Søvn og ADHD Konference om ADHD Torvehallerne, Vejle 21. november 2016 Allan Hvolby Overlæge, Ph.D. Børne- og ungdomspsykiatrisk afd. Esbjerg
BAGGRUND ADHD -Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Forekommer hos 3-5 % af skolebørn (APA, DSM IV,1994) Kernesymptomer Uopmærksomhed Hyperaktivitet Impulsivitet
BAGGRUND ADHD ofte associeret med komorbide tilstande (Biederman et al. 1996; Barkley 1990) Adfærdsforstyrrelser Angst Depression Og andre tilstande Indlæringsvanskeligheder Søvnforstyrrelser (Corkum et al. 1999)
BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD ADHD og søvnproblemer beskrives første gang i 1957 af Laufer og Denhoff der skriver: Generelt er forældre til hyperkinetiske børn så desperate over barnets søvnproblemer at vanskelighederne i dagtiden blegner derved (Laufer MW, Denhoff E, 1957)
BAGGRUND Insomnier og parasomnier er de hyppigst rapporterede søvnproblemer, mens dyssomnier i flere studier er beskrevet som mulige årsag til udvikling af ADHD symptomer (Walter et al., 2000; Goldstein et al., 2000; Chervin et al., 1997; Ali et al., 1996; Dahl et al., 1990; Simonds et al., 1984; Guilleminault et al., 1982).
BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD INSOMNIER og PARASOMNIER
BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD Forældre til børn med ADHD rapporterer 2-3 gange hyppigere om søvnvanskeligheder, hos barnet, end forældre til raske børn (Owens et al. 2005). Op til 2/3 af alle børn vurderes af forældrene at have søvnvanskeligheder Besvær med at falde i søvn Lille søvnbehov Urolig søvn Mange opvågninger Øget morgentræthed (Kaplan et al. 1987,Dahl & Puig-Antich, 1990)
BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD Moderate til svære søvnforstyrrelser er fundet hos 19% med ADHD 13% i psykiatrisk kontrolgruppe 6,5% i rask kontrolgruppe (Stein et al 1999) 39 % oplever hyppige natlige opvågninger. (Kaplan et al., 1987) 56 % har forlænget indsovningstid (Ball et al 1997) 91 % har rastløs søvn (versus 37 % - raske) (O Brien et al. 2003)
BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD Flere end halvdelen af børn med ADHD beretter om subjektive søvngener (Greenhill 1983, Ball 1997) Søvnvanskeligheder selv-rapporteres hyppigere hos børn med ADHD end hos børn uden ADHD (Owens 2000)
BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD Øget instabilitet i søvn - vågenmønster mht. indsovningstid varighed af effektiv søvn antal af opvågninger (Hvolby et al. 2008, Gruber et al. 2004)
BAGGRUND søvnforstyrrelser og ADHD 25-50% af børn med ADHD estimeres at have søvnproblemer (Fallone et al. 2002)
Meta analyse Subjektive studier Øget modstand mod at gå i seng SOL problemer større end i kontrolgrupper Flere natlige opvågninger Øget morgentræthed Øget dagtræthed Øget forekomst af søvnapnoe (Cortese S et al. 2009)
Meta analyse Objektive studier - actigraf Senere sleep-onset SOL forlænget Hyppigere stadieskift (vågen/søvn) Objektive studier PSG Signifikant lavere søvneffektivitet Generelt forlænget indsovningstid (SOL) (Cortese S et al. 2009)
Dyssomnier
BAGGRUND tidligere studier konkurrerende forklaringer RLS Restless Leg Syndrom
RLS RLS er associeret med hyperaktivitet og uopmærksomhed (e.g. Chervin et al. 2002) I studier er fundet op til 44 % ADHD pt. havde også RLS 26 % RLS pt. havde også ADHD (Gamalde etal. 2007, Pichetti et al 2009, Zakir et al. 2009)
RLS - ADHD hypotesen 1) RLS søvnproblemer uopmærksomhed og motorisk uro ( paradoxal overaktivitet ) 2)RLS (særligt hos børn): Diurnal RLS (hos svært ramte) kan ligne ADHD Svært at sidde stille rejser sig/går rundt i klassen forstyrrer sekundært uopmærksomhed
RLS - ADHD hypotesen 3) Mulig fælles dopaminerg dysfunktion Jern/ferritin-mangel teorien Ferritin er co-faktor i dopaminsyntesen (Silvestri R 2009, Allen RP. 2007, Konofal E 2005) 4) ADHD og RLS optræder co-morbidt Med indbyrdes forværring af symptomer (Chervin et al. 2002)
Forklaringsmodeller Biologisk Association mellem ADHD og SØVN Hos børn mere usikkert hos voksne Mulig fælles biologisk abnormitet mellem udvikling af ADHD og søvnproblemer Forstyrrelse i neurotransmittersystemet Særligt dopaminerge og noradrenerge ADHD Forskellige søvn sygdomme/søvnproblemer (www.health.harvard.edu)
(Hvolby 2015)
Konklusion ADHD er IKKE en søvnlidelse Men for nogle vil ADHD være en 24-timers lidelse med forstyrret søvn Og deraf forværring af dagtids -symptomerne
BEHANDLING
SØVNFREMMENDE TILTAG
God søvnhygiejne - Søvnmiljø Mørkt, stille værelse (evt. lille vågelampe) Ingen stimulation (tv-kiggeri, læsning mv.minimeres) Familiære omgivelser Komfortabel seng Rumtemperatur ikke for varmt Ingen negative associationer (f.eks. straf)
God søvnhygiejne - Opmuntring, støtte Sengetid når barnet/patienten er træt Gradvis tilvending til normal sengetid Fast sengetid og vækning (ugedage, weekend og ferier) Rutiner omkring sengetid Snakke om problemer og planer i god tid før sengetid Falde i søvn uden forældre er tilstede Regelmæssig fysisk aktivitet, frisk luft og sollys
God søvnhygiejne - UNDGÅ For megen vågentid i sengen Lang eller sen eftermiddagssøvn Koffeinholdige drikke sidst på dagen f.eks Cola, the, kaffe, energidrikke Ophidselse, uro, affekt før sengetid Fysisk aktivitet lige før sengetid (min. 3 timer) Store måltider lige før sengetid
KUGLEDYNE Studie 1
Kugledyne Gennemsnitlige søvn data i minuter for hvert enkelt barn, og andel af børn med en gennemsnitlig indsovningstid > 30 minuter ADHD (N=21) Før KD Indsovningstid (min.) under KD Raske Kontroller (N=21) efter KD p-værdi 23,1 14,0 20.5 14.2 <0,002 44.7 32.1 38.8 25,3 ns 36.9 30.2 29.8 20,8 ns Gns. Længste Indsovningstid (min.) Forskel mellem længste og korteste gns. Indsovningstid (min.)
Kugledyne ADHD (N=21) Før KD under KD Raske Kontroller (N=21) efter KD p-værdi Indsovningstid (Gns.) > 30 minutes (%) 19.0 % 0% 19.0 % 4.8 % (n = 130) (n = 243) (n = 107) (n=147) 27.7% 14.8% 33.6% 12,4% p<0.003* 38.5% 68.7% 47.7% na p<0.001* p=0.035* (n = total antal nætter i hver gruppe) Indsovningstid > 30 minutes (%) Indsovningstid < 15 minutes (%)
ADHD RATING SCALE (SCORE) LÆRER Før KD under KD efter KD differens p-værdi Hyperaktivitet 14.6 13.1 12.5 10.5 % /14.4 % ns Uopm. 12.8 11.5 10.8 10.2% / 15.6% ns Total 27.4 24.6 23.3 10.2% /15.0% ns Adfærd 6.2 6.4 5.6 3.2% / 9,7% ns
ADHD RATING SCALE (SCORE) FORÆLDRE Før KD under KD efter KD differens p-værdi Hyperaktivitet 15.1 14.2 14.1 6.0% / 6,6% ns Uopm. 12.5 11.7 11.5 5.6 % / 8.0 % ns Total 27.6 25.9 25.6 6.2 % / 7.2 % ns Adfærd 8.4 7.3 7.3 13.1 % / 13.1% ns
Kugledyne studie 2
Sleep parameters. (Mean) Before use After 8 weeks use off Ball Blanket off Ball Blanket difference p-value # SOL ACT (min) 30,6 (13,6) 18,9 (13,3) 38,2 % p<0,05 SOL Parent(min) 40 (20,3) 29 (13,7) 27,5 % p<0,01 awakening, (nmb) 8,1(4,8) 6,8 (4,3) 16,1 % ns # Mann-Whitneys rank sum test (Hvolby 2016, in review )
Sleep parameters. (Mean) Number of children with improved sleep Measured by Actigraph 31 of 36 (86 %) Estimated by parents 23 of 36 (64 %) (Hvolby 2016, in review )
Attention-deficit Hyperactivity disorder (ADHD) rating Scale Score School Before use After 8 weeks use Off Ball Blanket Off Ball Blanket difference p-value # Inattention 14,5 (5,5) 11,8 (5,6) 18,6 % ns Hyp/imp. 12,6 (6,8) 9,6 (5,9) 23,8 % p<0,1 Behaviour 6,8 (6,9) 3,5 (5,7) 48,5 % ns Total 33,9 (14,9) 24,9 (14,9) 26,6 % p<0,1 (Hvolby 2016, in review )
Attention-deficit Hyperactivity disorder (ADHD) rating Scale Score Home Before use After 8 weeks use Off Ball Blanket Off Ball Blanket difference p-value # Inattention 14,5 (6,1) 12,5 (6,3) 14,5 % p<0,05 Hyp/imp 13,5 (5,6) 10,1 (5,6) 25,2 % p<0,01 Behaviour 9,1(5,8) 7,8 (5,4) 14,3 % ns Total 37,1 (14,6) 30,2 (14,6) 18,6 % p<0,01
Quality of Life (QoL) and D-DTODS Mean scores, (Std) Before use QoL (total score) After 8 weeks use Off Ball Blanket Off Ball Blanket difference p-value # 43,8 (21,3) 38,8 (20,1) 11,4 % ns 13,4 (4,8) 30,6 % p<0,01 D-DTODS (total score) 19,3 (4,7)
Behandling - Andre Lys terapi Hos pt med forsinket melatoninstigning har et enkelt studie (voksne) vist effekt på søvnen (og ADHD symptomerne) efter 3 ugers morgen lysterapi (Rybak et al. 2006) Kognitiv adfærdsterapi Særligt med fokus på beh af tillært søvnløshed Forældre-rettede forløb
MELATONIN
SØVN ADHD og Melatonin Medicinfrie børn med ADHD og kronisk SOI Forsinket øgning af endogene melatonin niveau Sammenlignet med medicinfrie børn med ADHD UDEN SOI (Van der Heijden et al. 2007)
SØVN ADHD og Melatonin Kan betyde: Barnet føler sig ikke træt (ved forældrenes sengetid) Svært ved at falde i søvn Svært ved at ligge stille når barnet ikke er træt Ubehag ved at skulle ligge stille Kan være medforklarende på bed-time resistens oplevelsen
SØVN ADHD og Melatonin Langtidstudie (op til 3.8 år) Hos børn med kronisk circadian søvnrytme forstyrrelse Effekt på Søvnproblemer Generelt helbred Generel udvikling Indlæring Adfærd Veltolereret (Carr et al. 2007)
Melatonin og bivirkninger Farmakologiske doser mellem 2 mg og 12 mg er vist at være effektive og sikre (e.g. Jan et al. 1994, 2000; Smits et al. 2001,2003) Kort tids anvendelse synes sikkert (meta-analysis Buscemi et al. 2008)
Behandling Behandlingsmetoden afhænger af årsagen til søvnproblemerne
Behandling Søvnrytmeforstyrrelse Problemer omkring sengetid Uro i kroppen Angst/belastning
Behandling Søvnrytmeforstyrrelse faste sengetider, melatonin, kugledyne Problemer omkring sengetid Uro i kroppen Angst/belastning
Behandling Søvnrytmeforstyrrelse faste sengetider, melatonin, kugledyne Problemer omkring sengetid rutiner Uro i kroppen Angst/belastning
Behandling Søvnrytmeforstyrrelse faste sengetider, melatonin, kugledyne Problemer omkring sengetid rutiner Uro i kroppen centralstimulerende, kugledyne Angst/belastning
Behandling Søvnrytmeforstyrrelse faste sengetider, melatonin, kugledyne Problemer omkring sengetid rutiner Uro i kroppen centralstimulerende, kugledyne Angst/belastning rutiner, tryghed
TAK