Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 Det Regionale Dokumentationsråd
Det Regionale Sygeplejefaglige Råd i Region Midtjylland besluttede primo 2007 at etablere et regionalt dokumentationsråd. Det Regionale Dokumentationsråd påbegyndte arbejdet ultimo 2007. Rådet har bl.a. til opgave at udarbejde strategi og handleplan for den sygeplejefaglige dokumentation i Region Midtjylland. Det indebærer, at Det Regionale Dokumentationsråd beskriver organiseringen af dokumentationsarbejdet i Region Midtjylland, fastlægger fælles indsatsområder og standarder med tilhørende indikatorer som grundlag for monitorering af den sygeplejefaglige dokumentation. Desuden skal rådet medvirke til at eksisterende evidensbaserede kliniske retningslinjer anvendes. Dette dokument indeholder strategien for dokumentation af sygeplejen på regionens somatiske hospitaler i Region Midtjylland 2009 2011. Strategien er baseret på Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og sikrer, at dokumentationen lever op til udvalgte standarder i Den Danske Kvalitetsmodel. Alle regionens hospitaler har gennem flere år haft fokus på den sygeplejefaglige dokumentation, og dette dokument danner grundlag for hospitalernes fortsatte arbejde med og samarbejde om at udvikle kvaliteten i dokumentationsarbejdet. Strategien skal desuden ses som forberedelse til og bidrag til sundhedsfagligt indhold i den elektroniske patientjournal. Strategien er udarbejdet af Det regionale Dokumentationsråd og godkendt af Det Regionale Sygeplejefaglige Råd den 19. januar 2009. Strategien revideres efter behov og mindst hver 3. år. Det Regionale Sygeplejefaglige Råd Det Regionale Dokumentationsråd Vibeke Krøll Chefsygeplejerske Århus Universitetshospital Skejby Bente Fogh Oversygeplejerske Regionshospitalet Randers 3
INDHOLD 1. Mission for Det Regionale Dokumentationsråd...5 2. Vision...6 2.1 Generelt om dokumentation...6 3. Arbejdet med dokumentation i de tidligere amter...7 3.1 Sygehusene i Århus Amt...7 3.2 Sygehusene i Vejle Amt...8 3.3 Sygehusene i Viborg Amt...8 3.4 Sygehusene i Ringkøbing Amt...9 3.5 Afsæt for det regionale samarbejde...9 4. Strategi... 10 4.1 Strategi for dokumentation... 10 4.2 Implementeringsstrategi... 13 5. Handleplan... 13 5.1 Anbefalinger relateret til standard 1... 13 5.2 Anbefalinger relateret til standard 2... 14 5.3 Anbefalinger relateret til standard 3 og 4... 14 6. Perspektivering... 14 7. Referencer... 16 8. Bilag... 17 4
1. Mission for Det Regionale Dokumentationsråd Alle hospitaler i Region Midtjylland har de sidste 10 år arbejdet målrettet på at forbedre kvaliteten af den sygeplejefaglige dokumentation med det formål at tilbyde patienten sygepleje af høj faglig kvalitet og tilgodese patientens behov for kontinuitet og sikkerhed. For at styrke fortsat udvikling på området og medvirke til at viden, udvikling og initiativer udveksles og koordineres på tværs af hospitaler i Region Midtjylland har Det Regionale Sygeplejefaglige Råd nedsat et dokumentationsråd med repræsentation fra hver hospitalsenhed: Hospitalsenheden Vest - Regionshospitalet Herning, Holstebro, Ringkøbing, Tarm og Lemvig Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder Regionshospitalet Silkeborg, Hammel Neurocenter, Skanderborg Sundhedscenter Århus Universitetshospital Skejby Århus Universitetshospital Århus Sygehus Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup Regionshospitalet Randers, Grenå Medlemmerne i Det Regionale Dokumentationsråd er udpeget af chefsygeplejerskerne og én af chefsygeplejerskerne deltager i rådet som observatør (se bilag 1). Det Regionale Dokumentationsråd skal bl.a. udarbejde strategi og handleplan for den sygeplejefaglige dokumentation på hospitalerne i Region Midtjylland samt styrke sammenhæng til nuværende og kommende fora, der arbejder med dokumentation af den sygeplejefaglige kvalitet. 5
2. Vision Visionen er, at den sygeplejefaglige dokumentation er af høj kvalitet, så ledere og plejepersonale på hospitalerne i Region Midtjylland kan leve op til de krav, som er fastlagt i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (1) og udvalgte standarder i Den Danske Kvalitetsmodel (2). Strategien skal danne grundlag for en systematik, så data kan genkendes, genfindes og genbruges bl.a. i forskning i klinisk sygepleje. Strategien skal styrke sammenhæng i patientforløb på tværs af fag, hospitaler og afdelinger. Strategien fokuserer på den kliniske vurdering ved modtagelse af patienten og på udarbejdelse af plejeplaner, så den sygeplejefaglige beslutningsproces er tydelig. Strategien sætter særligt fokus på at udarbejde epikriser ved overflytning mellem afdelinger og ved udskrivelser. Strategien skal indtænke et regionalt samarbejde om anvendelse af kliniske retningslinjer. 2.1 Generelt om dokumentation Dokumentation af sygepleje har flere formål og former. Dokumentationen er fremadrettet, når sygeplejefagligt personale udarbejder planer for patientens pleje, og bagudrettet, når de dokumenterer den udførte pleje. Dokumentationen kan desuden bestå af overordnede retningslinjer for sygepleje. Der skelnes mellem generel og mere specifik dokumentation. Ved den generelle dokumentation er det faglige og organisatoriske perspektiv i fokus (fx kliniske retningslinjer og instrukser). I den specifikke dokumentation er patientperspektivet det centrale (3). Begge former for dokumentation er i fokus i dette dokument. Dokumentation af sygepleje foretages af sygeplejefagligt personale, der selvstændigt udfører sygeplejefaglige opgaver, og af personale, der i forbindelse med delegation har fået overdraget sygeplejefaglige opgaver. Sygeplejefagligt personale skal dokumentere både i forbindelse med selvstændig opgavevaretagelse og i forbindelse med delegerede opgaver vedrørende pleje, behandling og rehabilitering af patienter (1). 6
I flg. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser fra april 2005 fastsætter lovgivningen ikke regler, der pålægger sygeplejefagligt personale en pligt til at føre journal. Pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed gælder for alle autoriserede sundhedspersoner og forudsætter efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje (1). 3. Arbejdet med dokumentation i de tidligere amter Efterfølgende gives en kort præsentation af den sygeplejefaglige dokumentation på hospitalerne i de tidligere amter i Region Midtjylland. 3.1 Sygehusene i Århus Amt Sygehusene i det tidligere Århus Amt har tradition for at samarbejde målrettet om at strukturere og systematisere sygeplejedokumentationen for at kunne genfinde og genbruge sygeplejedata (4,5). Sygehusene i det tidligere Århus Amt har som noget enestående i landet udført og offentliggjort en audit på sygeplejedokumentation i 2006. Her blev 465 sygeplejejournaler gennemgået. Der var udarbejdet standarder indenfor områderne: Sygeplejefaglig vurdering ved indlæggelsen, plejeplaner og epikrise. Resultaterne fra denne audit viser, at den sygeplejefaglige dokumentation ikke opfylder de fastsatte standarder, som beskrevet i den amtslige strategi for sygeplejedokumentation (6). De opnåede resultater på både amts- og sygehusniveau ligger langt fra standarderne, men indikerer også, at arbejdet med at forbedre kvaliteten af sygeplejedokumentationen går i den rigtige retning, og at indsatsen har haft en effekt. Den amtslige audit har afdækket, at der fortsat er behov for begrebsafklaring i forhold til de anvendte dokumentationsredskaber og en diskussion af deres anvendelsesområde er en tendens til, at de sygehuse, der anvender mange fortrykte dokumentationsredskaber eller har haft særlige indsatsområder i forhold til dokumentationen, opnår bedre resultater fortsat er behov for dokumentationsredskaber, der kan forenkle dokumentationen og fungere som støtte for plejepersonalet er behov for at få diskuteret, hvordan dokumentationen af sygeplejen til de mange korttidsindlagte patienter kan forenkles og samtidig gøres mere dækkende De mange afvigelser fra de opstillede standarder viser, at der stadig er kvalitetsproblemer i den sygeplejefaglige dokumentation. Det kan medføre problemer med at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i patientplejeforløbet (6). Derfor er der i 2007 arbejdet med at forenkle 7
og ensrette sygeplejejournalerne, så sygeplejedokumentationen kan leve op til de beskrevne standarder og Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (1). Alle sygehusene har indtil 2007 været repræsenteret i et amtsligt clearingshouse med sygeplejefaglig ekspertise, hvor indsendte evidensbaserede kliniske retningsliner er vurderet efter AGREE- Instrumentet 1. Arbejdet i gruppen fortsatte indtil det blev afløst af arbejdet i Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearingshouse for Sygepleje. Det betyder, at alle sygehusene har arbejdet målrettet med at udarbejde evidensbaserede kliniske retningslinier. Alle sygehuse har udarbejdet lokale strategier og handleplaner for dokumentation af sygepleje. 3.2 Sygehusene i Vejle Amt I Horsens arbejdes der med en fuldt udbygget EPJ. Der er nedsat en styregruppe for klinisk dokumentation. Gruppen er tværfagligt sammensat og formålet er bl.a. at medvirke til implementering af nationale og regionale retningslinjer. For at sikre en ensartet sygeplejedokumentation og udbrede viden om fx nye tjeklister og standard problem ark på hospitalet, er der nedsat en gruppe superbrugere, med repræsentation fra de forskellige faggrupper i hvert afdelingsspeciale: afdelings- og basissygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, lægesekretærer, overlæger og evt. udviklingssygeplejersker. Dokumentationen arbejder med specialebestemte pakker med standard problem ark, tjeklister og screeninger i specifikke patientforløb. Disse er baseret på kliniske retningslinjer, der i videst muligt omfang er udarbejdet i overensstemmelse med AGREE-Instrumentet, instrukser, referenceprogrammer, Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og Den gode medicinske afdeling (DGMA). For at sikre kontinuitet i det enkelte patientforløb, indeholder dokumentationen en oversigt over aktuelle problemer i forløbet, de planlagte, udførte og evaluerede sygeplejehandlinger samt aftaler med patienten om forløbet. Dokumentationen skal desuden sikre kontinuitet ved overflytninger, genindlæggelser og ved udskrivelse til ambulante forløb (7,8). 3.3 Sygehusene i Viborg Amt Viborg Amt har overordnet arbejdet mod fuld implementeret EPJ på alle sygehuse i amtet. Arbejdet med at kvalificere den sygeplejefaglige dokumentation har derfor været tæt knyttet til udbygningen af EPJ. Strukturen i den sygeplejefaglige dokumentation i EPJ er bygget op omkring indsatsområder, nøgleord og termer. Indsatsområderne er valgt med udgangspunkt i Virginia Hendersons behovsområder og modsvarer de sygeplejefaglige problemområder, som er angivet af 1 AGREE: Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation 8
Sundhedsstyrelsen (1). Strukturen af den sygeplejefaglige dokumentation i EPJ med indsatsområder, nøgleord og termer er grundlaget for, at dokumentationen kan gøres ensartet og for at data kan genfindes og genbruges, når patientforløb går på tværs af afsnit og afdelinger. De ledende sygeplejersker initierede i 2005 en undersøgelse som afdækkede, at der var store forskelle på, hvor og hvordan sygeplejen blev dokumenteret i EPJ i de enkelte afsnit. På den baggrund blev der udarbejdet organisatoriske retningslinier for dokumentation af sygeplejen (9) og samtidig en handlingsanvisende manual for sygeplejefaglig dokumentation i EPJ (10). Der er efterfølgende etableret systematisk introduktion for elever, studerende og nyansat plejepersonale med det formål at sikre grundlaget for ensartet dokumentationspraksis. Sideløbende har de ledende sygeplejersker haft fokus på anvendelse af evidensbaseret viden i sygeplejen og har organiseret arbejdet med at udarbejde, evaluere og implementere sygeplejefaglige kliniske retningslinier på Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup (11). 3.4 Sygehusene i Ringkøbing Amt Indenfor den sygeplejefaglige dokumentation er der udarbejdet et skriftligt grundlag, der rummer sammenhænge og teoretisk ramme for dokumentation (12). Arbejdet har els sigtet mod en opgradering af og en forberedelse til den sygeplejefaglige del af patientens journal, herunder træning i systematik, struktur og begreber mhp. senere anvendelse af en elektronisk patientjournal. I grundlaget fremgår det, hvilke krav der generelt skal stilles til et dokumentationsredskab, så de forskellige formål, der er med dokumentation, kan nås. Dokumentation ses ikke som et mål i sig selv, men som et middel til at sikre og forbedre kvaliteten i plejen til patienterne. På baggrund af de opstillede krav til et dokumentationsredskab, er der udarbejdet en sygeplejejournal, som anvendes i alle afdelinger. Udarbejdelsen foregik med Regionshospitalet Herning som pilothus. Samtidig med implementering i de øvrige huse, blev manualen og arkene til sygeplejejournalen løbende forbedret og revideret. Bl.a. er visse sider tilpasset særlige behov i børneafdelingen, ligesom man i nogle ambulatorier har udvalgte dele med i tværfaglige protokoller. Fortrykte fællesark laves kun på baggrund af en lokalt udarbejdet retningslinie. I forbindelse med implementeringen er der efter 1 års brug lavet audit i alle afsnit på 10 plejeplaner med både kvalitative og kvantitative elementer. Erfaringerne med et fælles grundlag, et fælles og ens redskab er, at kontinuitet og sikkerhed er forbedret, ligesom tid til oplæring i redskabets brug er kraftigt reduceret. Desuden det faktum, at det kan lykkes at have et ens redskab i alle afdelinger. 3.5 Afsæt for det regionale samarbejde De senere års lokale arbejde med den sygeplejefaglige dokumentation danner et godt udgangspunkt for det videre, fælles regionale samarbejde. 9
Beskrivelserne i afsnit 3.1 3.4 viser, at hvert hospital har: en lokal organisering for sygeplejefaglig dokumentation udviklet et ensartet dokumentationsredskab arbejdet målrettet med udviklingen af kvaliteten af den sygeplejefaglige dokumentation arbejdet med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, der indeholder de sygeplejefaglige problemområder erfaringer med audit som metode erfaringer med at udarbejde og implementere kliniske retningslinier kendskab til eller erfaringer med databaser og EPJ arbejdet systematisk med introduktion og undervisning af nyt personale i forhold til den sygeplejefaglige dokumentation 4. Strategi Arbejdet med dokumentation gennem de sidste 20 år har vist, at det er vigtigt og nødvendigt med en vedvarende indsats, videndeling, nytænkning og forenkling af dokumentationsredskaberne samt fokuseret ledelsesinvolvering. Det Regionale Dokumentationsråd har valgt at udarbejde en strategi både for dokumentation og implementering. 4.1 Strategi for dokumentation Strategien for dokumentation af sygepleje i Region Midtjylland fokuserer på fire hovedområder: 1. At der foreligger sygeplejefaglig vurdering ved patientens indlæggelse, herunder systematisk og valid dataindsamling (dokumenteret i form af anamnese og status) 2. Plejeplaner udarbejdes så vidt muligt på baggrund af kliniske retningslinjer og indeholder sygeplejefaglige problemområder, handleplaner og resultater 3. At der foreligger en opdateret status eller sygeplejeepikrise ved patientens overflytning eller udskrivelse 4. At der systematisk anvendes kliniske retningslinjer Område 1: Systematisk og valid dataindsamling ved indlæggelsen Sygeplejeanamnese og sygeplejestatus er fundamentet for vurdering af aktuelle sygeplejefaglige problemområder som baggrund for udarbejdelse af plejeplaner. 10
Sygeplejepersonalet foretager systematisk og valid dataindsamling i form af anamnese og ankomststatus i løbet af de første 24 timer, patienten er indlagt Standard 1: 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/ journaler indeholder en anamnese med beskrivelse af følgende områder: kontaktårsag, helbredshistorie, igangværende sygepleje (øvrige kontakter til sundhedsvæsnet), overfølsomhed, social baggrund og livsstil 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/ journaler indeholder en ankomststatus, hvor patienten er vurderet indenfor de sygeplejefaglige problemområder I 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/ journaler er der en oversigt over patientens aktuelle og potentielle sygeplejeproblemer Område 2: Udarbejdelse af plejeplaner Individuelle plejeplaner udarbejdes på baggrund af prioriterede problemområder i anamnese og ankomststatus. Fortrykte plejeplaner udarbejdes så vidt muligt på baggrund af kliniske retningslinjer. Sygeplejepersonalet udarbejder plejeplaner i form af fortrykte og individuelle plejeplaner indeholdende sygeplejefaglige problemområde. Standard 2: 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/ journaler indeholder plejeplan for de prioriterede problemområder, der fremgår af oversigten over patientens aktuelle og potentielle sygeplejeproblemer - jf. standard 1, pkt. 3. Ved prioriterede problemområder forstås de problemområder, hvor plejepersonalet har vurderet og dokumenteret, at det er relevant at udarbejde plejeplaner. Område 3: Opdateret status eller epikrise ved overflytning og udskrivelse Overgange har vist sig at indebære en særlig risiko for patienter (6). Derfor skal der foreligge en overskuelig dokumentation ved overflytning og udskrivelse af patienter mellem to enheder. Når det drejer sig om overflytning mellem to enheder i samme afdeling udarbejdes opdateret status. 11
Sygeplejepersonalet udarbejder den sygeplejefaglige del af epikrisen ved overflytning mellem hospitalsafdelinger Standard 3: 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/ journaler indeholder en epikrise med beskrivelse af følgende områder: 1. Årsag til overflytning 2. En opdateret status med oplysninger om bl.a. plejeplan og aftaler indgået med primær sektor 3. Oplysninger om patientens aktuelle, ordinerede lægemidler 4. Dokumentation for, at patienten er bekendt med årsag til overflytningen 5. Oplysninger om orientering af pårørende Sygeplejepersonalet udarbejder den sygeplejefaglige del af epikrisen ved udskrivelse af patient fra hospital til kommunalt regi Standard 4: 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/ journaler indeholder en epikrise med beskrivelse af følgende områder: 1. Sygeplejestatus 2. Igangværende behandling, herunder aktuel medicinliste 3. Beskrivelse af behov for efterbehandling og opfølgning af sundhedsfremmende og rehabiliterende karakter, herunder evt. genoptrænings- eller rehabiliteringsplan 4. Beskrivelse af behov for hjælpeforanstaltninger Område 4: Systematisk anvendelse af kliniske retningslinjer Det Regionale Dokumentationsråd anbefaler, at sygepleje tager udgangspunkt i de landsdækkende godkendte kliniske retningslinjer, som er tilgængelige på www.kliniskeretningslinjer.dk. 12
Det Regionale Dokumentationsråd anbefaler, at undervisning i udarbejdelse af kliniske retningslinjer foregår regionalt i form af kurser og temadage i regi af Center for Kliniske Retningslinjer. 4.2 Implementeringsstrategi Rådet anbefaler, at hvert hospital i Region Midtjylland udarbejder og udmønter handleplaner, der sikrer, at strategien og de opstillede standarder indfries inden udgangen af 2009-2011. Forudsætningen for implementering af strategien forudsætter ledelsesinvolvering. Rådet anbefaler, at det enkelte hospital etablerer en organisation med fokuseret ledelsesinvolvering og etablerer lokale dokumentationsråd med en leder som formand. Det Regionale Dokumentationsråd anbefaler, at hospitalerne tager afsæt i nedenstående anbefalinger, der tager udgangspunkt i de fastsatte standarder. 5. Handleplan Handleplanen fokuserer på implementering af standarder og monitorering af udvalgte standarder og indikatorer. 5.1 Anbefalinger relateret til standard 1 Sygeplejepersonalet foretager systematisk og valid dataindsamling i form af anamnese og ankomststatus senest 24 timer efter indlæggelsestidspunktet Rådet anbefaler at anamnesen indeholder fortrykt alle 6 områder for dataindsamling (se standard 1) og afkrydsningsmuligheder ved det enkelte område at området livsstil anvendes mere stringent, fx med afkrydsningsmuligheder i forhold til kost, rygning, alkohol og motion (KRAM) i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger at alle sygeplejefaglige problemområder findes fortrykt i de sygeplejefaglige optegnelser/ journaler inklusiv afkrydsningsmuligheder og eventuelt scoringsredskaber indenfor de enkelte områder at der er afkrydsningsmuligheder ved hvert problemområde for ikke relevant, ikke et problem og et problem at der sættes fokus på den sygeplejefaglige vurdering ved patientens indlæggelse 13
5.2 Anbefalinger relateret til standard 2 Sygeplejepersonalet udarbejder plejeplaner i form af fortrykte og individuelle plejeplaner indeholdende sygeplejefaglige problemområder og handleplaner Rådet anbefaler at man i regionen følger disse enslydende definitioner på plejeplan og tjekliste : Plejeplan: En skriftlig oversigt over patientens pleje. Består af sygeplejediagnose / problem, mål, planlagte og udførte handlinger samt status i form af resultater og ændringer. Plejeplanen kan være individuel eller fortrykt. Tjekliste: et administrativt redskab til at tjekke at arbejdsgange/instrukser og/eller konkrete handlinger er udført at der udarbejdes og anvendes fortrykte plejeplaner til flest mulige problemområder 5.3 Anbefalinger relateret til standard 3 og 4 Sygeplejepersonalet udarbejder den sygeplejefaglige del af epikrisen ved overflytning af patient mellem hospitalsafdelinger og ved udskrivelse af patient fra hospital til kommunalt regi Rådet anbefaler at der anvendes fortrykte epikriseark eller epikriserubrikken i EPJ med afkrydsningsmuligheder 6. Perspektivering Med afsæt i dokumentationsarbejdet på syv forskellige hospitaler fra fire tidligere amter har Det Regionale Dokumentationsråd udarbejdet en strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland frem til 2011. Det Regionale Dokumentationsråd opfordrer til videndeling på tværs af regionens hospitaler og anbefaler, at afdelinger og sengeafsnit med veldefinerede fælles patientgrupper udarbejder handleplaner på tværs af regionens hospitaler, så ovenstående standarder sikres. 14
Det Regionale Dokumentationsråd anbefaler, at der gennemføres audit af sygeplejedokumentationen på alle regionens hospitaler baseret på standarderne i denne strategi. Rådet anbefaler, at audit gennemføres efter følgende tidsramme: Standard 3 og 4 Intern audit lokalt inden udgangen af 2009 Ekstern audit inden udgangen af 2010 Standard 1 og 2 Intern audit inden udgangen af 2010 Ekstern audit inden udgangen af 2011 Det Regionale Dokumentationsråd ser det fortsat som sin opgave at bidrage til, at strategien og dermed den sygeplejefaglige dokumentation integreres og er synlig i en fælles regional elektronisk patientjournal. Som følge deraf ønsker rådet at have indflydelse i de fora, hvor den elektroniske patientjournal bliver drøftet og besluttet, så strategien rummes i EPJ og sygeplejen bliver tydelig. Formanden for Det Regionale Dokumentationsråd indgår derfor som medlem af såvel Strategisk Lederforum RM og Ledergruppen. Det Regionale Dokumentationsråd fungerer som følgegruppe. De enkelte hospitaler er ansvarlige for, at de uddannelsesinstitutioner, der samarbejdes med i forhold til sygeplejerskeuddannelsen og social- og sundhedsassistentuddannelsen, kender strategien. 15
7. Referencer 1. Sundhedsstyrelsen (2005): Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. VEJ nr. 9229 af 29/04/2005 https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=10045 2. Den danske kvalitetsmodel, sept. 2008. IKAS - Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet http://www.ikas.dk/den-danske-kvalitetsmodel.aspx 3. Dansk Sygeplejeråd, DGMA (2004): Retningslinjer for føring og opbevaring af sygeplejejournaler 4. Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt (2005): Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2005 og 2006. 5. Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt (2007): Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2007. 6. Leth D, Bjørnshave B, Nielsen ES, Larsen S. (2006): Amtslig audit af sygeplejejournaler, Sygehusene i Århus Amt. 7. Strategi for dokumentation 2004 2007 i Vejle Amt 8. Manual for sygeplejejournal 2001 Vejle Amt 9. Den Amtslige Dokumentationsgruppe, Viborg Amt (2005). Organisatoriske Retningslinier for dokumentation af sygeplejen på sygehusene i Viborg Amt. Sygehus Viborg, Skive Kjellerup og Sygehus Nord. 10. Den Amtslige Dokumentationsgruppe, Viborg Amt (2005). Handlingsanvisende manual for sygeplejedokumentation i EPJ. Sygehus Viborg, Skive Kjellerup og Sygehus Nord. 11. Ledende Sygeplejerskers Råd (2007). Vejledning i udarbejdelse af Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinier.2. udgave. Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup. 12. Krøll, Vibeke; Ahrensbach, Anne (2003): Dokumentation i sygepleje. Grundlag og begreber". Ringkøbing Amt. 16
8. Bilag Oversigt over medlemmer i Det regionale Dokumentationsråd pr.1.1.2009 Regionshospitalet Randers og Grenå: Oversygeplejerske Bente Fogh (formand) Regionshospitalet Viborg, Skive og Kjellerup: Oversygeplejerske Inge Lise Hermansen (næstformand) Chefsygeplejerske Tove Kristensen (observatør) Århus Universitetshospital, Skejby: Oversygeplejerske Inge Pia Christensen Århus Universitetshospital, Århus Sygehus: Sygeplejekonsulent Else Skånning Nielsen Regionshospitalet Silkeborg, Skanderborg og Hammel Neurocenter: Udviklings- og uddannelsesansvarlig sygeplejerske Tove Kilde Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder: Oversygeplejerske Elsebeth Vesterheden Hospitalsenheden Vest - Regionshospitalet Herning, Holstebro, Ringkøbing, Tarm og Lemvig: Klinikoversygeplejerske Anne Grethe Skov Iversen Ad hoc medlem i rådet i forbindelse med udarbejdelse af strategien Udviklings-og uddannelseskoordinator Elsebeth Larsen, Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup 17