Ansøgning om økonomisk tilskud til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2012 2014 i Langeland Kommune Baggrund: Befolkningsgrundlag: Langeland Kommune har en befolkning på ca. 13.500 indbyggere. Befolkningssammensætningen repræsenter med sin betydeligt større andel af borgere over 65 år og af borgere uden uddannelse end gennemsnittet i Region Syddanmark en risiko for, at en større andel af kommunens borgere pådrager sig en erhvervet hjerneskade. De generelle forventninger til antallet af borgere, som har behov for rehabilitering efter en erhvervet hjerneskade bygger på et noget usikkert grundlag, men for Langeland viser en optælling for perioden 1.januar til den 30.august 2011, at der var henvist 23 borgere (7 under 65 år/16 borgeren +65årige) til genoptræning efter en apopleksi heraf 5 svært hjerneskadede. På denne baggrund anslås det, at 45 borgere pr. år kan have behov for rehabilitering i kommunens regi. Langeland Kommunes formelle ramme for at udvikle, afprøve og implementere en styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Region Syddanmark og dens kommuner, herunder Langeland Kommune, har i Grundaftale for Sundhedsaftalerne 2011-2014 forpligtet sig til at overholde SAM:BO aftalerne http://www.regionsyddanmark.dk/wm258038, som konkretiserer, hvordan samarbejdet om borger/patientforløb skal foregå. Det gælder såvel indlæggelse/udskrivelse, som det gælder genoptræning. Langeland Kommune har et mangeårigt samarbejde med det specialiserede tilbud Hjerneskaderådgivningen om at levere ydelser(bilag 1) til de 7 65årige. Dette samarbejde er for de +18årige placeret organisatorisk i Langeland Kommunes Handicapafdeling, hvor ansvaret for de senhjerneskadede traditionelt har været placeret, og som fortrinsvis er 1
bemandet med socialfaglige og socialpædagogiske kompetencer. Ansvaret for de hjerneskadede 0 18årige er placeret organisatorisk i afdelingen for Borger, børn og unge. Langeland Kommune har med udgangspunkt i Sundhedsaftalerne gennem de seneste 2 år udviklet og implementeret Forløbskoordination, som betragtes som en ydelse. Forløbskoordination skal dels sikre, at borgerne oplever sammenhæng imellem sektorer og imellem de enkelte ydelser samt at ydelserne er i overensstemmelse med borgernes dagligdag(se bilag 2). Mange af de borgere, som har behov for rehabilitering, er ramt af flere sygdomme. Derfor er forløbskoordinationsopgaven tænkt ind i en matrice, som skal sikre, at de indsatser, som borgeren tilbydes, til enhver tid kan kvalificeres med den stærkest funderede viden, uanset om den ydelse, som skal kompensere for funktionsbegrænsningen, skal ydes fra det socialfaglige, det specialpædagogiske område og/eller træningsområdet etc. De medarbejdere, som tager vare på det faglige niveau indenfor et udvalgt vidensområde bliver løbende opkvalificeret ved at indgå i eksterne netværk, og har internt ansvar for at rådgive og vejlede, samt varetage en vidensformidlende opgave indadtil i Langeland Kommune på en måde, så alle omsorgspersoner opkvalificeres og opgaveudførelsen kan placeres på laveste effektive niveau. Det er indenfor denne ramme, at Langeland Kommune ønsker at styrke sit rehabiliteringstilbud til borgere med erhvervet hjerneskade. Fokus for udvikling af en styrket genoptræning og rehabilitering: Det fremgår af den nuværende ramme for at udvikle en styrket genoptræning og rehabiliteringsindsats for borgere med erhvervede hjerneskader, at der allerede er et tilbud til 0 65årige i Langeland Kommune. Det specialrådgivningstilbud, som kommunen anvender, baserer sig fortrinsvis på psykologiske, socialfaglige, socialpædagogiske samt terapeutiske kompetencer. Lokalt er dette samarbejde placeret i Handicapafdelingen, og det samarbejde, der er omkring borgere med erhvervet hjerneskade på tværs af de enkelte fagområder, er ikke formaliseret. En forbedret indsats, som den er beskrevet i Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade 2011, kan således fokusere på et specialrådgivningsrådgivningstilbud, som omfatter de +65årige og et tilbud, som har flere sundhedsfaglige kompetencer end det tilbud i 2
Hjerneskaderådgivningen, som Langeland Kommune allerede anvender. Et andet kvalitetsløft kan være at udvikle og formalisere det tværfaglige samarbejde på sværs af områderne social, sundhed, arbejdsmarked og uddannelse. Mulighederne i dette område er styrket på baggrund af, at det er planen, at Jobcenterfunktionen hjemtages fra Svendborg Kommune til Langeland Kommune medio 2013. Og på baggrund af at den specialiserede undervisning af voksne senhjerneskadede allerede er hjemtaget og fra sommeren 2012 er placeret internt i Langeland Kommune. Udannelse for de 18 til 25årige senhjerneskadede kan ske i form af den Særligt Tilrettelagte 3årige Ungdomsuddannelse (STU). Et tværfagligt visitationsteam, hvor der delvist er sammenfald med repræsentanter i det planlagte hjerneskaderehabiliteringsteam, visiterer til STU, efter at STU forløbet er tilrettelagt af uddannelsesvejledere i en tværkommunal organisering bestående af Ærø, Faaborg Midtfyn, Langeland og derudover Svendborg Kommuner. Målgruppen er borgere på 18 år og derover 1 med følger efter en opstået hjerneskade, som skyldes sygdom eller ulykker, og hvor der er et rehabiliteringsbehov og en rehabiliteringsmulighed. Formålet er at: Langeland Kommunes borgere over 18 år med erhvervet hjerneskade samt deres samlevende pårørende oplever, at de får tilbudt en sammenhængende, kontinuert og helhedsorienteret hjælp på tværs af den sekundære(herunder praktiserende læger) og den primære sundhedssektor samt på tværs af overgange internt i det kommunale hjælpesystem, set fra såvel en sundhedsmæssig som en social synsvinkel, samt at borgerne oplever at have én og kun én indgang til både det sociale og sundhedsmæssige system. Langeland Kommune er i stand til at tilbyde ydelser, som til enhver tid baserer sig på den videnskabeligt stærkest funderede faglige viden uanset hvilken faglig profession, deres nærmeste kommunale kontakt er forankret i, og på en måde så denne viden er tilgængelig på det laveste effektive omsorgs- og behandlingsniveau. 1 De yngre end 18årige repræsenterer ifølge Børne- og ungeafdelingen en forsvindende lille opgave i Langeland Kommune, og det skønnes, at kommunen allerede har et kvalificeret tilbud i samarbejde med Hjerneskaderådgivningen til denne gruppe. 3
Mål En model for hjerneskaderehabilitering, som er i overensstemmelse med Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade 2011, udvikles, afprøves og implementeres i Langeland Kommune indenfor perioden 2012 2014. Løsningen skal sikre: 1. En hjerneskaderehabiliteringsfunktion er udviklet, afprøvet og implementeret. Implementeringen skal ske med udgangspunkt i den eksisterende matrixorganisation for forløbskoordination og placering af vidensansvar, hvorved det sikres, at borgere, som har en erhvervet hjerneskade og samtidig har andre lidelser, sikres indsatser af højeste niveau såvel indenfor den erhvervede hjerneskade som indenfor den eller de øvrige lidelser. Og det sikres at de borgere, hvis erhvervede hjerneskade er sekundær til en anden lidelse, kan drage fordel af de særlige kompetencer, som implementeres i Langeland Kommunes organisation. 1.1. Et hjerneskaderehabiliteringsteam er udpeget og kompetenceudviklet i samarbejde med det specialiserede rådgivningstilbud Vejlefjord Rehabiliteringscenter 2. Hjerneskaderehabiliteringsfunktionen tænkes at bestå af et team, hvor deltagerne udvikler et fælles neurofagligt udgangspunkt på tværs af deres primære fagområder og udvikler et interdisciplinært samarbejde. Det fælles faglige udgangspunkt skal omfatte træning, sagsbehandling på handicapområdet og voksenundervisning. Desuden kan teamet repræsentere hjemmesygeplejen, demensområdet, Jobcentret, den socialpædagogiske indsats i Handicapafdelingen og socialpsykiatrien. Den brede faglige repræsentation skal bl.a. sikre, at borgere med erhvervet hjerneskade, som falder indenfor målgruppen, visiteres til teamet, uanset i hvilket kommunalt fagområde de først bliver synlige, og at alle fagområder har en særlig kompetent nøgleperson, som kan sikre formidlingen af viden om erhvervede hjerneskader. 1.2. En hjerneskadekoordinator er udpeget blandt teamets medlemmer og kompetenceudviklet i et samarbejde med Vejlefjord Rehabiliteringscenter. 2 Vejlefjord Rehabiliteringscenter yder udover de kompetencer, som Langeland Kommune allerede abonnerer på fra Hjerneskaderådgivningen for de 7 65årige, flere sundhedsfaglige kompetencer, herunder neuropsykiatriske. 4
2. Der er udviklet en kvalitetsstandard for visitation af borgere indenfor målgruppen, som skal sikre, at borgerne tilbydes rehabilitering på basalt, på avanceret eller på specialiseret niveau, som disse er beskrevet i Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. 3. En samarbejdsmodel er beskrevet og indarbejdet. Samarbejdsmodellen skal sikre at: 1. Der er udarbejdet en formel mødestruktur for teamets tværfaglige samarbejde 2. alle, som er aktører i en borgers forløb kender sit ansvar og sin kompetence 3. alle aftaler vedrørende borgeren er til enhver tid tilgængelige for alle, som har konkrete opgaver for borgeren 4. at indgåede aftaler revurderes og revideres hurtigt efter, at forudsætningerne for indgåede aftaler er ændret 5. Samarbejdsmodellen er koordineret med det lokale regionale tilbud 6. Den eksterne specialrådgivning Hjerneskaderådgivningen(18 65årige) og Vejlefjord Rehabiliteringscenter inddrages i individuelle borgersager, hvor dette kan kvalificere opgaveløsningen. 4. Der er indgået aftaler om individuel borgerrelateret rådgivning og supervision med rådgivningstilbud, som er specialiseret på området for erhvervede hjerneskader for de +65årige. 5. Langeland Kommune kvalitetsudvikler sine døgnrehabiliteringspladser til borgere med erhvervede hjerneskader. Disse pladser skal fungere som et tilbud for borgere, som efter en sygehusindlæggelse, kan profitere af et intensivt genoptrænende tilbud. Dette forudsætter at basispersonalet, som varetager omsorg og rehabiliterende behandling på stedet, har modtaget en særlig kompetenceudvikling og har adgang til rådgivning og vejledning af det hjerneskaderehabiliterende team, og på sigt udvikler et interdisciplinært samarbejde. Samtidig skal tilbuddet være lærested for det personale, som senere skal kunne varetage en rehabiliterende indsats for den senhjerneskadede borger, når denne kommer i eget hjem, hvorved borgerens oplevelse af sammenhæng, overblik og gennemskuelighed øges. 5
6. Der er indgået aftaler om løbende opdatering vedrørende evidensbaserede interventioner. 3 Dette skal bl.a. sikre en løbende faglig ajourføring i overensstemmelse med intentionerne i Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. 7. Langeland Kommune har udviklet og implementeret en it-handleplan for erhvervet hjerneskade, som er fælles og gjort tilgængelig for de forskellige involverede afdelinger. 8. Der er iværksat et tværkommunalt samarbejde mellem Assens, Faaborg Midtfyn, Langeland, Middelfart og Ærø kommuner i forhold til videndeling omkring koordinatorfunktionen og varetagelse af audit i forhold til borgerforløb(bilag 3). Evaluering Evalueringen sker løbende i udviklings- og implementeringsforløbet. Men der fokuseres på følgende: Hjerneskadeteamet er udviklet, afprøvet og implementeret. Hjerneskadeteamets medlemmer er udpeget, kompetenceudviklet til basis niveau på Vejlefjord Rehabiliteringscenter Hjerneskadekoordinatoren er udpeget, kompetenceudviklet på koordinatorniveau på Vejlefjord Rehabiliteringscenter Hjerneskadekoordinatorens ansvar og kompetence er fastlagt o i forhold til borgere med erhvervet hjerneskade og deres pårørende o i forhold til teamets medlemmer o i forhold til rehabiliteringsafsnittet i kommunen, herunder opkvalificering af basispersonale o i forhold til formidling af ny viden om borgere med erhvervede hjerneskader både i specifikke borgerforløb og som en generel vidensformidlende opgave. Samarbejdsmodellen er beskrevet og implementeret. 3 Vejlefjord Rehabiliteringscenter vil tilbyde et abonnement på evidensbaseret og ny viden, som er under udvikling. Abonnementet skal sikre, at den nyeste og stærkeste videnskabelige viden er tilgængelig for hjerneskadekoordinatoren/- teamet. 6
Der er indgået aftale om borgerrelateret rådgivning og vejledning til de +65årige med en specialrådgivningsinstitution. Basispersonalet, som varetager omsorg og behandling på rehabiliteringspladser, er opkvalificeret til at løse opgaverne med borgere med erhvervede hjerneskader. Der er etableret et formelt samarbejde med Vejlefjord Hjerneskadecenter om løbende opdatering vedrørende evidensbaserede interventioner. Der måles på, hvor stor en andel af de borgere, som i projektperioden har pådraget sig en erhvervet hjerneskade, der har været beskrevet i den fælles it-handleplan, og hvorvidt den er tilgængelig og er blevet anvendt i de forskellige afdelinger. Visitationsredskabets præcision evalueres på i hvor høj grad, at det sikrer, at borgeren med en erhvervet hjerneskade visiteres til den rette kategori af rehabiliteringstilbud. Visitationsredskabet justeres, hvis det er hensigtsmæssigt, på baggrund af evalueringen. Et særligt fokuspunkt er evaluering af det tværkommunale samarbejde. Afhængigt af den endelige udformning, som sker med udgangspunkt af det fælles oplæg, kunne det f.eks. være med udgangspunkt i disse parametre: Hvordan? Hvor hyppigt? Hvilket udbytte? Hvordan kommer den nyerhvervede viden til gavn fremadrettet for senhjerneskadede borgere? Hvilken form kan det tværfaglige samarbejde videreføres i? Budget Se bilag nr. 4. Organisering Projektets ejer: Langeland Kommune; Mie Pedersen, Direktør for Sundhed og Omsorg 7
Styregruppe: Direktør for Sundhed og Omsorg, souschef i Ældreafdelingen, leder af visitations- og handicapafdelingen, leder af terapeuterne, leder af hjemmesygeplejerskerne, projektkoordinator og hjerneskadekoordinator. Projektkoordinator: er endnu ikke udpeget. Projektets faser og aktiviteter Fase 1; 2012 Udpegning af hjerneskadeteamet og heriblandt en til hjerneskadekoordinator. Planlægge og gennemføre kompetenceudvikling på Vejlefjord Rehabiliteringscenters basiskursus til teamets 4 medarbejdere samt videre uddannelse til koordinatoren. Koordinatorens ansvar og kompetence beskrives. Samarbejdsmodellen udvikles og implementeres. Aftalen med Vejlefjord Rehabiliteringscenter om særlig borgerrelateret rådgivning til de +65årige formaliseres. Det tværkommunale samarbejde på tværs af Assens, Faaborg Midtfyn, Langeland, Middelfart og Ærø Kommuner opstartes og konkretiseres med henblik på at etablere et varigt samarbejde om auditlignende gennemgange af hjerneskaderehabiliteringsforløb. Opstart af erfagruppe på tværs af de 5 kommuner. Aftaler med Vejlefjord Rehabiliteringscenter om auditering af kommunale hjernerehabiliteringsforløb samt om løbende opdatering vedrørende evidensbaserede interventioner aftales foreløbigt for årene 2012 til 2014. Rehabiliteringsafdelingens basispersonale kompetenceudvikles. En fælles it - baseret handleplan for hjerneskaderehabilitering, som kan anvendes på tværs af de involverede fagområder, udvikles. Der iværksættes et udviklingsarbejde af et visitationsredskab vedrørende beskrivelse af hvilke kriterier, der skal være til stede for at henvise borgerne til henholdsvis rehabilitering på basalt niveau, på avanceret niveau eller på specialiseret niveau, jf. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, som ibrugtages i løbet af 2012. Audit på 2 langelandske samt de øvrige kommuners udvalgte borgerforløb. 8
Fase 2; 2013 Hjerneskadeteamet er i drift, og der evalueres og tilpasses løbende både på det faglige niveau og niveauet for det tværfaglige samarbejde. Audit på 2 langelandske samt de øvrige kommuners borgerforløb under ekstern rådgivning. Formidling af væsentlige erkendelser, som kan give anledning til kvalitetsløft, samt implementere evt. justeringer. Fase 3; 2014 Audit på 2 langelandske samt de øvrige kommuners borgerforløb. Der søges midler på kommunens budget til at fastholde abonnementsordningen på fortløbende opdatering samt til hjerneskaderådgivning til de +65årige, og hjerneskadekoordinatorens daglige opgaver. Alle andre funktioner forventes implementeret og at indgå i den daglige drift. Evaluering af kvalitetsudviklingen for borgere med erhvervet hjerneskade samt af udviklingen af det tværfaglige samarbejdes niveau og kvalitet samt evaluering af projektforløbet. Bilagsliste: 1. Mavebælte til Aftale om ydelser leveret af Hjerneskaderådgivningen, En aftale med Hjerneskaderådgivningen om ydelser til den 7 65årige. 2. Kvalitetsstandard for ydelsen Forløbskoordination i Langeland Kommune. 3. Oplæg til aftale om tværkommunalt samarbejde mellem Assens, Faaborg - Midtfyn, Langeland og Ærø Kommuner. 4. Budget. 9