Moderne smertefysiologi implementering i klinisk praksis Bjarne Rittig Rasmussen Fysioterapeut, Phd. studerende Dansk Smerteforskningscenter, Aarhus Universitetshospital Patienter med kroniske smerter o Kræver specifik viden og en nuanceret forståelse for patientens t situation ti o Se muligheder og ikke kun behandling o Spidskompetencer hjælpe patienten til at fungere, så godt som muligt o Inddrage patienten 1
Kroniske smerter 1. Generelt om smerter 2. Sensibilisering og neuroplasticitet 3. Klinisk smertehåndtering 1 2
Nociceptive smerter Inflammatoriske lidelser Somatisering Neuropatiske smerter Sensibilisering 2 3
Sensibilisering og neuroplasticitet o Primær og sekundær hyperalgesi o Allodyni o Potensering (hukommelse og læring) 4
5
6
+/- Opmærksomhed +/- Frygt +/- Forventninger Smerten sætter spor Long term potentiation LTP Long term depression LTD Ting der læres og aflæres fobier, smerter læring, hukommelse etc. 7
LTD LTP Svage stimuli Stærke stimuli Fysisk, kognitivt og affektivt betinget Sensibilisering og neuroplasticitet o Funktionelle ændringer Op og nedregulering af receptorer Neuronal reorganisering sensorisk cortex Fænotypeskifte Cytokiner GABA, glycin, serotonin, Noradrenalin Glutamat, Substans P o Strukturelle ændringer Reorganisering og degeneration 8
Smerte og hukommelse Case 1: Postoperative smerter og afhængig af morfin Case 2: Lænde og bækkensmerter Case 3: Radikulopati Smerte og læring o HundeLopper o Dame med en brækket arm, der ikke tør cykle 9
Smerter, opmærksomhed og forventninger o Opmærksomhed på smerter øger smerter o Positive forventninger giver mindre smerter Faktorer der har indflydelse smerter Fysisk grad af vævsskade for højt/lavt aktivitets niveau analgetica justeret aktivitetsniveau modstimulation 10
Faktorer der har indflydelse smerterne Affektivt o depression o frygt o aggression o relaksation o positive følelser Faktorer der har indflydelse smerterne Kognitivt o attention o kedsomhed o negativ attitude o distraktion o distraktion o engagement o positiv attitude 11
3 Klinisk smertehåndtering o Diagnostik, råd og vejledning o Fokuser på aktivitet og funktion o Justering af aktivitet (pacing, graded activity, graded exposure) o Medicin og stimulationsbehandling o Distraktion, attention 12
Træning og fysiske aktiviteter Hvilke træningsmetoder og principper? ll b d d h Kernan T, Rainville J. Observed outcomes associated with a quota based excersise approach on measures of kinesiophobia in patients with chronic low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2007; 37(11):679 87 13
Pacing og graded activity Gradvis forøgelse af aktivitet ud fra acceptabel baseline At der hviles efter at have opnået specificerede mål (ikke smerte) At overaktivitet som giver smerte og efterfølgende passivitet undgås Den planlagte l daglige målsætning skal klregistreres it for at vurdere fremskridt, identificere evt. problemer) Patienten skal lære at smerte ikke nødvendigvis = skade Mål for pacing og graded activity 1. Forbedre de fysiologiskebetingelser, der vedligeholder og bevarer fitness 2. Flytte fokus fra smerter til andre aktiviteter 3. Succesfulde erfaringer, som skal give en korrigerende feedback og dermed reducere fear avoidance / kinesiofobi 4. Forstærke patientens opfattelse af egenkontrol og evne til at få succes 14
Graded exposure o Identificerspecifikke aktiviteter (hierarkisk liste) o Fx visualiserings øvelser (start i bunden af hierarkiet) o Fx fysiske øvelser Målet er at give en korrigerende feedback og aflære irrationel frygt 15
Intensitet Varighed Hyppighed 16
En anerkendende tilgang o Fokus på det der fungerer o Start der hvor patienten kan o Fokus på at forbedringer og opnåelse af mål skyldes patientens egen indsats Tidsperspektiv o Diagnose og prognose? o Det naturlige forløb? o Periode med professionel assistance? 17
o Aktivitetsbegrænsninger kan være forskellige hos patienter med samme smerteintensitet o Patienter uden aktivitetsbegrænsninger kan have intense smerter Anbefalinger o Den traditionelle vævsskade model har mistet videnskabelig støtte o Anbefalinger der er baseret på biomekaniske tilgange kan ikke længere anbefales PAIN BEST PRACTICE & RESEARCH COMPENDIUM, 2007 18
Opsummering o Dominerende smertetype? o Tegn på sensibilisering? o Behandling ud fra den biopsykosociale model Tak for opmærksomheden 19
Smertekurser se: www.dffas.dk 20