TVÆRSEKTORIEL DOKUMENTATIONSPRAKSIS HENVISNING TIL TeleMedicinskSårvurdering (TMS)/OPRETTELSE AF NYE SÅR Henvisning til TMS RH RM RN RSJ RSD Tidspunkt i sårforløb for henvisning til TMS Henvisning - hvem Henvisning hvordan Kommunikation mellem systemer i oprettelsen Oprettelse i Pleje.net Når patienten/såret inklusionskriterier. kommunen, praktiserende læge, sårcenter Ved oprettelse i Pleje.net. EDI sendes fra Pleje.net til praktiserende læge, hospital og kommune. Foretages primært af telesårsygeplejerske i kommunen, men kan også foretages af PL eller sårcenter. Når kommunen forventer, at såret er så komplekst, at det skal ses på sygehuset. Når patienten/såret inklusionskriterier. (ikke helende og mindst 6 uger gamle) Når patienten/såret inklusionskriterier. Sår-i-Syd: Når patienten/såret inklusionskriterier Praktiserende læge Praktiserende læge Praktiserende læge Praktiserende læge, speciallæge, andre sygehusafdelinger Sår-i-Syd: Sårsygeplejerske i kommunen og praktiserende læge EDI henvisning EDI henvisning EDI henvisning EDI henvisning kommunen, praktiserende læge, sårcenter EDI sendes fra Pleje.net til praktiserende læge, hospital og kommune. kommunen. såranamnese, billeder, Ja, via EDI kommunen. såranamnese, billeder, Ja, via EDI Sår-i-Syd: Ja, via EDI Sygehus (sekretær, læge eller sygeplejerske). undersøgelser, 1
Henvisning til TMS RH RM RN RSJ RSD Registreringer i andre systemer ved copypaste / EDI / dobbelt dokumentation Beskrevet dokumentationspraksis foreligger såranamnese, billeder, opmåling af sår, vurdering, undersøgelser og notat Der dokumenteres forsat i EOJ og EPJ. Copy-paste eller EDI af resume fra Pleje.net til EOJ/EPJ. Overordnet beskrivelse i Bornholm har udarbejdet en vejledning, som lægger sig op af dokumentationspraksis i de andre kommuner. såranamnese, notater, billeder, nogle klynger anvender også vurderingsfanen og undersøgelsesfanen Ja, der dokumenteres også i EOJ og EPJ Guide er under udarbejdelse. opmåling af sår, vurdering, notat Ja, der dokumenteres også i EOJ og EPJ Ja, Henvisnings og kommunikationsflow. Ja, i lokale retningslinjer. opmåling af sår, vurdering, notat Ja, der dokumenteres også i EOJ og EPJ Ja i bilag til vurdering, behandlingsplan, billeder Sår-i-Syd: kommunen. Data: Som udgangspunkt udfyldes alle faneblade i Pleje.net EDI fra EPJ til Pleje.net. Det anbefales ikke at anvende copy-paste. Sår-i-Syd:Der registreres i Care, PAS-system og EPJ Ja, notat om arbejdsgange og Sår-i-Syd: Ja, i 2
Dokumentationspraksis i forbindelse med OPFØLGNING/LØBENDE DOKUMENTATION Opfølgning/ RH RM RN RSJ RSD løbende dokumentation Løbende opdatering hvem, hvad, hvor og hvor hyppigt dokumenteres. Dokumenteres alle sårbehandlinger i Pleje.net? Kommunal telesygeplejerske (med regionalt telesårkursus) opdaterer pleje.net hver 14 dag eller efter aftale, samt hvis der er tale om forværring. Opdateringen består af et nyt sårfoto, inkl. opmåling af sårareal, samt ny vurdering. Sygehus dokumenterer tilbagemelding i pleje.net, senest næste hverdag. Ved ambulante besøg dokumenteres i EPJ, notat overføres til Pleje.net. Notat i Pleje.net sendes til kommune samt praktiserende læge via EDI fra Pleje.net. Teleansvarlig sårsygeplejerske har ansvar for at opdatere handleplaner / fokusområder i EOJ på sår i forhold til feedback, ordinationer, ændringer osv. dokumenteret i Hvad der dokumenteres hvor og hvor hyppigt aftales mellem en nøgleperson og en sårsygeplejerske, og dette noteres i EOJ Det vil fremgå af behandlingsplanen i telesårjournalen, hvor ofte der skal tages billeder af såret, såret skal måles op samt noteres relevante data. Spørgsmål til behandlingen sendes gennem telesårjournalen til sygehuset i notatfeltet. Sårsygeplejerske i kommunerne opdateres status, vurdering, undersøgelse og billede mellem kontrolbesøg, der ligger med 4-6 ugers mellemrum. Sygehus: Mellem besøg i ambulatoriet følger sygehuset såret i pleje.net og behandlingsplan opdateres ved behov. Sårjournal opdateres ved hvert besøg i ambulatoriet af læge eller sårsygeplejeske på sygehuset I kommunerne: Sygeplejesker i kommunen opdaterer status, vurdering og billede mellem kontrolbesøg, samt hvis der er tale om forværring. Alle daglige notater og udførte handlinger noteres i kommunalt EOJ. Det vil fremgå af behandlingsplan, hvor ofte, der skal tages billeder af såret samt ske opmåling. Sygehus: Mellem besøg i ambulatoriet følger sygehuset såret i pleje.net, og behandlingsplan opdateres ved behov. Alle ambulante besøg dokumenteres i EPJ, notat overføres til Pleje.net. Notat i Pleje.net sendes til kommune men som hovedregel IKKE til praktiserende læge, da Pleje.net, opdateres med billeder, sårvurdering og evt. uddybende notat. EOJ og EPJ Læger, sygeplejersker efter gældende aftale. Alle sårbehandlinger dokumenteres i Pleje.net ved tværsektorielle sårforløb. Alle men vi opfordrer altid både kommuner og sygehuse til at anvende Pleje.net også selv om pt. ikke er tværsektoriel. Det er en fordel, hvis/når pt. bliver tværsektoriel, at man kan se historikken. 3
Opfølgning/ løbende dokumentation Brug af copy-paste eller EDI mellem systemerne Beskrevet dokumentationspraksis foreligger RH RM RN RSJ RSD Pleje.net. Øvrig dokumentation i EOJ varetages af både sårsygeplejersker (med regional telesårkursus), sygeplejersker og socialog sundhedsassistenter. Resume fra Pleje.net kan sendes som Edi til EOJ/EPJ. Pga. fejl i pleje.net, kan EDI ikke modtages på BBH og HH. Der arbejdes på løsning af problemet. Ja, men ikke detaljeret, jf. Alle behandlinger i ambulatoriet dokumenteres i pleje.net og der sendes EDI til EOJ. Lægenotat sendes med EDI fra PAS til pleje.net. EDI sendes af sygehuset fra Pleje.net til EOJ. Sygehuset sender EDI fra PAS til pleje.net. Lokale retningslinjer bestemmer brugen af copy-paste. Ja, Henvisnings og kommunikationsflow. Ja, i lokale retningslinjer almenpraksis ikke har ønsket denne info. Ja i diagram og del af samarbejdsaftale Ja EDI mellem Pleje.net, EOJ og EPJ Copy-paste anbefales ikke. Beskrevet i notat om arbejdsgange og 4
Dokumentationspraksis i forbindelse med AFSLUTNING AF SÅR/PATIENT Afslutning af RH RM RN RSJ RSD sår/patient Afslutning af sår hvordan og hvor dokumenteres Hvornår afsluttes det telemedicinske sårforløb I pleje.net: Hvis muligt afsluttende foto. Afslut sår udfyldes samt kort notat inkl.: resume, årsag til afslutning, videre plan samt forebyggelsestiltag. Notatet sendes fra Pleje.net via EDI til PL, kommune og sygehus. Hvis der er behov for opfølgning i kommune eller hospitalsregi efter afslutning i telemedicinsk samarbejde foregår dokumentationen i EOJ eller EPJ. Det telemedicinske sårforløb kan afsluttes, når der er enighed om, at tværsektoriel kommunikation ikke længere er aktuel eller, hvis patienten ønsker Ved sårheling eller efter aftale med behandlende læge. Afslutning kan ske både fra kommunen og fra sygehuset. Når såret afsluttes på sygehuset noteres dette i telesårjournalen med dato og evt. oplysninger om mulige forebyggende tiltag. Sygehuset fjerner adgang til patienten i telesårjournalen. Sygehuset vurderer, om der er behov for fremmøde ved afslutning af forløb. Når såret er helet, afslutter kommunen såret i telesårjournalen, og kommunen iværksætter forebyggende tiltag. Når såret afsluttes på sygehuset noteres dette i telesårjournalen med dato og evt. oplysninger om mulige forebyggende tiltag. Sygehuset fjerner adgang til patienten i telesårjournalen. Sygehuset vurderer, om der er behov for fremmøde ved afslutning af forløb. Der sendes EDI med journalnotat til kommune og egen læge kontaktes via epikrise. Der angives årsag til afslutning og om der gives yderligere behandling ligesom der tages stilling til relevansen af kontrolbesøg. Når såret er helet, afslutter kommunen såret i telesårjournalen. Det aftales, hvem der afslutter såret i Pleje.net. Epikrise sendes til egen læge. Billeder, sårvurdering, notat (årsag til afslutning, forebyggende tiltag for at undgå fremtidige sår) Ambulatorium vurderer, hvornår patienten kan afsluttes fra ambulatoriet. Ved forværring inden for 1 måned efter afslutning kan den kommunale 5
Kommunikation mellem flere systemer via EDI eller copy-paste Beskrevet dokumentationspraksis foreligger denne kommunikationsform. Ja, via EDI. Ved afslutning sendes EDI afslutningsnotat direkte fra Pleje.net til EPJ, EOJ og praktiserende læge. Ja, jf. Der sendes EDI med journalnotat til kommune og egen læge kontaktes via epikrise. Ja, Henvisnings- og kommunikationsflow. Ja, i lokale retningslinjer Der sendes EDI med journalnotat til kommune og egen læge kontaktes via epikrise. Ja i samarbejdsaftale sårsygeplejerske eller nøgleperson kontakte sygehuset via Pleje.net eller telefon. Ja, EDI mellem Pleje.net, EOJ og EPJ. Copy-paste anbefales ikke. Ja 6