de samme? 20 Er der en (pålidelig) rapportør fra barndom? Lærere, forældre, andre Det er ikke ADHD hvis man ikke er født med det
Udredning af voksne (2): Hvad er det, hvis det ikke er ADHD? Enhver tilstand, der får hjernen på overarbejde, slår ud på ADHD-skalaer! Personlighedsforstyrrelse (impulsivitet, angst) 21 Angsttilstand / stress (uro, uopmærksomhed) Mani / agiteret depression (rastløshed) Andet (fysiske sygdom, modefænomen )
Emotionerne og eksekutiv funktion Emotionerne kan ikke reguleres -Bliver alt for vred, ked, glad, begejstret ikke ude af kontekst, men ude af proportioner -og koster marginalisering mere end impulsivitet, glemsomhed, hyperaktivitet og snakkesalighed. -Selvforståelsen vedrørende egne sociale kompetencer er desværre over-optimistisk 22
Emotionerne og eksekutiv funktion Eksekutiv funktion (orkesterdirigenten og koncernlederen i ét) er gået hjem! -Ingen her-og-nu ledelse (Taktik) -Ingen rettidig omhu (Strategi) -Alle idèer, indtryk, sanseindtryk brager ind med samme intensitet og værdi. -ADHD eren kan dårligere selvregulere hæmme impulser, udskyde belønning, tælle til 10, tale med sin indre stemme, forestillelses-scenarier -ADHD erne lærer dårligt uden straks-belønning. -5 gange risiko for trafikulykker, 2 gange risiko for misbrug, 2 gange for domfældelse. 23
Eksekutiv dysfunktion 24
Eksekutiv funktion (hæmning) vist ved STROOP-test Neuropsykologiske tests: Stroop colour words Rød gul grøn blå sort rød grøn blå blå gul sort grøn gul blå grøn grøn sort sort blå blå grøn gul rød 25 Rød gul blå grøn grøn sort gul blå gul grøn sort rød rød gul grøn sort blå gul blå rød sort blå grøn
26
Resumé for ADHD hos voksne: Børns og voksnes symptomer / diagnoser er i principielt de samme, men hyperaktiviteten ændrer karakter og impulsivitet og mgl. organiseringsevne koster (for voksne) nu store sociale problemer. Halvdelen mister diagnosen i ungdommen men ikke alle symptomer. Funktionsniveauet halter meget efter de jævnaldrende især pga. eksekutive og emotionelle problemer Risikoen for misbrug, ulykker og domfældelse er større. Comorbiditeten (samsygeligheden) er enorm. Differentialdiagnoserne er mange 27
ER DER DA INTET POSITIVT VED ADHD?: ADHD ere er sjældent kedelige Igangsættere, entusiaster Yderst arbejdsomme i projekter -indtil det keder dem Kan være charmerende -og få mange børn 28
Medicinsk behandling Dopaminvirkende stoffer: Methylphenidat 0,6-1mg/kg/dag Amfetamin 0,3-0,5mg/kg/dag (Elvanse) Noradrenalinvirkende stoffer: Atomoxetin ~1,2mg/kg/d (præsynaptisk noradr. Inhib.) Andre Modafinil 200-400mg/d (Alfa-1 stimulation) 29
Behandling Patienterne lægger ikke altid mærke til at medicinen virker, men omgivelserne gør. 30 Sig mig har du givet medicinen til alle de andre? De er blevet så flinke
Behandling Ikke alle ADHD ere responderer. Ikke alle ADHD ere behøver methylphenidat 31 Ikke alle kan behandles (eks. svær personlighedsforstyrrelse) 11 % af de unge sælger deres medicin (eller deres forældre gør det..)
Behandling er et hjælpemiddel Behandling også efter arbejde Man tager jo heller ikke briller og høreapparater fra børnene efter skoletid. 32 Hvis man ikke lærer socialisering (i fritiden også) får man manglende sociale kompetencer.
Problemer: Bivirkninger: Tør mund, vægttab, søvnforstyrrelse, mani, depression (Ritalin Blues: Ekspekter eller skift ud), sløvhed, m.m. Medicin virker ikke længere: Formentlig depressive symptomer eller ritalin blues. 33 Omlæg, lad brænde ud før aften eller lad netop virke til efter sovetid, reducér, skift til protraheret præparat. Strattera med enkelttilskud, når stimulantia ikke er anvendelig. Hammer-dyrt (Kronikertilskud) Modiodal? Adjuvans med antidepr. eller antiepileptika?
Seksuelle bivirkninger til medicin: Serotonerge bivirkninger: Forsinket udløsning, nedsat libido, rejsningsproblemer/nedsat lubrikation Antipsykotisk medicin: Prolaktinstigning: nedsat libido Priapisme 34 Rejsningsproblemer kan ofte klares med Sildenafil Det kan nedsat libido og forsinket udløsning ikke
Barrierer: Hvad er risikoen ved at undlade udredningen af seksuel dysfunktion? Manglende status før start af ny medicin Bivirkninger giver nedsat livskvalitet og compliance Manglende rapportering fra patienten (-tør ikke sige han ikke tager medicinen) Manglende forklaring, når pt. ikke får det bedre
Barrierer: Hvad er risikoen ved at undlade udredningen af seksuel dysfunktion? Hyppigste årsag til tilbagefald af depression er non-compliance 1 Hyppigste årsag til non-compliance er seksuel dysfunktion 2 1) Melfi CA, Arch Gen Psychiatry 1998;55:1128-32 2) Settle EC, J Clin Psychiatry 1998; 59(suppl 16):25-30
Farmaka, der kan udløse seksuel dysfunktion: Betablokkere Spironolacton / thiazider H 2 -receptorantagonister (eks. cimetidin) Statiner NSAID (Antikonceptiva, hormonel substitutionsbeh. +/-) Anabole steroider Antiepileptika Benzoediazepiner Neuroleptika Antidepressiva
Seksuel dysfunktion: Ætiologi Serotonin hæmmer / fremmer libido (afhængigt af undertype) Acetylcholin fremmer erektion, lubrikation Noradrenalin/adrenalin fremmer orgasme Dopamin fremmer erektion og libido Prolaktin hæmmer libido (og erektion?) Betablokkere: erektion (nedsætter testosteron) Diuretika og H 2 -antagonister via blokering af testosteron binding sites Og mange andre.
Behandling Generelt: Udred andre årsager Ændring af seksualvaner Vent på at psyk. tilstand aftager? Sexuelle bivirkninger svinder sjældent over tid og fhv. sjældent ved reduktion. Enkelte umiddelbare bivirkninger undgås ved indtagelse postcoitalt. Præparatskift Kombi.-behandling Adjuvans med Viagra e.l. NB: Androgener kun ved A.-mangel
Behandling-SSRI Skift el. kombinér med andet farmakon (Mirtazapin, Buproprion, Buspiron, Nefazodon?) Adjuvans: Nedsat libido: Bupropion (Zyban), (og centralstimulantia). Orgasmeforstyrrelse: Nefazodon, (centralstim.) Begge: Buspiron (Buspar),Risperidon Mirtazapin, Mianserin, (Phentolamin) Adjuvans med Viagra e.l. (som også indirekte har effekt på libido m.m.)
Behandling 1 Prolactin-induceret: Udred andre årsager Vent på at tilstand aftager? Reducere eller skift til andet neuroleptika? Skift el. kombinér med andet farmakon (Mirtazapin, Nefazodon?) Adjuvans bromocriptin? (dopaminergt og antiprolactin) Adjuvans med Viagra e.l. 1) Ugeskr.læ.(41) 7/10 2002.
Definition af funktionelle lidelser 2010: Tilstande hvor patienten er plaget af eller bekymret over fysiske symptomer, som ikke kan tilskrives en aktuelt veldefineret, konventionelt defineret somatisk eller psykiatrisk sygdom. 42
Symptomperception og sygdomsopfattelse Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Sensation/sympt om Tonus/Excitabilitet Biologisk Arveligt Psykisk lidelse Somatisk lidelse Andre Ekstern stimuli Selektiv opmærksomhed på Specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Fortolkning/ Checking Indre Eksterne Tidligere erfaringer Personlige erfaringer43 Familie Andre internaliserede Læger - iatrogenitet Bøger, aviser, TV, etc. Lægman (familie, venner, etc.) Angst (Fysiologisk arousal) Ængstelse/bekymring Beroligelse
Hyppigheden af somatoforme lidelser Setting Almen praksis Somatoform symptom ICD-10 Somatoform tilstand Fink et al Psychosom. 1999 59.6% 22.3% Toft et al Psychol.Med. 2005 61.4% 35.9% Intern medicinsk afd. Fink et al J Psychsom.Res. 2004 Neurologisk afd. Fink et al Psychosom. 2005 46.5% 18.0% 65.9% 34.8% 44
Bodily distress syndrome (BDS) Nej Ja Symptomgruppe 3 eller flere symptomer fra Hjerte & Kredsløb 3 eller flere symptomer fra Mave & Tarm 3 eller flere symptomer fra Muskler & Led 3 eller flere Almene Symptomer 1) Træthed 2) Hovedpine 3) Hukommelsesbesvær 4) Koncentrationsbesvær 5) Svimmelhed 45 4 eller flere symptomer fra en af ovennævnte grupper Ikke tilstede Ingen Ja er Let - Moderat 1-3 Ja Svær 4-5 Ja
Differentialdiagnose Ved kroniske tilstande er spørgsmålet sjældent et enten eller, men oftere et både og! 46
Ætiologi: strukturelle hjerneforandringer 47 Hvordan skal vi forstå disse forandringer? -Disponerende faktor? -Årsag? -Følge?
=> Forandringerne er sygdomsrelaterede og reversible 48
Biologiske faktorer ved somatisering Arv (15-20 %) Kato et al. 2006, 2009, 2010 MR-scan de Lange et al. 2005 Kuchinad et al. 2007 Burgmer et al. 2009 Tab af grå substans 49 Kindling specifikke faktorer Moss- Morris 2006 Hamilton 2009 Paras 2009 Højere risiko efter infektioner / traume
Sygdomsperception og sygdomsopfattelse 50
Sygdomsadfærd 3 Godt Udvikling af BDS BDS starter Optur og nedtur ( Boom & Bust ) Normalt liv 51 BDS Skidt Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik
Godt Behandling af BDS - 3. del Gradvis genoptræning: 10-15% stigning ved hvert trin Normalt liv 52 og ikke dér BDS Skidt Det er dér, du skal starte Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik