af dobbeltbelastede 1 alkoholmisbrugere i døgnbehandling

PER NIELSEN STEFFEN RØJSKJÆR Dobbeltbelastede alkoholmisbrugere i døgnbehandling Baggrund Artiklen redegør for resultater og overvejelser i forbindelse med en igangværende undersøgelse af dobbeltbelastede 1 alkoholmisbrugere i døgnbehandling. Undersøgelsen 2 sigter på at opnå øget indsigt i det kliniske billede, denne gruppe af klienter fremviser, og på at skabe et grundlag for bedre metoder til behandling. Data og resultater, der beskrives i artiklen, omfatter 104 alkoholklienter i døgnbehandling på Ringgården 3 i Middelfart. I nærværende undersøgelse fokuseres på personlighedsforstyrrelser, hvorved forstås varige, dysfunktionelle træk ved personens tænkning, følelsesliv, adfærd og relationer til andre mennesker. Den konkrete type af personlighedsforstyrrelse repræsenterer træk, der på forskellig vis forhindrer en optimal, funktionel integration af tanker, følelser og adfærd på en fleksibel og adaptiv måde, og resulterer i problemer i sociale eller arbejdsmæssige sammenhænge eller på anden måde funktionshæmning, subjektiv lidelse og mangelfuld livsudfoldelse. Omkring 10% af den voksne almene befolkning og mere end halvdelen af kliniske populationer i psykiatrien hævdes at have en personlighedsforstyrrelse (Merikangas & Weissmann 1986). Dette tal afhænger selvsagt af afgrænsningen af de forskellige forstyrrelser og af de anvendte undersøgelsesmetoder. Generelt volder behandling af klienter med personlighedsforstyrrelse erfaringsmæssigt en række vanskeligheder, hvis art afhænger af typen af forstyrrelse (Andreoli et al. 1989; Beck & Freeman 1990; Millon 1999). En stor del af disse klienter frembyder et bredt udvalg af idiosynkratiske reaktioner i behandlingen, der af Beck (1998) er karakteriseret som følger: - idealisering af terapeuten - devaluering - udvisning af direkte fjendtlighed - overvældelse af terapeuten med dagens krise - undvigelse af diskussion af noget som helst problem - krav om særlig udsøgt behandling - massive anstrengelser for at behage terapeuten. Undersøgelser har vist, at behandling af problemer som for eksempel depression, panikforstyrrelse og obsessiv-kompulsiv lidelse NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 ) 123

har ringere effekt hos klienter, der samtidig har personlighedsforstyrrelse, sammenlignet med dem, som ikke har (Reich et al. 1993). Klienter med personlighedsforstyrrelse forlader oftere behandlingen i utide (Persons et al. 1988), og selv om behandlingen fuldføres, er det generelle udbytte ofte ringere hos klienter med depression eller panikforstyrrelse sammen med personlighedsforstyrrelse, end hos klienter som udelukkende har en symptomlidelse (Stiles 1991; Turner 1987). Parallelt med dette er det i flere undersøgelser fundet, at personlighedsforstyrrelser hos alkoholmisbrugere øger risikoen for, at klienten ikke får udbytte af alkoholbehandling, fordi en personlighedsforstyrrelse også hos alkoholmisbrugere er en væsentlig, komplicerende faktor i et behandlingsforløb. Dobbeltbelastede alkoholmisbrugere falder oftere fra, modarbejder oftere, skaber flere konflikter omkring sig eller er så ustabile eller ængstelige, at ingen relevant behandlingsmæssig bearbejdning og indlæring kan finde sted (Griggs & Tyrer 1981; Kosten et al. 1989; Nace & Davis 1993; Cacciola et al. 1996; Rounsaville et al. 1998; Verheul et al. 1998). Vanskelighederne i behandlingen af en klientgruppe bør imidlertid ikke kun ses i lyset af klienternes problemer, men også sættes i forhold til det niveau af kompetence hos behandlerne, som klienterne mødes med, hvad enten det måtte være i ambulant behandling eller døgnbehandling. De fleste alkoholbehandlere har ikke specifik uddannelse i at identificere og diagnosticere personlighedsforstyrrelser og kan som regel heller ikke umiddelbart omsætte sådanne data om klienten til en målrettet og specifik tilrettelæggelse af det enkelte behandlingsforløb. Derfor fastholder man i vid udstrækning et valgt universelt behandlingskoncept i håb om, at det giver udbytte for de fleste. Men altså uden egentlig mulighed for at foretage en teoretisk og empirisk begrundet specifik intervention, hvor strategien tager konstruktivt hensyn til klientens personlighedsforstyrrelse. Dermed er risikoen ikke begrænset til, at klienterne har forstørret risiko for frafald eller manglende behandlingseffekt, men der foreligger også en risiko for fejlbehandling samt for stress og udbrændthed hos behandlerne. Studier af forekomsten af personlighedsforstyrrelser blandt alkoholmisbrugere i behandling efterlader ingen tvivl om, at problemet er omfattende. Verheul og medarbejdere gennemgik tilgængelige epidemiologiske studier af prævalensen af personlighedsforstyrrelser hos rusmiddelklienter (både stof- og alkoholmisbrugere). I alt omfattede undersøgelserne 26 153 personer. For alkoholmisbrugernes vedkommende (ambulant og døgnklientel under ét) opfyldte 44% kriterierne for mindst én DSM-IV (APA 1980) akse-ii personlighedsforstyrrelse. Cirka 18% opfyldte kriterierne for antisocial personlighedsforstyrrelse og 21% for borderline personlighedsforstyrrelse. Til sammenligning var middeltallet for andelen af opiatmisbrugere med mindst én akse-ii personlighedsforstyrrelse 79% (Verheul et al. 1995). Der findes i faglitteraturen ikke noget sikkert grundlag for en forståelse af et muligt samspil mellem alkoholproblemer og personlighedsforstyrrelser. Har visse personlighedsforstyrrelser været til stede forud for (og eventuelt været årsag til) udviklingen af alkoholproblemer, eller er det personlighedsforstyrrelserne, som er kommet efter (og som er et resultat af) udviklingen af alkoholafhængigheden? En nærmere forståelse af de ætiologiske forhold ved dobbeltbelastede (og også ved dobbeltdiagnosticerede) alkoholmisbrugere kræver mere udforskning af, hvornår der er tale om: - at misbrug og psykisk lidelse eksisterer uafhængigt side om side (parallelitet) - at alkoholmisbrug kan være årsag til psykisk lidelse og omvendt (kausalitet) - at alkoholmisbrug kan forøge risikoen for psykisk lidelse og omvendt (risiko) (Sederer 1990). 124 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 )

Endelig kunne det tænkes, at den samtidige tilstedeværelse af to former for lidelse (misbrug og personlighedsforstyrrelse) tilskynder klienten mere til at søge hjælp, end hvis han kun er ramt af den ene type af lidelse ( Berkson s lov, se Sederer 1990). I så fald kunne dette betyde, at der er uforholdsvis mange dobbeltbelastede alkoholmisbrugere i behandlingssystemet, medens andelen er mindre i populationen udenfor behandlingssystemet. Overvejelserne om de mulige årsagssammenhænge illustrerer under alle omstændigheder behovet for, at vi får øget indsigt og forståelse på dette felt blandt andet gennem mere forskning. Undersøgelsen Formålet er at afprøve anvendelsen af psykologisk personlighedstestning som rutine i klientudredningen. Som det er tilfældet for de fleste danske behandlingssteder ambulante såvel som døgnbaserede omfatter problemkortlægningen på Ringgården ikke systematisk, klinisk personlighedsudredning og/eller psykologisk testning. Undersøgelsens inddragelse af psykologisk testning udgør et forsøg på at belyse: - psykologiske testresultater (personlighedsforstyrrelser) hos en uselekteret population af døgnklienter med alkoholproblemer - grader og typer af personlighedsforstyrrelser, deres relation til hinanden og til misbrugsparametre - relationen mellem personlighedsforstyrrelse (grad og type) og frafald/gennemførelse af behandlingen. Population I undersøgelsen indgår 104 konsekutivt indskrevne klienter 25 kvinder og 79 mænd i alderen 23 til 61 med 42 år som gennemsnit - Tabel 1. Data for den undersøgte gruppe af alkoholmisbrugere (n = 104) Klienterne har udfyldt testpsykologisk spørgeskema (MCMI se herunder) indenfor de første 3 uger af behandlingen, der sædvanligalle kvinder mænd n= 25 n= 79 Alder (år) 41,9 39,4 42,8 (range: 31 51) (range: 23 61) Misbrugs 24,3 24,0 24,4 debutalder* (år) (range: 12 46) (range: 12 53) Max genstande 29,9 23,3 32,0 per døgn (range: 8 70) (range: 10 50) Drikkemønster: kontinuert 71% 48% 78% episodisk 29% 52% 22% * Misbrugs debutalder referer til det tidspunkt, hvor der ud fra anamnesen skønnes at være tale om alkoholproblemer i betydningen dependence ud fra DSM-IV. indlagt i perioden maj 1999 til januar 2000 til døgnbehandling i Ringgårdens afdeling for alkoholbehandling. Af 105 adspurgte har kun en enkelt person ikke ønsket at deltage. Gruppen er repræsentativ for klientellet i Ringgårdens alkoholafdeling med hensyn til køns- og aldersfordeling, og udvalgte misbrugsparametre (jvf. Samuelsen et al. 1999; Røjskjær & Nielsen 2001). Der er tale om en klientgruppe, der på gennemsnitsniveau har haft alkoholproblemer (svarende til alcohol dependence jvf. DSM-IV) i mere end 17 år, debuterer med alkoholproblemer i 24 års alderen, for de flestes vedkommende har et overvejende konstant drikkemønster og drikker 30 genstande per intensive drikkedag (se tabel 1). Populationen i undersøgelsen repræsenterer, som det er vist i tabel 1, en relativt tungt belastet gruppe. Tyngden i gruppen kan også ses af, at halvdelen af klienterne havde alkoholproblemer allerede i 20 års alderen eller før og cirka hver femte allerede før 16 års alderen. Metode NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 ) 125

vis varer 12 uger. Ingen af klienterne har på testtidspunktet haft kliniske eller subjektive abstinenssymptomer. Ti klienter med skrive-/ læsevanskeligheder har fået hjælp af gruppeterapeut til at udfylde testskemaet. Testning for personlighedsforstyrrelser og kliniske syndromer skete ved hjælp af Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI II-I). Testen er udviklet af Theodore Millon til identifikation af klinisk afvigelse (Millon 1977, 1987), og der er således ikke tale om en almen personlighedstest. Resultatet af MCMI gøres op i relation til DSM-III s personlighedskategorier (APA 1980). 4 Den danske version af MCMI II-I testskemaet består af 220 udsagn, som besvares med rigtig eller forkert, alt efter om klienten synes udsagnet passer/ikke passer på ham/ hende. Testskemaet er i den danske version af MCMI fælles for version I og II. I nærværende undersøgelse anvendes MCMI version II. Dog anvendes fra version I i visse af artiklens analyser den såkaldte normalitetsscore, der baseres på de 38 items fra MCMI-I, der bedst diskriminerer mellem psykiatriske patienter og ikke-patienter ( normal-gruppe ) i en dansk valideringsundersøgelse (Kreiner & al. 1990). Her opnåede indlagte psykiatriske patienter en gennemsnitlig normalitetsscore på 21,0 (SD 9,8), mens ikke-patienter i gennemsnit opnåede normalitetsscoren 36.1 (SD 3,2) (Jørgensen 1991). Normalitetsscoren måles altså som en råscore, der ligger mellem 0 og 38. Testresultaterne præsenteres som en række søjleværdier for personlighedsforstyrrelser og kliniske syndromer. Inddelingen ses for MCMI-II s vedkommende i tabel 2 herunder. Millon (1987) inddeler både personlighedsforstyrelser og kliniske syndromer i moderate og alvorlige udgaver. Mennesker med en moderat personlighedsforstyrrelse oplever ofte mild til moderat forstyrrelse af deres evne til at fungere socialt og arbejdsmæssigt, men Tabel 2. MCMI II s opdeling i skalaer Moderate personlighedsforstyrrelser skizoid undvigende dependent histrionisk narcissistisk antisocial aggressiv-sadistisk kompulsiv passivaggressiv masochistisk Alvorlige personlighedsforstyrrelser skizotypal borderline paranoid Moderate kliniske syndromer angstforstyrrelse somatoform forstyrrelse bipolar affektiv forstyrrelse dystymi alkoholafhængighed medicinafhængighed Alvorlige kliniske syndromer tankeforstyrrelser alvorlig depression vrangforestillinger de vil ofte være i stand til at fortsætte i job samt opretholde nære mellemmenneskelige relationer. Personer med alvorlig personlighedsforstyrrelse er oftest svært kompromitteret i deres funktion i social, arbejdsmæssig og relationel henseende (Retzlaff 1995). Her ud fra er det rimeligt at antage, at alvorlig personlighedsforstyrrelse hos en klient vil være forbundet med større vanskeligheder med at få gennemført effektiv misbrugsbehandling, end hvis klienten kun har en moderat personlighedsforstyrrelse. For hver af deltagerne foreligger en individuel scoring via MCMI-testens edb-program. Dette udtrykkes i Base Rate scoren for de forskellige personligheds- og syndromskalaer i MCMI. En score under 75 regnes almindeligvis for klinisk upåfaldende, hvorimod en score på 75 og derover er udtryk for, at det pågældende træk eller symptom er til stede i klinisk relevant grad. En score på 85 eller derover er udtryk for, at trækket eller symptomet er dominant til stede. Forhøjet score på alvorlige personlighedsforstyrrelser og alvorlige kliniske syndromer vejer tungest i den kliniske anvendelse af et testresultat, fordi dette tages som udtryk for en sædvanligvis mere alvorlig psykopatologi end forhøjelser alene i moderate personlig- 126 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 )

hedsforstyrelser og moderate kliniske syndromer. Data-analyse Demografiske data er indhentet i forbindelse med rutinemæssig udredning af klientens anamnese ved indskrivning til behandling. De psykologiske testdata er scoret ved hjælp af det tilhørende edb-program (Jørgensen 1991). Den samlede database er håndteret ved hjælp af SPSS, version 10.0. Der er lavet non-parametrisk statistisk dataanalyse ved hjælp af t-test, korrelation og rangkorrelation, Pearson r, Pearson chi square og Spearman rho. Med henblik på at finde subtyper af klienter er udført faktor-analyser og cluster-analyser. Resultater Antal af klienter med forhøjet score i de enkelte skalaer i MCMI II Figur 1 viser antallet af klienter, hvor et gennem MCMI II afdækket træk er til stede (base rate score >75 <85) eller dominant til stede (base rate >85). Indenfor de alvorlige personlighedsforstyrrelser ses, at borderline-skalaen er den, som flest klienter scorer højt på. Ved de alvorlige kliniske syndromer er der flest høje scores ved major depression og tankeforstyrrelser. På de moderate personlighedsforstyrrelser scores højt af flest klienter på skalaerne: antisocial, passiv-aggressiv, undvigende og aggressiv-sadistisk. De moderate kliniske syndromer, hvor flest scorer højt, er alkoholafhængighed, dystymi, angst og medicinafhængighed. Der tegner sig med andre ord et billede af, at nogle klienter er stærkt præget af emotionel ustabilitet, betydelige stemningssvingninger, og for enkeltes vedkommende egentlige tankeforstyrrelser af psykotisk art. Andre klienter synes mere selvhævdende, impulsive og aggressive/let-antændelige, nogle er negative i stemning og holdning, bange for at lade andre få indflydelse på egen autonomi, nogle flygter fra konfrontation med problemer og ubehagelige tanker og følelser. Ofte vil sådanne træk forekomme i forskellige kombinationer hos den enkelte klient, og eventuelt side om side med angstsymptomer, vedvarende nedtrykthed eller andre kliniske syndromer. Gruppens fordeling i relation til køn, debutalder, drikkemønster og alkoholkonsum. Kvinder (n=25) og mænd (n=79) i den undersøgte gruppe udviser ingen statistisk signifikante forskelle med hensyn til alder eller debutalder for alkoholproblemer. Som ventet har mændene et højere alkoholindtag end kvinderne, idet mændene ved intensive drikkeepisoder drikker 32 genstande og kvinderne 23 genstande (p<.001; t-test). I overensstemmelse hermed har mændene signifikant højere score i MCMI II på skalaen alkoholafhængighed (p<.001). For mænd og kvinder er der ikke fundet forskel på hvor mange, der er uden tegn på personlighedsforstyrrelse i MCMI II, og heller ikke signifikant forskel på normalitetsscoren fra MCMI I samt scoren i de enkelte personligheds- og syndromskalaer i MCMI II, bortset fra skalaerne dystymi (p<.001) og angst (p<.05), hvor mændene scorer højere end kvinderne. Den gennemsnitlige normalitetsscore fra MCMI I ligger for de 104 klienter på 21,9 (SD 9,07), hvilket svarer til gennemsnittet for en almen psykiatrisk population (Kreiner et al. 1990). Halvdelen (n=52) af de undersøgte klienter har udviklet alkoholproblemer før 21 års alderen. Denne lave debutalder udviser sammenhæng med grad af psykopatologi i form af, at de tidligt debuterende (før 21 års alder) har signifikant lavere normalitetsscore (p<.05), højere score på personlighedsskalaerne undvigende, borderline, passiv-aggressiv, NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 ) 127

80 træk dominant til stede træk til stede Antal klienter 60 40 20 0 Figur 1. undvigende dependent histrionisk narcissistisk antisocial aggressiv-sadistisk kompulsiv passiv-aggressiv masochistisk skizoid skizotypal borderline paranoid Andel af 104 klienter med forhøjet score på MCMI II angst somatisering bipolar affektiv lidelse dystymi alkoholafhængighed medicinafhængighed tankeforstyrrelser major depression vrangforestillinger skizotypal (p<.001) samt på antisocial og masochistisk (p<.05) end de senere debuterende (efter 21 års alder). Endvidere er der højere score på de kliniske syndromskalaer medicinafhængighed, alkoholafhængighed, tankeforstyrrelser og somatisering. Klientens drikkemønster, vurderet ved indskrivning til behandling som enten episodisk (n = 30) eller kontinuert (n = 74), viser ingen korrelation med scoren på delskalaerne i MCMI II (Spearman rho). Med hensyn til køn er det sammenfattende fundet, at de mandlige klienter er mere alkoholafhængige og har flere emotionelle problemer (angst og dystymi) end kvinderne. Hvad angår debutalder for alkoholproblemer, er det påvist, at tidlig debutalder er forbundet med større personlighedsafvigelse end senere debutalder. Vurdering af fordeling af grad af personlighedsforstyrrelse Tabel 3 viser klienterne fordelt efter graden af personlighedsforstyrrelse, de anvendte fordelingskriterier, de typiske skalaforhøjelser for de respektive grader af personlighedsforstyrrelse samt den gennemsnitlige normalitetsscore (fra MCMI I) for den pågældende gruppe. Det overordnede resultat af testning med MCMI II af de 104 personer i gruppen vurderet som let forhøjet score (base rate 75 85) eller forhøjet score (base rate >85) er at: - 12,5% udviser ingen tegn på personlighedsforstyrrelser i MCMI II - 25,0% har forhøjet score i 1 moderat personlighedsforstyrrelse - 28,9% har let forhøjet score i 1 af 3 alvorlige personlighedsforstyrrelser og forhøjet score i mindst 2 moderate personlighedsforstyrrelser - 24,0% har forhøjet score i 1 alvorlig personlighedsforstyrrelse - 9,6% har forhøjet score i mindst 2 alvorlige personlighedsforstyrrelser Det vil sige, at syv ud af hver otte af de undersøgte klienter udviser tegn på personlighedsforstyrrelse, medens én ud af otte ikke gør. Godt halvdelen har let til moderat forstyrrelse, og 1/3 har middelsvær til svær forstyrrelse. Sammenhæng mellem grad af dobbeltbelastning og fuldførelse af behandling Det generelle frafald i den undersøgte gruppe er på 18,3%. Ved frafald forstås, at klienten ikke gennemfører behandlingen i den aftalte længde og udskrives uplanlagt (på egen eller 128 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 )

Tabel 3. Kriterier for kategorisering af klienterne efter grad af personlighedsforstyrrelse Grad af personlighedsforstyrrelse N Kriterium 1, alvorlig personlighedsforstyrrelse (3 skalaer) Kriterium 2, moderat: personlighedsforstyrrelse (10 skalaer) Højeste gennemsnitsscores i rangorden Normalitetsscore (MCMI I, råscore) 0 ingen 13 BR score < 75 i alle 3 skalaer BR score < 75 alkoholafhængighed (63,6) 32,9 (SD 3,5) 1 let 26 < 75 i alle 3 skalaer < 75 eller 85 90 i 1 af 10 skalaer alkoholafhængighed (81,6), antisocial (75,3) 25,1 (SD 7,3) 2 moderat 30 < 85 i alle 3 skalaer > 85 i min. 2 af 10 skalaer alkoholafhængighed (86,9), antisocial (80,9), passiv-aggressiv (81,7), masochistisk (78,7) 22,1 (SD 7,1) 3 middelsvær 25 > 85 i 1 af 3 skalaer antisocial (103,2), passiv-aggressiv (101,6), alkoholafhængighed (96,6), borderline (91,7), medicinafhængighed (91,0), aggressiv-sadistisk (90,3), dystymi (85,1), masochistisk (83,9), narcissistisk (82,6), angst (81,6), undvigende (78,8), histrionisk (76,8) 16,8 (SD 8,3) 4 svær 10 >85 i min. 2 af 3 skalaer passiv-aggressiv (104,0), antisocial (103.5), alkoholafhængighed (102,7), borderline (100,1), dystymi (95,4), skizotypal (95,0), masochistisk (93,4), undvigende (93,0), angst (90,8), medicinafhængighed (89,0), tankeforstyrrelser (88,4), aggressivsadististisk (82,8), major depression (80,9), skizoid (79,7), paranoid (78,7) 10,9 (SD 5,9) personalets foranledning). For klienter med middelsvær til svær personlighedsforstyrrelse ligger frafaldet fra behandlingen godt og vel dobbelt så højt (28,6%) som hos klienter uden eller med, let eller moderat personlighedsforstyrrelse (13,0%). Dette bekræfter umiddelbart undersøgelsens antagelse om, at tilstedeværelse af personlighedsforstyrrelse forringer klientens mulighed for gennemførelse af alkoholbehandling, selv når behandlingen foregår i en støttende miljøterapeutisk ramme under døgnbehandling. Personlighedsmæssige subgrupper Som anført i foregående afsnit havde 13 klienter ingen forhøjet score i nogen af personlighedsskalaerne. For en fjerdedel af klienterne fandtes kun én forhøjet personlighedsscore (af moderat type), medens de resterende 65 klienter havde fra 2 til 10 forhøjede scores. Ved testning med MCMI II er det således ikke almindeligt i denne population at finde klienter med et testresultat, der indikerer tilstedeværelsen af en isoleret personlighedsforstyrrelse. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 ) 129

Fire klientgrupper Ved hjælp af clusteranalyse er de foreliggende baggrundsdata og testdata for samtlige deltagere afsøgt med henblik på at identificere grupper af klienter, der skiller sig ud på typisk vis. Som resultat af denne analyse er fundet, at fire grupper træder frem. De fire grupper er statistisk set karakteriseret ved a) den største afstand til hinanden, og b) den mest meningsfulde opdeling klinisk set. De fire grupper kan beskrives således: Personer uden eller med let personlighedsforstyrrelse: Der er 26 personer i denne gruppe (10 kvinder og 16 mænd). Der er relativt flere kvinder end mænd i denne gruppe. Med hensyn til alkoholproblemer er det kendetegnende for gruppen, at problemniveauet er middelsvært, men med ret sen debutalder (28,3 år). Normalitetsscoren (MCMI I) er høj (32), og graden af personlighedsforstyrrelse ud fra en samlet vurdering af scoren i MCMI II er lav. Gruppen gennemfører behandlingen i høj grad. Personer med undvigende/dependent personlighedsforstyrrelse: Gruppen består af 37 personer (8 kvinder og 29 mænd). Der er en relativt set ligelig kønsfordeling. Alkoholproblemerne kan betegnes som middelsvære med relativt sen debutalder (25 år). Normalitetsscoren (MCMI I) er lav (20,1), og graden af personlighedsforstyrrelse (MCMI II) er moderat forøget. Der er tale om personer præget af problemundvigelse, selvusikkerhed, sårbarhed og emotionelle problemer med angst og tilbøjelighed til nedtrykthed og sortsyn. Aggressionsniveauet er lavt. Gruppen gennemfører behandlingen i høj grad. Personer med antisocial/narcissistisk personlighedsforstyrrelse: Der er 24 personer i gruppen (2 kvinder og 22 mænd). Der er relativt flere mænd end kvinder i denne gruppe. Alkoholproblemerne er massive, og debutalderen er lav (22,3 år). Normalitetsscoren (MCMI I) er lav (22,2), og graden af personlighedsfortyrrelse (MCMI II) er høj. Gruppen er karakteriseret ved udadgående aggressiv, selvhævdende, selvovervurderende og centrumsøgende adfærd. Der er høj grad af passiv og negativ modstand, og lav grad af tilknytning til andre. Der er god gennemførelse af behandlingen. Personer med borderline personlighedsforstyrrelse: Gruppen består af 17 personer (5 kvinder og 12 mænd). Kønsfordelingen er relativt set ligelig. Alkoholproblemerne er meget massive med signifikant højere grad af kontinuert drikning end de øvrige grupper. Der er en meget tidlig debutalder (19,4 år). Normalitetscoren (MCMI I) er meget lav (10), og der er en meget høj grad af personlighedsforstyrrelse ud fra en samlet vurdering af scoren i MCMI II. Gruppen er præget af svær emotionel instabilitet (angst, humørsvingninger, depression), høj grad af passiv og negativ modstand, problemundvigelse, antisocialitet, masochistisk respektive aggressivt præget tilknytning til andre, samt tendens til tankeforstyrrelser af psykotisk art. Gruppen har en signifikant ringere grad af gennemførelse end de øvrige 3 grupper. De fire kategorier adskiller sig med andre ord signifikant fra hinanden med hensyn til: - alder ved alkoholproblem-debut: personer i gruppen ingen/let forstyrrelse har klart højeste debutalder (28,3 år); gruppen borderline har signifikant lavere debutalder end de øvrige grupper (19,4 år), - drikkemønster: igen har borderline gruppen signifikant tendens til flere med konstant drikkemønster end i de øvrige grupper, - alkoholkonsum ved intensive drikkeepisoder: her adskiller både borderline og antisocial/narcissitisk grupperne sig fra de to øvrige grupper ved et signifikant højere alkoholkonsum, - samlet vurderet grad af personlighedsforstyrrelse ud fra MCMI II: igen skiller 130 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 )

Tabel 4. Værdier for de fire klient-clusters Personlighedscluster Ingen/ Undvigende/ Antisocial/ Borderline let forstyrrelse dependent narcissistisk Alder (gennemsnit) 44,54 42,03 40,83 39,47 Debutalder (gennemsnit) 28,31 24,95 22,25 19,35 Drikkemønster kontinuert 60% 73% 71% 82% episodisk 40% 27% 29% 18% Intensiv drikning (max genstande) 23,04 27,32 36,83 36,18 Grad af p-forstyrr. (gennemsnit) 0,69 1,68 2,50 3,47 Normalitetsscore MCMI-I (gennemsnit) 31,96 20,11 22,17 10,00 Behandlingen gennemført 84% 89% 92% 53% Frafald 16% 11% 8% 47% borderline og antisocial/narcissistisk grupperne sig ud med signifikant alvorligere grad af personlighedsforstyrrelse end de to øvrige grupper, - normalitetsscore fra MCMI I: gruppen ingen/let forstyrrelse har signifikant højere score end de tre øvrige grupper; gruppens score er knap 32, hvilket er tæt på at være inden for den score, som er omtalt tidligere i artiklen for ikke-patienter (36,1 +/- SD 3,2), - grad af gennemførelse af behandlingsforløbet/frafald i utide: her adskiller borderline gruppen sig signifikant fra de tre øvrige grupper ved en signifikant ringere grad af gennemførelse. I tabel 4 vises værdierne for ovenstående parametre. Fremhævning af cellen betyder signifikans på p <,05. Sammenfatning og diskussion Mere end 85% af de døgnindlagte alkoholmisbrugere i den undersøgte population havde ifølge psykologisk testning mindst én personlighedsforstyrrelse og 65% af klienterne havde mindst to. De mest almindeligt forekommende personlighedsforstyrrelser var antisocial (59%), passiv-aggressiv (57%) og undvigende (41%). Borderline personlighedsforstyrrelse sås hos knap 30%. På symptomsiden sås alvorlige angst- og dystymisymptomer hos henholdsvis 55% og 61%. Efter nærmere beskrevne kriterier er populationen blevet inddelt efter grad af personlighedsforstyrrelse. Herudfra faldt 33,6% indenfor kategorien middelsvær eller svær personlighedsforstyrrelse, 28,9% moderat, 25,0% let, og 12,5% ingen personlighedsforstyrrelse. Simonsen et al. (1992) fandt et lignende billede hos en population af danske alkoholmisbrugere testet med MCMI-I ved førstegangshenvendelsen i et alkoholambulatorium. Søgaard Nielsen et al. (1999) fandt, at 1/3 af en gruppe ambulante klienter opfyldte ICD-10 kriterier for personligheds-forstyrrelse. Og i den tidligere omtalte litteraturgennemgang af Verheul et al. (1995) blev 44% fundet som samlet middeltal for personlighedsforstyrrelser i en række undersøgelser af et stort antal alkoholklienter (både ambulante og døgnbehandlede). Alt i alt støtter nærværende undersøgelses resultater opfattelsen af, at personlighedsforstyrrelser er et udbredt fænomen hos alkoholmisbrugere i behandling. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 ) 131

Sammenlignet med andre undersøgelser synes prævalensen af personlighedsforstyrrelser høj i nærværende undersøgelse. Dette kan skyldes, at klientellet på Ringgården gennem de senere år er blevet mere belastet, fordi det er en bevidst visitationsstrategi i et flertal af danske amter at behandle de lettere klienter ambulant og give de tungere klienter døgnbehandling. Sammenlignet med ambulante populationer er den typiske døgnklient på Ringgården da også klart mere belastet end den typiske ambulante klient (jvf. Nielsen & Søgaard Nielsen 2001): døgnklienten har længere misbrugsvarighed trods stort set samme gennemsnitsalder, lavere alder for problemdebut, større intensivt alkoholkonsum, ringere tilknytning til arbejdsmarkedet og en svagere samlivssituation end den typiske ambulante klient. I studier, hvori indgår både ambulante og døgnbehandlede klienter, er der i øvrigt generelt fundet en højere prævalens af personlighedsforstyrrelser i døgnregi (Verheul et al. 1995). Imidlertid kan den høje prævalens i nærværende undersøgelse også bero delvis på en vis over-scoring ved brug af MCMI et problem man har peget på i andre undersøgelser (DeJong et al. 1993). Når MCMI trods denne usikkerhed alligevel anvendes som hovedinstrument i nærværende undersøgelse, skal dette ses i lyset af behovet for smidige og håndterbare instrumenter i et behandlingsmiljø, hvor traditionen for psykologisk testning ikke eksisterede forud for undersøgelsen. Om de fund, der gøres i nærværende og i andre undersøgelser, er udtryk for ægte personlighedsforstyrrelser det vil sige forstyrrede personlighedstræk, som har været og vil være til stede uanset alkoholafhængigheden kan ikke besvares entydigt med den foreliggende viden. Dels giver de hyppigst anvendte undersøgelsesmetoder ikke nogen særlig og ej heller særlig pålidelig information om den præ-alkoholiske personlighed hos klienten. Dels er visse metoder som anført ovenfor måske for eksklusive, andre for inklusive, så der kommer for få eller for mange med i de respektive diagnosekategorier, eksempelvis fordi metoden ikke kan skelne vedvarende personlighedstræk fra nyligt fremkomne symptomer på den alkoholiske livsstil. Under alle omstændigheder bør der dog lægges vægt på, at en række undersøgelser heriblandt nærværende har fundet klare sammenhænge mellem tegn på personlighedsforstyrrelse og vanskeligheder ved at gennemføre behandling samt efterfølgende opnå og fastholde kontrol med misbrug. En generel opfattelse af, at der blandt alkoholmisbrugere skulle findes én specifik personlighedsprofil afkræftes, ikke blot af nærværende undersøgelses fund af tilstedeværelse af mange forskellige personlighedsmønstre/- forstyrrelser, men også af tilsvarende fund i en række andre undersøgelser (Andreoli et al. 1989; DeJong et al. 1993: Rounsaville et al. 1987; Simonsen et al. 1992; Verheul et al. 1995). Opfattelsen af, at der eksisterer et alkoholisk personlighedssyndrom, synes altså grundløs: mange af de alkoholmisbrugere, vi ser i behandlingssystemet, er personlighedsforstyrrede, men på en række forskellige måder. Nærværende undersøgelses identifikation af fire personligheds-clustre af ikke-forstyrret, undvigende/dependent, antisocial/ narcissistisk og borderline typer er imidlertid interessant, ikke mindst som baggrund for overvejelser om en mere meningsfuld behandlingsdifferentiering og efterfølgende personlighedsrelateret matchning af klient og behandlingsindsats. I en tidligere undersøgelse af effekten af struktureret tilbagefaldsforebyggelse på Ringgården fandtes, at fire ud af ti klienter trods gennemført behandling ikke havde opnået den målsatte ændring af tænkning og mestring, og fik hurtige tilbagefald (Samuelsen et al. 1999). Dette giver anledning til overvejelser over sådanne stan- 132 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 )

dard-programmers manglende gennemslag overfor visse klienttyper, og peger på behovet for mere specifikke terapeutiske strategier i forhold til den enkelte klients personlighedsmønster. Betydningen af grad og art af personlighedsforstyrrelse viste sig i nærværende undersøgelse ved, at næsten hver tredje klient med middelsvær til svær personlighedsforstyrrelse faldt fra, hvilket er godt og vel dobbelt så stor frafaldstendens som hos gruppen af klienter uden personlighedsforstyrrelse eller med let til moderat personlighedsforstyrrelse. Herved bekræftes det relevante i at beskæftige sig særskilt med alkoholmisbrugeres personlighedsforstyrrelser. Undersøgelsen peger endvidere på en forstærket tendens til frafald blandt klienter med emotionelt ustabile borderlinetræk, hvorimod både antisocialt/narcissistisk prægede og undvigende/dependent prægede subtyper identificeret ved clusteranalyse ikke fandtes at have højere frafald end personer uden personlighedsforstyrrelse i nærværende undersøgelse. Andre undersøgelser af alkoholmisbrugere med personlighedsforstyrrelse har vist tilsvarende frafald (Longabough et al. 1994) eller højere (37,7%), når gruppen udvides til dobbelt diagnose kategorien (Greenburg et al. 1994). I sidstnævnte undersøgelse var det højeste frafald i det væsentlige betinget af en kombination af lav alder og antisociale personlighedstræk. At det i nærværende undersøgelse er borderline-gruppen, der har størst frafald kan næppe overraske, idet disse klienters tilbøjelighed til at geråde ud i crise du jour erfaringsmæssigt ofte gør, at de har vanskeligt ved at gennemføre struktureret behandling, selv i et rummeligt og tolerant døgnmiljø. Undersøgelsens resultater giver på dette punkt anledning til at overveje, hvad Ringgårdens miljø mangler med henblik på at hjælpe de emotionelt ustabile klienter bedre igennem behandlingen. Der tænkes her eksempelvis på en større grad af inddragelse af støttende individualterapeutiske elementer som supplement til den gruppeorienterede behandlingsform. Den gode gennemførelse blandt personer med antisociale/narcissistiske træk i nærværende undersøgelse kan derimod synes overraskende, eftersom patologien i denne gruppe også er ganske betydelig. I denne forbindelse skal der imidlertid peges på en oversigtsartikel af Allen & Kadden (1995), hvor der refereres til flere undersøgelsers fund af, at personer med antisociale træk klarer sig bedst i behandling med karakter af færdighedstræning (som eksempelvis struktureret tilbagefaldsforebyggelse). Sådanne behandlingsformer lægger især vægt på at udvikle klientens færdigheder til at håndtere drikketrang, negative tanker og negative stemninger, at træne evnen til identifikation og håndtering af højrisikosituationer i forhold til tilbagefald samt at opøve færdigheder i specifikke mellemmenneskelige situationer. Til forskel herfra har de mere relationelt orienterede behandlingsformer mindre gode resultater med antisociale alkoholmisbrugere. Her er vægten lagt på at forstå alkoholproblemerne som udtryk for dysfunktion i de mellemmenneskelige relationer, og der fokuseres på at gennemarbejde personlige problemer ved at gå ind i her-og-nu konflikter og andre relationelle temaer efterhånden som de opstår i den terapeutiske gruppe. Ringgårdens gode resultater med den antisociale/narcisistiske del af klientellet kunne i dette lys tænkes at skyldes, at institutionens klare rammer, faste regler og stabile, færdighedsorienterede struktur sammen med en ret lav grad af emotionel ekspression og eksploration i den kognitive metodik er hjælpsom for disse klienter. Den aktuelle undersøgelse rummer i kraft af sit design ingen oplysninger om effekten af behandlingen, da der ikke er indsamlet follow-up data. Hvis man imidlertid ser på andre undersøgelser, som eksempelvis Verheul NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 ) 133

et al. (1998), findes en betydelig ringere behandlingseffekt hos personer som sammen med alkoholmisbrug har mindst én DSM-IV akse II diagnose (personlighedsforstyrrelse); næsten halvdelen af de personlighedsforstyrrede viste tilbagefald på 3 måneders follow-up punktet efter ambulant behandling, hvorimod de ikke-personlighedsforstyrrede kun viste tilbagefald i hvert ottende tilfælde. Tilstedeværelsen af personlighedsforstyrrelse hos alkoholmisbrugere må herudfra opfattes for at være en prediktor både for frafald undervejs i behandlingen, og også for ringere effekt af behandlingen, når den gennemføres. Resultatet af en netop igangværende follow-up undersøgelse på Ringgården vil kunne belyse disse problemstillinger yderligere. For de 104 klienter, der deltog i undersøgelsen, har der i altoverskyggende grad været tale om positive tilkendegivelser at blive personlighedstestet, samt stor interesse for at modtage feedback på resultatet i hvert enkelt tilfælde. Metoden synes således ikke at være antagonistisk overfor det behandlingsregi og de klienter, den har været anvendt i forhold til. For behandlerne har tilbagemeldingerne på at få egne klienter testet været overordentlig positiv, idet det for behandlerne har givet god mening at få belyst deres egne kliniske observationer med testpsykologiske data, uden at der i denne fase dog har været tale om noget systematisk forsøg på at anvende resultaterne i den terapeutiske strategi. Det langsigtede formål med projektet er at øge behandlernes kompetence i forhold til behandling af personlighedsforstyrrede alkoholmisbrugere. Disse udgør efter alt at dømme en stor del af klienterne i såvel ambulant som døgnbehandlings regi. Der vil på baggrund af nærværende projekt blive arbejdet med at uddanne behandlerne på Ringgården som hovedsageligt er socialrådgivere, socialpædagoger og psykologer i en teoretisk begrundet klinisk forståelse af dynamikken i forskellige personlighedsforstyrrelser, udvikling af hurtige, overkommelige og pålidelige metoder til kortlægning af den enkelte klients personlighed, samt træning på baggrund af kognitiv metode i specifik caseformulering med henblik på optimering af den terapeutiske strategi i tråd med klientens personlighedsrelaterede dysfunktionelle tænkning, adfærd og relationsstil. NOTER 1 Dobbeltbelastede alkoholmisbrugere er personer, der sammen med deres alkoholproblem også har en personlighedsforstyrrelse. Betegnes i engelsksproget fagterminologi som dual disorder, til forskel fra termen dual diagnosis (dobbelt diagnose), der betegner personer med alkoholproblem og sindssygdom samtidig 2 Undersøgelsen er finansieret af midler fra Alkoholpuljen, Alkoholpolitisk Kontaktudvalg. 3 Ringgården er en selvejende behandlingsinstitution drevet i medfør af Sygehuslovens -16 for alkoholmisbrugere og efter finanslovbevilling spillere. 4 Testen er oversat til dansk af Kleven, Mellergård, Simonsen og Strandbygaard, der også har valideret den på danske kliniske populationer (Kleven et al. 1985). Anvendelsen af testen i nærværende projekt sker med tilladelse fra Institut for Personlighedsteori og Psykopatologi. LITTERATUR Allen, J.P. & Kadden, R.M. (1995): Matching clients to alcohol treatments. I: Hester, R.K. & Miller,W.R. (eds.): Handbook of alcoholism treatment approaches. Effective alternatives. Boston: Allyn & Bacon Andreoli, A. & Gressot,G. & Aapro, N. & Tricot, L. & Gognalons, M.Y. (1989): Personality disorders as a predictor of outcome. Journal of Personality Disorders 3: 307 332 Annis, H. & Herie, M.A. & Watkin-Merek, L. (1996): Structured relapse prevention an outpatient counselling approach. Toronto: Addiction Research Foundation APA, American Psychiatric Association (1980): Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: Author 134 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 )

American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed.). Washington DC: Author Ball, S.A. (1998): Manualized treatment for substance abusers with personality disorders: dual focus schema therapy. Addictive Behaviors 23: 883 891 Beck, A.T. & Freeman, A. (1990): Cognitive therapy of personality disorders. New York: The Guilford Press Beck, J. (1998): Complex cognitive therapy treatment for personality disorder patients. Bulletin of the Menninger Clinic, vol. 62: 170 194 Cacciola, J.S. & Rutherford, M.J. & Alterman,A.I. & McKay, J.R. & Snider, E.C. (1996): Personality disorders and treatment outcome in methadone maintenance patients. The Journal of Nervous and Mental Disease 184: 234 239 DeJong, C.A.J. & van den Brink, W. & Harteveld, F.M. & van der Wielen, G.M. (1993): Personality disorders in alcoholics and drug addicts. Comprehensive Psychiatry 34: 87 94 Greenberg, W.M. & Otero, J. & Villanueva, L. (1994): Irregular discharges from a dual diagnosis unit. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 20: 355 371 Griggs, S.M. & Tyrer, P.J. (1981): Personality disorder, social adjustment and treatment outcome in alcoholics. Journal of Studies on Alcohol 42: 802 805 Jørgensen, P. (1991): Scoringsprogram til Theodore Millon Millon Clinical Multiaxial Inventory II-I (form 220 R). Roskilde: Institut for Personlighedsteori og Psykopatologi Kielland, B. (2000): Personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og omfattende rusmisbruk kartlegging av antall og behandlingsbehov. Statens Helsetilsyn, Utrednings-serie 10 2000 Kleven, M. & Mellergård, M. & Simonsen, E. & Strandbygaard, N. (1985): MCMI II-I. Millon Clinical Inventory (form 220 R). Roskilde: Institut for Personlighedsteori og psykopatologi Kosten, T.A. & Kosten, T.R., & Rounsaville, B.J. (1989): Personality disorders in opiate addicts show prognostic specificity. Journal of Substance Abuse Treatment 6: 163 168 Kreiner, S. & Simonsen, E. & Mogensen, J. (1990): Validation of a personality inventory scale. The MCMI-I P-scale. Journal of Personality Disorders 4: 303 311 Longabough, R. & Rubin, A. & Malloy, P. & Beattie, M. & Clifford, P.R. & Noel, N. (1994): Drinking outcomes of alcohol abusers diagnosed as antisocial personality disorder. Alcoholism, Clinical and Empirical Research 18: 778 785 Merikangas, K.R. & Weissmann, N.M. (1986): Epidemiology of DSM-III Axis II personality disorders. In: Frankes, A.J. &Hales, R.E. (eds): Psychiatry update. Washington DC: American Psychiatric Association Millon, T(1977): Millon Clinical Multiaxial Inventory. Minneapolis,MN Millon, T. (1987): Millon Clinical Multiaxial Inventory-II: Manual for the MCMI II-I. Minneapolis: MN Millon, T. (1999): Personality-Guided Therapy. New York: Wiley and Sons Nace, E.P. & Davis, C.W. (1993): Treatment outcome in substance abusing patients with a personality disorder. American Journal of Addictions 2: 26 33 Nielsen, B. & Søgaard Nielsen, A. (2001): Odense-modellen. Odense: Trykkeriet Fyns Amt Persons, J.B. & Burns, B.D. & Perloff, J.M. (1988): Predictors of drop-out and outcome in cognitive therapy for depression in a private practice setting. Cognitive Therapy and Research 12: 557 575 Reich, J.H. & Russell, G. & Vasile, M.D. (1993): Effect of personality disorder on the treatment outcome of axis I conditions: An update. Journal of Nervous and Mental Disease 181: 475 484 Retzlaff, P. (1995): Clinial application of the MCMI-III. In: Retzlaff,P. (ed): Tactical psyhotherapy of the personality disorders. Boston: Allyn & Bacon Rounsaville, B.J. & Dolinsky, Z.S. & Babor, T.F. & Meyer, R.E. (1987): Psychopathology as a predictor of treatment outcome in alcoholics. Archives of General Psychiatry 44: 505 513 Rounsaville, B.J. & Kranzler, H.R. & Ball, S.A. & Tennen, H. & Poling, J. & Triffleman, E. (1998): Personality disorders in substance abusers: Relation to substance use. Journal og Nervous and Mental Disease 186: 87 95 Røjskjær, S. & Nielsen, P. (2001): Alkohol misbrug og motion. Myren: Middelfart Samuelsen, A. & Nielsen, P. & Røjskjær, S. (1999): Alkohol misbrug og mestring. Fredericia: Elbografisk Sederer, L.I. (1990): Mental Disorders and Substance Abuse. I: Milkman, H.B. & Sederer, L.I. (eds): Treatment Choises for Alcoholism and Sub- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 ) 135

stance Abuse. New York: Lexington Books Simonsen, E. & Haslund, J. & Larsen, A. & Børup, C. (1992): Personality pattern in firsttime-admitted alcoholics. Nordic Journal of Psychiatry 46: 175 179 Stiles, T.C. (1991): The effects of standard cognitive therapy for unipolar depressed patients. Lyon: Society for Psychotherapy Research Søgaard Nielsen, A. & Nielsen,B. & Benjaminsen, S.E. & Petersen, P. & Rask, P.H. & Gansmo, A.P.(1999): Forskelle mellem kvindelige og mandlige alkoholmisbrugere og forskelle i deres behandlingsbehov. Ugeskrift for Læger 161: 1111 1116 Turner, R.M. (1987): The effects of personality diagnosis on the outcome of social anxiety symptom reduction. Journal of Personality Disorders 1: 136 143 Verheul, R. & van den Brink, W & Hartgers, C. (1998): Personality disorders predict relapse in alcoholic patients. Addictive Behaviors 23 (6): 869 882 Verheul, R. & van den Brink, W. & Hartgers, C. (1995): Prevalence of personality disorders among alcoholics and drug addicts: An overview. European Addiction Research 1: 166 177 Young, J.E. (1994): Cognitive therapy for personality disorders: A schema focused-approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange Inc. 136 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 )

Summary Per Nielsen & Steffen Røjskjær: Dual disorder among alcohol addicted inpatient clients This study examines the prevalence and subtypes of personality disorders among alcoholaddicted inpatients, and the impact on drop out during treatment. The study is the first phase of a prospective study of dual disorder clients (alcohol addiction and personality disorder). Subjects were 104 clients with severe alcohol problems consecutively admitted to a Danish addiction treatment center (Ringgaarden) applying a cognitive frame of reference. Each client was tested during the first two weeks using the Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI II-I). According to the psychological testing seven out of eight subjects manifested at least one personality disorder and 65% of the clients had two or more personality disorders. Anti-social and/or passive-aggressive personality disorder was present in more than 50% of the subjects. Borderline personality disorder was found in about 30%. More than half of the subjects had elevated scores of anxiety and/or dysthymia. Cluster analysis revealed four distinct subtypes of clients: a. no/slight personality disorder, b. avoidant/dependent, c. antisocial/narcissistic and d. borderline. The drop-out rate was significantly higher for the borderline group than for the other three. The implications for treatment are discussed. Key words: Alcohol addicted inpatients, personality disorder, subtypes, drop out rate Yhteenveto Per Nielsen & Steffen Røjskjær: Kaksoishäiriö alkoholiriippuvaisilla laitoshoidossa olevilla potilailla Tutkimuksessa tarkastellaan persoonallisuushäiriöiden yleisyyttä ja alaryhmiä laitoshoidossa olevilla alkoholiriippuvaisilla potilailla sekä näiden häiriöiden vaikutusta hoidon keskeyttämiseen. Kyse on ensimmäisestä vaiheesta tutkimuksessa, joka koskee kaksoishäiriöstä (sekä alkoholiriippuvuudesta että persoonallisuushäiriöstä) kärsiviä asiakkaita. Tutkimuksen kohteena oli 104 vaikeasti alkoholiriippuvaista asiakasta, jotka peräkkäisesti oli otettu hoitoon tanskalaiseen päihdehoitoyksikköön (Ringgården), jossa annetaan kognitiivista hoitoa. Ensimmäisten kahden viikon aikana kaikille asiakkaille suoritettiin Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI II-I) -testi. Psykologisen testin mukaan seitsemällä kahdeksasta testatusta oli ainakin yksi persoonallisuushäiriö 66 prosentilla kaksi tai useampia. Epäsosiaalinen persoonallisuus ja/tai passiivis-aggressiivinen persoonallisuus oli yli 50 prosentilla tutkituista. Rajatilapersoonallisuushäiriö todettiin 30 prosentilla. Yli puolet tutkituista sai korkeat pistemäärät ahdistuneisuudessa ja/tai masennuksessa. Klusterianalyysin perusteella asiakkaat voitiin jakaa neljään toisistaan poikkeavaan alaryhmään: a) ei persoonallisuushäiriötä/lievä persoonallisuushäiriö, b) eristäytyvä/riippuvainen, c) epäsosiaalinen/narsistinen ja d) rajatilapersoonallisuus. Hoidon keskeyttäminen oli merkittävästi yleisempää rajatilaryhmässä kuin kolmessa muussa. Mahdollisista vaikutuksista hoitoon keskustellaan. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 2 ) 137