Modul 14. Bachelorprojekt

Modul 14 Bachelorprojekt Sygepleje til de pårørende ved genoplivning Nursing care towards relatives during resuscitation Udarbejdet af: Sara Reinhold Schou Christensen Rikke Sydney Jensen Modul: Modul 14 Uddannelsens navn: Professionshøjskolen Metropol - Sygeplejerskeuddannelsen Vejleder: Maria Rudkjær Mikkelsen Antal tegn med mellemrum: 71.999 Dato for aflevering: D. 05.01.16 Opgaven må anvendes internt i uddannelsen. I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr. 1016 af 24. august 2010-19, stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Underskrift Underskrift Side 1 af 38

Resumé Titel: Sygepleje til de pårørende ved genoplivning. Problemfelt: Danmark har ingen retningslinje for pårørendeinddragelse, men amerikanske undersøgelser viser, at pårørende har gavn af, at være til stede ved genoplivningen. Problemformulering: Hvilke holdninger har sygeplejersken til retningslinjers betydning for sygeplejen og inddragelsen af den pårørende ved genoplivning? Teori og metode: Kvalitativ forskningsmetode, med semistrukturerede interview af fire sygeplejersker på to afdelinger. Ved meningskategoriseringen, fandt vi tre kategorier, som analyseres med den hermeneutiske cirkel og teori af P. Benner, C. Delmar og P. Kemp. Resultater: Sygeplejerskerne har en positiv holdning til pårørendeinddragelse ved genoplivning. De mener, at den gode sygepleje til den pårørende forekommer vha. erfaring, omsorg og etik. Konklusion: Sygeplejerskerne mener, at retningslinjer er nødvendige for nyuddannede, hvorimod erfarne sygeplejersker ikke behøver denne for at yde omsorg til de pårørende. Side 2 af 38

Abstract Title: Nursing care towards relatives during resuscitation Background: In Denmark there are no guidelines towards family presence during resuscitation, studies in America show that the relatives have the benefit of being present. Aims: Which attitudes do nurses have towards guidelines importance of nursing and the involvement of relatives during resuscitation? Methods and design: Qualitative methods with semi-structured interviews of four nurses in two units. We found three categories which we will analyze with the hermeneutical circle and theories of P. Benner, C. Delmar and P. Kemp. Results: The nurses have a positive attitude to relatives involvement in resuscitation. They believe that good nursing care to the relative occur using experience, care and ethics. Conclusion: The nurses believe that guidelines are necessary for graduates while experienced nurses don t need the guidelines to provide care for relatives. Side 3 af 38

Indholdsfortegnelse Indledning... 6 Litteratursøgning... 6 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling... 7 Afgrænsning... 11 Problemformulering... 12 Metode og teori... 12 Videnskabsteori... 12 Kvalitativt interview... 15 Semistruktureret interview... 15 Transskription af interview... 17 Etiske overvejelser... 18 Analyse... 19 Analyseprocessen... 19 Teoriramme... 21 Patricia Benner... 21 Charlotte Delmar... 21 Peter Kemp... 22 Analyse af erfaring belyst med Patricia Benner... 22 Analyse af omsorg belyst med Charlotte Delmar... 25 Analyse af etik med Peter Kemp... 26 Diskussion... 29 Diskussion af analysens fund... 29 Reliabilitet og validitet... 31 Konklusion... 33 Perspektivering... 33 Litteraturliste... 35 Bilag 1: Interviewguide modul 13... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Bilag 2: Interviewguide modul 14... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Bilag 3: Retningslinje for transskription... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Bilag 4: Udpluk af meningskondenseringen og kategoriseringen... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Bilag 5a: Informationsmateriale vedrørende bacheloropgaven... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Bilag 5b: Samtykkeerklæring... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Side 4 af 38

Bilag 6: Godkendelse af interview udarbejdet med skolens procedurer for indsamling af empiriske data... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Side 5 af 38

Indledning Igennem klinisk erfaring på et kardiologisk afsnit, med speciale i arytmi, klapsygdomme og endocarditis, har vi fået inspiration til vores sygeplejefaglige problemstilling. Patientforløbene kendetegnes ved den elektive og svært syge med kritisk sygdom, med indlæggelse op til 6-8 uger. I forløbene med kritisk sygdom er der risiko for hjertestop. I den situation oplevede vi, at spørgsmålet om at kontakte pårørende blev taget op og afvist med svaret Nej, vi venter til vi har situationen under kontrol. Derfor vil vi se på inddragelsen af de pårørende på hospitalerne og undersøge om retningslinjer har betydning for sygeplejen til de pårørende. Ifølge Hjerteforeningen lever op imod 420.000 danskere med en hjertekarsygdom (Appelquist, 2015). Hele 13 % af alle hospitalsindlæggelser i Danmark skyldes hjertekarsygdomme (Region Midtjylland, 2013) og i 2012 døde 13.482, som følge af en hjertekarsygdom. Det gør den til den næststørste andel af dødsfald i den vestlige verden (Ibid.). Den hyppigste årsag er iskæmisk hjertesygdom (Husted, 2015). Den grundlæggende rytmeforstyrrelse ved hjertestop kaldes ventrikelflimren. Ved ventrikelflimren ses hurtige ukoordinerede sammentrækninger af hjertets kamre, som vil resultere i et svigt af pumpefunktionen og dermed manglende blodforsyning til kroppen, med døden til følge (Pedersen, 2013). Litteratursøgning Vi har lavet en indledende systematisk litteratursøgning på følgende databaser, PubMed og CINAHL. Derudover har vi benyttet fagbladet Sygeplejersken. Søgeordene på PubMed er: Attitudes, beliefs, resuscitation, family presence, patients families, healthcare providers og nurse. Limits: Publiceret i USA, udgivet indenfor de seneste 10 år, engelsk sprog med en aldersgrænse på 18+. Søgning gav fire hits og resulterede i udvælgelsen af et mixed methods studie af Christine Duran et. al. (2007). De benytter et kvantitativt deskriptivt spørgeskema, som afsluttes med åbne spørgsmål for at indsamle kvalitativ data. Formålet med studiet er, at finde frem til holdninger og overbevisninger til pårørendeinddragelse ved genoplivning blandt sundhedspersonalet, de pårørende og patienterne der har oplevet inddragelsen. Da der hverken er en interventions- eller kontrolgruppe vurderer vi studiet til at være evidens C. Søgeordene på CINAHL er: Intervention, attitudes, family presence og resuscitation. Limits: Publiceret i USA, udgivet indenfor de seneste 10 år, engelsk sprog, peer review og aldersgrænse 18+. Søgningen gav et hit, som resulterede i et kvantitativt studie af Patricia Side 6 af 38

Mian et. al. (2007). De fokuserer på retningslinjernes betydning for sygeplejen til den pårørende og patienten og implementeringens gang i praksis. Studiet er todelt, hvor der i begyndelsen udfyldes et spørgeskema angående holdninger og erfaringer med pårørendeinddragelse ved genoplivning. Herefter implementeres en retningslinje for inddragelsen og studiet afsluttes med en evaluering, i form af spørgeskemaet fra studiets begyndelse. Studiet er prospektivt og har samme træk som et kohortestudie, dog uden en kontrolgruppe, derfor anser vi det som evidens C. Vi er klar over at artiklerne er fra 2007 og derfor er af ældre dato, men ved søgning findes ikke et studie af nyere dato, som underbygger vores undren og vi har vurderet at studiet stadig er aktuelt for os. I fagbladet Sygeplejersken har vi fundet en national undersøgelse fra 2003 skrevet af Lotte Havemann, som omhandler sygeplejerskernes subjektive holdninger, til hvorfor de pårørende ikke bliver inddraget ved genoplivning. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling For at få en bedre forståelse for vores projekt, har vi valgt at lave en begrebsafklaring af genoplivning, pårørende og inddragelse. Genoplivning påbegyndes med basal hjerte-lunge-redning, hvor der gives 30 tryk og efterfølgende to indblæsninger. Imens klargøres den avancerede hjerte-lunge-redning, med intubering af patienten, Automated External Defibrillator samt defibrillator patchene påsættes patienten, så der er klar til stød. Der anlægges en intravenøs adgang til medicinen hvis dette er nødvendigt. Proceduren er i overensstemmelse med American Heart Associations anbefalede procedure (Krarup et. al. 2014; American Heart Association, 2005). Tilstedeværelsen af de pårørende ved genoplivning, er en stigende realitet på de danske hospitaler (Sundhedsstyrelsen, 2012). Pårørende blev traditionelt anset som værende personer med familiær tilknytning. På baggrund af den ændrede samfundsstruktur, hvor flere og flere vælger at leve alene og befolkningen bliver ældre, er begrebet pårørende udvidet til at omfatte personer uden familiær tilknytning. Disse anses som nærmeste venner, naboer eller omgangskreds og derfor er det vigtigt, at patienten selv afgør hvem den nærmeste pårørende er (Sundhedsstyrelsen, 2012). Historisk set har det ikke altid været en accepteret del af behandlingsproceduren, at have pårørende til stede. Det var først i 1980 erne, at der kom Side 7 af 38

fokus på emnet, da pårørendeinddragelse ved genoplivning blev implementeret på Foote hospitalet i Michigan (Wolf et. al. 2012). Hospitalet havde fokus på, at give de pårørende information inden de kom ind til selve genoplivningen. Informationen blev givet af en sygeplejerske eller en præst, som forklarede hvad der ville komme til at foregå, hvilke maskiner der blev anvendt og antallet af personale. Dette blev gjort for at forberede de pårørende på, hvad der ville møde dem på stuen. Under tilstedeværelsen af den pårørende, havde en sygeplejerske eller en præst ansvaret for den pårørende. De skulle give plads til at den pårørende kunne trække sig tilbage og besvare de spørgsmål der måtte være. Et andet aspekt i implementeringen på Foote Hospital var, at de pårørende blev eskorteret ud, hvis der var behov for invasive indgreb (Hanson & Strawser, 1992). I sundhedsvæsenet har holdningen til pårørende ændret sig gennem de seneste årtier og der er efterhånden et større fokus på at inddrage de pårørende (Region Hovedstaden, 2008). Sundhedsstyrelsen definerer inddragelse, som pårørendes behov for at være synlige, at sundhedspersonalet inddrager dem i behandlingsforløbet og forventningsafstemmer hvordan de pårørende ønsker inddragelsen (Sundhedsstyrelsen, 2012). Pårørende er en anerkendt ressource for patienten og erfaringer har vist, at den vigtigste støtte til patienten gives af den nærmeste pårørende. Begrebet støtte er en bred betegnelse for den hjælp, de pårørende giver patienten. Betegnelsen af støtte kan ses i sammenhæng med begrebet social støtte (Sundhedsstyrelsen, 2012). Social støtte inddeles i fire former: støtte til selvevaluering, emotionel-, informations- samt instrumentel og praktisk støtte (Ibid.). Den primære støtte de pårørende giver, er informations- og emotionel støtte. Emotionel støtte er, når de pårørende yder omsorg, sympati og forståelse for patienten og informationsstøtte er når de pårørende giver information om patienten til sundhedspersonalet og hjælper med at videreformidle information til patienten. Pårørendeinddragelse er derfor en integreret del af patientens forløb (Ibid.). Der opleves i dag daglige hjertestop på de kardiologiske afdelinger rundt om i Danmark og beslutningen om pårørendeinddragelse skal træffes. Det er vigtigt, at sundhedsvæsenet er åbent og muliggøre inddragelse og deltagelse i behandlingsforløbet og beslutningstagningen (Region Hovedstaden, 2008). I det danske sundhedsvæsen er der i Region Hovedstaden beskrevet, at de pårørende skal inddrages i behandlingen og at det er nødvendigt, for at opnå de bedste resultater (Ibid.). I Danmark er der i gennemsnit 3.500 hjertestop hvert år uden for Side 8 af 38

hospitalet, hvoraf kun 10 % overlever (Sundhedsstyrelsen, 2010). Sygeplejersker er i dag underlagt autorisationsloven og de sygeplejeetiske retningslinjer som nævner, at sygeplejersken skal varetage sygeplejen på en etisk måde overfor det enkelte individ, ved at tage hensyn til integritet og udvise respekt for og yde omsorg for patient og pårørende (Sygeplejeetisk Råd, 2014). Dette understøtter sygeplejeteoretiker Merry Scheel, da hun mener, at interaktion er et nøglebegreb i sygeplejefaget og at samspillet mellem sygeplejerske og patient er væsentligt for at drage omsorg. Scheel mener, at mennesket skal ses som en helhed og tager afstand fra det dualistiske menneskesyn. For at skabe den medmenneskelige relation, kan sygeplejersken benytte de pårørende og dermed inddrage dem i processen (Scheel, 2005). Ifølge Duran et. al. (2007) havde sundhedspersonalet bekymringer i forbindelse med pårørendeinddragelse. Bekymringerne handlede om, hvorvidt de pårørendes tilstedeværelse ville være et forstyrrende element i genoplivningen, da personales fokus er på patienten og genoplivningen. Sundhedspersonalet nævner endvidere, at de ikke bryder sig om at blive overvåget, da følelsesmæssigt stress kan opstå i situationen. Herudover mener personalet, at sparringen i teamet bliver holdt tilbage ved pårørendeinddragelse, hvilket gør det svært at undervise i situationen og videreudvikle plejen og behandlingen. Derudover viser artiklen, at sundhedspersonalet har fokus på patienten og de pårørendes ve og vel. De bekymrer sig om, hvorvidt det gavner den pårørende, at overvære genoplivningen, da behandlingen kan være barsk specielt for pårørende uden faglig viden (Duran et. al. 2007). I Danmark gennemførte, Fagbladet Sygeplejersken i 2003 en web afstemning blandt sygeplejersker om deres holdninger til pårørendeinddragelse ved genoplivning (Havemann, 2003). Flertallet mente ikke, at de pårørende skulle inddrages ved genoplivning. I alt stemte 366 sygeplejersker, hvoraf 61 % stemte nej til pårørendeinddragelse, 32 % stemte ja og de resterende 5 % svarede ved ikke (Ibid.). Her nævnes, at sygeplejerskerne har tendens til at overdrive deres belæg, for at styrke deres argumentation mod, at have pårørende med. Tendensen til at overdrive bunder primært i, at sygeplejerskerne har en faglig usikkerhed og er usikre på om den pårørende vil være en forstyrrende faktor i genoplivningen (Ibid.). Eftersom undersøgelsen ikke har et videnskabeligt belæg, kan den ikke gøres til genstand for evidens, men kan illustrere en holdning blandt de danske sygeplejersker i de foregående år. Side 9 af 38

Da det danske sundhedsvæsen i dag har mere fokus på pårørendeinddragelse og patienttilfredshed, er forskningen inden for feltet stigende. Emergency Nurses Association har gennem en undersøgelse vurderet de positive aspekter ved pårørendeinddragelse (Wolf et. al. 2012). De positive aspekter tager udgangspunkt i, at familierne har følt sig til stede og følt at alt blev gjort. Undersøgelsen viste at 7 ud af 17 pårørende havde et nedsat niveau af angst og øget tilfredshed med behandlingen, de resterende 10 havde ingen ændringer. Derudover pointeres det, at sundhedspersonalet følte pårørendeinddragelse som en positiv oplevelse, da de pårørende humaniserede og støttede patientens integritet. På baggrund af ovenstående anbefaler Emergency Nurses Association, at de pårørende får mulighed for at være til stede (Ibid.). Anbefalingen har til formål, at give mulighed for at undervise og guide sygeplejersker i, hvilke behov pårørende har, for at blive inddraget i processen. Undersøgelsen er kommet frem til, at sygeplejerskerne var meget positivt indstillede overfor en retningslinje og Emergency Nurses Association opfordrede derfor hospitalerne, til at udvikle retningslinjer og undervisningsmateriale, da det kan skabe kontinuitet og bedre kommunikation i teamet (Ibid.). Ifølge Rebecca J. Offord (1998), blev der lagt vægt på de pårørende som en vigtig ressource for deres kære under genoplivningen. Ulemperne ved pårørendeinddragelse bunder primært i de psykiske belastninger, der kan opstå når den pårørende ikke får lov, at være til stede ved genoplivningen (Offord, 1998). Det påpeges, at en adskillelse af patient og pårørende, kan skabe en aggressiv adfærd hos den pårørende, da 97,5 % af de 39 interviewede pårørende følte en ret og pligt til at være til stede (Havemann, 2003,a). Artiklen påpeger at pårørendeinddragelse, gør det muligt at forebygge de psykiske ulemper, som kan opstå efterfølgende (Ibid.). Offord (1998) nævner også at retningslinjer, herunder undervisning og træningsscenarier, er en vigtig del i sygeplejen og optimeringen. Dette kan gøre at sygeplejerskerne føler sig bedre rustet til at tage hånd om de pårørende og samtidig kan det give en mere ensartet pleje (Offord, 1998). Mian et. al. (2007), belyser de positive aspekter der er ved brugen af retningslinjer og påpeger, at ud af de 86 sygeplejersker var det kun 27 % der havde kendskab til retningslinjerne fra Emergency Nurses Association. Retningslinjerne hjalp sundhedspersonalet til at vurdere, hvilke pårørende der var bedst rustet, til at overvære genoplivningen. Undersøgelsen viste at 39 % af sygeplejerskerne mente, at undervisningen Side 10 af 38

forbedrede deres holdning til pårørendeinddragelse (Mian et. al. 2007). Undervisningen tager udgangspunkt i de tre kategorier, forskerne kom frem til i det indledende interview. De tre områder omhandler: at de pårørende har en ret til at være til stede, praktiske bekymringer som bunder i usikkerheden ved pårørendeinddragelse og mulig retsforfølgelse samt psykiske lidelser, som bunder i personalets bekymringer for dem selv og de pårørendes psykiske tilstand (Ibid.). Det opfølgende spørgeskema har vist, at undervisningen har ændret holdningerne til de praktiske bekymringer og de psykiske lidelser blandt personalet. Personalet mener, at ændringen skyldes, at de har set hvor vigtig relationen er mellem patient og pårørende samt at deres bekymringer bliver tilsidesat, da de ser at de pårørende ikke forstyrrer. De oplyser at trods forskellige holdninger fra sygeplejersker og læger, var implementeringen af retningslinjer om pårørendeinddragelse en succes og er nu en standard på skadestuen, hvor undersøgelsen fandt sted (Ibid.). Succesen bunder i, at før retningslinjernes implementering blev pårørendeinddragelse begrænset til få minutter og i takt med at personalet blev mere erfarne og komfortable med pårørendeinddragelse blev de mere fleksible. Det er i dag ikke usædvanligt, at de pårørende er med under hele genoplivningen (Ibid.). Afgrænsning Sundhedsstyrelsen har en generel holdning til, at de pårørende skal inddrages i patientens forløb og er en vigtig ressource. De anbefaler, at der ved inddragelsens start laves en forventningsafstemning og de pårørende adspørges, hvordan de ønsker at inddrages, hvilke ressourcer de har og hvordan de vil støtte patienten (Sundhedsstyrelsen, 2012). Udover Sundhedsstyrelsen har vi i Danmark kvalitetssikring gennem Den Danske Kvalitetsmodel, som indeholder en standard (1.2.11) om inddragelse af patienter og pårørende ud fra deres behov, forventninger, oplevelser og ønsker, da det kan hjælpe til at understøtte og udvikle sygeplejen (Ikas, 2012). Sygeplejerske og næstformand i Dansk Råd for Genoplivning Hanne Balle udtaler, Herhjemme er retningslinjer for håndtering af pårørende ved hjertestop ikke klare. Tit beror håndteringen på personalets subjektive vurdering (Schneider, 2013 s. 2). Mian et. al. (2007) påpeger, at sundhedspersonale med manglende kendskab og erfaringer til betydningen af pårørendeinddragelse vælger, at ekskludere de pårørende fra genoplivningen. De pårørende kan derfor føle sig overladt til sig selv, da sundhedspersonalet har det primære fokus på patienterne og i disse situationer, at redde deres liv. Offord (1998), Mian et. al. Side 11 af 38

(2007), Havemann (2003) og Wolf et. al. (2012) pointerer, at det har en gavnlig effekt for de pårørende, at blive inddraget i genoplivningen. Dog nævner Duran et. al. (2007), en tvivl vedrørende pårørendeinddragelse. Denne tvivl bunder i, at personalet ikke brød sig om overvågningen og det psykiske pres det kunne medfølge og at sparringen i teamet blev holdt tilbage, ved at pårørende var til stede. Derudover påpeger Offord (1998), at sygeplejersken har en støttende rolle ved genoplivningen og erfarer en positiv effekt af træningsscenarier og retningslinjer. Jabre et. al. (2013) nævner andre positive aspekter: de tilstedeværende pårørende følte at alt blev gjort, sorgprocessen blev nemmere samt den psykiske tilstand blev bedret, da depression og angst blev mindsket (Jabre et. al. 2013). Vi har i forbindelse med vores bacheloropgave fundet forskningsartikler der belyser vores interesse for området. Da forskningen er sparsom i Danmark, har vi benyttet artikler fra USA. I forhold til de danske undersøgelser, har metoden været kvantitativ og vi har derfor ikke kunne finde dybdegående undersøgelser, der påviser holdninger til retningslinjer og pårørendeinddragelse. Vi er klar over forskellen i kulturen og sundhedsvæsenets opbygning, men vælger at benytte forskningsartiklerne, da de giver os en indikation af sygeplejerskens holdninger. Grundet den sparsomme viden i Danmark mener vi, at det kunne være relevant, at undersøge de danske sygeplejerskers holdninger til retningslinjer og dennes betydning for den udøvende sygepleje til den pårørende. Problemformulering Hvilke holdninger har sygeplejersken til retningslinjers betydning for sygeplejen og inddragelsen af den pårørende ved genoplivning. Metode og teori I vores metodeafsnit vil vi først redegøre for humanvidenskaben og derefter komme ind på den fænomenologiske-hermeneutiske tilgang. Vi har valgt, at benytte os af den kvalitative forskningsmetode herunder semistruktureret interview, da vi ønsker at få belyst sygeplejerskernes holdninger. Afslutningsvis vil vi belyse de etiske overvejelser. Videnskabsteori Aristoteles regnes i dag for at være videnskabens grundlægger, han definerede videnskabens fagområder (Birkler, 2011). Videnskabsteori kan beskrives som teorier om teorier. Videnskaben søger en større sandhed om mennesket og naturen, hvilket danner grundlag for Side 12 af 38

den klassiske tredeling: natur-, human- og samfundsvidenskab (Ibid.). I nyere tid er sundhedsvidenskaben tilkommet og skal ses som en tværvidenskab, hvor der arbejdes indenfor alle tre retninger. Inden for sundhedsvidenskaben er det nødvendigt at se på, hvad der ønskes undersøgt i den konkrete situation og derfra se på hvilken eller hvilke videnskabsteoretiske retninger, der er væsentlige (Christensen, Nielsen & Schmidt, 2012). Idet vi søger forståelse for enkelte individers holdninger samt ønsker, bevæger vi os indenfor humanvidenskaben. Ud fra et humanistisk menneskesyn opfattes mennesket som værende centrum i universet. Mennesket skal ses som en helhed med et bevidst subjekt med tanker og følelser, der hele tiden vil ændres, på baggrund af udefrakommende påvirkninger. For at undersøge og skaffe ny viden indenfor humanvidenskaben, arbejdes der med kvalitative metoder. De kvalitative metoder bygger blandt andet på fænomenologi og hermeneutik (Birkler, 2011; Birkler, 2013). Vi har valgt en fænomenologisk-hermeneutisk tilgang, da vi ønsker at undersøge sygeplejerskens holdninger til retningslinjer vedrørende pårørendeinddragelse ved genoplivning. Fænomenologien opstod omkring år 1900 og blev grundlagt af filosof E. Husserl. Fænomenologi betyder fænomeners fremtræden i bevidstheden (Norlyk & Martinsen, 2008). Husserl ville gøre op med videnskabens positivisme, der ikke betragtede mennesket som en helhed, men derimod kun så på kroppen. Han ville bestræbe sig på at gøre filosofien videnskabelig, men stadig bibeholde selvstændigheden i forhold til fagvidenskaben. Husserl beskriver mennesket som værende sit eget individ og beskriver, at det aldrig må tages for givet, at man ved, hvad et andet menneske ønsker, tænker eller føler (Kristensen, 2013). I fænomenologien stræbes der efter, at beskrive fænomener og det studerede subjekts livsverden. Husserls definition af livsverden er, hvorfra vi henter de primære dele af vores sprog, begreber og identitet (Ibid.). Filosof M. Heidegger var Husserls elev og nuancerede den fænomenologiske tilgang og individets forforståelse. Han mente, at vi skal tilsidesætte vores fordomme og formodninger, ved at sætte vores forforståelse i parentes. Denne videreudvikling af fænomenologien gav filosof H.G. Gadamer inspiration til at videreudvikle begreberne forståelse og forforståelse, som er kernebegreber indenfor hermeneutikken (Dahlager & Fredslund, 2015). Hermeneutik betyder læren om forståelse (Birkler, 2011). Ifølge Gadamer går forforståelse forud for forståelse. Vores forforståelse vil altid være til stede, idet det er nødvendigt for forståelsen (Ibid.). Gadamer benytter betegnelsen fordomme Side 13 af 38

om forforståelse, dette skal ikke ses som et negativt perspektiv, som vi normalt forstår ved fordomme (Ibid.; Christensen et. al. 2014). Det skal i stedet ses som menneskets forventninger samt formeninger, som kendetegner vores måde at være til stede på. Forud for det der ønskes undersøgt, har mennesket en forforståelse som kan be- eller afkræftes. Denne be- eller afkræftelse vil således skabe forståelsen (Ibid.; Christensen et. al. 2014). Det er som interviewer vigtigt, når interviewet foretages, at se bort fra egne antagelser samt erfaringer og i stedet forholde os fordomsfrie og lyttende. Det kræver at vi har kendskab til egen forforståelse (Birkler, 2011). På baggrund af vores indsamlede empiri i form af forskningsartikler samt egne erfaringer som sygeplejestuderende, har vi en forforståelse af, at der er en manglende pårørendeinddragelse ved genoplivning og at erfarne sygeplejersker har sværere ved at ændre deres kultur vedrørende pårørendeinddragelse samt at retningslinjer formentligt kan forbedre inddragelsen og give en mere ensartet pleje. Inden for hermeneutikken arbejdes der med fortolkninger af empiri, ved hjælp af den hermeneutiske cirkel, som er et analyseredskab der tager udgangspunkt i vores forforståelse (Birkler, 2011). Forforståelsen ændres igennem historicitet, da mennesket er bestemt af historien og historien er bestemt af menneskets situation og behov (Den store danske, 2015). Ved at bruge den hermeneutiske cirkel, analyseres den indsamlede empiri, til at opnå en mening. Den hermeneutiske cirkel består af en meningsdel og en meningshelhed. Den fulde helhed får man i kraft af meningsdelene, da det er empirien der danner disse meningsdele. Det er både meningshelheden og meningsdelene der danner rammen for fortolkning (Dahlager & Fredslund, 2015; Christensen et. al. 2014). Når vi analyserer med den hermeneutiske cirkel, sætter vi vores forforståelse i spil og de udsagn der analyseres frem til, vil enten be- eller afkræfte vores tidligere forståelse og bringe en ny i spil (Christensen et. al. 2014). Vores forforståelse skaber en samlet horisont, som er det synsfelt, hver enkelt individ tolker ud fra. Horisonten er altså det vi tolker ud fra og det vi benytter os af, når vi går i dialog med andre. Når vi benytter os af den hermeneutiske cirkel, vil vi få en øget indsigt i problematikken, denne indsigt vil forekomme, da vi afstemmer vores horisont med vores informanters udsagn, dette kaldes horisontsammensmeltning (Birkler, 2011). Horisontsammensmeltning er, når to individer har hver sin helhedsforståelse, altså horisonter, men sætter sig i hinandens sted og skaber en tredje helhedsforståelse (Dahlager & Fredslund, 2015; Christensen et. al. 2014). Det er nødvendigt at medtænke, at en fuldkommen Side 14 af 38

horisontsammensmeltning ikke er realistisk imellem to individer, da der altid vil være en undren hos modparten (Birkler, 2011). Den fænomenologiske-hermeneutiske forståelse opfatter mennesket som placeret i en livsverden hvor forståelse, erfaringer og anvendelse er med til at skabe individets handlingsmønster. Denne opfattelse giver mulighed for at beskrive og fortolke sygeplejerskernes levede erfaringer vedrørende pårørendeinddragelse ved genoplivning, sådan som det forstås og opleves af sygeplejerskerne selv (Norlyk & Martinsen 2008). Kvalitativt interview Vi har i vores bacheloropgave valgt, at arbejde med det kvalitative forskningsinterview, som har til formål, at udveksle synspunkter mellem to parter. Årsagen til valget af metoden er, at vi finder interviews brugbare til at besvare vores problemformulering, da interview giver et øget indblik i menneskers subjektive livsverden (Christensen, Nielsen & Schmidt, 2012). Interviewformen baseres på samtaler fra virkeligheden og forsøger, at forstå den interviewedes livsverden. Det kvalitative interview søger ikke at kvantificere, men ser i stedet på sproget og den subjektive livsverden (Kvale & Brinkmann, 2015). Semistruktureret interview Vi har valgt, at arbejde med det semistruktureret interview, hvor intervieweren skal være bevidst om at indsamle viden og information, ved at være lyttende og stille åbne spørgsmål, der lægger sig op af de fastlagte emner, der ønskes belyst (Kvale & Brinkmann, 2015). Professor S. Kvale definerer interviewformen som en metode, der har til formål at indhente beskrivelser af informanternes livsverden med henblik på, at tolke betydningen af de beskrevne fænomener. Intervieweren skal være bevidst om sin forforståelse, herunder de fordomme der kan komme i spil i interviewet. Ifølge Kvale er det en vigtig forudsætning for et godt interview (Kvale & Brinkmann, 2015; Christensen et. al. 2014). Vi har i forbindelse med modul 13, foretaget et projekt, hvor vi udarbejdede en interviewguide (Bilag 1). Denne interviewguide har vi videreudviklet til også at omhandle retningslinjer vedrørende pårørendeinddragelse under genoplivning (Bilag 2). Kvaliteten af interviewene fra modul 13 er brugbare for vores nuværende projekt og vi har derfor valgt at benytte dem. Side 15 af 38

Ifølge Kvale har interviewguiden til formål, at fungere som et styringsredskab under selve interviewet (Kvale & Brinkmann, 2015; Christensen et. al. 2014). Interviewguiden sikrer, at interviewet holdes åbent og at der holdes fast i de fastlagte emner. Dette fremmer en god og tillidsfuld kommunikation, så interessante emner ikke udelukkes (Christensen, 2015). Vi har valgt at benytte Kvales 7 faser i interviewprocessen, som hjælper til at gøre empiriindsamlingen systematisk. De 7 faser er: tematisering, design, interview, transskription, analyse, verifikation og rapportering. Faserne vil løbende blive beskrevet (Kvale & Brinkmann, 2015). Ved tematisering formuleres og beskrives projektets formål, hvad der ønskes undersøgt og hvorfor. Disse overvejelser danner grundlag for problemformuleringen og for interviewguidens emner (Ibid.). I interviewguiden skal spørgsmålene være letforståelige, korte og fri for akademisk sprog, så vi mindsker bias ved forskellig tolkning af spørgsmålene. De akademiske spørgsmål oversættes til hverdagssprog, for at få spontane beskrivelsesrige holdninger og erfaringer hos informanten (Ibid.). Ifølge Kvale skal det indledende spørgsmål åbne op for refleksion over en konkret situation, denne refleksion kan intervieweren tage udgangspunkt i, i de opfølgende spørgsmål i interviewguiden. Derfor valgte vi, at spørge ind til informantens egne holdninger og erfaringer i en given situation med pårørendeinddragelse ved genoplivning. Under interviewene vil vi meningsafklare, så den senere analyse bygger på et mere validt grundlag. Samtidig giver det informanten en følelse af, at blive lyttet til og at intervieweren interesserer sig for det sagte (Ibid.). I forbindelse med design, har vi valgt at interviewe fire sygeplejersker på henholdsvis en kardiologisk- og en traumeafdeling. Vi havde en gate-keeper fra hver afdeling, som hjalp med at udvælge informanter med særlig viden og erfaring til pårørendeinddragelse ved genoplivning (Buus et. al. 2009). Kvale nævner, at hvis antallet af informanter er for lavt, er det svært at have datamætning og dermed generalisere og omvendt er det svært, at udføre dybdegående fortolkninger af et interview, hvis der er for mange informanter (Olsen, 2002). Kvale mener, at der er datamætning når der ikke forekommer ny viden og fortolkninger. Dette mener han sker ved 15 +/- 10 informanter (Kvale, 2002). Grundet studiets fastlagte rammer blev der kun udvalgt fire informanter. Side 16 af 38

Inklusionskriterier: Har haft minimum fire års erfaring. Har deltaget ved genoplivning med pårørendeinddragelse. Har kardiologisk eller traume erfaring. Afdelingerne skal være beliggende i Region Hovedstaden. Eksklusionskriterier: Har under fire års erfaring. Manglende erfaring med genoplivning. Ingen kardiologisk eller traume erfaring. Kvales tredje fase omhandler interviewet. Det er vigtigt at interviewet afvikles ud fra interviewguiden og at vi som interviewer har sat os ind i hvilke kompetencer, det kræver at udføre et interview. Derfor har vi valgt, at interviewet foretages af én forsker, da vi ønsker at skabe trygge rammer for informanten. Eftersom Sara tidligere har haft tilknytning til den ene afdeling har vi valgt, at hun ikke skal foretage interviewene, for at undgå informationsbias. I samarbejde med informanterne, aftales det hvor interviewet skal afholdes, så informanterne befinder sig i vante omgivelser. Før interviewet påbegyndes, vil forskeren kort opridse emnerne og formålet, hvilket hjælper til, at informanten ikke sidder med uafklarede spørgsmål (Kvale & Brinkmann, 2015). Interviewet vil blive optaget for at sikre al information og skabe en helhedsforståelse under transskriptionen (Ibid.). Transskription af interview I transskriptionen gøres interviewmaterialet klar til analyse, som laves på baggrund af en fuldstændig transskribering. Vi vælger, at gennemlytte interviewene, for bedre at kunne danne os et helhedsindtryk af det sagte. Vi transskriberer begge to materialet med detaljerede udskrifter, da formålet er, at gøre data tilgængelig og håndterbar (Christensen, Nielsen & Schmidt, 2012). Vi fordeler interviewene mellem os, men grundet datareduktion og tolkning, har vi valgt at udforme retningslinjer (bilag 3), for hvordan en pause, lav stemmeføring, flere påbegyndte og ufuldstændige sætninger skal udskrives, så meningen ikke går tabt. Især ironi er vanskelig at gengive i et udskrift, da den indebærer en inkongruens mellem verbalt og nonverbalt sprog, som meget muligt kan blive tabt i transskriptionen (Kvale & Brinkmann, 2015). Når alle interviewene er transskriberede, lyttes de i fællesskab igennem, mens det Side 17 af 38

transskriberede materiale læses højt. Dette gør vi for at opnå størst mulig reliabilitet i studiets materiale (Christensen et. al. 2014). Til det transskriberede materiale har vi valgt at benytte os af Psykolog A. Giorgis fem trin inden for meningskondensering. Trinnene består i: at læse interviewet igennem for at få en fornemmelse af helheden, at inddele i naturlige meningshelheder, tematisere udsagnene, stille spørgsmål til meningsenhederne ud fra formålet og knytte de væsentlige temaer sammen til et deskriptivt udsagn (Kvale & Brinkmann, 2015). Ved meningskondensering sker der en dekontekstualisering af den indsamlede empiri. Informanternes subjektive hovedpointer bliver skilt fra helheden og kan analyseres videre (Ibid.). Hovedpointerne i interviewene får hver deres farvekode, det vil sige, at vi laver en kategorisering, således at det bliver lettere visuelt at identificere emnerne som informanterne berører (Ibid., Bilag 4). Etiske overvejelser I forhold til opgaveskrivning der involverer informanter, er det vigtigt at forskeren har fokus på de fire grundlæggende etiske principper. Disse principper bygger på Beauchamp og Childress grundlæggende principper for god etisk forskning, som er blevet tilpasset de nordiske forhold. Disse principper afspejles gennem FN s menneskerettighedserklæring og Helsinki-deklarationen. De fire principper er: autonomiprincippet, velgørenhedsprincippet, ikke-skadeprincippet og retfærdighedsprincippet (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). Autonomi forbindes med respekt for informantens værdighed, integritet og sårbarhed. Værdighed indebærer, at mennesket har en egenværdi og er et formål i sig selv. Ved integritet tolkes livshistorien og de værdier, der giver livet mening og sammenhæng for den enkelte, derfor er det vigtigt, at informanten bliver mundtlig og skriftlig orienteret af forskeren og spurgt om deltagelse af vores gate-keeper (Ibid.). Derudover bliver informanten informeret om formålet, at de til enhver tid kan trække sig fra studiet uden begrundelse samt interviewerens tavshedspligt (Sundhedsstyrelsen, 1998). Yderligere skal informanten give informeret samtykke både skriftlig og mundtlig (Ibid., Bilag 5). I forhold til velgørenhedsprincippet er det vigtigt, at forskningen har informanten i fokus og har en potentiel nytte for de involverede parter. Inden påbegyndelsen af studiet har vi været opmærksomme på de positive og negative aspekter ved dette emne og har fundet frem til studier der viser, at de pårørende der er til stede ved genoplivningen oplever lindring, forståelse og bedre sorgproces. Dette hjælper sygeplejeforskningen med at bidrage til ny Side 18 af 38

viden til at fremme og genoprette sundhed og lindre lidelse (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). I ikke-skadeprincippet har vi haft overvejelser over hvordan spørgsmålet pårørendeinddragelse ved genoplivning ville blive forstået, da vi ved emnet er et følsomt område indenfor sundhedsvæsenet. Derfor var vores fokus, at benytte de rigtige formuleringer, så det blev en undren fra os og ikke en anklage mod den enkeltes arbejde. Ikke-skadeprincippet beskytter informanterne, så de ikke skades derfor anonymiseres interviewet. Interviewet skal foregå i et aflukket lokale, hvor informanterne frit kan udtrykke holdninger og erfaringer. For at sikre overholdelsen af ikke-skadeprincippet, kan det være nødvendigt at afbryde et forskningsprojekt, hvis det viser sig at skade deltagerne (Ibid.). Da der bruges persondata til studiet skal det normalt meldes til Datatilsynet, men da vi er studerende er vi ikke underlagt denne lov, BEK 410 (Justitsministeriet, 2014). Vi har dog fulgt skolens procedurer (Bilag 6) vedrørende retningslinjer for indsamling af empiri som studerende. Alt data skal opbevares aflåst, så ingen andre end intervieweren kan benytte informationen og persondata skal anonymiseres (Christensen et. al. 2012). Analyse Vi har valgt, at analysere vores materiale ved hjælp af den hermeneutiske analyse og derefter arbejde videre med vores analysefund gennem den hermeneutiske cirkel. Det har vi valgt, fordi vi ønsker, at opnå en dybere forståelse for informanternes livsverden og vores problemstilling: Hvilke holdninger har sygeplejersken til retningslinjers betydning for sygeplejen og inddragelsen af den pårørende under genoplivning. Analyseprocessen Den hermeneutiske analysemetode består af fire trin: helhedsindtryk, meningsbærende enheder identificeres, operationalisering og rekontekstualisering samt hermeneutisk fortolkning. Det første trin i analysen er inspireret af Giorgis fænomenologiske metode. Inden for fænomenologien arbejdes der med, at sætte forforståelsen i parentes. Selvom hermeneutikken hverken finder det muligt eller ønskværdigt mener vi alligevel, at det er hensigtsmæssigt, at vi i første trin efterstræber en tilbageholdenhed over for vores forforståelse, så teksten kommer Side 19 af 38

til orde (Dahlager & Fredslund, 2015). For at få et helhedsindtryk af de transskriberede interviews har vi valgt, at gennemlæse materialet. Dette gør vi, for at identificere de meningsbærende enheder. I andet trin har vi valgt, at slå interviewene sammen og lave meningsbærende enheder for traume- og kardiologisk afdeling. Traumeafdelingens interviews blev inddelt i 36 meningsbærende enheder, på den kardiologiske afdeling fremkom 21 meningsbærende enheder. Det tredje trin af analysen kaldes meningskondensering, her sammenfattes meningsenhederne til kortere formuleringer, for at skabe et bedre overblik over empiriens indhold (Ibid.). I tredje trin operationaliseres de meningsbærende enheder fra trin to, således at der dannes en kategorisering. Det gøres for, at de meningsbærende enheder ikke overlapper hinanden og det giver dermed en struktur i empirien, der gør det mere overskueligt at analysere (Ibid.). Meningskondenseringen på traumeafdelingen blev inddelt i fem kategorier og den kardiologiske afdeling i syv kategorier. I fjerde trin laver vi en rekontekstualisering af meningsenhederne ud fra kategorierne. Ved at rekonstruere sætningerne, formulerer vi nogle antagelser omkring de fænomener, vores problemformulering undersøger. Dette gøres, for at ændre fokus fra del til helhed og dermed åbne op for nye fortolkninger (Ibid.). I analysen skal vi forholde os etisk. Analysen må ikke ændre på interviewenes oprindelige indhold, da vi skal være tro mod det sagte, for at opnå en forståelse af informanternes subjektive livsverden. Kategorierne vi er kommet frem til under analysen, sammenholder vi med transskriptionen for at øge validiteten. Vi fortolker altså vores analysefund med de meningsbærende enheder i transskriptionen (Ibid.). I analysen skal vi være opmærksomme på vores forforståelse og hele tiden bringe den i spil. Ved at gøre dette styrkes kvaliteten af vores analysefund, da det giver læseren mulighed for at vurdere, hvordan vores forforståelse kan have påvirket forskningsprocessen. Synliggørelsen af vores forforståelse, giver læseren et indblik i bacheloropgavens tilblivelse, fortolkning og konklusion, hvilket fremmer muligheden for horisontsammensmeltning mellem læser og forsker (Ibid.). På baggrund af vores meningskondensering har vi lavet en meningskategorisering, hvor vi fandt frem til tre kategorier, som vi ønsker at arbejde videre med. Kategorierne er: erfaring, omsorg og etik. Side 20 af 38

Teoriramme Patricia Benner Patricia Benner er en amerikansk sygeplejerske, der tager udgangspunkt i, at omsorg er det grundlæggende fundament for sygeplejen og det menneskelige liv (Benner, 1995). Benner er kendt for sin teori om kompetenceudvikling novice til ekspert. Denne teori bygger på brødrene Dreyfus tankegang, der udviklede en model for tilegnelse af færdigheder ud fra situationen og de individuelle egenskaber individet besidder. Dreyfusmodellen også kaldet kompetenceudviklingsteorien beskriver, at sygeplejersken under sin udvikling af færdigheder, vil passere fem kompetenceniveauer: novice, avanceret nybegynder, kompetent, kyndig og ekspert (Ibid.). For at belyse vores kategori, erfaring, har vi valgt at tage udgangspunkt i Benners kompetenceudviklingsteori. Her beskriver hun, hvor afhængig den nyuddannede sygeplejerske, novicen, er af regler og retningslinjer i udførelsen af sygeplejen, da hun ingen erfaring har at trække på. Eksperten er på grund af erfaring i stand til, at redegøre for sit beslutningsgrundlag ud fra de skabte erfaringer, der er opstået gennem oplevelser med patient, pårørende og andre faggrupper og ikke kun på baggrund af evidensbaseret forskning, retningslinjer eller formaliserede plejeplaner (Ibid.; Hougaard, 1997). Charlotte Delmar Charlotte Delmar er dansk sygeplejerske, der beskæftiger sig med den professionelle omsorg til patient og pårørende. Hun beskriver, hvordan omsorgssvigt kan opstå i relationer og interaktioner, hvor tilliden mellem den sundhedsfaglige og patienten eller de pårørende påvirkes og kan derfor opleve afmagt og mangel på handlekraft (Boesen, 2012; Delmar, 2013). Omsorgssvigt kan ifølge Delmar opdeles i tre former: formynderi, omklamring og laden patient/pårørende i stikken. For at undgå disse former for omsorgssvigt, er det vigtigt, at sygeplejersken kommunikerer med patienten og de pårørende og samtidig er bevidst om den asymmetri, der kan forekomme i relationen (Delmar, 2013). Yderligere mener Delmar, at sygeplejersken skal være bevidst om, at patient og pårørende nemt kan føle sig som en byrde og derfor ikke udtrykker behov for omsorg (Delmar, 1999). For at belyse vores kategori, omsorg, har vi valgt, at tage udgangspunkt i Delmars omsorgsteori. Hvor hun som nævnt, har fokus på at yde omsorg uden svigt (Delmar, 2013). Hun beskriver, at dette kun kan ske, ved at skabe en god relation til patient og pårørende. Side 21 af 38

Dette sker kun ved at være bevidst om den gensidige tillid, der skal være mellem sygeplejersken og patient eller pårørende. Samtidig påpeger hun, at det er vigtigt, at indgå i en interaktion, hvor der er mulighed for sparring mellem sygeplejerske og patient eller pårørende på trods af den asymmetri der kan forekomme (Ibid.). Peter Kemp I Europa har vi længe haft fokus på Helsinki-deklarationen og Beauchamp og Childress fire universelle principper. Disse etiske principper har dannet baggrund for den etiske tænkning gennem mange år, men blev i 1998 uddybet gennem Barcelona erklæringen (Kemp, 2001). Under udarbejdelsen af Barcelona erklæringen, fremlagde den danske filosof og teolog Peter Kemp fire etiske principper for omsorg, som skulle ende ud i, at danne grundlag for de etiske principper, vi i dag bygger omsorgen på (Ibid.). De fire etiske principper er: respekt for selvbestemmelse, agtelse for værdighed, hensyn til integritet og ængstelse for det sårbare. Disse principper har vist sig, at være de punkter patienterne og pårørende anser, som de vigtigste og danner grobund for at kunne yde omsorg for et andet menneske og værne om det gode liv (Ibid.). For at belyse vores kategori, etik, har vi valgt at tage udgangspunkt i Kemps teori Principper for omsorg. Her beskrives kommunikation, som en vigtig faktor for at drage omsorg for andre mennesker (Ibid.). Han mener, at de fire principper står i forlængelse af hinanden, da det ikke er hensigtsmæssigt at fokusere på det enkelte princip. Det er ifølge Kemp vigtigt, at sygeplejersken medtænker de fire principper, for at kunne yde optimal omsorg for patienter og pårørende (Ibid.). Analyse af erfaring belyst med Patricia Benner For at forklare hvordan sundhedspersonalets erfaringer påvirker de pårørendes inddragelse ved genoplivning, vil vi som nævnt benytte Benners fem kompetenceniveauer. Da vores fire kvindelige interviewede sygeplejersker har mellem fire og tyve års erfaring på de interviewede afdelinger, er de ifølge Benner kyndige og eksperter (Hougaard, 1997). Ifølge Benner er man kyndig, når man har været ansat på en bestemt afdeling i minimum fire år (Benner, 1995). Vi vil i analysen også berøre novicen, da der i interviewet henvises til yngre kollegaer og at deres manglende erfaring, kan påvirke pårørendeinddragelsen. En sygeplejerske udtaler: Nej, Tøh altså dem der har lidt svært ved det kan godt være dem der ikke er så gammel i gårde som teamleder som bagvagt er. Side 22 af 38

Benners fem kompetenceniveauer beskriver, hvordan sygeplejersken går fra at udføre sygepleje afhængig af principper og retningslinjer samt registrerbare forhold i behandlingen, til at bevæge sig til et niveau, hvor der handles ud fra levede erfaringer (Benner, 1995). Bugge (2005) nævner, hvordan erfaring og kompetencer påvirker sygeplejerskens udførelse af sygeplejen og dermed indflydelsen på villigheden til, at inddrage de pårørende (Bugge, 2005). Det ovenstående som Bugge nævner, afspejler sig også i vores interviews. Her ses at alle fire sygeplejersker oplever, at deres erfaringer og tilegnede kompetencer har indflydelse på inddragelsen. Sygeplejersken udtaler: jeg må se den pårørende også må jeg tage den derfra. Derudover mener sygeplejerskerne, at det for den nyuddannede spiller en rolle, at have erfaring og kompetencer indenfor pårørendeinddragelse, da de ikke har samme levede erfaring at trække på. Dette kommer til udtryk i en af sygeplejerskernes udtalelser: dem som ikke er så gammel i gårde de kan godt være lidt (uf) have det lidt svært med det. Når novicen begynder at genkende forskellige aspekter i situationen, bliver hun bedre til at individualisere sin pleje og prioritere. Det gør det muligt at handle ud fra erfaringer og ikke udelukkende efter foreskrevne regler og detaljerede plejeplaner (Hougaard, 1997). En sygeplejerske i interviewet nævner: for nye kan det være godt med en retningslinje men for mig nej men jeg har også arbejdet med det i så mange år (...) men jeg kunne godt forestille mig at nye kunne have brug for at vide hvordan vi gør her. Vi har også sådan nogle actions Cards hvor man fordeler rollerne og der kunne man udpege en sygeplejerske som var ansvarlig for de pårørende og guide dem under genoplivningen. Grundet sygeplejerskens mange års erfaring med pårørendeinddragelse, ser hun det ikke som en udfordring, der påvirker hendes udøvende sygepleje. Dette understøtter Benner, ved at der handles ud fra erfaringer på kompetenceniveauet kyndig og ekspert (Benner, 1995). Sygeplejersken har på dette niveau fået erfaringsmæssig ballast og kompetencer der gør, at der ikke reflekteres over, hvorvidt de pårørende skal inddrages (Ibid.). Her er den kyndige og eksperten i stand til at se udover situationen og den igangværende behandling til at medtænke inddragelsen af de pårørende. Som tidligere nævnt, kan novicen have et større behov for retningslinjer. Sygeplejerskerne i vores interview beskriver, at det er vigtigt for implementeringen af retningslinjer, at der er en opbakning fra ledelsen. En sygeplejerske udtaler: det er med til at støtte op omkring et projekt at du ligesom har lavet nogle aftaler Side 23 af 38

der er nogle Tøh retningslinjer man skal forholde sig til som ledelsen har godkendt. For at en retningslinje i første omgang kan blive en integreret del af sygeplejen, bliver der i et af interviewene sagt: det er vigtig også at være omkring ledelsen hvis man ikke har ledelsens positive tilsagn så kan man ikke gøre det ( ) man skal tværfagligt have fat i hele gruppen det er ikke nok det bare er sygeplejerskerne det er meget meget vigtigt at have lægerne med. Benner understøtter relevansen af tværfagligt samarbejde, da hun mener, at det kan effektivisere novicens arbejde og udvikle de praktiske færdigheder (Thomsen & Lisby, 2011). I interviewene mener sygeplejerskerne at: italesættelse af Tøhm en ændring er rigtig vigtig og det kan gøres på mange måder Tøhm men implementering kræver at man tør ( ) bryde nogle barrierer vi plejer at gøre det vi gør, det er den vi piller lidt ved. Ja kulturændring tager tid ( ). Jeg tror stadigvæk at det her med at træne nogle scenarier at det er det. For det er ikke alle der læser retningslinjer sådan er det det er heller ikke alle der læser VIP er. Mian et. al. (2007) påpeger, at sundhedspersonalet med manglende kendskab og erfaringer til betydningen af pårørendeinddragelse, vælger at ekskludere de pårørende fra genoplivningen. Dette bekræfter en af vores sygeplejersker: (...) hvis det er en stærk i citationstegn teamleder der har prøvet det rigtig mange gange så er der ikke så mange problemer. Sygeplejerskerne i interviewene beskriver, at den nyuddannede sygeplejerske med novice kompetencer, har sine forbehold over for pårørendeinddragelse, hvilket ikke stemmer overens med vores forforståelse. Som vi tidligere har nævnt, havde vi et indtryk af, at de kyndige sygeplejersker havde en tendens til at bibeholde gamle rutiner, hvorimod novicen søgte fornyelse af procedurerne og havde kendskab til betydningen af pårørendeinddragelse. Benner mener, at afspejlingen i en erfaren sygeplejerske, er en naturlig del af udviklingen og hun beskriver, at nye kollegaer og nyuddannede sygeplejersker skal have støtte og vejledning af de mere erfarne (Benner, 1995). De sygeplejersker vi har interviewet, er gået fra at være afhængige af principper og regler til at handle ud fra levede erfaringer. Ud fra Benners teori, kan kompetencer og erfaring betragtes, som en stor del af sygeplejen og ud fra ovenstående analyse kan det udledes, at en manglende erfaring og kompetence kan være årsag til, at Side 24 af 38