Klinisk smertehåndtering

Transkript

1 Klinisk smertehåndtering Smerter hos ældre Bjarne Rittig Rasmussen, ph.d. i medicin Specialist i muskuloskeletal fysioterapi Dansk Smerteforskningscenter, Aarhus Universitetshospital Varde 25. juni Program a) Baggrundsviden b) Diagnostik, smertemekanismer og smertemodulering c) Kommunikation og smerteadfærd d) Behandlingsstrategier 2 1

2 Hvad er smerte? En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse International Association for the Study of Pain (IASP) 3 Forekomst og omkostninger Ca danskere over 18 år lider af kroniske smerter SmerteDanmark.dk Smerter hos ældre personer 25 75% National Guidelines UK. Guidance on the management of pain in older people, 2013 Store samfundsøkonomiske omkostninger 25 mia. Danish Institute for Health Care Research 2011 Højeste forekomster blandt personer med kort uddannelse Social ulighed i sundhed, sygelighed og trivsel,

3 Inflammatoriske smerter 5 Nervessmerter 6 3

4 Det sympatiske nervesystem og smerter 7 Uspecifikke idiopatiske smerter 8 4

5 Det naturlige forløb for rygsmerter mdr. Vasseljen 2013; Maher mdr 9 Akut, kronisk, komplekse smerter mdr. Vasseljen 2013; Maher 2013, 12 mdr 10 5

6 Diagnose Smertetype Smertemodulering Inflammatoriske Neuropatiske Postoperative Idiopatiske Akutte og kroniske Kronisk komplekse Undersøgelse Vejledning Genskabe funktion Progressiv træning Behandling Klinimetri Undersøgelse Smertehåndtering Tværfagligt Gradueret træning Klinimetri Rygsmerter Alvorlig eller systemisk patologi 1 2 % Radikulopati 5 10 % Refererede smerter fra ikke spinal patologi? Uspecifikke smerter 90% Haldeman et al Advancement in the management of spine disorders. Carragee et al The pyrite standard: the Midas touch in the diagnosis of axial pain syndromes. Haldeman 2011 Is it time to discard the term "diagnosis" when examining a person with uncomplicated axial neck pain? 12 6

7 Kan årsagen ses? Korrelation mellem symptomer og biologisk patologi 86% med LBP = normal fmri 30 50% uden smerter = unormal fmri Deyo 1994, Boden et al 1990 Apkarian. Pain, Clinical Update, Low Back Pain, Ændringer i nervesystemet? Apkarian. Pain, Clinical Update, Low Back Pain, 2010 Rittig Rasmussen et al. Specific neck training induces sustained corticomotor hyperexcitability as assessed by motor evoked potentials. Spine 2013 Rittig Rasmussen et al. The role of neuroplasticity in experimental neck pain: A study of potential mechanisms impeding clinical outcomes of training. Man Ther 2014 Rittig Rasmussen et al. Effect of training on corticomotor excitability in clinical neck pain. Eur J Pain

8 Baggrundsviden Distress, helbredsangst, depression, undgåelsesadfærd Multiple somatiske symptomer > 5 = 17% Apkarian, Pain, 2010 Kamaleri et al. European Journal of Pain, 2008 Hartvigsen et al. Best Pracice & and Research Clinical Rheumatology, Effekt af behandling Statistiske vs kliniske relevante effekter? 0 10 cm 10 20% = minimal (fx 5 til 4 = 20%) 30 % = moderat (fx 5 til 3 = 40%) > 50 % = stor (fx 5 til 2.5 og 2 til 1 = 50 %) Michaleff al. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2014 Cramer et al. Mindfulness based stress reduction for low back pain. A systematic review. BMC Complement Altern Med 2012 van der Giessen et al. The effectiveness of graded activity in patients with non specific low back pain: a systematic review. Disabil Rehabil 2012 Dworkin et al. Interpreting the clinical importance of group differences in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. PAIN Bertozzi et al. Effect of Therapeutic Exercise on Pain and Disability in the Management of Chronic Nonspecific Neck Pain: Systematic Review and Meta Analysis of Randomized Trials. Phys Ther Hagen et al. Exercise therapy for bone and muscle health: an overview of systematic reviews. BMC Med Vasseljen et al. Natural course of acute neck and low back pain in the general population: The HUNT study. Pain Uthman et al. Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta analysis. BMJ

9 Hvad skal der til for optimere effekten? Behov for nuanceret diagnostik og smertetypediagnostik Behov for viden om smertemodulerende mekanismer Behov for inddragelse af patienten Behov for en nuanceret prioritering af behandlingsstrategier 17 Smertetypediagnostik Finnerup 18 9

10 Smerteteori Neuropatiske Neurologiske tegn på tidligere nerveskade Smerter i område med ændret sensibilitet Stimulus afhængige eller uafhængige Sympatikus afhængige eller uafhængige Jagende, brændende, sviende smerter Allodyni, hyperalgesi Summation og eftersensationer Smerter baggrund, evidens, behandling Smerteteori Hyperalgesi Dynamisk allodyni Summations fænomen Hansson P et al. Usefulness and limitations of quantitative sensory testing: clinical and research application in neuropathic pain states. Pain

11 Smertetypediagnostik (Treede Jensen et al. Neurology 2008) 21 Smerteteori Muskelsmerter Føles lokalt i musklen Føles diffust grundet spændingstilstande i den øvrige muskulatur Lokal eller meddelt smerte? Sekundær til dysfunktion /sygdom i tendinøse strukturer? En del af et generaliseret smerteproblem? Ledsagefænomen til systemlidelse? Smerter baggrund, evidens, behandling

12 Klinisk udredning Aktuelle problem? Én eller flere smerter? Andre symptomer eller problemer? Medicin eller anden behandling? Undersøgt/udredt? Relevante undersøgelser Diagnose 1, 2, 3 = DD = Smertetype/kompleksitet = 23 Klinisk udredning Ældre skal pro aktivt udspørges om smerte Selv alvorlig smerte rapporteres ikke Personlige, kulturelle, psykologiske årsager Vis mig hvor det gør ondt! Bemærk bevægelsesmønster Trækker benet, aflaster etc

13 Smertetypediagnostik 1. Akut, kronisk 2. Nociceptiv/inflammatorisk 3. Neuropatisk 4. Smerte af ukendt årsag o Uspecifik o Idiopatisk o Somatic symptoms and related disorders (DSM V 2013) 6. Malign, non malign Kompleksitet og komorbiditeter? Lokale, regionale eller generaliserede smerter? WAD Fibromyalgi Bækkensmerter LBP specifikke uspecifikke Smerter i muskler og led Reumatiske lidelser Hovedpine 25 Smertetypediagnostik Kroniske postoperative smerter Clinical Update IASP 2011 Haroutiunian, Pain,

14 Smertemekanismer og smertemodulering M Transduction Transmission Ascenderende og descenderende modulering Perception TS Jensen et al, 2013; Werner och Leden, 2010; Norrbrink och Lundeberg Smertemekanismer og smertemodulering 28 14

15 Smertemekanismer og smertemodulering Endogen inhibering/facilitering Distress Forventninger Opmærksomhedsbias Amplifikation Disinhibition Hyperalgesi Allodyni 29 Kommunikation og smerteadfærd Distress Katastrofetænkning Ruminering Self efficacy Fear Avoidance og kinesiofobi Endurance response 30 15

16 Kommunikation og smerteadfærd Avoid or endure? Endurance Response Akut smerte Distraktion Positive følelser Udholde Overbelastning Udvikling af langvarige smerter Hasenbring, 2001,2010, Kommunikation og smerteadfærd Stil åbne spørgsmål og undgå præmature råd Validér vis reel forståelse Aktiv lytning sammenfatte Styrk patientens selvtillid Patienten er ofte selektivt lyttende Behandleren giver ofte uklare og dobbelte budskaber Lip service Linton

17 Vævsskade Genvinde funktion Nedsat funktion Distress Oplevelse af smerte Konfrontation Mestringstillid Smerteadfærd Katastrofetænkning Rationel fortolkning Positive forventninger Information Test Behandlinger Fear Avoidance Model 33 Behandlingsstrategier Compliance i hvilken graden patienten efterlever den ordinerede behandling. Adherence det omfang, hvormed patienten implementerer den behandlingsplan, som vedkommende selv sammen med behandleren har besluttet sig for. Report for the National Co ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO) 2005 Institut for Rationel Farmakoterapi

18 Behandlingsstrategier Vejledning Klar kommunikation Råd om hvile og aktivitet Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Aflæring af uhensigtsmæssig smerteadfærd (CBT) Mentale teknikker Distraktion, visualisering, respirationsøvelser Stimulationsbehandling Fx akupunktur, manuel behandling Farmakologisk behandling Paracetamol, topikal NSAID, Oral NSAID, TCA/SNRI, gabapentin/pregabalin, tramadol/opioider 35 Dosis af: Træning Fysisk aktivitet Eksponering % o Intensitet > 60 80% o Varighed > 20 min o Frekvens > 2x (3 5x pr uge) (3x8 10 reps) Tid Rittig Rasmussen 2013 Giamberardino et al

19 Kliniske screenings og effektevalueringsskemaer Smertetegning Smerte intensitet/ubehag (VAS/NRS/VRS) Patient Specifik Funktionsskala Smerteadfærd (FABQ) STarT Back Screening Tool Common Mental Disorders Screening Questionnaire (CMD SQ) Katastrofetænkning (PCS) IPQ Mestring (Self efficacy) 37 Opsummering Diagnostik og smertetypediagnostik Valg af strategi ift. dominerende mekanismer Modulering af smerter (on/off celler) mekaniske paradigme og biopsykosociale paradigme Spil på flere strenge 38 19

20 Konsolidering og implementering af ny viden om smerter pain.org 39 20