Ambulant behandling af abstinenssymptomer symptomstyret versus fast dosering Bjarne Elholm, Forskningssyplejeske. Alkoholenheden, Hvidovre Hospital Vejledere: Nete Hornnes, MPH, Forskningscenteret, Hvidovre Hospital Ulrik Becker Ledende Overlæge Alkoholenheden, Hvidovre Hospital
Alkoholenhederne Frederiksberg Hospital Bispebjerg Hospital Rigshospitalet Amager Hospital
Region Hovedstaden
Afhængighed definition 3 af 6 symptomer sammenhængende i mindst én måned eller gentagne gange indenfor de seneste 12 måneder Trang til stoffet ( craving ) Svækket evne til at kontrollere indtagelsen, standse eller nedsætte forbruget Abstinenssymptomer ved ophør/reduktion eller indtagelse for at undgå symptomer Toleransudvikling Dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug Fortsat forbrug mod bedre vidende
Abstinens-symptomer Historie Acute brain fever of Drunkards Pearson SB. Observations of Brain fever. Edinburg Med Surg J 1813; 9: 326-32. Delirium Tremens. Sutton T. Tracts on delirium tremens, on peritonitis and on some other inflammatory infections. London, Underwood, 1813. 1915årsag alkohol
Abstinens-symptomer historie Acute brain fever of Drunkards Pearson SB. Observations of Brain fever. Edinburg Med Surg J 1813; 9: 326-32. Delirium Tremens. Sutton T. Tracts on delirium tremens, on peritonitis and on some other inflammatory infections. London, Underwood, 1813. 1915 årsag - alkohol reduktion
Abstinenser behandling Historie Morfin og opium Lancet 1878 Kloroform Lancet 1858 Digitalis 24 timers anæstesi (æter/kloroform) Lancet 1849 + 1858 Alkohol 1900 Kloral-hydrat Barbiturater 1911 Spinal-væske udtømmelse 1915-38 Hydroterapi + kuldeterapi 1938 Insulin terapi 1940 Elektroshock 1942
Projektvilkår Sygeplejerske ansat i 2002 12 t ugentlig 2002-2003 udarbejdelse af projektbeskrivelse August 2003 inklusion begynder Oktober 2004 april 2005 forskerdelestilling HH Projektafslutning 2006 Fonde søgt: SST(2002), HH(2003), H:S (2004).
Behov for abstinensbehandling 19 patienter dagligt i det daværende Hovedstadens Sygehusfællesskab 50 % i Alkoholenhederne 9.5 patient/dag 1.9 patient/enhed Hvad siger virkeligheden?? 3mdr-3år
Alkohol og GABA Alkohol (Gaba) Glutamat Alkohol
Alkohol forsvinder (GABA) Glutamat
Hjernen koger Abstinenssymptomerne indtræder
Kindling
Abstinenssymptomer Sved Tremor Motorisk uro Pulsstigning Bevidsthedsforstyrrelser Feber Hallucinationer
Diagnostik ICD 10 og DSM IV, objektive A. Drikkeophør B. To eller flere af følgende symptomer udviklet indenfor få timer til få dage efter: 1.Autonom hyperaktivitet (sved eller puls>100) 2. Øget hånd tremor 3. Søvnproblemer 4. Kvalme og opkastning 5. Forbigående syns-, berørings-, eller hørehallucinationer eller illusioner 6. Psykomotorisk agitation 7. Angst 8. Kramper
Diagnostik ICD 10 og DSM IV, fortsat C. Symptomerne skal medføre oplevet ubehag eller funktionsnedsættelse. D. Symptomerne må ikke være forårsaget af andre medicinske tilstande eller psykiatriske lidelser.
Abstinenssymptomer Differential-diagnoser Infektioner Sepsis hepatisk encephalopati kranietraumer hjerneskade neurologisk lidelse hypoglycæmi
Abstinenssymptombehandling Understøttende Rolige omgivelser Hydrering - Kan have stort væskeunderskud (6 L) Elektrolyt korrektion Ernæring Pleje Monitorering (abstinenssymptomer)
Benzodiazepiner The drug of choice Reducerer abstinenssymptomer I randomiserede undersøgelser: Chlordiazepoxide (Risolid) Diazepam (Stesolid) Lorazepam (Temesta) Reducerer hyppighed af kramper (7.7 per 100 behandlede) Reducerer hyppighed af delir (4.9 per 100 behandlede) Lige effektive Mayo-Smith, M et al. Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997;278: 144-51.
Dokumentation Dokumentation kun ved problemer Ingen dokumentation i ambulante forløb Dokumentation kun under indlæggelse
Traditionel behandling Chlordiazepoxid Lille abstinens - Få eller ingen symptomer - Puls < 100 - Medicinpåvirket efter 1. døgn Stor abstinens - Hovedreglen - + symptomer - Puls >100 - Kendt fra tidligere Dag 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dag 1. 2. 3. M g 25 25 25 M g 10 10 10 10 10 10 10 10 Risolid Klokken 8 13 18 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 Risolid Klokken 8 13 18 2 2 2 2 1 2 2 1 1 22 2 2 2 2 1 1 1 1 22 2 2 2 Udl. dato Udl. dato 4. 25 1 1 1 2 5. 25 1 1 1 1 6. 10 2 2 2 2 7. 10 2 1 1 2 8. 10 1 1 1 2 9. 10. 10 10 1 0 0 0 1 1 0 1
i n d l a g t e Dosering afhængig af symptom-score (hver/ hver anden time) -> 2: medicin -2-4: Risolid 50 mg -> 4: Risolid 100 mg Tilses af læge: -Score > 6 -Risolid-dosis > 800 mg I.v. behandling (stesolid 5-20 mg p.n.) -Blandingsmisbrug -Score over 10 -Ventrikelretention -Fortsat progression trods 500 mg Risolid peroralt -Problem med at tage tabletter Svær motorisk uro -Serenase 5-10 mg i.m.
Formål Afkorte abstinensperioden Mindske recidivhyppighed Give den mest sikre behandling Lindre abstinenssymptomer Sammenligne effekten af en symptomstyret abstinensbehandling versus en fikseret abstinensbehandling Opnå størst mulige tilfredshed med behandlingen Fastholde flest patienter i alkoholbehandling Bedre dokumentationen
Problemformulering Har en symptomstyret abstinenssymptombehandling bedre effekt end en standardiseret behandling på forebyggelse af komplikationer og recidivhyppighed
Inklusion-eksklusions kriterier Inklusion (hovedtræk) Abstinensdiagnoser Alkoholafhængige Ædru i 10 dage Fremmøde dagligt Eksklusion (hovedtræk) Symptomer på andre psykiske lidelser Andre former for afhængigheds samt brug af anden medicin med Risolid interaktion Svære abstinenser Svær somatisk comorbiditet
Metode Der var tale om en randomiseret klinisk kontrolleret undersøgelse. Sommer 2003-sommer 2006. Inklusion af 150 patienter til ambulant abstinensbehandling konsekutivt. Randomisering og statistisk bistand fra Hvidovre Hospital forskningscenteret
Metode fortsat Alkoholanamnese WHO-5 livskvalitet/trivsel selvscoring Registrering af bivirkninger/komplikation er, selvscoring VASskala WHO-DTSQ patienttilfredshed, selvscoring VAS-skala Alkoholstatus ved hjælp af EuropASI, interview.
Symptomer, subjektive Hjertebanken Sved Rysten Søvnbesvær Hukommelsesbesvær Forvirrethed Angst Kvalme Skidt tilpas Indre uro Alle symptomer selvscores og gradueres fra 0-3 5-10 dage
Short Alcohol Withdrawal Scale (SAWS) Michael Gossop Addiction Biology(2002) 7, 37-43 Anxious angst Sleep disturbance søvnforstyrr. Problems with memory hukombesvær Nausea kvalme Restless indre uro Tremor rysten Feeling confused forvirrethed Sweating sved Feeling miserable Skidt tilpas Heart pounding hjertebanken None (0) Mild (1) Moderate (2) Severe (3)
Resultater Patienterne forstår skemaet og genkender symptomerne Patienterne er motiverede Skemaet er et god værktøj til psykoedukation Alle behandlere er motiverede Forskellen i de to behandlinger er svære at få øje på
Implementering Ændret praksis - SAWS bruges 80% af alle patienter med abstinenssymptomer kan indgå Behandlersygeplejersker
Nyttige links www.hvidovrehospital.dk/alkoholenheden www.hope.dk www.altomalkohol.dk www.niaaa.nih.gov www.emedicine.com/psychiatry 1,281 alcohol withdrawal www.pubmed.com/459 alcohol withdrawal AND RCT www.google.com/1.070.000 alcohol withdrawal
Spørgsmål