Kvalitativ erfaringsopsamling Resultater fra audit af observationsskemaer

Kvalitativ erfaringsopsamling Resultater fra audit af observationsskemaer Projekt Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne indlagte patienter på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Udvikling og implementering af behovsgradueret observation og monitorering af indlagte patienter

Godkendt af Kvalitetsrådet og Hospitalsledelsen den 21.december 2009 Udarbejdet af: Else Skånning Nielsen, Projektleder (Sygeplejekonsulent, Afdeling for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed) Søren Thomas Uhre (Kvalitetskonsulent, Afdeling for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed) Rikke Kastbjerg (Sekretær, Afdeling for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed) Karin Larsen (Uddannelsesansvarlig sygeplejerske, Medicinsk afdeling M/C) Claus Valter Rohde (Afdelingslæge, Anæstesiologisk afdeling) Bodil Sestoft (Sygeplejespecialist, Anæstesiologisk afdeling) Rikke Mousten (Uddannelseskonsulent, HR-Udvikling) Annette Zøylner (Klinisk sygeplejespecialist, Afdeling P) Annette Jakobsen (Udviklings - og uddannelsesansvarlig sygeplejerske, Fælles akut modtagelse) Pia Koustrup (Adjunkt, Sygeplejeskolen i Århus) Pia Sander Dreyer (klinisk sygeplejespecialist, adjunkt, Anæstesiologisk afdeling 2

Indholdsfortegnelse 1. Forord... 4 2. Læsevejledning og rapportens målgrupper... 6 3. Baggrund... 6 4. Projektets relation til virksomhedsgrundlaget... 9 5. Rapportens formål... 10 6. Metode... 10 7. Kvalitativ erfaringsopsamling... 11 7.1 Kendskab til og ejerskab af Tidlig opsporing af kritisk syge... 12 7.2 Tidlig opsporing af kritisk syge giver bedre kvalitet... 14 7.2.1 Tidlig opsporing af kritisk syge understøtter det faglige niveau og det kliniske blik14 7.2.2 Tværfagligt samarbejde og kommunikation... 16 7.2.3 Tidlig opsporing af kritisk syge... giver hurtigere patientflow... 18 7.3 Tidlig opsporing af kritisk syge og ISBAR understøtter sikker kommunikation og fælles sprog... 18 7.4 Tilrettelæggelse af hensigtsmæssige arbejdsgange... 19 7.5 Lokale instrukser understøtter implementeringen... 20 7.6 Idékatalog til ændringer på hospitalsniveau... 21 7.7 Øvrige faglige drøftelser på uddannelsesdagene... 23 8. Oplevelse af projektgruppens implementeringsstøtte... 26 9. Omsummering af kvantitativ audit... 27 10. Konklusion... 27 11. Styregruppens beslutninger... 29 12. Referencer... 30 Bilag A: Resultater fra audit af observationsskemaer fra patienter indlagt på sengeafsnit... 32 Bilag B: Program for undervisningsdag (eksempel)... 43 Bilag C: Nøglepersoner indbudt til uddannelsesdage... 44 Bilag D: Spørgeskema til nøglepersoner på uddannelsesdage... 45 Bilag E: Projektets fremdriftsrapporter... 46 Bilag F: Auditprotokol... 50 Anvendte forkortelser Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne indlagte patienter på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. Udvikling og implementering af behovsgradueret observation og monitorering af indlagte patienter ( Tidlig opsporing af kritisk sygdom ) Oversigt over tabeller Tabel 1. Projektets forventede værdi i relation til virksomhedsgrundlaget samt projektets oplevede effekt Oversigt over figurer Figur 1: Århus Universitetshospital, Århus Sygehus virksomhedsgrundlag 3

1. Forord Erfaringer fra internationale studier viser, at indlagte patienter i dag er mere syge end før, og at det kliniske blik ikke slår til alene i forhold til at opspore udvikling af kritisk sygdom hos indlagte patienter. Derfor har Århus Universitetshospital, Århus Sygehus udviklet og implementeret et system til behovsgradueret observation og monitorering af patienterne. Vi har kaldt projektet for Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne indlagte patienter. Denne rapport fortæller om erfaringerne med at benytte de observationsskemaer, som er blevet indført i løbet af 2009 i forbindelse med projektet. Intensionen med initiativet er, at der løbende skal tages individuelt kritisk stilling til den enkelte patients tilstand med udgangspunkt i de vitale værdier, som observeres og noteres i det nye observationsskema, der er tænkt som et støtteredskab til det kliniske blik og den sunde fornuft. Projektet består af tre delprojekter, et kompetenceudviklingsprojekt et kvalitetsudviklingsprojekt og et samarbejdsprojekt mellem Århus Sygehus og Sygeplejeskolen i Århus, Social - og sundhedsskolen i Århus og samarbejde med uddannelse Region Nord, lægernes basisuddannelse. Der er foruden observationsskemaet med tilhørende beslutningsalgoritme også udarbejdet en klinisk retningslinje. På nuværende tidspunkt er erfaringen, at initiativet generelt er blevet modtaget positivt, og at det bliver opfattet som meningsfuldt og værdifuldt langt de fleste steder. Nogle afdelinger melder tilbage, at personalet har haft konkrete oplevelser af, at observationsskemaet har fanget situationer, hvor man endnu ikke havde reageret ud fra det kliniske blik. Dertil melder flere tilbage, at Tidlig opsporing af kritisk syge bidrager til et fælles sprog faggrupperne imellem på området og på den måde at understøtte det tværfaglige samarbejde. Der er således mange positive tendenser og indikationer på, at vi er på rette vej. Internationale studier viser, at udover at et scoresystem kan hjælpe til at fange kritisk syge patienter, understøtter et sådant system også det faglige niveau, da systematisk observation af de vitale værdier giver anledning til faglig refleksion og diskussion samt fokuseret videndeling om patienterne baseret på de vitale værdier. Erfaringerne her på hospitalet indikerer, at flere her netop har samme oplevelse. Samtidig viser erfaringerne, at der stadig er en væsentlig udfordring med implementeringen. Dette betyder, at projektet fortsat er et væsentligt indsatsområde i 2010, hvor der er behov for en vedvarende indsats, tværgående erfaringsudveksling og i nogle tilfælde forenkling af arbejdsgangene. Til at støtte dette er der bevilget ressourcer til HR-Udvikling til den videre implementering, sådan at der bl.a. kan uddannes flere nøglepersoner i 2010. Den kvalitative erfaringsopsamling i denne rapport har stor strategisk relevans, idet den bliver et væsentligt element i Århus Sygehus akkreditering efter Den Danske Kvalitetsmodel. Dette projekt bliver vores måde at opfylde den generelle patientforløbsstandard (2.10.1) Observation og opfølgning på kritiske 4

observationsfund for indlagte patienter på sengeafsnit. Dertil forventes erfaringerne i denne proces at være nyttige i forhold til implementering af de øvrige elementer i Den Danske Kvalitetsmodel. Erfaringerne har givet anledning til artikler i Ugeskrift for Læger, Sygeplejersken og Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen samt præsentation på konferencer og workshops. Dertil har flere hospitaler i Danmark vist stor interesse for projektet på Århus Sygehus med henblik på at lære af vores erfaringer. Det er naturligvis dejligt, når andre lægger positivt mærke til vores arbejde på Århus Sygehus. Samtidig er det et tegn på, at vi er et af de sygehuse i Danmark, der lige nu er længst fremme på dette indsatsområde. Det har vi naturligvis grund til at være stolte af. Såfremt vi får succes med dette indsatsområde, er dette banebrydende i Danmark - og måske endda på EU plan. Dette vil naturligvis være med til yderligere at sætte Århus Sygehus på landkortet ikke bare nationalt men også internationalt. Jeg vil gerne benytte denne lejlighed til at takke personalet og særligt nøglepersonerne for deres store indsats og ønsker god arbejdslyst med det fremadrettede arbejde på dette vigtige indsatsområde. På styregruppens vegne, Kirsten Bruun Chefsygeplejerske Formand for styregruppen 5

2. Læsevejledning og rapportens målgrupper Det er forfatternes tanke, at flere målgrupper kan have udbytte af rapporten. Det kliniske personale kan med fordel læse kapitel 3, som beskriver baggrunden for projektet Tidlig opsporing af kritisk syge. I kapitel 4 beskrives bl.a. projektets relation til Århus Sygehus virksomhedsgrundlag. Den kvalitative erfaringsopsamling, herunder hvordan eventuelle faglige dilemmaer og problemstillinger i forbindelse med brugen af observationsskemaet kan håndteres, beskrives i kapitel 7. Det vil også være relevant at læse om styregruppens beslutninger i relation til det fremadrettede arbejde i kapitel 11, og om resultaterne fra den interne audit af observationsskemaerne i bilag A. I bilag F findes auditprotokol. Nøglepersoner, undervisere på uddannelsesinstitutionerne, afdelingsledelser og centerchefer kan med fordel læse kapitel 7, som beskriver den kvalitative erfaringsopsamling, herunder om, hvordan eventuelle faglige dilemmaer og problemstillinger i forbindelse med brugen af observationsskemaet kan håndteres. Kapitlet fremstiller de gennemgående temaer på uddannelsesdagene, eksempelvis nøglepersonernes oplevelse af projektet, og fremadrettede forslag om blandt andet tilrettelæggelse af arbejdsprocesser med henblik på at understøtte en meningsfuld og succesfuld implementering. Også kapitlet 11 som omhandler styregruppens beslutninger i relation til det fremadrettede arbejde vil være relevant læsning. Resultaterne fra den interne audit af observationsskemaerne kan findes i bilag A. I bilag F findes auditprotokol. Hospitalsledelsen kan med fordel læse om den kvalitative erfaringsopsamling, herunder om, hvordan eventuelle faglige dilemmaer og problemstillinger i forbindelse med brugen af observationsskemaet kan håndteres (kapitel 7). Kapitlet beskriver gennemgående temaer på tværs af uddannelsesdagene, eksempelvis nøglepersonernes oplevelse af projektet, og fremadrettede forslag om blandt andet tilrettelæggelse af arbejdsprocesser med henblik på at understøtte en meningsfuld og succesfuld implementering. Hospitalsledelsen kan også med fordel læse konklusionen, hvor projektets oplevede effekt relateres til virksomhedsgrundlaget (kapitel 9), opsummering af den kvantitative audit (kapitel 10), styregruppens beslutninger i relation til det fremadrettede arbejde (kapitel 11) og om resultaterne fra den interne audit af observationsskemaerne i bilag A. 3. Baggrund Baggrunden for projektet kan inddeles i tre overordnede temaer. For det første, at vi på Århus Sygehus har en udfordring i forhold til at udføre systematisk observation af patienternes vitale værdier og efterfølgende tage adækvat handling på resultaterne af observationerne. For det andet, at den videnskabelige litteratur viser, at det kliniske blik ikke altid er tilstrækkeligt, når den kritiske syge patient skal identificeres, men at det med fordel kan suppleres af et systematisk monitoreringsværktøj. For det tredje, at projektet giver god mening i et akkrediteringsperspektiv. Vi har også på Århus Sygehus en udfordring m.h.t. observation af patienterne, idet der i 7 ud af 10 kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits, 6

som er gennemført på Århus Sygehus i perioden januar 2007 september 2008, er afdækket problemer omkring sengeafsnittenes rutiner med hensyn til at udføre systematiske og dækkende observationer af patienterne og/eller reaktionerne på kritiske observationsfund. Det viser, at vi på Århus Sygehus har et problem i forhold til at observere kritisk syge patienter tilstrækkeligt, og efterfølgende tage adækvat handling på patienternes vitale værdier. Sengeafsnittenes udfordringer omkring systematiske observationer af patienterne, og viden om, hvad der skal observeres, hvornår og hvordan, begrænser sig ikke kun til Århus Sygehus. De samme problemer vil formentlig kunne identificeres på mange danske sygehuse (Cretikos, 2008; Fuhrmann et al, 2008; Fuhrmann et al, 2009a; Fuhrmann et al 2009b). Vi kan finde kritisk syge patienter, hvis vi leder systematisk efter dem. Det viser et ph.d. projekt som er blevet gennemført på Herlev Sygehus. I forbindelse med projektet Identifikation af og intervention overfor den kritisk syge indlagte patient virkning af målrettet uddannelse af personalet på sengeafdelingerne, er der gennemført en undersøgelse, der viser, at over en 2 måneders periode havde 1/5 af patienterne på 5 afsnit (2 kirurgiske og 3 medicinske) værdier, der lå udenfor normalområderne og, at personalet i 43 % af tilfældene ikke vidste, at patienterne havde abnorme værdier. Det skyldes blandt andet, at personalet var uvidende om alvorlige symptomer og tegn på kritisk sygdom (Fuhrmann et al, 2008; Fuhrmann et al, 2009a; Fuhrmann et al, 2009b). Det viser, at det kliniske blik ikke altid er tilstrækkeligt, men at det med fordel kan suppleres med et monitoreringsværktøj som et ekstra sikkerhedsnet, jf. den såkaldte Goldman algoritme (Qamar et al, 1999). Tidlig opsporing af kritisk syge i et akkrediteringsperspektiv. Akkreditering fokuserer på processer og strukturer frem for resultater. Tankegangen er, at hvis processer og strukturer er på plads, følger resultaterne automatisk. Der er imidlertid ikke evidens for, at akkreditering giver bedre patientbehandling (Griffith et al, 2002). At der ikke kan påvises en effekt, er imidlertid ikke ensbetydende med manglende effekt (Moth et al, 2004). At der ikke kan påvises en effekt skyldes bl.a. metodiske problemstillinger med at lave før og efter studier i forbindelse med en akkrediteringsproces. Såfremt akkreditering understøtter brug af kliniske retningslinjer sandsynliggør det, at akkreditering kan understøtte patientbehandlingen, fordi der så sikres et evidensbaseret grundlag for behandlingsprocesserne (Frølich og Christensen, 2002). Kliniske retningslinjer kan derfor have en positiv indflydelse på behandlingskvaliteten (Kjærgaard et al, 2002). På denne baggrund har Hospitalsledelsen taget initiativ til et tværfagligt projekt, som skal forbedre indsatsen med hensyn til tidligst muligt at opspore, observere og behandle den kritisk syge patient. Med udgangspunkt i en detaljeret projektbeskrivelse er der oprettet en projektorganisation med en projektejer, en styregruppe, en projektleder og tre arbejdsgrupper (Skånning Nielsen og Mousten, 2009, Brunn og Skånning Nielsen, 2009). Projektet er delt op i 4 faser. Fase 1: november 2008 marts 2009 På Sygehusniveau 7

a. Udarbejde en evidensbaseret klinisk retningslinje for systematisk observation af alle voksne patienter på Århus Sygehus b. Udarbejde et observationsskema med tilhørende beslutningsalgoritme c. Udvikle et uddannelsesforløb for nøglepersoner af tre dages varighed d. Uddannelsesinstitutionerne udarbejder uddannelsesplaner Fase 2: April 2009 november 2009 Uddannelse af nøglepersoner Fokus på undervisning i Den kritisk syge patient på uddannelsesinstitutionerne og Bachelor på spring Fase 3: April 2009 december 2009 Observationsskemaet og beslutningsalgoritmen implementeres i afdelingerne Læger og plejepersonale undervises i observation og intervention i forbindelse med den kritisk syge patient (nøglepersonerne underviser) Den kliniske retningslinje for systematisk observation af vitale værdier og observationsskemaet vil indgå i undervisningen i grunduddannelsen for læger, sygeplejestuderende (Århus) og social- og sundhedsassistenter (Århus) Fase 4: November 2009 - december 2009 Kvalitativ erfaringsopsamling Audit af observationssystemet med tilhørende beslutningsalgoritme 8

4. Projektets relation til virksomhedsgrundlaget Her beskrives dels projektets værdi i relation til virksomhedsgrundlaget og dels de grundlæggende overvejelser, som hospitalsledelsen og projektgruppen har gjort sig i forbindelse med opstart af projektet. Århus Sygehus virksomhedsgrundlag er baseret på viden og behandling. Det er ambitionen at kunne give den bedste behandling på grundlag af den største viden. Visionen er formuleret som Den største viden den bedste behandling. Hospitalet skal derfor forske i alle specialer og alle dele af sygdoms- og patientforløb udvikle og anvende viden, der har betydning for indsatsen over for patienterne forbedre indsatsen på baggrund af dokumenteret viden om kvalitet hos os selv og hos andre dele viden og danne netværk med andre Hospitalsledelsen har udpeget fem ligestillede, overordnede temaer for hospitalets indsats: Omverdenen, forskning, patienten, medarbejdere og organisation. Til hvert tema er knyttet en delvision, jf. figur 1. Figur 1: Århus Universitetshospital, Århus Sygehus virksomhedsgrundlag (Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, 2007) 9

På den baggrund er det ambitionen, at projektet understøtter Århus Sygehus virksomhedsgrundlag på følgende måde. Projektets forventede værdi er for patienterne at få korrekt behandling og pleje med færre utilsigtede hændelser for medarbejderne at opnå sikkerhed i behandling og pleje med færre utilsigtede hændelser, øget faglig viden, faglig udvikling og faglig stolthed for organisationen at skabe klar retning i en effektiv organisation for forskning at skabe ny viden for omverdenen at bruge og dele viden og erfaringer (Bruun, 2009, Skånning Nielsen og Mousten, 2009) 5. Rapportens formål Rapporten, der er en del af en løbende evaluering af Tidlig opsporing af kritisk syge skal være med til at understøtte implementeringen af projektet. Formålet er at rapporten kan fungere som tværgående erfaringsopsamling og på denne måde understøtte implementeringen af Tidlig opsporing af kritisk syge i afdelingerne rapporten danner grundlag for en eventuel revision af såvel observationsskemaet som beslutningsalgoritmen få indikationer på, hvorvidt projektet har den forventede værdi for patienterne, medarbejderne og organisationen, og herunder at undersøge, hvorvidt der er kulturændringer på vej. 6. Metode Rapporten er overordnet baseret på tre typer data. Den første type data er spørgsmål fra nøglepersoner og ledere indkommet på e-mail til projektlederen som er tilknyttet Afdeling for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed. Afdelingen er tovholder på projektet, så det er herfra, der løbende er svaret på spørgsmål i samarbejde med projektgruppen. Den anden type data er kvalitativ erfaringsopsamling fra fire uddannelsesdage, gennemført af uddannelsesgruppen. Uddannelsesdagene er afholdt med nøglepersonerne (se bilag C) efter, at observationsskemaet og den tilhørende beslutningsalgoritme er taget i anvendelse. Nøglepersonerne har her haft mulighed for at dele deres erfaringer på tværs af afdelingerne. Debatten har været baseret på cases fra afdelingerne og oplæg fra underviserne. Uddannelsesgruppen har tilrettelagt uddannelsesdagene ud fra pædagogiske principper om den reviderede mesterlære, hvor læring er anskuet som en situeret og social praksis. Der er gennem hele forløbet taget udgangspunkt i en anerkendende tilgang. Program for dagene findes i bilag B. En medarbejder fra Kvalitetsafdelingen har taget notater på uddannelsesdagene. 10

Den tredje type data er kvantitative fra en intern audit af observationsskemaer for patienter indlagt på sengeafsnittene. Den refererede audit (bilag A) er gennemført i uge 47, 2009. Det er valgt at gennemføre en simpel kvantitativ audit, der udelukkende dokumenterer om personalet det pågældende døgn har udfyldt observationsskemaer på indlagte patienter og såfremt dette er tilfældet, hvilke parametre der er scoret og hvorvidt scoringen giver grundlag for at udregne en samlet score og hvorvidt årsag til manglende score er anført? Den simple strategi er valgt, fordi projektet er i sin tidlige fase. Formålet har primært været at undersøge, om skemaet anvendes og at identificere eventuelle barrierer for anvendelse af skemaet, med henblik på den fortsatte implementering (Sestoft og Valter Rohde, 2009; Sestoft, Sander Dreyer, Skånning Nielsen, 2009). Mere komplekse problemstillinger, som eksempelvis, hvilke positive eller negative effekter observationsskemaet har for patienterne, eller om algoritmens anbefalinger følges 1 m.v. er ikke undersøgt. Styregruppen har derfor nedsat en forskningsgruppe som dels forsøger at adressere bl.a. disse spørgsmål, og dels undersøger, om en eventuel effekt af projektet kan dokumenteres. Flere studerende fra Århus Universitet har vist interesse for projektet. 7. Kvalitativ erfaringsopsamling Observationsskemaet med tilhørende beslutningsalgoritme er indført løbende henover sommeren, og det er derfor forskelligt, hvor langt man er med implementeringen på de forskellige afdelinger. Starttidspunkt for implementering af observationsskemaet kan ses i bilag A. Med udgangspunkt i uddannelsesdagene med nøglepersonerne og øvrige tilbagemeldinger er det generelle indtryk, at det går godt og rimeligt planmæssigt med implementeringen af Tidlig opsporing af kritisk syge. Projektet modtages generelt positivt og opfattes som meningsfuldt og værdifuldt. Nøglepersonerne var på uddannelsesdagene i høj grad selv med til at finde løsninger og hurtige til at tage ansvar. Nogle afdelinger melder konkret tilbage, at personalet flere gange oplever, at observationsskemaet fanger patientsituationer, hvor der ofte endnu ikke er reageret ud fra det kliniske blik, mens andre oplever, at det kliniske blik skærpes. Samtidig er der flere steder stadig en række udfordringer. Det er eksempelvis en udfordring at få tilrettelagt arbejdsgangene sådan, at det er let for lægerne at tage stilling til patienternes vitale værdier. Nogle afdelinger har udarbejdet lokale retningslinjer med respekt for retningslinjen på hospitalsniveau, så anvendelsen tilpasses afdelingen. De nævnte problemstillinger er ikke et problem på alle 1 Eksempelvis: Tilkaldes bagvagten ved score på 5? Kommer bagvagten når denne kaldes? Såfremt patienten en morgen scorer 0, men personalet foranlediget af det kliniske blik om formiddagen scorer patienten til 1, scores patienten så igen 3 gange i døgnet eller først næste morgen? 11

afdelinger, men de kan ses som problemstillinger, der typisk arbejdes med under implementeringen. De gennemgående problemstillinger og emner er efterfølgende tematiseret. Det første tema Kendskab til og ejerskab af Tidlig opsporing af kritisk syge omhandler, hvordan de ansatte har modtaget projektet. Det andet tema Tidlig opsporing af kritisk syge giver bedre kvalitet er opdelt i tre undertemaer. Det første omhandler, hvordan projektet understøtter det faglige niveau og det kliniske blik, det andet beskriver projektets effekt i relation til tværfagligt samarbejde og kommunikation, og det tredje viser, at projektet giver mulighed for hurtigere patientflow. Det tredje tema omhandler hvorvidt Tidlig opsporing af kritisk syge og ISBAR understøtter sikker kommunikation og fælles sprog. Det fremgår, at de ansatte oplever, at projektet fungerer som en brobygningsfunktion mellem faggrupperne. Det fjerde tema Tilrettelæggelse af hensigtsmæssige arbejdsgange viser, hvordan der arbejdes med at få tilrettelagt afdelingens arbejdsgange på en frugtbar måde. Det femte tema Lokale instrukser understøtter implementeringen omhandler, hvordan kontinuerlig tilpasning på afdelingsniveau understøtter implementeringen. Det sjette tema Idékatalog til ændringer på hospitalsniveau viser de ideer, nøglepersonerne har til en eventuel revideret udgave af observationsskemaet. Det sidste tema Øvrige faglige drøftelser på uddannelsesdagene beskriver, hvilke drøftelser der har været af tværgående interesse. 7.1 Kendskab til og ejerskab af Tidlig opsporing af kritisk syge Det er det overordnede indtryk, at kendskab og ejerskab til projektet er stort både i lægegruppen, plejegruppen og på uddannelsesinstitutionerne. Der er forskellige organisatoriske vilkår for de respektive grupper, det har betydning for, hvor langt de enkelte faggrupper og afdelinger er på nuværende tidspunkt. En sygeplejerske fortæller, at hun oplever, at de fleste læger nu kender det. Hun fortæller, at det i starten var lidt hårdt at skulle fortælle læger om observationsskemaet flere gange om dagen. Nu er det oftest kun de nye læger. Vi fortæller jo gerne om det! På vores afdeling tager vi skemaet frem til stuegang som en ting, der skal prioriteres. En anden sygeplejerske udtaler, at lægernes engagement kan blive bedre, og kæder dette sammen med, at lægerne har modtaget undervisning i mindre omfang end plejepersonalet. 12

Udtalelser fra de læger, der er nøglepersoner tyder dog på, at der er optimisme i forhold til at få udbredt ejerskabet blandt lægerne. En læge udtaler: Mon ikke lægerne kommer med på sigt?...husk der er forskel i kulturen. En anden læge sætter spørgsmålstegn ved, om der er sat tid nok af til undervisning for lægerne. En tredje læge supplerer: Implementeringen af observationssystemet er ikke gået gnidningsfrit, og det har givet anledning til mange diskussioner men det har på den anden side også været med til at få det til at rykke. Lægerne introduceres ofte til observationsskemaet i forbindelse med en morgenkonference, hvor alle læger ikke kan være til stede. Det fremgår, at plejepersonalet har brugt mere tid på undervisning og taler mere om Tidlig opsporing af kritisk syge end lægerne. Årsagen kan være, at plejegruppen i højere grad kan gå fra til både nøglepersonarbejde og undervisning. Der diskuteres forskellige konkrete forslag til, hvordan kendskabet til projektet kan fremmes i lægegruppen. Eksempelvis introduktion til nyansatte læger, yderligere tværfaglig undervisning, hvor der arbejdes med observationsskemaet og brugen af ISBAR. Flere nøglepersoner har foreslået, at der udvikles et e-læring værktøj til at understøtte uddannelsen af personalet. Der er flere eksempler på afdelinger, hvor alle er rigtig langt i implementeringen. Der er taget stort ansvar for udvikling af lokale instrukser, der har været med til at søsætte nye arbejdsgange, der fremmer et hensigtsmæssigt samarbejde mellem faggrupperne omkring brugen af systemet. En læge udtaler: Vi er i gang med at udarbejde lokale instrukser. I vores afdeling er det særligt speciallæge/ bagvagts problematikken, der skal tages stilling til. En anden læge supplerer: I vores afdeling har vi ingen bagvagter, derfor konfereres en patient, der scorer 5 altid med en speciallæge. Nøglepersonerne fra Social- og sundhedsskolen og Sygeplejeskolen fortæller, at undervisningen i brugen af observationsskemaet, beslutningsalgoritmen og ABCDE principperne har betydet, at kendskabet til projektet er udbredt blandt elever og studerende. En sygeplejelærer udtaler at: De (uddannelsessøgende) er vilde med at få undervisning i så konkrete redskaber og, at de har en oplevelse af at være bedre klædt på til klinikken på denne måde det er bare ærgerligt, at det kun er på Århus Sygehus.. Skejby er jo ikke med Opsummering Implementeringen går generelt godt, taget i betragtning af, hvor kort tid projektet har været i gang. Sygeplejerskerne har generelt bedre kendskab til observationsskemaet end lægerne. Dette skyldes formentlig, at der generelt er brugt mere tid på undervisning af sygeplejerskerne end af lægerne, og at lægerne kun har en nøgleperson på afdelingsniveau, mens sygeplejerskerne ofte har en nøgleperson på afsnitsniveau. Tværfaglig undervisning i brugen af skemaet vil formentlig understøtte lægernes viden om og ejerskab til observationsskemaet. 13

De uddannelsessøgende på afdelingerne udtrykker begejstring for, at de genkender observationsskemaet fra undervisningen. De ser det som en måde at forbinde teori og praktik, og som en måde at forøge forståelsen for vigtigheden af at observere patienterne. 7.2 Tidlig opsporing af kritisk syge giver bedre kvalitet Denne del af rapporten omhandler, hvordan det opleves at Tidlig opsporing af kritisk syge kan understøtte det faglige niveau, det kliniske blik, og hvordan det kan understøtte det tværfaglige samarbejde og den tværfaglige kommunikation. 7.2.1 Tidlig opsporing af kritisk syge understøtter det faglige niveau og det kliniske blik Flere videnskabelige undersøgelser viser, at standardiserede arbejdsgange, som er en forudsætning for at opnå akkreditering (f.eks. i henhold til DDKM), kan øge det faglige niveau. I forbindelse med Tidlig opsporing af kritisk syge... vil dette sige, at standardiserede observationer på vitale værdier (som er en forudsætning for at opfylde DDKM standard 2.10.1) kan øge det faglige niveau. Dette sker som følge af, at det kliniske personale har en retningslinje for observationsniveauet, hvor resultatet af de målte vitalværdier er med til at indikere, på hvilket niveau der skal handles. Diskussionen af behandlingen af den enkelte patient tager derfor også udgangspunkt i konkrete fysiologiske værdier og ikke kun i klinisk erfaring, hvilket er med til at øge det faglige niveau. Denne kvalitative erfaringsopsamling har ikke til formål at undersøge dette på videnskabelig vis. Det er dog væsentligt at anføre, at der er klare indikationer på, at flere nøglepersoner oplever, at netop dette også gør sig gældende i forhold til Tidlig opsporing af kritisk syge. En sygeplejerske udtaler eksempelvis: Det ( Tidlig opsporing af kritisk syge ) giver anledning til fokuseret videndeling blandt det kliniske personale. Det sker, fordi det giver anledning til diskussion af patienternes tilstand med udgangspunkt i de vitale værdier. På denne måde opleves det at Tidlig opsporing af kritisk syge er et værdifuldt supplement til og skærper det kliniske blik. En sygeplejerske fortæller, at observationsskemaet kan være med til at sætte en ramme for sygeplejearbejdet. Sygeplejersken fortæller: Bare det at værdierne bliver diskuteret gør, at man kommer ind i nogle andre tankebaner. En læge beskriver, at hun forventer af plejepersonalet, at de ikke kun henholder sig til observationsskemaet og beslutningsalgoritmen, men at redskaberne supplerer det kliniske blik. Lægen fortæller: jeg har tillid til personalet. Så nogle gange aftaler vi f.eks. at BT skal måles 3 gange i døgnet, mens den fulde score kun tages en gang i døgnet. Men jeg forventer stadig, at personalet har hovedet med på arbejdet. Hvis der er en patient, der damper (febril), forventer jeg naturligvis, at personalet er opmærksomt på dette. 14

Flere af nøglepersonerne har konkrete erfaringer, hvor de oplever, at Tidlig opsporing af kritisk syge har haft en positiv effekt i afdelingerne. En sygeplejerske fortæller: Jeg havde en kollega, der havde en patient, hun gerne ville have, jeg tog mig af. Tidligere kunne man godt være lidt usikker på patientens status. Nu får vi scoret patienten, det giver en mere sikker overlevering og status på patienten. Det giver en mere klar og sikker kommunikation. Omvendt oplever andre, at det kliniske blik ubevidst kan komme lidt i baggrunden. Eksempelvis når patienten er scoret fra morgenstunden og først skal scores igen næste morgen. Der er en risiko for, at man er mindre opmærksom på patienten i løbet af dagen og ubevidst kommer til at skubbe sit kliniske blik i baggrunden. Det er væsentligt at være opmærksom på, at Tidlig opsporing af kritisk syge skal supplere, ikke erstatte det kliniske blik. Systemet udgør et ekstra sikkerhedsnet. Litteraturen viser, at det kliniske blik ikke gør det alene. Flere melder tilbage, at Tidlig opsporing af kritisk syge hjælper med til at få en mere sikker kommunikation om patienterne. Her er det centralt, at observationsskemaet og beslutningsalgoritmen er redskaber til at eksplicitere og konkretisere oplevelser baseret på det kliniske blik, hvilket der opleves som frugtbart. En sygeplejerske fortæller: En dag jeg skulle undervise, havde vi en patient, der lå og var dårlig. Jeg målte hans værdier og han scorede faktisk 5, hvorefter vi ringede efter en læge. Vi gik i gang, fordi han var lidt mærkelig. Nu har vi et redskab, der kan hjælpe til med at forstå, hvad der gjorde, at han var mærkelig. Det handler om, at vi på baggrund af vores tavse viden fornemmer, at der er noget galt. Nu har vi et konkret redskab til at vise og kommunikere med. En læge fortæller: Som læge er det ikke dig, der er tættest på patienten. Vi er afhængige af, at sygeplejersken kan sige, hvem der er dårligst. En dag hvor jeg var på vej hjem, kom en stille sygeplejestuderende og spurgte om, hvad vi skal gøre ved ham med BT på 70. Jeg sagde, du mener da 170?! Nej, han har haft en stabil BT på 70. Hun havde overtaget ham i starten af vagten, hvor han havde et BT på 70. Hun havde med jævne mellemrum taget BT på ham, men det var jo konstant (lavt!!). En læge oplever, at observationsskemaet kan hjælpe med til at prioritere mellem patienterne. Lægen fortæller: I en travl hverdag kan det hjælpe med til at prioritere. Nogle patienters pårørende er meget opmærksomme på at få tilset patienten, mens andre er mere stille. Her kan skemaet være en hjælp til at prioritere på et objektivt grundlag. Omvendt er der nogen, der oplever, at de kommer til at fokusere så meget på skemaet, at de får for lidt fokus på det kliniske blik. Det gælder med andre ord om at finde en frugtbar balance mellem skema og det kliniske blik. En nøgleperson fortæller, at han oplever, at observationsskemaet medfører, at man i højere grad er på forkant med udviklingen i form af en mere jævn og systematisk proces. Han fortæller om en ældre patient, der hurtig blev dårlig og døde. Lægen fortæller: Vi havde en ældre svag patient, der var kommet ind fra et plejehjem. Vi så, at patienten hurtig blev dårlig. Vi fik snakket med familien, som ikke ønskede, at vi gjorde noget, så vi sænkede våbnene og lod patienten udvikle sig. Patienten døde så kort efter som forventet. Vi oplevede, at vi var på forkant med udviklingen, fordi vi havde scoret systematisk på de vitale værdier. Derfor kunne vi 15

tage snakken med familien i tide, hvor de bestemte, at vi ikke skulle give massiv behandling men lade patienten udvikle sig. Vi var på forkant med udviklingen, mens vi tidligere måske bare måtte observere, at patienten døde pludseligt. Det var en god oplevelse. Sygeplejersken fortæller: I vores afdeling har vi opdaget, at der faktisk er en del patienter, der er dårligere respiratorisk, end vi havde forventet Opsummering Der er klare indikationer på, at Tidlig opsporing af kritisk syge... øger det faglige niveau, da faglig diskussion i højere grad tager udgangspunkt i patientens vitale værdier. Det opleves at Tidlig opsporing af kritisk syge... giver anledning til fokuseret videndeling blandt det kliniske personale. Flere oplever, at Tidlig opsporing af kritisk syge... understøtter det kliniske blik på en frugtbar måde. Samtidig er det væsentligt at være opmærksom på, at observationsskemaet ikke kommer til at stå i stedet for det kliniske blik. Derfor er det ikke et spørgsmål om at anvende enten observationsskemaet eller det kliniske blik, men at anvende begge dele i et frugtbart samspil. Personalet oplever, at de får et bedre overblik med scoring af patienten. De vitale værdier understøtter en sikker status og overlevering personalet imellem. Observationsskemaet medvirker til et klart fælles sprog om, hvornår en patient er dårlig. Observationsskemaet hjælper personalet med at prioritere mellem patienterne. Observationsskemaet giver personalet mulighed for at være på forkant med patientens udvikling. 7.2.2 Tværfagligt samarbejde og kommunikation Nogle sygeplejersker oplever, at det kan være vanskeligt at få en læge til at komme, når vedkommende bliver tilkaldt af plejepersonalet på baggrund af Tidlig opsporing af kritisk syge. Når det sker, kan det opleves som en belastning for plejepersonalet. En læge svarede, at lægerne er nødt til at prioritere, og at det i en given situation godt kan være en fornuftig vurdering ud fra de samlede arbejdsopgaver, man har. Når man som læge prioriterer, påtager man sig også et stort ansvar. Det er derfor vigtigt, at plejepersonalet dokumenterer, når en disposition er foretaget ud fra lægens prioritering. Der synes især at være to overordnede scenarier, hvor lægerne ikke kommer, når de bliver kaldt. Det første scenarie er, når lægen på baggrund af de samlede arbejdsopgaver prioriterer andre opgaver. Det andet scenarie er, når en læge helt undtagelsesvis på trods af en patients høje scorer ikke vil komme. Begge scenarier må adresseres til afdelingsledelsen, som et ressourceproblem og et ledelsesmæssigt problem. En sygeplejerske fortalte, at det på den anden side også nogle gange kan være, at plejepersonalet oplever, at de godt ved, hvorfor en patient scorer 2 eller 3, og at det kan give en oplevelse af, at skemaet tager lidt af deres kliniske blik fra dem. En anden deltager spurgte, om det handlede om, at man på den ene side skal bruge sin sunde fornuft, og på den anden side ikke skal påtage sig opgaver ud over ens kompetenceniveau. Den første sygeplejerske svarede, at det er en konkret vurdering, om det kan vente en halv time. Der blev spurgt, om hun oplevede, at hendes 16

faglighed kom under pres. Den anden sygeplejerske svarede, at det er det her med, hvornår en given værdi kan vente f.eks. 1 time, til lægen alligevel kommer. Den generelle konsensus var, at det for sygeplejerskerne er vigtigt, at det er en konkret vurdering af, hvorvidt det f.eks. kan vente en halv time inden patienten tilses af en læge, og på den anden side ikke at påtage sig opgaver udover kompetenceniveauet. Løsningsforslag: En sygeplejerske nævnte, at plejepersonalet kan ringe til lægen og lave en aftale om, at patienten tilses senere, eller at patienten observeres igen på et givet tidspunkt. Her kan ISBAR kommunikationsformen understøtte, at der laves klare aftaler. En læge kommenterede dette forslag med, at der på denne måde over tid bliver konsensus om niveauet (for hvornår patienten på den konkrete afdeling tilses, afhængig af dagens arbejdspres). Sygeplejersker skal naturligvis fortsat udnytte deres kompetencer og handle inden for deres rammeordinationer. Løser dette problemet, er der ingen grund til at tilkalde en læge. En anden nøgleperson fortalte, at hun oplever, at de på hendes afdeling nogle gange har fanget nogle patienter på basis af Tidlig opsporing af kritisk syge. Omvendt er der også patienter der scorer 2 eller 3, som ikke fejler noget. Dermed kan der opstå et dilemma, fordi skemaet lægger op til, at lægen skal tilkaldes akut ved en score på 3. Det kan nogle gange opleves som en Peter og ulven lignende situation. På nogle afdelinger kan det være en udfordring at få lægerne til at notere i journalen, når algoritmen fravælges. Nogle nøglepersoner oplever, at det tværfagligt er blevet lettere at tale sammen, og at Tidlig opsporing af kritisk syge på den måde har understøttet et fælles sprog med udgangspunkt i de vitale værdier. Det har også givet en øget bevidsthed omkring patienternes problemstillinger. Det opleves fagligt tilfredsstillende og giver tryghed for personalet. En læge påpeger, at observationsskemaet og ISBAR hjælper til med, at plejepersonalet præsenterer patienten systematisk. Flere læger nævner, at observationsskemaet er et godt redskab i journalen, som under stuegang giver et hurtigt og godt overblik over patienten. En læge udtaler.. det har været en utrolig glæde som læge at finde udfyldte skemaer i journalen.., det har virkelig forbedret samarbejdet og kommunikationen. Flere læger nævner, at observationsskemaet kombineret med ISBAR kommunikationsformen giver flere kvalificerede henvendelser. Opsummering Observationsskemaet giver bedre tværfaglig kommunikation med bedre aftaler. Observationsskemaet giver bedre monofaglig kommunikation om patienten f.eks. ved overflytning mellem afdelinger. Observationsskemaet giver et hurtigt overblik over patienten f.eks. ved stuegang. Det er vigtigt, at der er klare aftaler med ledelsen i den enkelte afdeling, hvis man generelt afviger fra algoritmen 17

7.2.3 Tidlig opsporing af kritisk syge... giver hurtigere patientflow Enkelte nøglepersoner fortæller, at systematisk fokus på de vitale værdier, kan give et hurtigere patientflow. En sygeplejerske fortæller: Det kan være en patient i antibiotikabehandling, der har været febril. Når vi så har styr på, at patienten ikke længere er febril, kan vi udskrive ham. Vi oplever, at nogle patienter kan udskrives tidligere, fordi vi har systematisk fokus på de vitale værdier. Der er ikke noget klart bevis for det, men det er en fornemmelse vi har. En læge fortæller: På vores afdeling har vi oplevet, at det er blevet meget lettere at få overført patienter.. og vi er nu i gang med at lave særlige aftaler (om overflytning). Opsummering Tidlig opsporing af kritisk syge... synes at kunne give et hurtigere patientflow, når en patient er indlagt til observation af konkrete vitale parametre. Med systematisk fokus på de vitale parametre oplever flere, at patienterne kan udskrives tidligere. 7.3 Tidlig opsporing af kritisk syge og ISBAR understøtter sikker kommunikation og fælles sprog Flere oplever, at det med ISBAR som kommunikationsmodel er lettere at lave klare aftaler. ISBAR hjælper plejepersonalet med at være tydelige om, hvorfor der ringes. Nøglepersonerne oplever, at flere og flere tager ISBAR til sig. Det er naturligt, at det er en udfordring at ændre vaner. Flere tilkendegiver, at det opleves frugtbart at have ISBAR skemaet ved telefonen...så tænker man sig lige om en ekstra gang, inden man ringer og er dermed bedre forberedt. Særligt plejepersonalet oplever, at ISBAR kan give en mere sikker kommunikation med lægen. De oplever, at der med ISBAR kan etableres et fælles sprog mellem læger og plejepersonale. Nogle læger oplever, at ISBAR kan være en velegnet kommunikationsmodel i forhold til afdelingens ansigt udadtil, når andre læger kontaktes. Det bliver en måde at kommunikere mere målrettet på. Det kan f.eks. være i forhold til, hvilken støtte der er brug for ved overflytninger. Andre nøglepersoner fortæller, at ISBAR strukturen også kan være anvendelig ved tavlemøder, konferencer etc. Flere sygeplejersker fortæller, at det nogle gange kan være frustrerende, hvis lægen ikke oplever, at det er relevant at tilse patienten, når vedkommende bliver kaldt. De har erfaret, at ISBAR kan være en god hjælp, når de i sådanne situationer skal finde frem til en fælles forståelse. En afdeling satte ISBAR på programmet til en undervisningssession og serverede isbarer. Den gik rent ind! Opsummering ISBAR og observationsskemaet kan bidrage til en mere sikker kommunikation, herunder tværfaglig kommunikation. 18

Indførelse af ISBAR, som kommunikationsmodel, er godt på vej. 7.4 Tilrettelæggelse af hensigtsmæssige arbejdsgange Fra flere afdelinger fortælles der om, at det kan være en udfordring at få tilrettelagt arbejdsgangene omkring observationsskemaet på en hensigtsmæssig måde. Det handler om lokalt at tilrettelægge arbejdsgangene på den mest hensigtsmæssige måde, og herunder at prøve at forebygge unødvendige lægekald. En læge fortæller: Der var en del støj omkring det i starten det er der ikke så meget nu. Hos os er der en del patienter, som efter en operation scorer relativt højt, f.eks. 4, så vagtholdene var meget belastede af opringninger, fordi de ikke altid kunne komme. Vi har til dels løst problemet ved, at vi på morgenkonferencen aftaler, hvad patienten må score det kommende døgn uden, at der skal tilkaldes en læge. Det har givet en mindre belastning på vagtholdene samtidig med, at det har øget fokus på skemaets egentlige formål. En sygeplejerske fortæller: Jeg kan godt genkende det med, at det er blevet lettere nu, hvor det er kørt ind. Nu scorer vi patienterne efter opvågning, og så bliver de ikke scoret om aftenen. Det er en bedre måde at tilrettelægge arbejdet på hos os. Så vi jublede, da vi fandt ud af det! En sygeplejerske fortæller: Det er lidt den samme oplevelse. Arbejdsbyrden er blevet mindre, efter at det er kørt ind. En nøgleperson fortæller, at de på hendes afdeling gør det sådan, at patienter som de forventer scorer 0 eller 1, scores mellem kl. 10 og 11, mens dårligere patienter scores af nattevagten tidligt om morgenen. Det er projektgruppens opfattelse, at det i høj grad afhænger af afdelingens hidtidige observationsrutiner, hvordan arbejdsbyrden opleves. Hvordan noteres værdierne på skemaet? Det er nogle steder praksis at notere værdierne på et stykke papir og så efterfølgende skrive det ind. Andre steder noteres der direkte på skemaet. Det anbefales klart, at værdierne noteres direkte i observationsskemaet, for at undgå risikoen for en forsinket reaktion og fejl ved, at data overføres fra et ark til et andet. Hvor opbevares observationsskemaet? På nogle afdelinger opbevares observationsskemaet i sygeplejejournalen, på andre afdelinger i lægejournalen, eller i en separat mappe som tages med rundt. Projektgruppen har ingen holdning til, om observationsskemaet opbevares det ene eller det andet sted. Det er erfaringen, at mange afdelinger har succes med at opbevare observationsskemaet i sygeplejejournalen, men det er vigtigt, at man i afdelingerne er enige om hensigtsmæssige procedurer. Måleudstyr Der har i opstatsfasen været en del problemer med, at nogle afdelinger ikke har haft nok udstyr til at måle saturation. Problemet ser nu ud til at være løst på de fleste afdelinger. Kommunikation med patienten letter observationsarbejdet En nøgleperson fortæller, at de på hendes afdeling scorer patienterne tidligt om morgenen (fra 5.30), fordi personalet i dagvagten ikke kan nå det. Nogle patienter er 19

vågne på det tidspunkt, mens andre bliver vækket. Det er erfaringen, at det er vigtigt at fortælle patienterne, hvorfor de skal have målt vitale værdier på det tidlige tidspunkt og også forklare dem, hvorfor vi gør det. Når patienterne forstår, at de bliver observeret, fordi vi gerne vil holde godt øje med dem, så har de normalt forståelse for, at de bliver vækket tidligt. Opsummering Det er væsentligt, at der lokalt er klare retningslinjer omkring udfyldelse og opbevaring af skemaet Det er en fordel, hvis værdierne noteres direkte i skemaet frem for på et stykke papir, og derefter skrives ind. Det anbefales at læger og plejepersonalet dagligt bør gennemgå observationsskemaet i forbindelse med stuegangen der under stuegang noteres tilladelig score, hvis den forventes at være høj. Hvis observationshyppigheden afviger fra algoritmen, skal det noteres i observationsskemaet det er hensigtsmæssigt, at scoringen foretages inden stuegang, fordi det letter arbejdsgangen. Det kan være en fordel at integrere information om Tidlig opsporing af kritisk syge i den lokale informationsfolder til patienten. 7.5 Lokale instrukser understøtter implementeringen Kapitlet omhandler den kontinuerlige tilpasning med respekt for de bærende principper i konceptet. Helt overordnet er grundidéen og de bærende principper i projektet at det aktive tilvalg af måling på patientens vitale værdier erstattes med et aktivt fravalg og pleje og behandling skal baseres på individuel stillingtagen bl.a. ud fra patientens vitale parametre og jo mere syg patienten er, jo højere kompetence skal tilse patienten der er en klar ansvarsfordeling og ansvarlighed læger og plejepersonale imellem og understøtte dette med en kulturændring frem for kateterundervisning, idet det har vist sig at have ringe langsigtet effekt (Fuhrmann et al, 2009a; Fuhrmann et al 2009b) Flere nøglepersoner fortæller, at de har lavet lokale instrukser, som definerer, hvordan Tidlig opsporing af kritisk syge mest hensigtsmæssigt anvendes i deres afdeling. Eksempelvis at en lokal instruks handler om logistik, idet de har patienter på to matrikler en lokal instruks handler om, hvordan konceptet med bagvagt håndteres, fordi de ikke har en bagvagt men en speciallæge i tilkaldevagt de ikke registrerer så stramt på terminalpatienter, men det er væsentligt, at det registreres på observationsskemaet, at patienten ikke observeres tæt, fordi patienten er terminalpatient de har lavet en lokal tilføjelse til ISBAR, så Hvis patienten scorer 5, så 20

den lokale instruks er lagt ud i en edok skabelon med hyperlink til den store instruks. Det handler om, at tilpasse Tidlig opsporing af kritisk syge, så det passer til afdelingen. Konceptet må ikke tilpasses så meget, at det udvandes, men omvendt må det heller ikke være en spændetrøje. Det skal være sådan, at det opleves rimeligt. Lokale instrukser skal være godkendt af afdelingsledelsen og skal være tilgængelige i edoc. 7.6 Idékatalog til ændringer på hospitalsniveau De refererede forslag stammer fra uddannelsesdagene. Der er ikke nødvendigvis fuld konsensus om idéernes egnethed, men de refererede forslag er efter projektgruppens opfattelse de mest efterspurgte. Respiration Et par afdelinger spørger, om grænseværdierne er evidensbaserede? Afdelingen fremfører, at 90 % af patienterne har en respirationsfrekvens mellem 17 og 20, hvilket udløser et point. Saturation Hvis man scorer 85 i saturation. Skriv mindre end eller lig med. Behov for måde at anføre ekstremt lave værdier Blodtryk Nogle har spurgt, hvorfor det er det systoliske blodtryk, der er udslagsgivende for scoren? Puls Feltet med registrering af puls kan med fordel markeres med blåt ligesom de andre parametre. Bevidsthedsniveau En afdeling skriver, at frem for vågen bør der stå vågen og klar. Man kan sagtens være vågen uden at være klar. Agiteret er det også konfus? Samlet mangler vi nogle klare definitioner på begreberne. Tag højde for at patienten også skal kunne scores sovende. Vågen kunne blive til normal. Agitation/svarer på tiltale: det kan være uhensigtsmæssigt, at man både scorer 1, når man er agiteret, og når man reagerer på tiltale. Det er ikke til at vide for personer, der efterfølgende læser observationsskemaet, om det er det ene eller det andet, og om tilstanden evt. har ændret sig fra det ene til det andet imellem to scoringer. Bevidsthedsniveau: Det foreslås, at der bliver indføjet kun så ordlyden bliver svarer kun på tiltale (etc.) Temperatur 21

Nogle afdelinger ønsker mere plads til at skrive temperaturen helt ud. En måde at gøre det på kan være at skrive decimalen i feltet. Nogle afdelinger har patienter, der scorer over 41. Overvej at lave plads til det. Total score: Ønske om at total score gøres mere synligt (størrelse, farve eller på anden måde). Tomme linjer under total score: Nogle afdelinger fremfører, at de ikke kan bruge de tomme linjer under total score. Omvendt fremfører andre afdelinger, at de kunne savne mere plads her. Andet/generelt Mange efterspørger en elektronisk udgave af observationsskemaet. For svagtseende personer kan det være vanskeligt at læse skemaet Ifølge det fortrykte skema skal BT, puls osv. markeres på kolonnens venstre streg. Det kan virke forvirrende, når patienten er scoret flere gange. En løsning kan være, at scoren markeres midt i kolonnen, så der ikke er tvivl om tidspunktet for observationen. Flere gør dette p.t. Nogle afdelinger kan godt tænke sig at have plads til andre skalaer. En mulig måde at løse det på er, at den enkelte afdeling håndterer det med labels, der sættes på observationsskemaet eller med stempler. Lav eventuelt plads til note på side 1, der henviser til side 2. Overvej at sætte enheder på skemaet. Overvej at lave plads til sidetal/arknummer på observationsskemaet. Der står dag på skemaet. Overvej at ændre dette til dato. Bagsiden: Ved score på algoritmen kunne man skrive større end eller lig med 5 ved 5 Nogle afdelinger ønsker plads til flere noter på bagsiden. Evt. ved at gøre algoritmen mindre? Nogle afdelinger efterspørger en mere nøjagtig scoring. Derfor skriver nogle afdelinger den konkrete score på f.eks. temperatur og respirationsfrekvensen. Overvej derfor at lave en større boks til scoringerne. Det er foreslået, at ilttilførsel placeres efter saturation. Det anbefales at overveje, om beslutningsalgoritmen skal ændres, så score 2 ændres til, at patienten skal scores en gang 1 time efter at score har været 2. Overvej at tilføje afsnit, så man kan se, hvis patienten er overført internt i afdelingen. Måske overveje at lave det som et folde ud ark, så der bliver dobbelt så meget plads? Bagsiden ønskes ændret, så der er mere plads til at skrive væskebalance. Vedrørende brug af notatfeltet: 22