Implementering af kliniske retningslinjer blandt erfarne sygeplejersker.

Lisbeth Raffnsøe Brinch Hold 325 forår Sundhedsfaglig diplomuddannelse Afgangsprojekt Juni 2013 Anslag: 60.000 Annemarie Ginnerup Toubøl University College Lillebælt Søgeord: Implementering, kliniske retningslinjer, erfarne sygeplejersker, fokusgruppe. Implementering af kliniske retningslinjer blandt erfarne sygeplejersker. Implementation of clinical guidelines among experienced nurses. Hvilke faktorer har indflydelse på, at det giver mening for den erfarne sygeplejerske at supplere sin erfaringsbaserede viden med anvendelse af kliniske retningslinje i klinisk praksis? Opgaven er udtryk for den studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af uddannelsesstedet.

Resume. Sundhedsvæsenet og patienterne stiller krav om, at yde bedst mulig kvalitet i sygeplejen. Dette sikres ved anvendelse af kliniske retningslinjer. Problemstillingen er, at de kliniske retningsliner ikke anvendes efter hensigten. Formålet: afdække faktorer der har indflydelse på, at det giver mening for den erfarne sygeplejerske, at supplerer sin erfaringsbaserede vidne med anvendelse af kliniske retningslinjer. Metode: hermeneutisk-fænomenologisk tilgang via fokusgruppeinterview. Empirien indeholdt 4 temaer: formål, kultur, rammer og implementering. Data analyseres ud fra teori af Aron Antonovsky, Patricia Benner og Steen Wackerhausen. Undersøgelsens resultater viser, at det giver mening når formålet er tydeligt, rammerne indeholder ressourcer og motiverer, kulturen i produktiv disharmoni og implementeringen skaber ejerskab og opgør med sædvanen, så praksis udvikles og forbedres bedst muligt for patienten. Summary. Health care and patients require, providing the best possible quality in nursing. This is ensured by the use of clinical guidelines. The problem is that clinical guidelines are not used as intended. The objective: identify factors that influence that it makes sense for the experienced nurse that complements its experienced-based evidence with the use of clinical guidelines. Method: hermeneutic-phenomenological approach through focus group interviews. The empirical data contained 4 themes: purpose, culture, environment and implementation. Data analyzed from the theory of Aaron Antonovsky, Patricia Benner and Steen Wackerhausen. The survey results show that it makes sense when the purpose is clear and environment provides resources and motivation, culture of productive disharmony and implementation creates ownership and break with custom so practice develops and improves the best for the patient. 1

Indholdsfortegnelse. 1. Indledning side 4 2. Litteratursøgning side 4 3. Problemstilling side 5 3.1. Det organisatoriske perspektiv side 5 3.2. Patientens perspektiv side 6 3.3. Sygeplejerskens perspektiv side 6 3.3.1. Erfaringens betydning side 6 3.3.2. Rammernes betydning side 8 3.3.3. Kulturens betydning side 8 3.3.4. Succesratens betydning side 8 3.4. Problemafgrænsning side 9 4. Problemformulering side 9 4.1. Begrebsafklaring side 9 5. Metode side 10 5.1. Videnskabsteoretiske overvejelser side 10 5.2. Forforståelsens betydning for projektet side 11 5.3. Undersøgelsens design side 11 5.4. Valg af informanter side 12 5.5. Konstruktion af interviewguide side 12 5.6. Gennemførelse af interview side 13 5.7. Etiske og juridiske overvejelser side 13 5.8. Transskribering af interview side 14 5.9. Teoretisk ramme side 15 6. Analyse side 16 6.1. Formålets indflydelse side 16 6.1.1. Sammenfatning og diskussion side 18 6.2. Kulturens indflydelse side 18 6.2.1. Sammenfatning og diskussion side 20 6.3. Rammernes indflydelse side 21 6.3.1. Sammenfatning og diskussion side 23 6.4. Implementeringens indflydelse side 23 6.4.1. Sammenfatning og diskussion side 25 2

7. Diskussion af teori, empiri og metode side 26 8. Konklusion side 27 9. Perspektivering side 28 Referenceliste side 30 Bilag 1: Litteratursøgningsstrategi side 32 Bilag 2: Interviewguide og introduktion side 33 Bilag 3: Invitationsbrev og samtykkeerklæring til informanter side 35 3

1. Indledning. Denne opgave er skrevet under den sundhedsfaglige diplomuddannelse uden retning, men med fokus på kvalitetsudvikling. Med udgangspunkt i egen oplevelser har jeg gennem de tidligere opgaver beskæftiget mig med emnet implementering af kliniske retningslinjer blandt erfarne sygeplejersker. I denne opgave undersøges via et fokusgruppeinterview, hvilke faktorer der har indflydelse på, om den erfarne sygeplejerske anvender kliniske retningslinjer i klinisk praksis. Særlig fokus rettes mod det der kan udfordre den erfarne sygeplejerske i, at tilegne sig denne ændrede arbejdsgang. For at blive klogere på dette område, er der foretaget følgende litteratursøgning. 2. Litteratursøgning. Søgning efter videnskabelige artikler er foretaget i Sygeplejersken, kædesøgning ud fra referencer fra Sara Midtgård Graus kandidatspeciale; En kvalitativ undersøgelse om sygeplejerskers brug af kliniske retningslinjer og fremmende faktorer for anvendelsen af forskningsbaseret viden i praksis, PubMed og Cinahl. Sygeplejersken vælges, da det er et nationalt tidskrift for sygeplejersker der indeholder faglige artikler med sygplejerelevant emner. Kandidatspecialets referenceliste vælges, da det handler om tilsvarende problematik som denne opgave. PubMed vælges, da det er en internationalt sundhedsfaglig database med henvisninger til videnskabelige artikler. Cinahl vælges da det indeholder internationale sygeplejevidenskabelige artikler. I PubMed og Cinahl anvendes følgende søgeord: kliniske retningslinje, sygeplejerske og fokus gruppe. Der begrænses i publiceringstid til 10 år. Dette gav et output på 82 hits. Ud fra overskrifter vælges 3 artikler, omhandlende faktorer med indflydelse på anvendelse af kliniske retningslinjer. Den ene af de 3 er ligeledes anvendt i kandidatspecialet. I sygeplejersken søges ud fra søgeordene kliniske retningslinjer, implementering og sygeplejersker, her vælges en artikelrække på 4 artikler omkring implementering af kliniske retningslinjer. Pga. opgavens omfang er det kun en af de internationale artikler og to af artiklerne fra sygeplejerske der anvendes i opgaven. 4

3. Problemstilling. Min kliniske praksis er som specialeansvarlig sygeplejerske i en børnemodtagelse. Ved siden af deltagelse i plejen, er en stor del af mit arbejdsområde, at implementere ny viden. Jeg er særlig optaget de forhold og faktorer der har indvirkning på denne implementeringsproces. I dette afsnit vil jeg ud fra det organisatoriske, patientens og sygeplejerskens perspektiv, belyse problemstillingen der udspringer af oplevelser jeg har erfaret ved, at de udarbejdede kliniske retningslinjer ikke konsekvent anvendes efter hensigten af erfarne sygeplejersker. I stedet vælger de, at handle ud fra erfaring, spørge en erfaren kollega eller på anden måde finde løsning på udførelse af behandling. Professor Steen Wackerhausen skriver i sin artikel Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion, om refleksionens betydning for, at ændre en arbejdsgang. Erfaringsrum der etableres, fastholdes og videregives er ikke kundskab der er ønskværdigt eller optimalt og skaber ikke udvikling(wackerhausen 2008:11). Kan det dermed antages, at vidensdelingen kan foregå implicit? Hvordan sikre den erfarne sygeplejerske sig, at den sygepleje der ydes ikke bare er god sygepleje, men er den bedst mulige, i forhold til den tilgængelige viden i de kliniske retningslinjer? 3.1 Det organisatoriske perspektiv. Det danske sundhedsvæsen arbejder ud fra Den Danske Kvalitetsmodel(DDKM), der er udarbejdet ud fra internationale krav om kvalitet i sundhedsvæsenet. Formålet er at fremme, udvikle og synliggøre kvaliteten. (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2009:7). Et af kvalitetskravene er, at sygeplejersken kender og anvender kliniske retningslinjer for, at sikre at patienten behandles med evidensbaseret og ensartet høj faglig kvalitet(ibid:42). I hvilken udstrækning forholder den erfarne sygeplejerske sig til, at leve op til disse krav? Hvordan sikre hun udførelsen af ensartet høj faglig kvalitet ved, udelukkende at handle erfaringsbaseret? I den lokale regions strategi og handlingsplan for kvalitetsarbejde, er der udarbejdet mål ud fra kravene i DDKM. Bl.a., at sygeplejersken er ansvarlig for at sikre kvalitet i praksis ud fra retningslinjer(strategi og handlingsplan for kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet 2007:6). I forlængelse heraf har det lokale sygehus udarbejdet en kvalitetspolitik der lægger vægt på, at sprede seneste viden, metoder og evidens inden for de sundhedsfaglige discipliner, i opretholdelsen af den sundhedsfaglige kvalitet ved bl.a. implementering og formidling af kliniske retningslinjer(kvalitetspolitik 2010:1). Hvordan forholder den erfarne sygeplejerske 5

sig til dette ansvar? Hvad er det der spiller ind når spredning af seneste viden, via de kliniske retningslinjer, ikke modtages af den erfarne sygeplejerske men, at hun i stedet vælger den erfaringsbaserede tilgang? I min afdeling opleves, at anvende kliniske retningslinje prioriteres højt fra organisationen, men ligeledes som en hverdag der er spækket med ny viden og forskrifter, der skal føres ud i praksis. Derfor kræves at implementeringen er effektfuld og med udgangspunkt i de faktorer der indvirker på processen. I bogen Evidensbaseret praksis grundbog for sundhedspersonale, beskriver seniorforsker Lesley Joyce, at udviklende praksis handler om implementeringsinitiativer som giver god praksis og forbedrer plejen og derfor er et vigtigt element i at styrke kvaliteten(hamer 2003:122). Hvilke faktorer indvirker på, at den erfarne sygeplejerske tager denne ændrede arbejdsgang til sig og implementeringen dermed er effektfuld? 3.2 Patientens perspektiv Min oplevelse af patientens perspektiv er, at behovet for anvendelse af de kliniske retningslinjer blandt andet ses ud fra, at patient og pårørende i stigende grad stiller krav og spørgsmål til kvaliteten af den pleje og behandling der udføres. Dermed kan det antages, at patient og pårørende er oplyste og informeret inden de kommer til os. I Evidensbaseret praksis grundbog for sundhedspersonale skriver, administrerende direktør for det nationale institut, David C. Benton om patientens forventninger til sundhedssystemet. I stedet for autoritetstro, er der en øget tendens til, at patienter og pårørende forventer og kræver, at sundhedspersonale giver dem passende information til at træffe kvalificeret valg(hamer 2003:107). Hvordan forholder den erfarne sygeplejerske sig til denne tilgang i de tilfælde, hvor hun vælger erfaringen som grundlag for information og begrundelse? 3.3 Sygeplejerskens perspektiv Min oplevelse af sygeplejerskens perspektiv er både i forhold til erfaringen, rammerne, kulturen og succesraten indvirkning på problemstillingen, det forklares i følgende underafsnit. 3.3.1 Erfaringens betydning Supplering af viden fra de kliniske retningslinjer med erfaringen, er en ny arbejdsgang og kræver at en gammel arbejdsgang skal aflæres. I Arbejdstilsynet håndbog om psykisk 6

arbejdsmiljø, beskrives i afsnittet Det udviklende arbejde, faktorer der spiller ind i en udvikling(arbejdstilsynet 2010: 43). En forandring kan udløse modstand pga. usikkerhed overfor det ukendte da det rusker op i vaner, ritualer, normer og værdier og virke som kritik af sygeplejerskens hidtidige arbejde(ibid: 44). Oplever den erfarne sygeplejerske forandringen, som kritik af den erfaringsbaserede tilgang? I Sara Midtgård Graus kandidatspeciale skriver hun om sygeplejerskers brug af kliniske retningslinje. Gennem fokusgruppeinterview undersøges, hvilke faktorer der fremme denne inddragelse(grau 2010:1). De erfarne sygeplejersker udtrykker her, at de kan opleve modstand mod, at tage kliniske retningslinjer til sig, da det kræver opgør med arbejdsrutiner og tab af kontrol og handlefrihed(ibid:32). Kan denne erfaring give en selvforståelse af faglig stolthed for den erfarne sygeplejerske? Prioritering af, at vælge erfaringen alene, frem for supplering med anvendelse af kliniske retningslinje, bekræfter en irsk undersøgelse, lavet ud fra et fokusgruppeinterview af 17 sygeplejersker. Her undersøges forholdene mellem kliniske retningslinjer og den faktiske sygeplejepraksis, hvor de erfarne sygeplejersker beskriver, opfattelsen af den kliniske vurdering foretaget ud fra erfaring som mest troværdig(flynn 2005:146). Hvis erfaringen opleves som det mest troværdige, hvordan skabes så en motivation, så det giver mening at styrke denne erfaring med anvendelse af kliniske retningslinje? Grau hævder, at sygeplejersken kan opfatte, at de kliniske retningslinjer ikke imødekommer sygeplejerskens erfaring, men i stedet erstatter erfaringen og kan derfor give modstand mod at anvende dem(grau 2010:31). Kan der dermed være behov for en øget forståelse af, at de kliniske retningslinjer skal suppleres med erfaringen? Ligeledes nævner Joyce, at denne kløft mellem erfaring og supplering med den nye viden, kan skyldes manglende tiltro, tid og oplevelse af tryghed i det vante(hamer 2003:131). Hvordan forholder den erfarne sygeplejerske sig til, at selvom erfaringen anerkendes og er af stor vigtighed, kan den ikke stå alene? Grau beskriver, at de kliniske retningslinjer er et element af flere, der skal bruges i sygeplejen og at sygeplejerskens ekspertise og inddragelse af patientens vurderinger og behov, er af lige så stor vigtighed(grau 2010:32). Hvilke faktorer kan være med til at styrke den tilgang, så det giver mening for den erfarne sygeplejerske at skabes bro mellem disse elementer? 7

3.3.2 Rammernes betydning Set fra sygeplejerskens perspektiv opleves rammerne og tilgængeligheden for, at man kan finde og anvende de kliniske retningslinjer i arbejdsgangen, ligeledes som et væsentligt aspekt. Præges arbejdet af mange opgaver og sparsom med tid opleves det, at søge de kliniske retningslinjer i arbejdsgangen, som værende besværligt og nedprioriteres. I den irske undersøgelse er et af temaerne der kommer ud af interviewet, omkring forhold der har indflydelse på implementering og anvendelse af kliniske retningslinje, netop tilgængeligheden til retningslinjerne(flynn 2005:145). Kan det dermed have betydning hvordan de kliniske retningslinjer er udformet og hvordan de er tilgængelige i forhold til hvor meget de anvendes? 3.3.3 Kulturens betydning Et andet væsentligt aspekt der opleves er kulturens indvirkning på om det f.eks. er acceptabel at bruge tid på anvendelsen af de kliniske retningslinjer. Her skriver Joyce, at i forhold til udvikling af praksis, skal der i miljøet være en støttende kultur hvori der udvises en åben og ærlig atmosfære(hamer 2003:137). Er den erfarne sygeplejerske bevidst om denne betydning af, at udvise en støttende kultur? Wackerhausen beskriver i anskuelse af en kultur eller et praksisfællesskabs betydning, at når sædvanen og den acceptable opførsel udfordres, kan det udløse forskellige reaktioner som ignorering og venlig resocialisering. Derfor kræver det styrke, diplomati og situationsfornemmelse(wackerhausen 2008:19). Hvordan skabes mening for den erfarne sygeplejerske, at udfordre en sådan kultur og derved give plads til forandringen? 3.3.4 Succesratens betydning Det opleves som betydningsfuldt for udbredelsen af kliniske retningslinjer, at den erfarne sygeplejerske tidligere har haft succesfuld oplevelse af deres anvendelighed. Grau beskriver, at sygeplejersker påvirkes af egne og kollegaers holdning til, om en given retningslinje er relevant og brugbar og i denne sammenhæng beskriver hun, at den erfarne sygeplejerskes holdning vejer tungt(grau2010:33). Hvordan får man tydeliggjort de faktorer der kan have indflydelse på en succesfuld oplevelse og hvordan tages højde for disse i implementeringsstrategier? Desuden tager sygeplejersken afstand fra en klinisk retningslinje, hvis ikke den imødekommer dennes erfaringer samt patientens behov(grau 2010:31). Hvilke pædagogiske metoder kan styrke sammenhæng mellem disse forhold og 8

anvendelse af kliniske retningslinjer, så det giver mening og motivation til denne ændring af vanlig arbejdsgang? 3.4 Problemafgrænsning I forhold til ovenstående er det tydeligt, at både organisationen og patienten stiller formelle krav og forventninger til den erfarne sygeplejerske. Her tænkes på kvalificerede pleje og behandling, hvilket fordrer at den erfarne sygeplejerske supplerer sin erfaring med kliniske retningslinjer. Set fra det organisatoriske perspektiv er belyst både landsdækkende politiske krav og lokale strategier for anvendelse af kliniske retningslinjer i kliniks praksis. Fra patientens perspektiv, stilles krav ud fra et styrket informationsbehov om udførelse af sygepleje med ensartet og høj faglig kvalitet. Dette skærper min undren, i forhold til de oplevede situationer, hvor den erfarne sygeplejerske udelukkende handler erfaringsbaseret i udførelsen af klinisk praksis. I problemstilling ses, at det fra den erfarne sygeplejerskes perspektiv er et komplekst område. Mange faktorer spiller ind og udfordre den erfarne sygeplejerske i udviklingen af den ændrede arbejdsgang. Det er blandt andet; oplevelse af modstand, selvforståelse af faglig stolthed, tidspres og tilgængelighed, succesfuld oplevelse, implementeringsstrategier, kulturforandring, skabelse af motivation samt forståelse for at skabe sammenhæng mellem de elementer der skaber en sygepleje med høj faglig kvalitet. Ud fra ovenstående mange problemstillinger, ønskes der videre i opgaven en mere præcist undersøgelse af, hvad der har indflydelse på, om det giver mening for den erfarne sygeplejerske, at anvende kliniske retningslinjer. Dette leder mig frem til følgende problemformulering: 4. Problemformulering. Hvilke faktorer har indflydelse på, at det giver mening for den erfarne sygeplejerske at supplere sin erfaringsbaserede viden med anvendelse af kliniske retningslinje i klinisk praksis? 4.1 Begrebsafklaring. Mening: Betydningen af mening er i denne opgave, er ud fra Antonovskys definition: det giver mening, når der opleves følelsen af sammenhæng(jensen 2009:88). 9

Erfaringsbaseret viden: Betydningen af erfaringsbaseret viden er i denne opgave ud fra Patricia Benners definition: afklaring af forudfattede meninger og teori gennem mødet med mange konkrete, praktiske situationer, der nuancerer eller facetterer teorien(benner 1995:47). Kliniske retningslinjer: Betydningen af klinisk retningslinje i denne opgave er ud fra Center for kliniske retningslinjers definition: et systematisk udarbejdede udsagn, hvor indhold, anbefalinger og indikatorer baserer sig på den bedst tilgængelige viden (evidens) og har derfor direkte betydning for den kvalitet, patienten tilbydes. (http://www.kliniskeretningslinjer.dk/vil-du-vide-mere/definitioner.aspx). 5. Metode. I metodeafsnittet redegøres og begrundes for valg af videnskabsteoretisk tilgang til projektet, undersøgelsens design samt valg af empirisk metode til dataindsamling. Da der søges indsigt i og forståelse af, hvilke faktorer der har indflydelse på de erfarne sygeplejerskers mening og holdninger i forhold til anvendelse af kliniske retningslinjer, er der valgt en kvalitativ tilgang. Ved anvendelse af kvalitative forskningsmetoder, tilstræber den undersøgende, at opnå et så nuanceret og grundigt kendskab til kvaliteterne ved det studerede så muligt(schmidt 1999:316). 5.1 Videnskabsteoretiske overvejelser. I dette afsnit belyses de videnskabsteoretiske overvejelser for undersøgelsen. Disse overvejelser begrunder Jensen med at præcisere formålet, validere forskningen og stille sig åbent overfor andre(jensen 2009:212). Undersøgelsen tager udgangspunkt i både den hermeneutiske og fænomenologiske videnskabsteoretiske tilgang. Da jeg i undersøgelsen forsøger, at få en forståelse for og oplevelse af problemstillingen er hermeneutikken væsentligt. Her baseres på vores forståelse af og forforståelse for den oplevede verden og via refleksion undersøges, hvordan et udtryk kan overføres fra en anden verden til ens egen verden(birkler 2011:95). I undersøgelsen er jeg opmærksom på at, for at skabe ny viden gennem forståelse, skal jeg stille mig åbent og forholde mig til min egen forforståelse. 10

Den fænomenologiske tilgang er væsentlig, da jeg i min undersøgelse ydermere forholder mig til de erfarne sygeplejerskers oplevelse af mening. Jeg skal gennem interview og analyse sætte mig ind i deres livsverden og derved skabe indsigt i, hvordan den enkelte udlever og erfarer denne. Fænomenologien er en bevidsthedsforståelse, hvilket vil sige, at man forsøger af forstå det bevidsthedsindhold som opleves af den anden ved, at sætte sig i den andens sted og den andens livsverden(birkler 2011:103). 5.2 Forforståelsens betydning for projektet. For at kunne skabe ny viden gennem forståelse, er de forventninger, meninger og fordomme der ligger i forforståelsen, vigtige at være bevidst om. Den nye viden, skabes ud fra en be- eller afkræftelse af forforståelsen og er dermed med til at forme forståelsen(birkler 2011:96). H. Gardemar, beskriver vigtigheden i, at man i mødet med en andens forståelse eller mening, stiller sig åbent og i forsøget på at forstå, kommer man til en ny og mere kvalificeret forståelse(fink 1993:29). I det problemindkredsende afsnit beskriver jeg flere faktorer jeg oplever, kan have indflydelse på problemet. Blandt andet, at skulle ændre arbejdsgang, som kan skabe modstand, at erfaringen vægtes højere, at rammer og tilgængelighed kan sætte begrænsninger, at kulturen i en afdeling påvirker og at anvendeligheden forpligter. Disse faktorer danner grundlag for min forforståelse som jeg tager udgangspunkt i undersøgelsen og som jeg stiller op til be- eller afkræftelse for at skabe en ny forståelse og dermed svar på min problemformulering. 5.3 Undersøgelsens design. Til indsamling af data vælges fokusgruppeinterview. Schmidts definere formålet med et fokusgruppeinterview som, at afdække en så bred variation af synspunkter, erfaringer og ideer så muligt(schmidt 1999:324). Jeg ser det derfor som et godt redskab til, at producere anvendelige data om gruppens fortolkninger, interaktioner og normer i forhold til. at anvende kliniske retningslinje. Svagheder er til gengæld, at der skal begrænses i antallet af spørgsmål, at nogle kan dominere interviewet og kræver en trænet moderator(ibid:144). Moderator er den person der udfører interviewet. Moderator er et engelsk udtryk og bruges om betegnelsen ordstyrer eller interviewer i et fokusgruppeinterview(ibid:151). Undertegnet agerer selv moderator i fokusgruppeinterviewet. Jeg er derfor opmærksom på vigtigheden af, at alle kommer til ordrer og begrænsningen i min sparsommer erfaring som moderater. 11

Til interviewet er der afsat 1 time og det optages på bånd. Der vælges et klargjort samtalelokale på sygehuset og der sikres at vi ikke forstyrres undervejs. Informanterne og ledelsen informeres skriftligt om projektet, formålet med deltagelse og at det er frivilligt(bilag 1). Launsø beskriver, at rammerne for interviewet er velkendt og at der er taget højde for de praktiske forhold, er vigtige elementer(launsø 2008:149). 5.4 Valg af informanter. I min strategiske udvælgelse af informanter til fokusgruppeinterviewet, vil jeg benytte metoden; homogen udvælgelse i den population hvor problemstillingen er identificeret. I dette tilfælde erfarne sygeplejersker i afdelingen. Schmidt beskriver, at hensigten med en homogen udvælgelse er, at beskrive en snævert afgrænset subgruppes syn på en problemstilling uden, at blive forstyrret af variationerne der er i en mere varieret gruppe(schmidt 1999:325). Der ønskes udvælgelse af 5 informanter; et ideelt antal i indsamling af en fyldestgørende mængde data til besvarelse af en snæver og specifik problemstilling(ibid:326). Inklusionskriterier er mindst 6 års erfaring, mindst 5 år i afdelingen og er motiverede og har tid til at deltage. 5.5 Konstruktion af interviewguide. Der udformes en interviewguide der afspejler undersøgelsens problemstilling. Da det er folks egen opfattelse og vurdering der skal frem, skal der tages udgangspunkt i åbne spørgsmål, men med en vis strukturering af spørgsmålene(launsø 2008:150). Organisationspsykologen Daryl Conner, beskriver kravet om, at ændre vante rutiner som, at stå på den brændende platform. Man skal forlade sin vanlige tryghedszone og skabe en følelse af nødvendighed for forandring(christensen 2004:12). Denne Proces kan udvikles ved, at stille spørgsmål ud fra psykolog Thomas Højlands model Forandringens dobbelte bogholderi (Højland 2011:16). Processen tager afsæt i den brændende platform ved, at forholde sig til det der er nu og det gode ved, at blive i det. Den udvikles ved, at se forbeholdene for forandringen og hvad der skal til for, at kunne tage forandringen til sig(ibid:16). Da problemstillingen omhandler ændring af vante rutiner og tilegnelse af forandring, tages hovedtemaerne i min interviewguide med baggrund i denne teori, derfor udgangspunkt i følgende: 12

1. Erfaringer med anvendelse af kliniske retningslinje. 2. Det gode ved ikke at anvende kliniske retningslinje. 3. Det negative ved at de skal anvende kliniske retningslinje 4. Det der skal til for at de begynder at anvende kliniske retningslinje. Se interviewguide i bilag 2. 5.6 Gennemførelse af interview. Intentionen var at 5 sygeplejersker skulle deltage. Grundet omlægning af vagter og sygdom var kun 3 tilstede. Informanterne blev placeres over for hinanden og moderator for bordenden. Bordopstillingen bør være så alle kan se hinanden og oplever plaseringen ligeværdig og moderator skal sikre sig en ordstyrerplads(launsø 2008:153). Interviewet blev optaget digitalt og sygeplejerskerne blev informeret om optagelsernes anvendelse, fortrolighed og sletning efter brug. Denne vigtighed understreges af Launsø(ibid:153). Interviewet startede med en redegørelse af formålet, med fokus på indsigt i deres erfaringer og oplevelser samt formen af interviewet. En kort og koncis information om forskningsprojektets emne og formål, samt praktiske forhold og forløbet i interviewet, er vigtig i en introduktion(ibid:153). Under interviewet veksles mellem, at spørge ind til hovedspørgsmålene via opfølgningsspørgsmål og at dialogen kører selvstændig mellem informanterne. Opfølgningsspørgsmål har til formål, at støtte moderator til at belyse problemstillingen, og kan være bliv ved spørgsmål, detalje orienterede spørgsmål, illustrationsspørgsmål, opklaringsspørgsmål og kontrastspørgsmål(ibid: 154). I interviewet, blev der vekslet mellem alle former for opfølgningsspørgsmål. Afslutningsvis spørges til sidst om der er andet til emnet og derefter rundes af. 5.7 Etiske og juridiske overvejelser. Ledelsen informeres om projektet og der indhentes accept til udførelse af interviewet. Informanterne sikres autonomi ved, at de informeres skriftlig og mundtlig om undersøgelsens formål, at det er frivilligt at deltage og at man kan trække sig når som helst. Skriftligt samtykke, information om sikring af diskretion gennem anonymitet og om informanters rettigheder, indhentes. Data forvaltes og opbevares fortroligt, destrueres efter 13

brug og informanterne sikres ikke at blive genkendt i det færdige projekt. De informeres om deltager i projektet og at alle afkræves tavshedspligt(etiske retningslinje for sygeplejeforskning i norden 2001:6). Da moderator står i en magtfuld position er det vigtigt, at respektere informanternes værdighed, integritet og sårbarhed(ibid:6). I denne sammenhæng ses det vigtigt, at udvise en anerkendende tilgang og være nærværende og ydmyg overfor informanterne. Projektet er ikke anmeldt til den regionale videnskabsetiske komite eller til Datatilsynet, da det ikke involverer personfølsomme oplysninger eller humant materiale, men udforsker meninger og holdninger fra fagpersoner(datatilsynet 2008, Den Centrale Videnskabsetiske Komite 2011). 5.8 Transskribering af interview. Med udgangspunkt i Steiner Kvales teori om analyse af empiri, er valgt metoden ad-hoc. I denne metode kombineres flere analysemetoder og teknikker til skabelsen af mening(kvale 2008:201). Det gennemlyttede interview transskriberes. Derefter gennemlæses og renset for overflødige ord og pauser, for at få essensen frem og videre foretages en meningskondensering. Kvale beskriver meningskondensering med, at de interviewedes udtrykte meninger trækkes sammen og hovedbetydningen omformuleres til få ord(ibid:190). Eksempelvis: Det der blev sagt: Det skulle også gerne være sådan, at vi er fri i vores arbejde. Når man først har noget erfaring i det speciale man arbejder i, så burde der være nogle rigtig gode grundlæggende ting, som man ikke behøver at slå op hver dag, ellers kan vi ikke lave andet end at slå retningslinjer op. Meningskondensering: Være fri i vores arbejde, så vi bruger vores erfaring og ikke bruge alt tid på at slå alting op. Herefter identificeres gennemgående temaer sat i forhold til problemformuleringen, ud fra en meningskategorisering. Kvale beskriver, at meningskategorisering koder interviewet i kategorier(kvale 2008:190). 14

Disse temaer analyseres og diskuteres ud fra en teoretisk ramme, for at få meningen af de fremkomne udsagns indflydelse, i forhold til besvarelse af problemformuleringen. Deltagerne betegnes A, B og C og deres udsagn skrives som citater i kursiv. 5.9 Teoretiske ramme: Den teoretiske ramme til besvarelse af projektets problemformulering hentes dels fra professor i medicinsk sociologi Aron Antonovskys teori om oplevelsen af sammenhæng(herefter OAS), dels fra professor Steen Wackerhausens teori om erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion og fra Professor Patricia Benners kompetenceudviklingsteori om at gå fra norvice til ekspert. Da analysens afsæt er faktorer der indvirker på anvendelse af kliniske retningslinjer, vil undersøgelser omhandlende dette emne ligeledes indgå i diskussionen. Aron Antonovskys beskriver, at OAS indeholder 3 elementer, begribeligt, håndterbart og meningsfuldt. Formålet er, at klarlægge den enkeltes håndtering af en forandring der opleves som en stressfaktor, ud fra OAS så det giver mening(antonovsky 2000:12). Håndtering af forandringen afgøres ud fra styrken af ens OAS(Ibid 2000:46). Jeg ser det relevant at kigge på den erfarne sygeplejerskes OAS, da hun står overfor en forandring der kan opleves som en stressfaktor og skal se meningen i, at supplere sin erfaringsbaserede viden med anvendelse af kliniske retningslinjer. Patricia Benners teori forholder sig til den erfaringsbaserede viden. Formålet er, at beskrive den viden der læres og tilegnes i den kliniske praksis(benner 1995:20). Hun ser eksperten som den der ikke længere har brug for et analytisk princip, f.eks. retningslinjer, for at omsætte forståelse til meningsfuld handling. (ibid:44). Jeg finder teorien relevant til, at analysere betydningen af den erfaringsbaserede videns indvirkning på faktorernes indflydelse på problemformuleringen. Steen Wackerhausens teori beskriver, at praksislærdom ikke er lærdom nok, men skal kombineres med den boglige kundskab via refleksion, også selvom den praktiske lærdom er på baggrund af stor erfaring(wackerhausen2008:4). Jeg ser teorien relevant for, at belyse de erfarne sygeplejerskers påvirkning af praksisfællesskabet og refleksionens betydning til udvikling af praksis. 15

6.0 Analyse og diskussion. Ud fra meningskatagorisering fremkom temaer: formålets-, kulturens-, rammernes- og implementeringens indflydelse. 6.1 Formålets indflydelse. Formålets indflydelse på, at det giver mening, at supplere sin erfaringsbaserede viden med anvendelse af kliniske retningslinje, forklares gentagne i interviewet. Et væsentligt formål er, at ensarte plejen og yde en sygepleje af høj faglig kvalitet, hvilket alle var enige om. A udtrykker det: derfor giver det bare mening at have noget man ved der er det rette at gøre for ellers.vi ville ikke have kvaliteten mere og vi vil ikke ensrette plejen som vi gerne vil, og der vil opstå fejl. I dette udsagn, kan antages, at udførelsen af en ensartet pleje med høj faglig kvalitet, optager den erfarne sygeplejerske. Formålet, at den kliniske retningslinje ikke skal stå alene, men skal suppleres med erfaringen for, at det giver mening, udtrykker C således: "...bruge retningslinjen ved siden af. fordi, den skal ikke stå alene men vi skal diskutere faglighed ud fra den. Udsagnet kan indikere, at formålet skal have et udviklende aspekt i forhold til bearbejdning og drøftelse af den erfaringsbaserede faglighed. Ligeledes kan det vise, at den erfarne sygeplejerske er optaget af den erfaringsbaserede tilgang og stiller spørgsmål ved, i hvor høj grad den vægtes. Formålets indflydelse, kan dermed både ses i forhold til arbejdsgangen og den faglige drøftelse. At kliniske retningslinjer er patientfokuseret er desuden et vigtigt formål. A udtrykker det:.alle sammen gør det her ens, for det tror jeg, selvom det måske ikke har noget betydning for plejen, så tror jeg det har betydning for vores forældre eller for vores børn. At vi gør det forskelligt, det kan de godt blive usikker på At Formål har fokus på patienten og de pårørende er målet om, at undgå følelsen af usikkerhed, men i stedet tryghed hos patienten, ved den måde vi udføre plejen på. 16

Ud fra Antonovskys teori om OAS, kan et tydeligt og forståeligt formål have indflydelse på de erfarne sygeplejerskers oplevelse af sammenhæng så det giver mening, at supplere deres erfaringsbaserede viden med anvendelse af kliniske retningslinjer. Antonovsky forklarer at, OAS opnås via bl.a. elementet begribelighed. Med begribelighed menes, at en forandring bl.a. skal være kognitivt forståelig, sammenhængende struktureret og tydelig informeret. Ved en stærk OAS forventes, at forandringen er forudsigelig, kan passes ind i en sammenhæng og forklares(antonovsky 2000:35). I sammenligning mellem teorien og deltagernes udsagn, kunne man antage af formålet med forandringen skaber begribelighed, såfremt det bl.a. er kognitivt forståeligt og tydeligt informeret. Benner lægger dog op til, at formålet med, at anvende kliniske retningslinjer kun er i de situationer, hvor man ikke har noget erfaring, griber situationen forkert an eller opdager at den ikke udvikler sig som forventet. Hun mener, at når der ikke er anden udvej og den erfarne sygeplejerske ikke har andre perspektiver til sin rådighed, er de kliniske retningslinjer nødvendige(benner 1995:46). Denne holdning kan ses op i mod de erfarne sygeplejerskers ønske om, at yde en sygepleje af høj faglig kvalitet og ensarte plejen, men samtidig forklare deres valg af, at handle erfaringsbaseret. Dette udfordrer og skærper vigtigheden af, hvorfor der skal være et tydeligt formål der gør det begribeligt, at supplere de kliniske retningslinjer med den erfaringsbaserede viden, så det giver mening. Samtidig med understreger det, at erfaringen ikke kan stå alene. Wackerhausen beskriver, at fortrænges formålet med, at supplere sin erfaring med viden via refleksion over sædvanen, bliver det en selvbekræftende, beskyttet og selektiv handlingsbåren kundskab, hvilket er uønsket og ikke optimal. For at undgå konsekvenser deraf, skal vi være vedvarende ajourført og optimeret på nyeste viden(wackerhausen 2008:12). Derved skal vi supplere vores erfaring med viden for, at opnå optimering og kvalificering af praksis. Ligeledes gælder det for den der besidder høj erfaring, da erfaringen ikke kan garanteres gyldighed og effektivitet i forhold til problemtyper og problemløsningsbetingelser som fornyes hyppigt(ibid:16). I forhold til, at supplere erfaringen med kliniske retningslinjer og hvad det indebærer, at den erfarne sygeplejerske dermed skal gøre op med, skal formålet være klart og med udgangspunkt i, at den erfarne sygeplejerske oplever det begribeligt og dermed giver mening. 17

6.1.1 Sammenfatning og diskussion. Indflydelsen på, at den ændrede arbejdsgang har et formål og hvad dette formål er, ses af ovenstående som en vigtig faktor, da denne forandring ifølge Antonovsky gøres begribeligt. Hvor Benner mener, at formålet med de kliniske retningslinjer er, at de ikke skal anvendes når man har erfaring inden for et område mener Wackerhausen, at formålet skal ligge op til, at erfaringen ikke kan stå alene, men står i en konstant udvikling og fornyelse. Dette kan være med til at forklare, at hvis formålet ikke er tydeligt og begribeligt, kan det være årsagen til de oplevede situationer, hvor de erfarne sygeplejersker vælger Benners tilgang, ved udelukkende at handle ud fra deres erfaring. Sygeplejerskerne der interviewes i Graus kandidatspeciale, bekræfter, at et vigtigt element i at anvende de kliniske retningslinjer, er kendskab til hensigt og sammenhæng. Er hensigt eller formål og sammenhæng ikke tydeligt, kan det derimod være en barrier for, at anvende de kliniske retningslinjer. I stedet kan det misforstås og opfattes som en erstatning for erfaringen eller ikke imødekomme patientens behov(grau 2010:30). Hermed understreger det atter vigtigheden i, at formålet er tydeligt og forståeligt for den erfarne sygeplejerske, for at det skal give mening, at anvende de kliniske retningslinjer. 6.2 Kulturens indflydelse. Alle i interviewet udtrykker at kulturen er et område der vægtes højt, men giver samtidig udtryk for flere forhold der påvirker det. Bl.a. måden man er skolet til og de rollemodeller man har lært af. C udtrykker det: vi er sådan lidt mere skolet til det da jeg startede i sin tid på afdelingen her, så blev jeg simpelthen skolet til.så det har noget at gøre med vane.. Det antages, at den erfarne sygeplejerske præges af den kultur de er oplært i og selv er med til at videreføre. Hvis det skal give mening, at supplere sin erfaring med, at anvende de kliniske retningslinjer, skal kulturen i den måde man oplæres og er rollemodel i, være præget af dette. Videre ses kulturen for opdatering af ny viden som tilfældigt. B beskriver det: Jamen, man kan godt nogen gange høre noget tilfældigt,. så tænker man..der er måske kommet noget nyt og..skal ind og kigge i den retningslinje, fordi her troede man at man gik og gjorde det rigtige. 18

Sikringen af, at man udøver sygepleje af bedst mulig faglig kvalitet ses ikke integreret i kulturen, som vanlig praksis. Kulturens indflydelse ses ligeledes i udtrykkende for en prioritering af, at handle erfaringsbaseret. C udtrykker dette ved at sige: det skulle jo også gerne være sådan at vi er lidt fri i vores arbejde, at når man først har noget erfaring i det speciale man arbejder i så man ikke behøver at gå og slå op ellers så kan vi ikke lave andet. Det antages, at den ændrede arbejdsgang ikke er den gense kultur og opleves derfor som tidskrævende og unødvendig i de situationer, hvor man har erfaring. Dette understreger kulturens indflydelse på, at ændre denne arbejdsgang, så det giver mening. Antonovsky beskriver et af de tre elementer til opnåelse af OAS, er håndterbarhed. Med håndterbart menes, at der er tilstrækkelige ressourcer til ens rådighed til, at klare de krav man stilles overfor af ydre stimuli. Ressourcerne kan være indre og ydre, hvor de ydre styres af en legitim anden(antonovsky 2000:35). En sådan ydre ressource kan her antages at være kulturen i afdelingen. Er håndterbarheden stærk, opleves en forandring som retfærdig, omvendt er håndterbarheden svag, opleves forandringen som uretfærdig(ibid:36). Den ændrede arbejdsgang kan virke som en stressfaktor der ligeledes kan indvirke på OAS. Om stressfaktorer beskriver Antonovsky, f.eks. det han kalder for en kronisk stressfaktor, hvilket kan være et vilkår eller et kendetegn, så som en kultur i en afdeling. Stressfaktoren vil påvirke de tre elementer der giver OAS i enten en stærk eller svag retning, og skabe enten ressourcer eller underskud(ibid:48). Den erfarne sygeplejerske kan opleve, den ændrede arbejdsgang som en kronisk stressefaktor på kulturen i afdelingen. Dette kan forklare hendes valg i, at handle erfaringsbaseret, såfremt den omkringværende ressource i kulturen, til at tage den ændring til sig, ikke er til stede. Dette understreger kulturens indflydelse på den erfarne sygeplejerske valg af handling. Benner beskriver den erfarne sygeplejerske som havende en rolle i kulturen, hvor hun genkendes på hendes ofte fremsatte kliniske vurderinger og styring af komplekse situation. Erfaringen rækker ud over teorien, ved at anskue langt flere og mere komplekse realiteter end teorien alene kan rumme. Erfaringen den enkelte besidder kan ikke udtrykkes i retningslinjer og hvis eksperten tvinges til at følge formelle forskrifter, forringes hendes præstation(benner 1995:46). Dette kan forklare den erfarne sygeplejerskes undladelse af, at anvende kliniske retningslinjer, hvis hun oplever, at kulturen understøtter, at erfaring er 19