Etiske overvejelser i arbejdet med etniske minoritetspatienter af Marianne C. Kastrup, Videnscenter for Transkulturel Psykiatri, Psykiatrisk Klinik, Neurocentret, Rigshospitalet Gennem de sidste 20 år er der sket en stigning i antallet af borgere med etnisk minoritetsbaggrund i Danmark til nu at omfatte knapt 8% af befolkningen. Der har været størst politisk og mediemæssig bevågenhed overfor de etniske minoriteter, der har baggrund i såkaldte 3. verdens lande. Denne gruppe er geografisk meget ujævnt fordelt, men uafhængig af geografi vil man som læge i det danske sundhedsvæsen møde etniske minoritetspatienter. Det har derfor stor relevans, om der gør sig særlige etiske forhold gældende, når man arbejder med disse. Men lad os først se på, hvilke etiske regler der gælder for professionen, og hvorfor det er vigtigt at have sådanne regelsæt. Etiske regler Lægeligt arbejde har altid været omgærdet af etiske regelsæt. Det hippokratiske princip om frem for alt ikke at skade gælder stadig, men i dagens komplicerede verden stilles der andre krav end blot dette at være en god, samvittighedsfuld udøver af sit fag. Det er vigtigt at behandle og beskytte de syge og svækkede, men her i starten af det 21. århundrede har det lægelige arbejde, som det udføres i Vesten, markant ændret status. Lægerne har bevæget sig fra at indtage en mere ophøjet plads til i langt højere grad at indgå i mere kontraktlige relationer til de patienter, de skal behandle. På trods af de mange etiske regelsæt og referenceprogrammer kan man imidlertid ikke undslå sig en personlig etisk stillingtagen, idet man ikke kan lovgive sig ud af livets mangfoldighed. Vi bør tage udgangspunkt i de livsformer og værdier, der findes i den befolkning, vi som sundhedsprofession skal betjene, og i dag står vi i Danmark overfor en række problemstillinger, der måske kan virke uoverskuelige, men hvor det er vigtigt at forstå, at uafhængigt af om vi lukker øjnene for dem eller ej, vil der blive truffet afgørelser. Etiske regler afspejler den kulturelle ramme, som de er skabt i. En befolknings kultur og etiske referencerammer er bl.a. bestemt af en fælles historie. De vestlige lande har en lang tradition for at udveksle ideer og synspunkter landene imellem. Der er dermed mulighed for at påvirke hinandens kulturelle særpræg, og dette har betydet, at vi har kunnet udvikle en række fælles retningslinier inden for det medicinsk etiske område. Det har bl.a. udmøntet sig i internationale medicinsk etiske regelsæt, der omgærder og vejleder den professionelle i udførelsen af sit arbejde. Denne udvikling har i mindre grad præget udviklingslandene. Det har ofte været påstået, at medicinsk etiske overvejelser kan betragtes som en slags luksusproblemstilling, og at udviklingslandene har ringe forudsætninger og dermed mulighed for at deltage på lige fod med vestlige nationer i at diskutere sådanne retningslinier. Spørgsmålet er, hvorfor der er kommet en sådan stigende interesse i og fokus på etiske aspekter af det medicinske arbejde. Der kan gives mange forklaringer, herunder de betydelige tekniske landvindinger, der har fundet sted indenfor lægevidenskaben, den stigende pluralisme og sekularisering i de vestlige samfund samt de sidste årtiers fokus på det enkelte individs autonomi og selvudfoldelse. Vores generation må i dag tage stilling til spørgsmål, som tidligere tiders generationer var forskånet for, vi har på mange måder et flydende værdigrundlag, og det kan derfor væ-
re vanskeligt at agere i det moderne samfund, der er præget af en stadig større diversitet og kulturel mangfoldighed. Sundhedspolitik Vores sundhedsvæsen er bygget op på en grundlæggende forudsætning om, at alle har fri og ligelig adgang til dets ydelser, uafhængigt af køn, alder, race, sociale forhold, m.v. Der foregår i sundhedsvæsnet en løbende værdidebat og kvalitetsudvikling, og ofte fremhæves det, at det er vigtigt, at der sikres høj kvalitet og sikkerhed for brugerne, som også selv skal opleve dette, når de henvender sig til sundhedsvæsnet. Set fra et bruger- eller patientperspektiv er god kvalitet i meget høj grad knyttet sammen med at modtage den bedst mulige sundhedsfaglige hjælp, at kommunikation med de professionelle foregår uhindret, samt at man har mulighed for at beskrive sine behov og problemer. Alle tiltag skal tage udgangspunkt i patientens behov og ressourcer og udføres med respekt for patientens integritet. Denne officielle danske holdning kommer til udtryk i vores lovgivning, men det er karakteristisk, at man meget sjældent forholder sig direkte til spørgsmålet, om der overfor etniske minoritetsgrupper skal gælde særlige forhold. Det er imidlertid en kendsgerning, at sundhedsvæsenet i de seneste årtier har et stigende antal patienter, som repræsenterer andre religiøse og kulturelle grupper. Dette indebærer, at sprog- og kulturforskelle forekommer i sundhedsvæsnet. Det er derfor interessant for os at se på, hvordan sundhedsvæsnet forholder sig til disse problemstillinger. Hvordan har tilpasningen været mellem de etniske minoriteter og sundhedsvæsnet? Det har været fremført, at det på mange måder er et spørgsmål, hvor meget dette har tilpasset sig til patienterne, og at det måske snarere er disse der har skullet tilpasse sig sundhedsvæsnets tidsplaner, rutiner m.v. Etiske aspekter Etniske minoriteter har fundet vej til det danske sundhedsvæsen og benytter sig i vidt omfang af de tilgængelige tilbud på lige fod med danskerne. Alt burde således være såre godt. Ser vi på de etiske aspekter, er det fra samfundsvidenskabelig side fremhævet, at sundhedsvæsnet næppe påberåber sig et kulturrelativistisk syn, at alle kulturer i princippet er ligeværdige. Snarere ligger der i sådanne officielle væsner en overvejelse om, hvorvidt vi, der repræsenterer majoriteten, har
en slags idealkultur i forhold til hvilken andre kulturer vurderes. Som ansat i et sundhedsvæsen, der signalerer et bestemt værdigrundlag, er man derfor som medarbejder med til at udøve en kulturpåvirkning overfor patienten. Det er vigtigt, at man er sig et sådant dilemma bevidst og gør sig etiske og moralske overvejelser over, i hvilket omfang man vil gå ind og engagere sig i denne kulturpåvirkning af patienterne. Man kan nemlig stå i en situation, hvor den påvirkning, man yder, kunne stride imod patientens kultur. Dette har ikke kun en teoretisk betydning, men kan i praksis betyde et følelsesmæssigt og personligt dilemma for den enkelte behandler i forbindelse med en sådan kulturpåvirkning, hvis vi forsøger at tilpasse patienter fra andre kulturer til vores hospitals/behandlingskulturer. Dilemmaerne kan især opstå, når der er en uoverensstemmelse mellem den måde, vi handler på og den anden kulturs kerne, og det er interessant at lægge mærke til, at mens sådanne overvejelser er fremherskende indenfor samfundsvidenskaberne, finder vi dem kun i meget begrænset omfang indenfor sundhedsvæsnet, hvor de etiske dilemmaer på ingen måde er mindre. Kulturmødet I mødet med patienter af en anden etnisk baggrund er det vigtigt som læge at være opmærksom på, hvilke processer, der er i gang set fra et kulturelt perspektiv. Kulturmødet påvirkes af de forskelle i vurderinger og referensramme, der er mellem behandler og patient. Vi skal være opmærksomme på, at visse mennesker kan have vanskeligere ved at gå direkte til problemet, når de henvender sig om hjælp. De taler i stedet rundt om emnet og tøver måske med direkte at beskrive de reelle problemer. Hvis man ikke er opmærksom på dette, kan man som behandler få en følelse af, at patienten unødigt tager ens tid, og det kan føre til en ubevidst modstand overfor en sådan patient og medvirke til, at kontakten mindskes eller afbrydes. Det tidspres, der ofte findes i vores sygehusvæsen, bringer derfor behandleren i et dilemma, såfremt vedkommende forsøger, på den ene side at udvise rummelighed og give indvandrerpatienterne den fornødne tid, og på den anden side overholde den tidsplan, der er lagt for arbejdet. I en sundhedsanalyse, der blev foretaget herhjemme for et par år siden af indvandreres sundhedstilstand, fandt man, at mange af de undersøgte mente, de havde problemer med at kommunikere med personalet. Der var tale om sproglige, begrebsmæssige og følelsesmæssige barrierer, og op mod 2/3 angav, at de på et eller andet tidspunkt havde opgivet at søge hjælp, selv om de havde et problem, de gerne ville have hjælp til. Mange af dem havde derfor oplevet en usikkerhed om det-
te at være syg og det på trods af, at patienterne rent sprogligt måske forstod dansk og blev forstået. Forskelle i sygdomsopfattelse En af årsagerne kan være forskelle i opfattelse af sygdom, hvor danske læger typisk benytter sig af et disease-begreb, der henviser til en medicinsk videnskabelig referenceramme og et ønske om at dokumentere behandling, behandle efter hvad der er evidens for osv. Patienten derimod kan møde med en illness-opfattelse, der er af en subjektiv art, og som kan have sin rod i en folkelig viden. Hvis der hos den behandlende læge ikke er en erkendelse heraf, kan det føre til en kommunikationsbrist og til, at man ikke yder den adækvate behandling. Man bør også være opmærksom på, at traditionsbunden forestilling om sygdom og behandling kan kollidere med de tilbud, sundhedsvæsnet har, især hvor der er tale om indvandrergrupper, der kommer fra landområder eller har en meget kortvarig uddannelse. Visse indvandrergrupper kan have svært ved at medvirke til langvarige undersøgelsesprogrammer og vedligeholdelsesbehandlinger, hvis virkning man ikke forstår eller står usikker overfor og derfor tøver med at følge. I udviklingen af behandlingsmodeller i et multikulturelt samfund skal det understreges, at spørgsmål om forskellige forklaringsmodeller på sygdom ikke behøver at føre til problemer hos indvandrerpatienterne, som i mange tilfælde helt uproblematisk gør brug af, hvad de selv mener, er det rigtige tilbud i et givet øjeblik og således kombinerer det biomedicinske og det mere traditionelle. Nogle af vanskelighederne er snarere foranlediget af, at det vestligt uddannede sundhedspersonale følger en mere enstrenget plan og har svært ved at udvise fornøden forståelse og tolerance, hvis patienterne shopper mellem flere behandlingsformer. Kommunikation I erkendelse af kommunikationens centrale betydning i det lægelige arbejde forsøger sundhedsvæsnet i tiltagende grad at arbejde for en etnisk ligestilling og prøve at iværksætte initiativer, der skal sikre, at kommunikation og samarbejde med patienter af en anden etnisk baggrund bliver en del af uddannelsen af personalet, samt at personalet på forskellige afdelinger drøfter spørgsmålet om, hvordan man bedst muligt sikrer sig kommunikation med disse patienter. Fra centralt hold udstikkes der således klart nogle retningslinier for, hvordan vi skal opføre os, noget andet er, hvordan vi efterlever dem i en travl hverdag. En meget væsentlig forudsætning for at sikre en god kommunikation er, at der ikke er sproglige barrierer. I den danske lovgivning har patienter ikke noget retskrav om at få tilbudt tolk i mødet med sundhedsvæsnet. Men myndighederne skal sikre sig, at de er i stand til at forstå og blive forstået af udlændinge. Der er således i høj grad lagt op til, at det er behandleren, der vurderer om der er tale om sproglige barrierer, og i mindre grad patienten. Der kan dog ikke herske tvivl om, at den behandlende læge har en forpligtelse til at sikre sig, at kommunikation med patienten sker så optimalt som muligt. Klinisk praksis De fleste læger i sundhedsvæsnet er uddannet på institutioner, der er præget af en vestlig tankegang, og professionelle kan have mere til fælles med andre professionelle på tværs af nationale og kulturelle skel, end de kan have med mere traditionelle grupper fra deres egen kultur. Det er vigtigt i det kliniske arbejde at sætte sig ind i visse grundbegreber, hvad angår værdier og normer for at få tilstrækkelig kulturel kompetence. Som læge bør man derfor skærpe sin kulturelle sensi-
tivitet for at være i stand til at forstå patienternes livsstil, syn og holdninger og være opmærksom på kulturelle forskelle og vedkende sig dem uden fordomme. Som professionel skal man kunne vurdere, i hvilket omfang patienters problemer har relation til kulturelle forhold og tilpasse ens tiltag svarende hertil, og man kan derfor med andre ord sige, at vi i et vist mål bør tilpasse vores praksis til patienternes kulturelle baggrund, hvis vi ønsker at opnå vores mål som klinikere. Globaliseringens betydning Vi lever i en verden, der ændrer sig stadig hurtigere. Der er stigende fokus på betydningen af globalisering, og af hvor varsom man skal være med ikke at skabe unødige grøfter mellem mere traditionel kultur og moderne samfund og dermed udelukke visse grupper, f.eks. mennesker af en anden etnisk baggrund fra at deltage i den økonomiske og kulturelle udvikling. Balancen mellem på den ene side at have en ret til at deltage i udviklingen og på den anden side at have en ret til at fastholde sine traditionelle værdier er hårfin, og det er her, vi har en af de store udfordringer i dagens Danmark. Oplever vi, at den stigende globalisering betyder, at vi får en global kultur? Og er vi parate til denne globalisering? Fra FN s side understreges det bl.a. ved vedtagelsen af FN s menneskerettighedserklæring, at menneskerettigheder ikke er fjernt for nogen kultur. Fra visse sider er det fremhævet, at man bør være meget opmærksom, hvis visse lande retfærdiggør, at man kan krænke disse rettigheder ved at henvise til den kulturelle kontekst og understrege, at begreberne er udtryk for en vesteuropæisk tankegang, der ikke gælder det pågældende sted. Vi står i dag klart i en situation, hvor der er et stigende fokus på rettigheder, men også et stigende fokus på de begrænsninger og svagheder, der er ved universelle rettigheder. Men er troen på de etiske princippers universalitet i alle kulturer og i alle samfund lidt af en illusion? For hvordan kan man på den ene side være tro mod visse internationale standarder, og på den anden side respektere lokale værdier? Vi må som behandlere afveje forskellige værdier og tage dem i betragtning, når vi arbejder i en multikulturel verden, og det er en stor udfordring til stadighed at finde den rette handlemåde og ikke blot basere sine vurderinger på fortidens værdisystemer, men prøve at se dem i perspektiv af den verden, vi i dag er en del af.