Personoplysninger Forsikringsnummer mv. Forsikredes fulde navn CPR-nr. Adresse Postnr. By Telefonnummer (dag/aften) / E-mail Acontoindbetaling ønskes indtil evt. antagelsesbrev Ny oprettelse Ændring af forsikringsnr. B Indehaverpension Privatordning Firmaordning Privatpension Privatordning Firmaordning Dækning Produkter Dækning Karens Præmiefritagelse Udløb Pension Sygdom 65 år Sundhedssikring oprettet i forbindelse med et ansættelsesforhold, udløber når ansættelsesforholdet ophører. Dødsfald Tab af erhvervsevne Profilpension Topdanmark link pension *Klassisk opsparing Spar top pension * Klassisk opsparing kan kun vælges på Indehaverpension Forsikring ved visse kritiske sygdomme Sundhedssikring med behandlernetværk Sundhedssikring Sundhedssikring Plus Livsforsikring ved død - gruppelivsforsikring Tab af erhvervsevne - gruppeforsikring (Du skal udfylde tillægsskemaet - Tab af erhvervsevne gruppeforsikring.) 128.000 256.000 Udgifter for højst 956.000 i et kalenderår Udgifter for højst 956.000 i et kalenderår Udgifter for højst 1.912.000 i et kalenderår 478.000 956.000 54.000 108.000 162.000 216.000 270.000 324.000 378.000 432.000 486.000 540.000 3 mdr. Fuld præmiefritagelse, med mindre andet er valgt: Ingen, kan kun vælges, hvis Tab af erhvervsevne ikke er valgt Ved oprettelse er pensionsalder 67 år, medmindre du angiver andet nedenfor. Pensionsalder: år. Pensionsalder skal som minimum følge længst løbende risikodækning. 67 år Bemærk, pensionsalder skal være 67 år. 67 år Bemærk, pensionsalder skal være 67 år. 3 mdr. Udløbsalderen er 62 år med mindre andet er angivet nedenfor 65 år Tab af erhvervsevne - gruppeforsikring kan senest udløbe ved det 62. år, hvis erhvervet er fysisk krævende. Invalidesum - gruppeforsikring 110.000 12 mdr. 62 år Version 1803161105 Side 1 af 8
Dato for oprettelse Indbetaling - Privat Forsikringen træder i kraft den 1. i den måned, hvor begæringen er underskrevet. Ønsker du en anden ikrafttrædelsesdato, angives det her: 01 20. Den årlige betaling til pensionsopsparingen skal være mindst 15.000 Den årlige betaling til pensionsopsparing udgør, herudover kommer præmie til de ønskede forsikringsdækninger. Indskud Forsikringen pristalsreguleres medmindre andet er angivet nedenfor. Bemærk, følgende kan kun vælges hvis forsikringen oprettes uden risikodækninger Lovregulering. Den samlede indbetaling skal udgøre, hvad der svarer til fradragsloftet for indbetaling. Termin Præmien betales helårligt og forfalder den 1. i oprettelsesmåneden, medmindre andet er angivet nedenfor. Halvårlig Kvartårlig Månedlig (BS tilmelding er et krav) Vælger du kvartårlig eller månedlig indbetaling får præmien hovedforfald den 1. januar hvert år. Vælger du helårlig eller halvårlig indbetaling får præmien hovedforfald den 1. i oprettelsesmåneden, med mindre andet er angivet nedenfor: Hovedforfald 01. BS-tilmelding Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS) Betaling via konto med reg.nr. kontonr. Nedenstående udfyldes, hvis ejeren af kontoen er anden end forsikrede: Kontohavers CPR-nr. Kontohavers underskrift Indbetaling Arbejdsgiver Pensionsordningen skal indgå i pensionsaftale med arbejdsgiver. Medarbejderen betaler selv pensionsbidraget, medmindre andet er angivet nedenfor. Årlig pensionsgivende løn ved oprettelse Den årlige betaling til pensionsopsparingen og eventuelle risikodækninger udgør enten eller % af årlig pensionsgivende løn. Forsikringen lønreguleres. årligt inkl. AMB. Forsikringen pristalsreguleres. Arbejdsgiverens bidrag udgør % af lønnen. Medarbejderens bidrag udgør % af lønnen. Det samlede pensionsbidrag skal min. udgøre 1.250, efter fradrag af arbejdsmarkedsbidrag. Der kan kun disponeres over forsikringen efter aftale med arbejdsgiveren. Ved ansættelsesforholdets ophør overgår pensionsordningen til medarbejderens fri rådighed, medmindre andet anføres her: Ved ansættelsesforholdets ophør, skal pensionsordningen IKKE overgå til medarbejderens fri rådighed Version 1803161105 Side 2 af 8
Indbetaling Arbejdsgiver - fortsat Indbetaling sker ved brug af Giro Lønsystem Bankoverførsel Lønudbetaling sker Månedlig Hver 14. dag Ugentlig Lønudbetalingen sker bagud med mindre andet er angivet nedenfor Udbetalingen sker forud Arbejdsgiverens navn (evt. stempel) Evt. kontaktperson CVR-nr. Evt. kundenr. Adresse Tlf.nr. E-mail Evt. opkrævningsadresse Beskatningsform Jeg ønsker at oprette hele forsikringen uden fradrag/bortseelsesret for indbetalingerne omfattet af reglerne i Pensionsbeskatningslovens (PBL) paragraf 53 A. Hvis forsikringen oprettes efter reglerne i PBL paragraf 53 A, skal nedenstående udfyldes: Jeg er alene skattepligtig til Danmark Jeg er amerikansk statsborger Hvis du er skattepligtig helt eller delvist til andre lande end Danmark, oplys hvilke lande: 1. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 2. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 3. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 4. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): Opsparingsform 5. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): Pensionsopsparingen oprettes som en ratepension med 10 års garantiperiode. Ønsker du en anden garantiperiode, kan du anføre det her år. Indbetalinger, til ratepension og ophørende livrente der overstiger det maksimale fradragsloft, bliver indbetalt til en livsvarig livrente. Livrenten oprettes med opsparingssikring indtil tidspunktet for udbetaling (Livrente ekstra). Hvis du ønsker en anden opsparingsform sæt kryds nedenfor. Jeg ønsker at anvende, af mit pensionsbidrag til Livrente ekstra. Profilpension Særlig information Pengene placeres i mellem risiko, medmindre andet er angivet nedenfor Lav risiko Høj risiko Risikoprofil Modtager Topdanmark din/din arbejdsgivers pensionsindbetaling, inden vi har modtaget begæringen/investeringsaftalen, vil pensionsbidraget blive indbetalt til Profilpension, mellem risiko. Modtager Topdanmark begæringen, men uden angivelse af hvilke investeringer, forsikrede ønsker, placeres pensionsindbetalingerne for Topdanmark link pension i en Dansk Pengemarkedsfond. Når Topdanmark modtager besked om, hvilke investeringer du ønsker, placerer vi pengene ud fra dette. Et ændret investeringsvalg træder tidligst i kraft fra det tidspunkt, hvor Topdanmark har modtaget besked, se i øvrigt investeringsbetingelserne. Et investeringsvalg kan ikke ændres med tilbagevirkende kraft Version 1803161105 Side 3 af 8
Forbehold Anvendelse af indbetaling Bemærk, Topdanmark Livsforsikring er ikke ansvarlig for udviklingen af forsikringens opsparing. Ved evt. negativt afkast kan udbetalingen blive nedsat eller helt bortfalde. Der oprettes Profilpension, medmindre andet er angivet nedenfor. Jeg ønsker, at min andel til pension skal fordeles med: % eller til Profilpension. % eller til Topdanmark link pension Klassisk opsparing kan kun vælges på Indehaverpension % eller til Klassisk opsparing Spar top pension Vælger du flere opsparingsprodukter, bliver hvert produkt oprettet som en selvstændig forsikring. Udbetaling Ved død ratepension uden livsvarig livrente Profilpension eller Topdanmark link pension: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales 101 % af den samlede saldo. Klassisk opsparing: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales den samlede saldo. Ved død - ratepension med livsvarig livrente Den livsvarige livrente bortfalder ved din død inden det aftalte tidspunkt for pensionering. I stedet beregnes en årlig ophørende udbetaling ud fra den opsparede værdi på livrenten på dødsfaldstidspunktet. Denne udbetaling sker til den/de begunstigede. Anden pension Derudover udbetales: Hvis du har Profilpension eller Topdanmark link pension: 101 % af den opsparede værdi på den resterende del af forsikringen Hvis du har Klassisk opsparing: Den samlede saldo på den resterende del af forsikringen. Ved død Livrente ekstra Ved død inden det aftalte pensionstidspunkt bortfalder den livsvarige livrente. I stedet beregnes en årlig ophørende udbetaling ud fra den opsparede værdi på livrenten på dødsfaldstidspunktet. Denne udbetaling sker til den/de begunstigede. Ved alderspensionering Udbetales saldoen på pensionsdatoen. Den årlige rate/livrente, fastsættes ud fra saldoen på pensionsdatoen. Udbetalingen fra en ratepension/livrente sker månedsvis forud. Jeg har en anden: Ratepension/Ophørende livrente Overføres pensionsordningen til Topdanmark? Ophæves Ratepension/Ophørende livrente? Nej Nej Indbetaling Ja Ja Hvis ja, hvor meget har du indbetalt til forsikringen i år til: Ratepension/Ophørende livrente Ophør af anden forsikring Begunstigelse Ophæver du en forsikring i et andet selskab, bør det ikke ske før forsikringen i Topdanmark er antaget. Følgende begunstigelsesbestemmelse gælder for forsikringsbeløb, evt. afkast og evt. præmierefusion m.m., medmindre du ønsker andet. Nærmeste pårørende. Følgende personer anses som nærmeste pårørende i den nævnte prioriterede rækkefølge: forsikredes ægtefælle, samlever, børn, arvinger. Jeg ønsker anden begunstigelse og vedlægger særlig begunstigelseserklæring. Efter forsikredes død kan den/de begunstigede disponere over forsikringen. De begunstigede kan også ændre en eventuel subsidiær begunstigelsesbestemmelse eller konvertere ikke udbetalte rater til en engangsudbetaling. Du kan læse mere om definition og begunstigelse af samlever og samlevers børn på www.topdanmark.dk/arvelov Version 1803161105 Side 4 af 8
Klassisk Opsparing Tilbagekøb og fripolice e-boks Erklæring Beskatningsform Særlig information Fortrydelsesret Samtykke Bonus Forsikring etableret i deltager i bonusfordeling i henhold til det til enhver tid gældende bonusregulativ og tekniske grundlag. Forhøjelser Indbetalinger, der sker som forhøjelse af eksisterende ordning i (forsikring i gennemsnitsrentemiljø), anses som en integreret del af den eksisterende forsikring. I forhold til den eksisterende ordning kan der dog for forhøjelsen være forskel i omkostningerne og hvordan vi fastsætter den garanterede ydelse. Forsikringen er omfattet af det til enhver tid gældende tilbagekøbs- og fripoliceregulativ. Du kan bestille regulativerne ved at henvende dig til Topdanmark Livsforsikring. Det er alene på pensionsordningen, at der kan ske tilbagekøb. Jeg tilmelder mig e-boks, så Topdanmark har mulighed for, at sende relevante dokumenter via e-boks, med mindre andet er anført nedenfor Nej tak, jeg ønsker ikke tilmelding til e-boks. Jeg har fået oplysninger om forsikringens skattemæssige behandling. Jeg er klar over, at forsikringen kan have indflydelse på sociale ydelser rater og livrenter er omfattet af det til enhver tid gældende beregningsgrundlag foretager jeg en ændring af min forsikring under forsikringens løbetid fx forhøjer dækningen eller forlænger udløbsalderen, betyder det, at forsikringen fortsætter med de forsikringsbetingelser, der gælder på ændringstidspunktet at jeg, skal give Topdanmark oplysninger om mit helbred, og jeg selv skal udfylde og besvare spørgsmålene om mit helbred for at købe forsikringen, hvis forsikringen omfatter ret til præmiefritagelse, eller dækning ved Tab af erhvervsevne, eller dækning ved død. At jeg kun kan købe forsikringen, hvis Topdanmark kan godkende oplysningerne om mit helbred jeg modtager en forsikringsmeddelelse eller dækningsoversigt som bekræftelse på forsikringens ikrafttrædelse/ændring der kan være karensperiode på forsikringen/erne og de nærmere regler for karensperiode er beskrevet i forsikringsbetingelserne Topdanmark link-/profilpension er forsikringer uden garanterede dækninger eller afkast Jeg er klar over, at hvis jeg køber en Topdanmark link pension eller en Profilpension, så er der ikke nogen fortrydelsesret for så vidt angår forsikringsaftalen og de foretagne investeringer. Jeg giver tilladelse til, at oplysninger om hvem jeg er, mine forsikringer og aftaler, mine betalinger, mine skader og mit helbred må udveksles indenfor Topdanmark-koncernen. Oplysningerne må udveksles til brug for relevant administration og rådgivning. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S og. Markedsføring ja tak Provision Må vi kontakte dig, sæt kryds her Jeg giver Topdanmark-koncernen tilladelse til at kontakte mig pr. telefon, e-mail, SMS eller MMS med oplysninger om nye forsikringsprodukter eller skadeforebyggende tiltag på baggrund af oplysninger registreret hos Topdanmark-koncernen. Topdanmark-koncernen består blandt andet af, Topdanmark Forsikring A/S og Danske Forsikring A/S. Det er til enhver tid muligt at tilbagekalde samtykket ved at kontakte os. Som kunde har du naturligvis også mulighed for at se og eventuelt berigtige de personoplysninger vi har gemt. Det vil typisk være oplysninger som navn, CPR-/CVR-nummer, adresse og dine forsikringer Oplysningerne kan blive videregivet til offentlige myndigheder i det omfang, lovgivning kræver det. Topdanmarks medarbejdere kan få provision eller bonus, når de sælger en forsikring eller pensionsordning. Version 1803161105 Side 5 af 8
Ønskes fradrag i indeværende år (Sæt kryds) Hvis du ønsker fradrag for indbetalingen i indeværende år Hvis Topdanmark ikke kan nå at godkende mine helbredsoplysninger, eller hvis jeg ikke har accepteret tilbud om skærpede vilkår inden årsskiftet, bestiller jeg samtidig hermed en midlertidig forsikring. Den midlertidige forsikring oprettes med den ønskede indbetaling til pensionsopsparing, men uden ret til præmiefritagelse og risikodækninger. Denne midlertidige forsikring skal gælde, indtil mine helbredsoplysninger er godkendt, eller jeg eventuelt har accepteret et tilbud på de betingelser, som Topdanmark vil antage forsikringen på. Den midlertidige forsikring træder i kraft på den dato, der er angivet i denne begæring. Der gælder samme udløb, begunstigelsesbestemmelse og præmie til opsparing for den midlertidige forsikring som for den ønskede forsikring. Opsparingen på den midlertidige forsikring skal også være af samme art som den ønskede forsikring. Når mine helbredsoplysninger er godkendt, eller jeg har accepteret tilbuddet om skærpede vilkår, skal opsparingen ændres, så den bliver med ret til præmiefritagelse og risikodækninger, eller på de skærpede vilkår, som jeg har accepteret. Underskrift Dato Forsikredes underskrift Værges underskrift Dato Arbejdsgivers underskrift og firmastempel CVR-nr. Nedenstående udfyldes af Topdanmarks medarbejder Helbredsoplysninger Erklæring Ved oprettelsen skal kunden udfylde en 5-årig helbredserklæring. Sæt kryds E-mail med link til 5-årig helbredserklæring er sendt til kunden ved oprettelse 5-årig helbredserklæring er vedlagt denne begæring Jeg erklærer, at jeg har overholdt bestemmelserne for oprettelse af livsforsikring i Topdanmark, hvilket bl.a. indebærer, - at jeg hverken har medvirket ved udfyldelse af helbredsoplysningerne eller vurderet oplysningernes relevans - at jeg har orienteret forsikrede om, hvad fuldmagten i helbredserklæringen indebærer (mht. indhentning, videregivelse og registrering af oplysninger). Hvis der er tale om ny kunde i Topdanmark og pensionen er etableret udenfor ansættelsesforholdet: Jeg bekræfter, at jeg har set fotolegitimation af forsikringssøgende. Jeg har set fotolegitimation i form af: pas angiv pasnummer her kørekort angiv kørekortnummer her Tegner 1 Tegner 2 Dato Tegnernr. Dato Tegnernr. Underskrift evt. stempel Underskrift evt. stempel Nedenstående udfyldes af livselskabets antagelsesgruppe Kontrol af forsikringstekniske data Dato Navn Version 1803161105 Side 6 af 8
Tab af erhvervsevneforsikring gruppeforsikring for selvstændige - Tillægsskema Forsikredes navn, Forsikredes CPR-nr.: Beskæftigelse: Hovedbeskæftigelse Selvstændig Hovedaktionær/-anpartshaver Stillingsbetegnelse Hvori består dit arbejde Fuldtidsbeskæftiget medhjælpende ægtefælle Bibeskæftigelse (skal kun udfyldes, hvis du har en bibeskæftigelse på 10 timer eller mere om ugen udover din hovedbeskæftigelse) Stillingsbetegnelse Hvori består dit arbejde Valg af dækning Vær opmærksom på, at den dækning du vælger, har betydning for, hvad vi stiller af krav til din samlede indbetaling til pension i Topdanmark Livsforsikring. Har du været selvstændig i mindre end 3 år, skal du være opmærksom på, at du maksimalt kan tegne 5 moduler. Ja Nej Har du været selvstændig i mere end 3 år? Nedenfor kan du se reglerne for mindste indbetaling til pensionsopsparing ved køb af tab af erhvervsevne. Maksimal dækning på Tab af erhvervsevne pr. år Skal din samlede indbetaling til pension udgøre 2 moduler (108.000 ) 15.000 3 moduler (162.000 ) 25.000 4 moduler (216.000 ) 35.000 5 moduler (270.000 ) 45.000 6 moduler (324.000 ) 55.000 7 moduler (378.000 ) 65.000 8 moduler (432.000 ) 75.000 9 moduler (486.000 ) 85.000 10 moduler (540.000 ) 95.000 Bestående dækning i Topdanmark Jeg har ingen anden dækning ved tab af erhvervsevne eller lignende dækning i Topdanmark (ved lignende dækning forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne), med mindre det er angivet her: Jeg har i forvejen en anden dækning ved tab af erhvervsevne på pr. år i Topdanmark. Bemærk: Du skal være opmærksom på, at den samlede dækning ved tab af erhvervsevne i Topdanmark, ikke må overstige ydelsen svarende til 10 moduler. Dækningen på denne forsikring vil blive nedsat, hvis denne, samt andre lignende dækninger i Topdanmark samlet overstiger det maksimale beløb. Nedsættes dækningen, bliver kravet til den samlede indbetaling samtidig nedsat, svarende til den konkrete dækning (antal moduler), på denne forsikring. Hvis du på et tidspunkt nedsætter din samlede indbetaling, så du ikke opfylder betingelserne for den købte dækning, nedsætter vi dækningen på din tab af erhvervsevne forsikring, så du igen opfylder betingelserne. Mister du mindst 2/3 af din erhvervsevne, giver vi fuld udbetaling. Mister du mellem halvdelen og 2/3 af din erhvervsevne, udbetaler vi halvdelen af dækningen. Udbetalingerne fortsætter, så længe din erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen dog længst til forsikringstidens udløb. Prisen fastsættes for et år ad gangen. Dato Forsikredes underskrift Værges underskrift Version 1803161105 Side 7 af 8
Tab af erhvervsevneforsikring gruppeforsikring for Lønmodtager - Tillægsskema Forsikredes navn, Forsikredes CPR-nr.: Beskæftigelse Lønmodtager Hovedbeskæftigelse Stillingsbetegnelse Hvori består dit arbejde Bibeskæftigelse (skal kun udfyldes, hvis du har en bibeskæftigelse på 10 timer eller mere om ugen udover din hovedbeskæftigelse) Stillingsbetegnelse Hvori består dit arbejde Indtægt Min nuværende indtægt ved personligt arbejde, dvs. indtægt der falder bort ved evt. erhvervsevnetab, er årligt Definition af indtægt Årlig bruttoløn ved personligt arbejde Bestående dækning Jeg har ingen anden dækning ved tab af erhvervsevne eller lignende dækning i Topdanmark eller andre selskaber, med mindre det er angivet her: Jeg har i forvejen dækning ved tab af erhvervsevne på Løndokumentation ved indtægt på over 400.000 Er din indtægt på over 400.000 og ønsker du en årlig dækning i alt hos Topdanmark på 270.000 skal du indsende dokumentation for indtægten når du opretter forsikringen. Du kan anvende sidste års årsopgørelse som dokumentation. Dokumentation er vedlagt Som dokumentation indsender lønmodtager sidste års årsopgørelse. Nedenfor kan du se reglerne for mindste indbetaling til pensionsopsparing ved køb af tab af erhvervsevne. Maksimal dækning på Tab Skal din samlede indbetaling til pension af erhvervsevne pr. år udgøre 2 moduler (108.000 ) 15.000 3 moduler (162.000 ) 25.000 4 moduler (216.000 ) 35.000 5 moduler (270.000 ) 45.000 6 moduler (324.000 ) 55.000 7 moduler (378.000 ) 65.000 8 moduler (432.000 ) 75.000 9 moduler (486.000 ) 85.000 10 moduler (540.000 ) 95.000 Hvis du på et tidspunkt nedsætter din samlede indbetaling, så du ikke opfylder betingelserne for den købte dækning, nedsætter vi dækningen på din tab af erhvervsevne forsikring, så du igen opfylder betingelserne. Hvis du under sygdom modtager fuld pensionsgivende løn fra din arbejdsgiver, vil udbetalingen fra tab af erhvervsevneforsikringen ske til arbejdsgiveren medmindre andet følger af overenskomsten eller aftalen i øvrigt. Du skal være opmærksom på, at den samlede dækning, inkl. dækning i andet selskab, højst kan blive på 70 % af din bruttoløn ved personligt arbejde på oprettelsestidspunktet også selv om du har andre lignende dækninger (ved andre lignende dækninger forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne). Jeg er klar over, at hvis mine dækninger samlet set udgør mere end 70 % af min bruttoløn ved personligt arbejde på oprettelsestidspunktet, bliver min dækning i Topdanmark nedsat, så betingelserne om maksimal dækning igen er opfyldt. Udbetalingerne fortsætter, så længe din erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen dog længst til forsikringstidens udløb. Prisen fastsættes for et år ad gangen. Dato Forsikredes underskrift Værges underskrift Dato Arbejdsgivers underskrift og stempel CVR-nr. Version 1803161105 Side 8 af 8