REGISTRERINGSSKEMA NIP-Apopleksi Landsdækkende Apopleksi; Side 1 af 6 På hvilke patienter skal dette skema udfyldes? Alle patienter (alder 18+) med akut apopleksi med følgende diagnosekoder: Hjerneblødning (diagnosekode I 61) Patienter som ikke har modtaget trombolyse: Hjerneinfarkt (diagnosekode I 63) Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt (diagnosekode I 64) I de tilfælde, hvor registrering er påbegyndt ved obs.pro.apopleksi og diagnosen frafaldes (er forskellig fra én af ovennævnte diagnoser), skal patienten ikke indberettes til NIP. Der henvises til Datadefinitioner for NIP-apopleksi for specifikation af registreringen (www.nip.dk). Patientens cpr.nr.: Fornavn(e): Efternavn: Symptomdebut: Hvis præcise tidspunkt ikke kendes, kan der anvendes et skøn. F.eks. anvendes sidste tidspunkt, hvor patienten med sikkerhed ikke havde udviklet apopleksi dvs. sidst er set rask. t t m m Akut indlagt: t t m m Sygehuskode Afdelingskode Apopleksiafsnit: Evt. overflyttet til anden afdeling: Hvis pt. i forbindelse med det aktuelle forløb overflyttes til en anden afdeling/hospital, som herefter skal varetage den videre dataindsamling/indberetning, kan der foretages en teknisk flytning af pt-forløbet i KMS. Se venligst brugervejledningen for KMS. Dato for overflytning: Overflyttet til Sygehuskode Afdelingskode Apopleksiafsnit:
Apopleksi; Side 2 af 6 INDLÆGGELSESSTATUS: Udfyldes i forbindelse med den akutte indlæggelse Civilstand: Samboende Bor alene Andet Boligform: Egen bolig Plejebolig Andet Alkohol: (kvinde/mand) 14/21 genstande/uge eller færre Over 14/21 genstande/uge Rygning: Ryger Tidligere ryger Aldrig ryger Kendt sygdom: Tidligere eller i forbindelse med aktuelle indlæggelse Diagnosen skal være anført som anamnese eller på anden måde være dokumenteret i patientjournalen Diabetes Mellitus: Atrieflimren: Både paroxystisk og kronisk AF AMI: Hypertension: Tidligere apopleksi: Perifer arteriel sygdom:
Apopleksi; Side 3 af 6 APOPLEKSIENS SVÆRHEDSGRAD VED INDLÆGGELSEN Scandinavian Stroke Scale: (Ved indlæggelse) Bevidsthed (6 4 2 0) Øjenmotorik (4 2 0) Arm (6 5 4 2 0) Hånd (6 4 2 0) Ben (6 5 4 2 0) Orientering (6 4 2 0) Tale (10 6 3 0) Facialis parese (2 0) Gang (12 9 6 3 0) Total Scoring foretaget: Scandinavian Stroke Scale - scoringssystem: Bevidsthed 6: vågen ved fuld bevidsthed 4: somnolent, kan vækkes til vågen tilstand 2: reagerer på verbal opfordring 0: dybt bevidstløs Øjenmotorik 4: ingen blikparese 2: blikparese til stede 0: konjugeret blikdeviation Arm 6: løfter arm med normal kraft 5: løfter arm med nedsat kraft 4: løfter arm med fleksion af albuen 2: bevæger arm men ikke mod tyngden 0: paralyse Hånd 6: normal kraft 4: nedsat kraft, men normal bevægelighed 2: nogen bevægelse, kan ikke knytte hånden 0: paralyse Orientering (måned, hospital, fødselsdato) 6: alle 4: 2 ud af 3 2: 1 ud af 3 0: 0 ud af 3 Tale (dysartri vurderes ikke) 10: ingen afasi 6: begrænset ordforråd / usammenhængende tale 3: mere end ja og nej, men korte sætninger 0: højst ja eller nej Facialis parese 2: ingen eller tvivlsom 0: til stede Gang 12: går 5 m uden hjælpemidler 9: går med hjælpemidler 6: går med personstøtte 3: går ikke, sidder uden støtte 0: seng eller kørestolsbunden Ben 6: løfter ben med normal kraft 5: løfter strakt ben med nedsat kraft 4: løfter ben med fleksion af knæet 2: bevæger benet men ikke mod tyngden 0: paralyse
Apopleksi; Side 4 af 6 INTERVENTIONER/ BEHANDLING UNDER INDLÆGGELSEN Undersøgt med CT/MR-scanning: Vurdering ved en ergoterapeut: Vurdering ved en fysioterapeut: Vurdering af ernæringsrisiko: Body Mass Index: Højde (cm) : Vægt målt (kg): eller Vægt anslået (kg): Vurdering med vandtest: Trombocythæmmende behandling: (Påbegyndt eller genoptaget) *Påbegyndt eller genoptaget: Hvis patienten er påbegyndt behandling inden det aktuelle indlæggelsesforløb og 1) behandlingen ikke pauseres, angives samme dato som for indlæggelsesdato eller 2) behandlingen pauseres men genoptages, da angives datoen for, hvornår behandlingen blev genoptaget. Ikke indiceret * [anden årsag]
Apopleksi; Side 5 af 6 Oral antikoagulansbehandling: (Påbegyndt eller genoptaget) Udfyldes kun, hos patienter med atrieflimren *Påbegyndt eller genoptaget: Hvis patienten er påbegyndt behandling inden det aktuelle indlæggelsesforløb og 1) behandlingen ikke pauseres, angives samme dato som for indlæggelsesdato eller 2) behandlingen pauseres men genoptages, da angives datoen for, hvornår behandlingen blev genoptaget. Ikke indiceret Hvis ikke indiceret angiv hvilke(n) kontraindikation (det er muligt at angive mere end én kontraindikation): Nylig kirurgi/blødning Aspirinbehandling Ukontrolleret hypertension/ hæmorragisk diatese Demens/alkoholisme Manglende patientaccept Graviditet (1. trimester) Andet (omfatter patienter som er moribunde samt relative kontraindikationer herunder graviditet i andet og tredje trimester, faldtendens, tidligere gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning, trombocythæmmerbehandling, biologisk alder over 80 år, kendt medikamentel non-komplians, betydelig lever- eller nyreinsufficiens samt endocarditis på native klapper og større infarkt evt. med ødem, hvor blødningsrisikoen skønnes stor). * [anden årsag] Undersøgt med ultralyd/ct-angiografi af halskar:
Apopleksi; Side 6 af 6 UDSKRIVELSE Udskrevet: Sygehuskode Afdelingskode Udskrivelsesdiagnose: Hjerneblødning (I 61) Hjerneinfarkt (I 63) Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt (I 64)