Indledning Denne evidensrapport over effekten af apotekets aktiviteter i forbindelse med distribution og interventioner i forbindelse med receptekspedition er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i apotekspraksis. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter) samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Evidensrapporterne indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser over effekten af apotekspraksis (datablade) samt en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der udarbejdes 6 evidensrapporter, inddelt efter apotekets professionsansvar, som det er defineret i Good Pharmacy Practice (GPP). Disse områder er: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Evidensrapporterne omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende endelige og intermediære resultatmål: økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål); effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. Det samlende, indledende afsnit indeholder først en afgrænsning af det faglige område. Dernæst følger et afsnit, der opsummerer den foreliggende evidens på de forskellige resultatmål. Her er de stærkeste forsøgsdesign nævnt først sammen med den stærkeste evidens. Den fundne evidens på de forskellige gennemførte aktiviteter er ligeledes opsummeret på de forskellige resultatmål. Metode og datakvalitet er beskrevet sammen med en inddeling af undersøgelsernes design og gennemførte aktiviteter. Endelig følger et afsnit med en mere udførlig gengivelse af evidensen på de enkelte resultatmål med tilhørende resultater. Sidst i det indledende afsnit er der foretaget en perspektivering på baggrund af de fundne resultater. Styrken af undersøgelsernes evidens er vurderet ud fra undersøgelsernes design, rækkende fra randomiserede, kontrollerede undersøgelser til før-efterundersøgelser uden kontrolgrupper. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser er medtaget i det omfang, de bidrager væsentligt til evidensen på det undersøgte område. Evidensrapporterne omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser i apotekspraksis. Rapporterne indeholder kun europæiske undersøgelser, men på grund af evalueringsforskningens internationale karakter er der endvidere søgt på ikke-europæiske undersøgelser. De ikke-europæiske undersøgelser er beskrevet, hvis de har en klar relevans i forhold til det danske sundhedsvæsen. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, medlemsapotekerne og a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af a/s. Faglig redaktør: Marianne Møller.
Indholdsfortegnelse Afgrænsning... 3 Resumé af foreliggende evidens... 5 Metode- og datakvalitet... 7 Evidens på de enkelte resultatmål... 8 Økonomisk analyse... 8 helbred og trivsel... 8 tilfredshed... 9 individers viden, holdning og adfærd (sundhed, sygdom og medicin)... 9 lægemiddelrelaterede problemer... 10 lægemiddelforbrug... 10 Perspektivering... 11 Oversigt over datablade... 13 Bilag 1. Søgestrategi... 49 Bilag 2. Kvalitetskategorier... 50 2
Afgrænsning Langt de fleste mennesker søger at træffe egne beslutninger om behandlingen af symptomer og lettere sygdomme, før de søger professionel hjælp 1,2. Apotekets rolle i forbindelse med kundernes beslutning om denne egenomsorg er derfor vigtig. Mange undersøgelser har påvist et stort behov for, at apoteket kan rådgive om egenomsorg og selvmedicinering. Samtidig er det interessant at kende effekten af den givne rådgivning. I takt med en øget sundhedsprofessionel interesse for egenomsorg har forklaringen af begrebet taget flere drejninger. Verdenssundhedsorganisationen WHO definerede således i 1990 egenomsorg som Self-care refers to unorganized health activities and health-related decision-making by individuals, families, friends, colleagues at work etc.; it includes selfmedication, self-treatment, social support in illness, first aid in a natural setting, ie. the normal social context of people s everyday lives. Self-care is definitely the primary health ressource in the health care system. It does not imply purposeful organisation and is often provided on an ad hoc basis in intimate settings 3. Danmarks Apotekerforenings Kvalitetshåndbog 4 forklarer i dag egenomsorg som kundens beslutninger og adfærd i forbindelse med sundhed og sygdom. Egenomsorg dækker såvel selvmedicinering som andre former for selvbehandling og forebyggelse, herunder livsstilsændringer. Nærværende Evidensrapport bygger på en lignende, bred definition af egenomsorg, beskrevet tidligere af Inga Lunde i 1988 som de aktiviteter, folk selv varetager for at bevare sundhed og mestre sygdomme 5. Eksempler på konkrete egenomsorgsaktiviteter under denne definition er: Apotekets mundtlige og skriftlige information om håndkøbs- og naturlægemidler, stærke vitaminer/mineraler, kosttilskud mv. Aktiviteter til symptomvurdering ved kundens præsentation af et behandlingskrævende symptom Apotekets rådgivning om livsstil Kriterier for apotekets henvisning af kunder til andre sundhedsprofessioner Information til forsendelseskunder Rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg. Fællesnævneren for aktiviteterne er, at kunderne, ved apotekspersonalets rådgivning om egenomsorg, føler sig tilstrækkeligt informerede til at foretage et hensigtsmæssigt valg og er informeret om brugen og håndteringen af præparater. Rapporten omhandler undersøgelser, der indeholder en intervention og en evaluering. Kvaliteten af de undersøgelser, der fremkom ved en litteratursøgning på de nævnte aktiviteter, vurderes i rapporten ud fra følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx førefterundersøgelser) 1 Hannay DR. The iceberg of illness and trivial consultations. Coll Gen Pract 1980;30:551-554. 2 Pill R. Health Beliefs and Behaviour: Research and Health Promotion. In Andersson R, Davies JK, Kickbush I (eds.). Oxford: Oxford University press 1988. 3 Hatch S, Kickbusch I (eds.) Self-help and health in Europe. Copenhagen: World Health Organisation Regional Office for Europe. 1982. 4 Danmarks Apotekerforenings Kvalitetshåndbog - Version efter DS/EN/ISO 9001:2000. 5 Lunde I. Self-Care: What is it? J Soc Adm Pharm 1990;7(4):150-155. 3
(Se endvidere bilag 2.) D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser. Undersøgelser, som ikke passer ind i den anvendte definition af egenomsorg, men hvor forfatterne alligevel definerer ydelsen som egenomsorg, er ikke med i denne rapport. Det kan fx dreje sig om undersøgelser af effekten af farmaceutisk omsorg (Evidensrapport nr. 3), eller sundhedsfremmende aktiviteter til den brede befolkning (temaår, kampagner) (Evidensrapport nr. 5). Til gengæld er alle undersøgelser, der vedrører apotekets rådgivning om egenomsorg vedrørende håndkøbslægemidler, medtaget i nærværende Evidensrapport. 4
Resumé af foreliggende evidens Undersøgelserne i Evidensrapporten er udvalgt på baggrund af en søgning foretaget i International Pharmaceutical Abstracts (IPA) og Medline for perioden 1990-2001. Følgende søgeord er anvendt: community pharmac* AND (outcome* OR evaluation* OR intervention*) AND (self-care OR self-medication OR self-monitoring OR self-administration OR over the counter medicine* (drug*) OR patient information* OR counselling/counseling OR symptom* OR (minor) ailment* OR recommendation* OR referral*). Søgningen resulterede i omtrent 260 abstracts fra IPA og 140 abstracts fra Medline, som alle er gennemlæst med henblik på egnethed i Evidensrapporten. Abstracts fra søgningen til Evidensrapport om Farmaceutisk omsorg er kontroltjekket (i alt 1219 abstracts) for at sikre validiteten af søgeproceduren, ligesom der er udført specifikke søgninger på enkelte søgeord. Abstracts fra konferencer er ekskluderet i søgningen (se endvidere bilag 1). I den danske database Artfarm er der søgt på Egenomsorg, Evaluering, Intervention og Rådgivning om håndkøbslægemidler/kosttilskud. Rapporten resumerer i alt 14 undersøgelser, der viste effekt på et eller flere resultatmål af apotekets rådgivning om egenomsorg (datablad 4.1-4.14). 5 undersøgelser er udført i England og Wales, 3 artikler er fra USA, mens 2 undersøgelser i henholdsvis Danmark og Sverige levede op til søgekriterierne. 1 undersøgelse er fra Sydafrika, og søgningens eneste randomiserede undersøgelse er udført i Tyskland. Evidensen for effekten af apotekets rådgivning om egenomsorg i de 14 undersøgelser bygger på 1 randomiseret undersøgelse (kat. A), 1 kontrolleret undersøgelse uden randomisering (kat. B), 7 før-efterundersøgelser uden kontrolgruppe (kat. C) samt 5 beskrivende eller observerende undersøgelser (kat. D). Patientantallet og antallet af deltagende apoteker eller apotekspersonale varierer meget i undersøgelserne, hvilket der skal tages højde for i vægtningen af evidensen. Nogle af undersøgelserne i kategori C bærer således præg af at være pilotstudier. Antallet af patienter i den samlede mængde undersøgelser i rapporten varierer fra 20-1418 med et gennemsnit på 200. Den undersøgelse, der har målt på det største antal patienter (4.13), måler kun intermediære mål (her antal lægemiddelrelaterede problemer), mens alle de øvrige undersøgelser måler mindst 1 resultatmål, såsom økonomi, helbred, trivsel, tilfredshed, viden, holdning eller adfærd. Hovedkonklusionen af den foreliggende evidens er, at apotekets rådgivning kan påvirke kunders valg af håndkøbslægemidler samt medvirke til forbedret symptombehandling ved lettere sygdomme. Helbredsrelateret livskvalitet, undersøgt på egenomsorg vedrørende dyspepsiske gener, kan øges svagt, ligesom rådgivning om egenomsorg ved dyspepsi kan mindske antallet af dage med symptomer. Desuden kan apotekspersonalet, med succes og til kundernes tilfredshed, henvise til andre sundhedsprofessioner, fx lægen, såfremt symptomerne kræver anden behandling end egenomsorg. Konklusionerne kan drages ud fra typiske mønstre i datamaterialet, skønt muligheden for at sammenligne resultaterne begrænses af de ret forskellige designs og aktiviteter. I nogle af undersøgelserne er databehandlingen desuden ikke altid klart beskrevet. Apotekets visiterende rolle ved rådgivning om og udlevering af håndkøbslægemidler samt ved henvisning til andre sundhedsprofessioner er bedst skildret. Henvisning af patienter kan tilmed fungere fra lægepraksis til apotek. Apotekets rådgivning om egenomsorg kan gives til kunders tilfredshed, og tilsyneladende er tilfredsheden ikke afhængig af, om der samtidig sker et salg af lægemidler. Rådgivning om 5
kosttilskud vurderes af sportsfolk i en beskrivende undersøgelse til at kunne påvirke præstationsevnen. Kundernes evne til at huske den information, der er blevet givet i skranken, er størst ved rådgivning om procedurer for brug af lægemidler. Medicinefterlevelsen blandt håndkøbskunder, der har modtaget rådgivning fra apoteksfarmaceuter, synes at være høj. Kun enkelte undersøgelser har forsøgt at måle en sundhedsøkonomisk gevinst. Der kan konstateres en villighed blandt kunderne til at betale for apotekets rådgivning om egenomsorg. En anden undersøgelse viser, at apotekets personale kan sikre en besparelse i form af skift til et billigere, generisk håndkøbslægemiddel. Resultaterne af effekten af apotekets rådgivning om egenomsorg er altså tilsyneladende et relativt svagt beskrevet område. Det begrænsede antal artikler kan skyldes, at det er svært at designe undersøgelser, der giver den ønskede viden, bl.a. grundet manglende, standardiserede måleinstrumenter. Resultater af ændringer i kundernes tilfredshed, holdning, adfærd, helbred og trivsel er primært afhængige af kundernes egen opfattelse af at være medicinbruger og patient. Herudover er registerdata på området ikke tilgængelige. Ingen af de anførte undersøgelser måler, om rådgivningen om egenomsorg har en langtidseffekt på effektmålene. Flere forfattere giver dog udtryk for en interesse for at søge at reproducere resultaterne ved større, kontrollerede effektundersøgelser. Størstedelen af undersøgelserne omhandler aktiviteter, som er gennemført af farmaceuter på apoteket. I flere af undersøgelserne er det ikke beskrevet, om eller hvordan øvrige faggrupper er involveret og i så fald, hvilke opgaver der er udført af andet fagligt og teknisk personale. Der er det metodiske problem, at det faglige personales uddannelse og kompetence varierer fra land til land, og at organiseringen af apotekssektoren ligeledes varierer. Når der mange steder refereres til farmaceuten, udelukker det derfor ikke, at andre faggrupper har medvirket til en effekt, og at den fundne evidens kan overføres til apotekets samlede praksis. 6
Metode- og datakvalitet Evidensrapporten omhandler 14 undersøgelser. af Undersøgelsernes forsøgsdesign fremgår af tabellen: Kvalitetskategori A. Metaanalyser og randomiserede kontrolundersøgelser Undersøgelse (Datablad) 4.4 B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe 4.14 C. Undersøgelser uden kontrolgruppe og førefterundersøgelser 4.1, 4.2, 4.3, 4.6, 4.7, 4.10, 4.12 D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser 4.5, 4.8, 4.11, 4.13, 4.9 Som det fremgår, er langt de fleste undersøgelser før-efter målinger uden kontrolgruppe og med få eller ingen statistiske tests (kat. C) eller med et beskrivende, observerende design (kat. D). Dette svækker den fundne evidens. Apotekets rådgivning om egenomsorg er således et område inden for apotekspraksis, hvor der kun er blevet gennemført få, veltilrettelagte og kontrollerede undersøgelser. Særligt stærkt står dog en tysk undersøgelse, hvis resultater styrkes ved en kontrolgruppe af apoteker (4.4). Undersøgelsen, der måler en lille forbedring i helbredsrelateret livskvalitet vedrørende dyspepsiske gener, kan derfor placeres i kvalitetskategori A. En svensk undersøgelse (4.14) er udført med et kontrolleret design uden sammenligning med kontrolgruppe, og denne tilhører derfor kvalitetskategori B. De 14 undersøgelser med angivne effektmål har en varierende kvalitet og viser et noget blandet billede af det opnåede forsøg på at måle udbyttet af rådgivningen om egenomsorg på apotek. De anvendte metoder er forskellige, hvilket svækker muligheden for at sammenligne undersøgelsernes resultater. 7
Evidens på de enkelte resultatmål Resultaterne fra de 14 undersøgelser anført på datablad 4.1-4.14 fordeler sig på effekter inden for områderne økonomi, helbred og trivsel, tilfredshed, holdning, viden og adfærd, lægemiddelrelaterede problemer, lægemiddelforbrug samt procesmål. Den stærkeste evidens af de enkelte undersøgelser findes, hvor der er endelige resulatatmål, som økonomi, helbred og trivsel samt tilfredshed. Procesmål angiver derimod kvantitativt, hvor mange gange en given aktivitet er udført, et problem er løst eller hvor mange timer, der er anvendt på apotekspersonalets efteruddannelse. I det følgende gives en mere detaljeret beskrivelse af de opnåede effekter på tværs af de gennemførte undersøgelser og evalueringer. Desuden bringes i forlængelse af resultaterne en kort, faglig vurdering af styrken af undersøgelsernes evidens. Økonomisk analyse Der forekommer ikke megen dokumentation for besparelser ved apotekets indsats på egenomsorgsområdet. En undersøgelse påpeger dog en økonomisk gevinst for apotekskunderne ved apotekets rådgivning (4.1). Apotekspersonalet sparer i gennemsnit hver kunde for US $1,53, idet der bl.a. skiftes til et billigere, generisk håndkøbslægemiddel. Undersøgelsen konkluderer, at en relativt lille indsats på apoteket kan mindske kundens udgifter til håndkøbsmedicin. En anden undersøgelse har ikke påvist en økonomisk gevinst, men et fald i dage med symptomer (4.3). Forfatterne konkluderer, at færre dage med symptomer evt. ville kunne reducere arbejdsfravær pga. sygdom og lægekonsultationer. helbred og trivsel Der er dokumentation for effekten på symptomer hos patienter med dyspeptiske gener (4.3, 4.4, 4.10). Der er ingen effekt på sygelighed. En pilotundersøgelse om egenomsorg udført på 3 danske apoteker med 111 kunder viste efter 4 uger en signifikant forbedring i deltagernes symptomer mht. sværhedsgrad, smerteintensitet og tilfredshed med eget helbred, mens forbedring i begrænsninger pga. smerte ikke var signifikant. Der sås i dette studie ingen bedring i deltagernes generelle livskvalitet. En undersøgelse finder en effekt på patientens udbytte af behandlingen med håndkøbslægemidler, efter at farmaceuter har rådgivet om selvmedicinering, idet symptomerne går væk eller er i bedring (4.7). Undersøgelsen på knap 100 apotekskunder rapporterede, at symptomerne hos den langt overvejende del (80%) enten var gået væk eller bedret 4-8 dage efter besøget på apoteket. Værdien af denne rapportering kan dog være begrænset, idet de symptomer, der måles på inden for egenomsorgsområdet, er selvlimiterende, og der ikke er en kontrolgruppe. Til gengæld måler en anden undersøgelse en forbedring i den helbredsrelaterede livskvalitet på 13,6% efter grundig rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg vedrørende dyspeptiske gener (4.4). Da denne undersøgelse er kontrolleret og randomiseret, må det konkluderes, at der er god evidens for dette resultat. En kontrolleret, svensk undersøgelse (4.14) konstaterer, at en forebyggende indsats fra apoteket, i form af rådgivning om egenomsorg, kan mindske børnefamiliers behov for hospitalsindlæggelser, idet de i stedet rådgives til at bruge sundhedsplejen (children care) og evt. apoteket efter hensigten. I løbet af 4 måneder brugte familier, der havde modtaget rådgivning fra farmaceuten om egenomsorg, kun 9 hospitalsdage mod 48 i gruppen af kontrolfamilier. Familierne, der havde modtaget rådgivning om egenomsorg, havde til 8
gengæld flere fraværsdage på grund af børns første sygedag. Det kontrollerede design af denne undersøgelse betyder, at resultatet underbygges af en relativt god evidens til trods for, at forfatterne afsluttende bemærker, at den rådgivne gruppe af familier havde en højere uddannelse samt sundhedstilstand end kontrolgruppen. En sydafrikansk observationsundersøgelse omhandlende farmaceuters rådgivning om kosttilskud til sportsfolk (4.8) konstaterer en interesse blandt sportsfolk for, at apoteket her udvider sin rolle. De fleste af de sportsudøvere, der har fået rådgivning om kosttilskud, mente at opleve en forbedring i præstationsevnen. Denne undersøgelse står dog relativt alene, idet den er den eneste af sin art, der har undersøgt effekten af apotekets rådgivning om kosttilskud. Desuden er forsøgsdesignet ikke særligt stærkt. tilfredshed 5 undersøgelser måler patienternes tilfredshed med den farmaceutiske rådgivning om egenomsorg med eller uden salg af håndkøbslægemiddel eller kosttilskud. Generelt måles der en god kundetilfredshed med apotekets ydelser, herunder henvisning til andre sundhedsprofessioner (4.2, 4.4, 4.6, 4.10). I 2 undersøgelser stiger tilfredsheden som et mål for effekten af betjening på et apotek med udvidet rådgivning (4.4, 4.10) om halsbrand og håndkøbslægemidler mod dette. Dette hænger godt sammen med, at personalet på disse apoteker har modtaget yderligere efteruddannelse om emnet, og at de derfor i højere grad har sikkerheden til at intervenere over for patienterne. I tidligere nævnte undersøgelse om sportsfolk (4.8) konstateres, at der er interesse for, at apoteket i højere grad rådgiver om kosttilskud, idet den givne rådgivning har været tilfredsstillende. Tilfredsheden med apotekets rådgivning om egenomsorg afhænger tilsyneladende ikke af, om der samtidig sker et salg af lægemidler (4.6). individers viden, holdning og adfærd (sundhed, sygdom og medicin) Viden: 1 undersøgelse (4.7) konkluderer, at apotekskunder kan huske 23,7% af den information om håndkøbslægemidler, apoteksfarmaceuten har givet. Det var tilsyneladende lettere at huske informationer om procedurer ( En kapsel tre gange om dagen ) end andre informationer ( Dit halsonde kan skyldes en virus ). Undersøgelsen er udført på knap 100 kunder. Holdning: Ingen af de fundne undersøgelser måler helt konkret på en ændring af kunders holdning i forbindelse med en rådgivning på apoteket om egenomsorg. Kundernes holdning kan dog alligevel være påvirket i forbindelse med undersøgelser, hvor der sker et præparatskift enten pga. antallet af doseringer eller af økonomiske årsager, men desværre måler man ikke specifikt på holdningsændring. Adfærd: Kunders adfærdsændringer efter apotekets rådgivning om egenomsorg er den parameter, de fleste undersøgelser i Evidensrapporten måler på. Kunden ændrer adfærd, idet han/hun følger de mundtlige eller skriftlige råd fra apoteksfarmaceuten om at gå til læge, på skadestuen eller tilbage til en anden apoteksfarmaceut. 9
Denne effekt af apotekets visiterende rolle til andre sundhedsprofessioner (4.2, 4.5, 4.6, 4.11, 4.12) viser, at langt størstedelen af de henviste kunder kan ændre adfærd, idet de benytter sig af rådet. Efter henvisning til læge måles henvisningssuccesen bl.a. ved, at kunderne kommer tilbage på apoteket med en recept. De fleste undersøgelser er dog lavet på en relativt lille patientgruppe, og designet er tilrettelagt uden kontrolgruppe. Til gengæld er den ændrede adfærd repræsenteret ved hele 5 undersøgelser, hvorfor evidensen trods alt er rimeligt stærk. En undersøgelse (4.11) måler på en sammenligning af henvisninger udført af farmaceutiske konsulenter (consulting pharmacists) og farmaceuter, der ikke arbejder som konsulenter (non-consulting pharmacists). Her findes en forskel i henvisningsmønstret samt en mulig, større succes med henvisninger blandt de farmaceutiske konsulenter (højere level of care blandt patienter). En anden undersøgelse måler en god effekt af henvisning af patienter med lettere sygdomme fra en lægepraksis til lokale apoteker (4.9). Måling af compliance i en enkelt undersøgelse (4.7) viser, at der er høj compliance vedrørende brug af håndkøbslægemidler efter rådgivning på apoteket. Skift til et andet, og billigere, præparat skete hos 42,6% (317 kunder) i et studie (4.1), hvor farmaceutstuderende på deres sidste år gav rådgivning i skranken. I den samme undersøgelse på 745 kunder undlod 8% (59) et køb. lægemiddelrelaterede problemer Effekten på lægemiddelrelaterede problemer er ikke særligt godt beskrevet i de artikler, som fremkom ved den udførte søgning. 1 undersøgelse (4.1) måler, at 7,1% potentielle lægemiddelinteraktioner hos 745 kunder, kunne opfanges blandt kunder, der blev opsøgt af apotekspersonale og fik vejledning om håndkøbsmedicin. En større svensk beskrivende undersøgelse (4.13) målte, at apotekspersonale udførte 2040 interventioner, hvoraf de 1425 omhandlede lægemiddelrelaterede problemer. Resultatet af interventionerne fordelte sig på i alt 66,1% rådgivning og praktisk instruktion, 43,9% skift til andre præparater og 27,5% henvisninger til lægen. Det er ikke målt, om kunden følger rådet og går til lægen. lægemiddelforbrug Effekten på lægemiddelforbruget måles ikke i særlig høj grad. I en kontrolleret, svensk undersøgelse (4.14) får familierne i interventionsgruppen tilsyneladende et højere forbrug af lægemidler i forbindelse med selvmedicinering, end kontrolfamilierne gør. Det fremgår ikke, om lægemidlerne var i håndkøb eller receptpligtige. Tilsyneladende har apoteksfarmaceuternes rådgivning i en undersøgelse på 100 kunder (4.7) betydet, at størstedelen af de kunder, der henvendte sig for at købe et håndkøbslægemiddel, har haft så god effekt af dette, at symptomerne er gået væk eller er i bedring efter 4-8 dage. Samtidig har over tre-fjerdedele af kunderne i den samme undersøgelse fulgt farmaceutens eller pakningens råd om dosering. Da der ingen kontrolgruppe er, kan det ikke udledes, om der sker en overordnet effekt på lægemiddelforbruget. 10
Perspektivering Apotekets rådgivning om egenomsorg og selvmedicinering er velbeskrevet i den videnskabelige litteratur. De mange abstracts fra søgningen på området i IPA og Medline viser, at apoteket beskæftiger sig med opgaven, og at der er opmærksomhed omkring problematikken. Samtidig viser resultaterne i denne rapport dog, at selve effekten af den rådgivning, apotekets faglige personale giver, er vanskelig at evaluere. Kun 14 undersøgelser opfyldte søgekriterierne, og disse evalueres med ganske forskellige forsøgsdesign, hvilket giver blandede og svært sammenlignelige resultater. Desuden er de enkelte forsøgsdesign ikke udført, så den enkelte undersøgelse får en stærk evidens. Bl.a. fordi der ikke inkluderes en kontrolgruppe. De endelige effekter tegner sig stort set kun på processen i rådgivningen, med apotekets visiterende rolle som den bedst undersøgte. Resultaterne kan dermed ikke konkludere med stærk evidens, at effekten af rådgivning fra apotekspersonale giver bedre resultater for kunderne end anden form for rådgivning, idet dette ikke er undersøgt. Til trods for den begrænsede sammenlignelighed og grad af evidens på størstedelen af undersøgelserne viser Evidensrapporten dog, at der flere steder i verden er forskningscentre, der søger at dokumentere en samlet effekt af apotekets indsats på egenomsorgsområdet. Samlet fremstilles apoteket i rapporten som et sted, der, til kunders og samarbejdspartneres tilfredshed, kan påvirke kunder til at vælge den rette behandling på det tidspunkt, kunderne henvender sig. Det bedst dokumenterede område i rapporten er den aktivitet, hvor apoteksfarmaceuten visiterer til andre sundhedsprofessioner i form af mundtlige og skriftlige henvisninger til lægen eller hospitalet. Det viser en vilje til og et ønske om samarbejde mellem apoteket og andre sundhedsprofessioner. Måling af kunders tilfredshed med dette, med eller uden samtidigt salg af håndkøbsprodukter, illustrerer samtidig en øget interesse og tilfredshed fra kundernes side, når flere sundhedsprofessioner står sammen om deres behandling. Undersøgelserne går dog ikke så vidt som til at måle evt. sundhedsøkonomiske besparelser af henvisningerne. Blot finder 1 undersøgelse, at der ved færre (dyspeptiske) symptomer efter apotekets rådgivning om egenomsorg evt. ville kunne spares lægekonsultationer. En teori, der nu efterprøves i et større, europæisk, kontrolleret og randomiseret studie. Den mulige, sundhedsøkonomiske besparelse ved apotekets visiterende rolle vil være oplagt at få belyst. Tilsyneladende er der en tendens til, at kunderne er tilfredse med apotekets service. Tilfredsheden er ikke afhængig af, om de samtidig tilbydes at købe et lægemiddel. Dette aspekt kan være interessant i forhold til debatten om prisbærende sundhedsydelser herhjemme, hvor man netop søger at ændre apotekets rolle som forhandlere af lægemidler til at være sundhedscentre. Flere af undersøgelserne afdækker undervejs andre vinkler på sagen end dem, det fra starten var planlagt at måle. Blandt andet viser en undersøgelse overraskende, at kunderne fire gange hellere vil ekspederes og rådgives om håndkøbsmedicin af en kvinde end af en mand. Der er tilsyneladende ikke fulgt op på dette med nye, større undersøgelser. Flere undersøgelser i rapporten finder, at apoteket på visse områder burde have en større rolle i sundhedsvæsenet. Bl.a. ved rådgivning om kosttilskud til sportsfolk, hvor det konkluderes, at farmaceuten med produktneutral rådgivning på et område, der er meget berørt af reklamer, kan hjælpe kunden til at vælge det kosttilskud, der kan give den optimale sportspræstation. 11
Herudover vil samarbejdet med andre sundhedsprofessioner, fx lægen og hospitalet, kunne forbedres til glæde for alle parter. Foruden kundens øgede interesse og tilfredshed, og dermed evt. et tættere forhold til apoteket, kan et større samarbejde aflaste lægepraksis og forebygge mere alvorlige sygdomme, idet symptomer kan opfanges tidligere. Der er kun en enkelt undersøgelse, der søger at måle en bedring i apotekskunders generelle livskvalitet efter apotekets rådgivning, og dette sker uden held. I forhold til effektmål af farmaceutisk omsorg (Evidensrapport nr. 3) er målinger af forbedret livskvalitet på egenomsorgsområdet ikke stærkt repræsenteret. Svagest dokumenteret er effekten på sundhedsøkonomiske besparelser eller helbredsfremmende effekter af apotekets intervention. Det er nødvendigt med en bedre belysning af dette, hvis apotekets indsats mht. egenomsorg fortsat skal opretholdes og evt. forstærkes. Et af problemerne med personalets kunderådgivning om billigere, generiske præparater er, at apotekets indtjeningsgrundlag mindskes, også i relation til tiden, der anvendes til rådgivning. Flere undersøgelser på egenomsorg konkluderer, at der vil eller bør iværksættes større, evt. randomiserede, undersøgelser på baggrund af de fundne resultater. Man kan derfor håbe på en udvikling, hvor forskning i farmaceutisk praksis ud fra større populationsgrundlag finder flere begrundede resultater på egenomsorgsområdet inden for de kommende år. 12
Oversigt over datablade 2001: 4.3 Herborg H, Frøkjær B, Søndergaard B, Tomsen DV, Bohmann DG. Forbedret selvmedicinering og egenomsorg. Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse. Rapport 2001 (Danmark). Side 15 4.13 Westerlund T LO, Marklund B RG, Handl W HA, Thunberg ME, Allebeck P. Non-prescription drug-related problems and pharmacy interventions. Ann Pharmacoter 2001;35:1343-1349 (Sverige). 4.9 Whittington, Z, Cantrill, J, Hassell, K, Bates, F, Noyce, P. Community pharmacy management of minor conditons the care at the chemist scheme. Pharm J 2001;266:425-428 (England). Side 18 Side 21 2000: 4.4 Krishnan SH, Schaefer M. Evaluation of the impact of pharmacists advice given on the outcomes of selv-medication in patients suffering from dyspepsia. Pharm World Sci 2000;22(3):102-108 (Tyskland). Side 23 1999: 4.10 Jessen H. Faglig rådgivning til kunder med dyspepsi. Farmaci 1999;9:12-13 (Danmark). 4.14 Marklund B, Almroth B, Schaffrath A, Gunnarsson B, Höijer B, Fridlund B. Promoting medical self-care: evaluation of a family intervention implemented in the primary health care by pharmacies. Family Practice 1999;16(5):522-527 (Sverige). Side 25 Side 27 1997: 4.5 Bissel P, Ward PR, Noyce PR. Variation within Community Pharmacy. J Soc Adm Pharm 1997; 14(2):116-123 (England). 4.7 Evans SW, John DN, Bloor MJ, Luscombe DK. Use of non-prescription advice offered to the public by community pharmacists. Int J Pharm Prac 1997;5:16-25 (Wales). Side 30 Side 32 1996: 4.6 Evans SW, John DN, Bloor M, Luscombe DK. Patterns of, and compliance with, referrals made by community pharmacists in response to clients presenting with symptoms. Pharm J 1996;257:R15 (Wales). Side 36 13
4.1 Sclar, DA. Pharmacy Consultation and over-the-counter medication purchasing outcomes. J Clin Pharm and Ther 1996;21:177-184 (USA). Side 39 1993: 4.2 Szeinbach SL, Banahan BF. The pharmacist as gatekeeper. US Pharmacist 1993;18(12):85-96 (USA). Side 41 1992: 4.8 Douglas B, Steel G. Evaluation of the retail pharmacist as an opinion leader for sporting injuries and race and training supplements. South African Pharm J 1992. 59;136-137 (Syd Afrika). 4.11 Szeinbach SL, Banahan BF. Referral services provided by consultant and nonconsultant pharmacists in community retail practice. Consult Pharm 1992;7:161-165 (USA). 4.12 Blenkinsopp A, Jepson M, Drury M. Using a notification card to improve communication between community pharmacists and general practitioners. British J Gen Practice 1991;41:116-118 (England). Side 43 Side 45 Side 47 14
ID nummer 4.3 Titel og reference Forbedret selvmedicinering og egenomsorg. Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse. Herborg H, Frøkjær B, Søndergaard B, Tomsen DV, Bohmann DG. Rapport 2001 (Danmark). Kategori C. Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Projektet er et forstudie til at udvikle og afprøve en intervention til forbedring af egenomsorg hos kunder med halsbrand/sur mave og gennemføre en foreløbig effektundersøgelse. Symptomvurdering og kundetilfredshed, generel helbredsstatus, sundhedsøkonomi (medicinudgifter, lægekontakter og sygedage), antal interventioner (lægemiddelrelaterede problemer). Patienter, som henvendte sig på 3 apoteker for at søge rådgivning om eller købe et præparat mod halsbrand/sur mave, blev inviteret til at deltage. I alt 111 kunder fordelt på 3 apoteker blev inkluderet. Data blev indsamlet umiddelbart efter interventionen på apoteket og igen 4 uger efter apoteksbesøget. Den generelle helbredsstatus blev målt med SF-12 samt et sygdomsspecifikt symptomscoreskema. Tilfredsheden blev indsamlet ved brug af to ikke-validerede spørgeskemaer. De øvrige nulpunktspunktsdata blev registreret af apotekspersonalet. Desuden blev der foretaget et opfølgende telefoninterview med kunden efter 4 uger. Inden forsøget gennemgik de 3 interventionsapoteker uddannelse og træning i kvalitetsstyret rådgivning om halsbrand/sur mave. Interventionen bygger på 4 grundelementer: Symptomvurdering, selvmedicinering, livsstil og brugeropfattelser. Processen omfatter afdækning af kundens problemer, vurdering af risikofaktorer vedr. symptomer, lægemidler og livsstil, efterfulgt af en diskussion af kundens opfattelser og ønsker og endelig anbefaling/aftale om mest hensigtsmæssige behandling. Valget kunne være: Henvisning til læge, råd om valg og brug af lægemiddel, råd om egenomsorg. Rådgivningsprocessen med identificerede problemer og valg af løsning blev dokumenteret for hver deltager. Symptomer: Efter de 4 uger sås en signifikant forbedring i deltagernes symptomer mht. sværhedsgrad, smerteintensitet og tilfredshed med eget helbred (p<0,001), mens forbedring i begrænsning pga. smerte ikke var signifikant (p=0,074). Efter 4 uger oplevede 58,5%, at deres symptomer var blevet bedre, og hos 12,1% var de helt forsvundet. Der sås ligeledes et signifikant fald i antal dage med symptomer (fra 15,7 til 11,6 dage, p=0,001). Livskvalitet: Der sås ingen bedring i deltagernes generelle livskvalitet (SF- 12). 15
Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Der er ikke vist en sundhedsøkonomisk gevinst. Hovedtendensen var, at kunder skiftede til bedre præparater (men måske oftest dyrere), og en del af dem søgte læge. Der er ikke udregnet en omkostningseffektratio, da resultaterne på effektsiden ikke er valide uden en kontrolgruppe. Efter 4 uger sås dog et signifikant fald i antal dage med symptomer (fra 15,7 til 11,6 dage, p=0,001). 45% af kunderne havde tidligere kontaktet lægen pga. disse symptomer. Hver sparet lægekonsultation har en værdi af minimum kr. 82,00. Der blev ikke set et fald i sygedage, som kunne indebære besparelser på tabte sygedage. Efter de 4 uger sås en positiv udvikling i kundernes tilfredshed med rådgivningen og apotekets service, bortset fra en lav tilfredshed mht. muligheden for uforstyrret rådgivning. Der var en høj grad af overensstemmelse mellem vigtighed af og tilfredshed med apotekets rådgivning. Viden: Ved den opfølgende telefonsamtale kendte 81 ud af 91 kunder medicinens navn, og 88 ud af 90 kunder kendte den korrekte indikation. 83 ud af 83 brugte korrekt dosering og alle, der svarede, brugte korrekt enkeltdosis. 60,9% af kunderne oplevede en forbedring i viden om medicinens virkning, hos 35,9% var denne viden uændret. Adfærd: Virkningen på adfærd er belyst, hvad angår lægekontakt. En tredjedel (7) af de patienter, som blev henvist (21), gik til lægen. Selvoplevet sygdomsbelastning var en afgørende faktor for, om kunderne søgte læge. For de kunder, som søgte læge, har lægen i betydeligt omfang revideret behandlingen og i tre tilfælde henvist videre til speciallæge. Apotekerne har registreret et stort antal lægemiddelrelaterede problemer. To tredjedele af kunderne havde henvisningskrævende symptomer og ca. halvdelen havde lægemiddelrelaterede problemer. 74 af de 76 kunder, der havde henvisningskrævende symptomer, fik registreret i alt 118 symptomer (gennemsnit 1,6). For 57 (51,5%) af kunderne blev der registreret lægemiddelrelaterede problemer. I alt blev der identificeret 86 lægemiddelrelaterede problemer (gennemsnit 1,5). Undersøgelsen viste en positiv effekt på deltagernes mavesymptomer og antal dage med symptomer, men havde ingen effekt på deltagernes generelle livskvalitet. Undersøgelsen viste, at kundernes symptomer blev forbedret, og der var færre dage med symptomer. Der blev ikke fundet nogen effekt på livskvalitet og antallet af sygedage. Kundernes tilfredshed steg fra start til slut. Kundernes viden om behandlingen og livsstil var tilfredsstillende. 16
Den gennemførte økonomiske analyse kunne ikke påvise besparelser. Trods den manglende kontrolgruppe påpeger forfatterne, at der sandsynligvis vil kunne måles en besparelse på baggrund af, at kunderne tidligere har kontaktet deres læge med alarmsymptomer. Perspektivering/anvendelse Pilotprojektets resultater er baserede på svar fra 90 kunder (81%). Resultaterne tyder på, at apotekets rådgivning om egenomsorg har en positiv effekt på mavesymptomer. Der er derfor planlagt en større europæisk kontrolleret effektundersøgelse, som må vise, om effekten holder over for en kontrolgruppe og for andre sygdomsområder. Det er interessant at se, at muligheden for uforstyrret rådgivning har en høj prioritet hos kunderne, hvilket falder i tråd med andre undersøgelser. 17
ID nummer 4.13 Titel og reference Non-prescription drug-related problems and pharmacy interventions. Westerlund T LO, Marklund B RG, Handl W HA, Thunberg ME, Allebeckk P. Ann Pharmacoter 2001;35:1343-1349 (Sverige). Kategori D. Formål Resultatmål At dokumentere antal og karakter af lægemiddelrelaterede problemer (DRP) hos håndkøbskunder på svenske apoteker. At undersøge om der sker lige mange interventioner på bemandede OTC-selvbetjeningsapoteker som på apoteker med OTC-salg over skranken. At dokumentere antal og type farmaceutiske interventioner for at forhindre eller løse de lægemiddelrelaterede problemer, herunder årsager til præparatskift og henvisninger til lægen. Intermediære mål: Antal interventioner der fører til præparatskift og lægehenvisninger. Forskellen på interventioner selvbetjening versus skrankesalg. Metode Studiet forløb over 10 uger i oktober-december 1999 på 45 frivillige apoteker i Sverige (=5% af alle svenske apoteker i Apoteket AB). 27 af de deltagende apoteker fungerede som et bemandet OTC-selvbetjeningsapotek, mens 18 apoteker kun havde håndkøbssalg over skranken. Personalet på de deltagende apoteker blev bedt om at registrere alle identificerede DRP i perioden, og hvilke initiativer der blev taget for at løse problemet. Der anvendtes et elektronisk instrument til dokumentation af de lægemiddelrelaterede problemer. Det deltagende personale havde kompetence til at give kunderådgivning om håndkøbslægemidler. Det var enten farmaceuter, receptarer eller assistenter. 447 apoteksansatte deltog i forsøget, men kun 308 (69%) dokumenterede DRP. Forsøget blev opstillet på baggrund af et 10-ugers pilotstudie. Intervention Programmets fokus var at opfange, løse og forebygge lægemiddelrelaterede problemer. Apotekspersonalet noterede derfor først kundernes symptomer i computerprogrammet, dernæst registrerede de kundens alder, brug af håndkøbslægemiddel samt hvilken DRP, der var tale om. Interventionen kunne være skift til et andet præparat, henvisning til lægen, henvisning til kollega, rådgivning om håndtering og brug af håndkøbslægemidlet eller andet. Herefter registrerede personalet den givne intervention, tidsforbruget ved interventionen, samt om denne var opstået på baggrund af personalets opsøgende arbejde, eller ved at kunden selv henvendte sig med et lægemiddelrelateret problem. Det var muligt at registrere mere end 1 intervention pr. DRP. 18
helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug I alt opfangede apotekspersonalet 1425 lægemiddelrelaterede problemer hos 1418 kunder. De hyppigste problemer var usikkerhed om indikationen (33,5%) og terapisvigt/manglende fekt af lægemiddelbehandlingen (Therapy failure) (19,5%). De DRP, der blev fundet, var: Usikkerhed omkring lægemidlets indikation, under- eller overforbrug af lægemiddel, øvrige doseringsproblemer, lægemiddellægemiddelinteraktioner, kontraindikationer, terapisvigt, bivirkninger, problemer med at synke en tablet/kapsel, sprogvanskeligheder osv.. procesmål I alt 1425 problemer og 2040 interventioner blev målt af 308 apoteksansatte hos 1418 kunder. Der blev registreret 60% flere lægemiddelrelaterede problemer på apoteker med håndkøbssalg over skranken end på bemandede OTCselvbetjeningsapoteker. Når man kun så på antallet af de DRP, der blev opdaget ved at apotekspersonalet var opsøgende, var forskellen endnu højere, nemlig 64%. 61,1% af apotekets interventioner i forbindelse med løsning af lægemiddelrelaterede problemer var kunderådgivning. I 43,9% af tilfældene blev der skiftet til et andet præparat. I 28,5% af tilfældene blev kunden henvist til lægen. I 5% af tilfældene gav personalet praktiske instrukser, og i hhv. 1% og 4,8% af tilfældene bestod interventionen i henvisning til kollega eller andet. Det er ikke målt, om kunden følger rådet og går til lægen. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Studiet har vist, at der er behov for en større professionel opmærksomhed og intervention angående lægemiddelrelaterede problemer hos håndkøbskunder. Det synes især at være vigtigt at sikre, at kunderne får det korrekte lægemiddel til deres symptom, idet størstedelen af de fundne DRP vedrører manglende viden om lægemidlets indikation. Dyspepsi var det hyppigst registrerede symptom. Den hyppigste DRP var Uvished om lægemidlets indikation (31,2% af alle). Manglende terapeutisk effekt var dog den hyppigste DRP blandt kunder med dyspepsi. Blandt de kunder, der havde en DRP i forbindelse med akut hovedpine, var kontraindikationer den hyppigst registrerede DRP. Der kan ikke konkluderes noget omkring, hvor stor en del af kundemængden fik hindret lægemidddelrelaterede problemer, da der ikke måles noget totalt antal for kunder, der i samme periode købte håndkøbslægemidler uden interventioner. Det må samtidig forventes, at der er håndkøbskunder, hvis DRP ikke opfanges, idet metoden delvist bygger på, at 19
kunder selv henvender sig. Til gengæld er der fundet 1425 lægemiddelrelaterede problemer hos kun 1418 kunder, hvilket i gennemsnit er 1 DRP pr. kunde. Perspektivering/anvendelse Det store antal lægemiddelrelaterede problemer, som identificeres i denne undersøgelse, må siges at være tankevækkende i en tid, hvor liberalisering har taget en bid af lægemiddelmarkedet. Samtidig med at der findes 1 DRP i gennemsnit pr. kunde, havde en del kunder fået forkert fat i, hvilke lægemidler der skulle anvendes til hvilke symptomer. Dette blev først klart for apotekspersonalet, når de intervenerede i forbindelse med, at kunden bad om et bestemt lægemiddel (bl.a. acetylsalicylsyre mod mavesmerter, ibuprofen mod halsbrand osv.). Forfatterne anfører, at en grund til dette tilsyneladende kunne være, at kunder havde opfattet TV-reklamer forkert. Dette er ydermere interessant for debatten om offentlige lægemiddelreklamer. Det var interessant at se, at der hyppigere blev skiftet til et andet præparat hos mænd end hos kvinder. 20
ID nummer 4.9 Titel og reference Community pharmacy management of minor conditions the care at the chemist scheme. Whittington Z, Cantrill J, Hassell K, Bates F, Noyce P. Pharm J 2001; 266:425-428. (England). Kategori D. Formål Resultatmål At beskrive apotekets håndtering af smålidelser (minor ailments) efter henvisning fra en lægepraksis. Antal henviste fra lægepraksis til apoteket. Antal apotekskunder, der ikke behøver at blive henvist tilbage til lægepraksis. Antal nødvendige genkonsulationer hos lægen efter apotekets intervention. Metode Et observationsstudie med deltagelse af 1 lægepraksis og 8 lokale apoteker i lægepraksisområdet. Forsøget strakte sig over 26 uger (dataindsamling), og omfattede patienter, der havde søgt læge for at få en konsultation eller en recept på et lægemiddel mod én af 12 navngivne smålidelser. De 12 smålidelser var: Forstoppelse, hoste, diarré, øre- og hovedpine, høfeber, hovedlus, symptomer fra næsen, halssmerter, feber og skedesvamp, der blev valgt, fordi de opfyldte følgende 3 kriterier: Hyppigt set ved konsultationer i lægepraksis, lægerne var villige til at overflytte bedømmelsen af lidelserne, og der fandtes håndkøbsmedicin mod lidelserne. Planen care at the chemist blev introduceret for lægerne i august 1999, hvorved lægernes receptionister tilbød patienter med én af de 12 smålidelser at få en konsultation med en farmaceut fra et af de 8apoteker. Farmaceuterne modtog 1,50 pr konsultation af de lokale sundhedsmyndigheder, hvad enten der blev solgt et håndkøbslægemiddel eller ej. Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd Alle de patienter, der deltog i forsøget, fik en farmaceutsamtale. Farmaceuterne tilbød rådgivning, anbefalede et apoteksforbeholdt lægemiddel og henviste evt. tilbage til lægepraksis. Farmaceuterne dokumenterede ved kundens henvendelse på apoteket, hvilken kunderådgivning der blev givet, det udleverede håndkøbslægemiddel og evt. henvisning tilbage til lægen på en særlig formular ( Community Pharmacy professional advice form ). Den selvrapporterede tilfredshed blandt patienter, farmaceuter og lægepraksis viste, at ordningen forløb meget tilfredsstillende. 513 kunder (89%), henvist fra lægepraksis, blev rådgivet om egenomsorg og evt. håndkøbslægemiddel af farmaceuten på apoteket. 21 patienter måtte henvises tilbage til lægepraksis igen, og 33 (5,7%) henvendte sig igen 14 dage senere på 21
apoteket med de samme symptomer. lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens 1522 patienter henvendte sig til lægepraksis med et af de angivne symptomer. Over en tredjedel (576) af dem blev henvist til apoteket. Hovedlus, skedesvamp og infektioner i de øvre luftveje var de symptomer, der oftest (i 79% af tilfældene) blev henvist til apoteket. Studiet viser, at apoteksfarmaceuter succesfuldt kan tage vare på patienters smålidelser, selv om de fleste henvisninger fra lægen gik på hovedlus, skedesvamp og infektioner i de øvre luftveje. Det faktum, at patienterne kommer tilbage til apoteket, og at mange af dem genbruger henvisningen fra lægen, betyder, at patienterne er tilfredse med den service, apoteksfarmaceuterne kan give. I løbet af forsøgsperioden formåede apotekerne at reducere lægekonsultationerne af de 12 valgte lettere sygdomme med en tredjedel. If. apoteksfarmaceuterne var patienterne tilfredse med, at apoteket var mere tilgængeligt end lægepraksis, bl.a. pga. længere åbningstid. Lægens receptionist spiller en vigtig rolle i henvisningerne. Det viste sig, at travlheden i lægepraksis var omvendt proportional med antallet af henvisninger til apoteket. Dvs. at jo travlere der var hos lægen, desto mindre gav receptionisten sig tid til at introducere patienterne for care at the chemist -planen. Tre-fjerdedele af de henviste var kvinder, og de tre mest henviste symptomer var på hovedlus, skedesvamp eller infektioner i de øvre luftveje. Perspektivering/anvendelse Dette studie er en slags omvendt henvisningsstudie, hvor det er lægen, der er gate-keeper for apoteket og ikke omvendt. Tilsyneladende har forsøget en god virkning, idet de involverede opfatter det, som om forsøget kun er en forlængelse af, hvad apoteket allerede gør i dagligdagen. Det eneste, der er anderledes, er, at det er nødvendigt med en blanket ( a papertrail ) for at kunne dokumentere patientens vej i systemet. Da studiet begrænser sig til bare én lægepraksis, betød det, at markedsføring af projektet kun kunne foregå i den enkelte lægepraksis for at undgå sammenblanding med patienter fra andre læger. Man kan forestille sig, at interessen kunne være endnu større, såfremt der blev reklameret for det i lokalaviserne. 22
ID nummer 4.4 Titel og reference Evaluation of the impact of pharmacists advice given on the outcomes of self-medication in patients suffering from dyspepsia. Krishnan SH, Schaefer M. Pharm World Sci 2000;22(3):102-108 (Tyskland). Kategori A. Formål Resultatmål At undersøge ændringer i helbredsrelateret livskvalitet efter farmaceutisk rådgivning om selvmedicinering hos patienter med dyspepsi. At demonstrere farmaceuters rolle i patienters selvmedicineringsproces. Helbredsrelateret livskvalitet. Effekt af farmaceutisk rådgivning om egenomsorg. Effekten af efteruddannelse af personale på given rådgivning (kun procesmål). Metode 36 tyske apoteker blev randomiseret i 15 interventions- og 21 kontrolapoteker. Patienter, som henvendte sig på apotekerne for at søge rådgivning om eller købe et præparat mod dyspepsi, blev inviteret til at deltage. I alt 205 patienter blev inkluderet i undersøgelsen. Heraf blev 7 ekskluderet pga. mangelfuld datakvalitet. I de endelige opgørelser indgik data fra 114 forsøgs- og 84 kontrolpatienter. Data om helbredsrelateret livskvalitet blev indsamlet ved brug af et valideret sygdomsspecifikt spørgeskema (Gastrointestinal Quality of Life Indeks) ved start og 1 uge efter apoteksbesøget. Effekten af farmaceutens rådgivning om egenomsorg er målt ved kundetilfredsheden og ved en analyse af de risici, der var ved kundens egen selvmedicinering med et forkert håndkøbslægemiddel eller ved at følge ufornuftige leveregler. Inden forsøget gennemgik personalet på forsøgsapotekerne uddannelse og træning i retningslinier for rådgivning om dyspepsi. Studiet forløb fra juni 1997 til januar 1998. Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed Patienter på forsøgsapotekerne fik grundig rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg, mens patienter på kontrolapotekerne fik rådgivning svarende til almindelig apoteksservice. Farmaceuternes rådgivning bestod af gennemsnitligt fem informationer pr. kunde (5.2 på interventionsapotekerne, 4.5 på kontrolapotekerne). Resultaterne viser en signifikant forbedring i helbredsrelateret livskvalitet i forsøgsgruppen på 13,6%. Forskellen var ligeledes signifikant i forhold til kontrolgruppen. Tilfredsheden med rådgivning på interventionsapotekerne var 79% (bedømt som good eller very good ) mod kun 67% på 23