Anvendelse af FSIII delprocesser - BILAG v1.1 august 2015 Ændring d. 18. august 2015: To tilstande på servicelovsområdet var ved en fejl udgået. Det drejer sig om Tilegne sig færdigheder og problemløsning. De er tilføjet på side 4. Ændring d. 2. september 2015: Der var sket en forskydelse af nogle rækker på billedet side 4. Det er nu rettet, så kategorierne svarer til dem, der er på billedet side 3. 1
Indhold Anvendelse af FSIII delprocesser - BILAG... 1 Bilag 1. Sagsoplysning - Socialfaglig udredning (SEL) (1)... 3 Bilag 1. Sagsoplysning - Socialfaglig udredning (SEL) (2)... 4 Bilag 2. Sagsoplysning (SEL) Generelle oplysninger... 5 Bilag 3. Sagsoplysning (SEL) Boligens indretning... 6 Bilag 4. Sagsoplysning (SEL) Forventede tilstande... 7 Bilag 5. Sagsoplysning Sygeplejefaglig (SUL) udredning (1)... 8 Bilag 5. Sagsoplysning Sygeplejefaglig (SUL) udredning (2)... 9 Bilag 5. Sagsoplysning Sygeplejefaglig (SUL) udredning (3)... 10 Bilag 5. Sagsoplysning Sygeplejefaglig (SUL) udredning (4)... 11 Bilag 6. Sagsoplysning SUL Forventede tilstande (1)... 12 Bilag 6. Sagsoplysning SUL Forventede tilstande (2)... 13 Bilag 7. Sagsoplysning SUL opdatering af Generelle oplysninger... 14 Bilag 8. Afgørelse/Bestilling SEL... 15 Bilag 9. Afgørelse/Bestilling SUL (1)... 16 Bilag 9. Afgørelse/Bestilling SUL (2)... 17 Bilag 10. ex. SEL tilstand Lave husligt arbejde... 18 Bilag 11. ex. SEL tilstand Vaske sig, Kropspleje, Af- og påklædning... 19 Bilag 12. ex. SUL tilstand Kirurgisk sår... 20 Bilag 13. ex. SUL tilstand - Akutte smerter... 21 Sagsåbning Sagsoplysning Bestilling Planlægning Levering Opfølgning Farvekodningen er anvendt i tabellerne for at indikere i hvilken delproces data principielt er født / hører hjemme Kursiv skrift = genbrug af tidligere dokumenterede oplysninger ex. kolonnen Årsag i.a = intet abnormt - intet at bemærke (anvendes i den sygeplejefaglige udredning) Aberderbei = dokumentationen er opdateret eller datoen er passeret - ex. ny opfølgningsdato = valg af data fra klassifikation eller liste = Historisk dvs. der findes nyere dokumentation, ex. seneste resultat af opfølgning = Ingen data 2
Bilag 1. Sagsoplysning - Socialfaglig udredning (SEL) (1) 3
Bilag 1. Sagsoplysning - Socialfaglig udredning (SEL) (2) 4
Bilag 2. Sagsoplysning (SEL) Generelle oplysninger 5
Bilag 3. Sagsoplysning (SEL) Boligens indretning 6
Bilag 4. Sagsoplysning (SEL) Forventede tilstande 7
Bilag 5. Sagsoplysning Sygeplejefaglig (SUL) udredning (1) 8
Bilag 5. Sagsoplysning Sygeplejefaglig (SUL) udredning (2) 9
Bilag 5. Sagsoplysning Sygeplejefaglig (SUL) udredning (3) 10
Bilag 5. Sagsoplysning Sygeplejefaglig (SUL) udredning (4) 11
Bilag 6. Sagsoplysning SUL Forventede tilstande (1) 12
Bilag 6. Sagsoplysning SUL Forventede tilstande (2) 13
Bilag 7. Sagsoplysning SUL opdatering af Generelle oplysninger 14
Bilag 8. Afgørelse/Bestilling SEL 15
Bilag 9. Afgørelse/Bestilling SUL (1) 16
Bilag 9. Afgørelse/Bestilling SUL (2) 17
Bilag 10. ex. SEL tilstand Lave husligt arbejde Område: Praktiske opgaver Klassifikation: Lave husligt arbejde Præcisering: Svære begrænsninger 3 Forventet tilstand: Lette begrænsninger 1 Årsag: Klassifikation Beskrivelse Nyopereret, gang og balanceproblemer Bemærkninger Faglig vurdering Dato: 13-04-2015 Behov for hjælp til rengøring, inkl. skift af sengetøj samt tøjvask. (visitator) Opdatering: 14-04-2015 Åse deltager, hvor hun kan. (leverandør) 27-04-2015 Funktionsniveau bedres stille og roligt (visitator) Borgers: Udførelse Betydning ønske mål At kunne klare sig selv Udfører selv Oplever begrænsninger Opfølgningsdato: 31-05-2015 27-04-2015 Opfølgningsresultat: Fortsætter /ændres inden for rammen /afsluttes/ Revis. 27-04-2015 Fortsætter 05-05-2015 Fortsætter Frekvens Tidspunkt Leverandør Indsats: Rengøring + tøjvask 83 14 dg dag Gr.4 Bemærkninger - Handlingsanvisning Dato: 13-04-2015 (visitator) alm rengøring, skift af sengetøj, samt vasketøj Ved opfølgning, vurdering af om rengøring og tøjvask-ydelsen kan konverteres til rehabilitering Opdatering: 27-04-2015 (leverandør) Fortsat hjælp, afpasset efter kunnen. 05-05-2015 (leverandør) Klarer nu at tørre støv af, dog ikke i højden, klarer også dele af rengøring på badeværelse. Det er for nuværende IKKE realistisk, at arbejde med støvsugning og gulvvask 18
Bilag 11. ex. SEL tilstand Vaske sig, Kropspleje, Af- og påklædning Område: Egenomsorg Klassifikation: Vaske sig Præcisering: Svære begrænsninger 3 Forventet tilstand: Ingen / ubetydelige begrænsninger 0 Klassifikation: Kropspleje Præcisering: Svære begrænsninger 3 Forventet tilstand: Lette begrænsninger 1 Klassifikation: Af- og påklædning Præcisering: Moderate begrænsninger 2 Forventet tilstand: Lette begrænsninger 1 Årsag: Klassifikation Beskrivelse Nyopereret, gang og balanceproblemer Bemærkninger Faglig vurdering Dato: 13-04-2015 Funktionsniveau er begrænset pga. operation, operationssår, og mobilitetsbegrænsninger. Opdatering: 07-05-2015 Balancen fortsat ikke bedret. Borgers: Udførelse Betydning ønske mål At kunne klare sig selv Udfører selv Oplever begrænsninger Opfølgningsdato: 13-05-2015 Opfølgningsresultat: Fortsætter /ændres inden for rammen /afsluttes/ Revis. 27-04-2015 Fortsætter 02-05-2015 Fortsætter 07-05-2015 Fortsætter Frekvens Tidspunkt Leverandør Indsats: RH personlig hygiejne 83a Dgl dag Gr.4 Bemærkninger - Handlingsanvisning Dato: 14-04-2015 Åse siger selv til, om hun vil i brusebad eller etagevaskes. Ved brusebad skal forbindingen dækkes med plasticpose sat fast m. 'englehud'. (27-04-2015) Træning mhp at blive selvhjulpet aftales løbende. Opdatering: 27-04-2015 Åse klarer nu selv brusebad, siddende på badeskamlen. Bruger også skamlen når hun tørrer sig - Fortsat træning. 02-05-2015 Har nu også fundet sig til rette med skamlen når der vælges etagevask. 07-05-02015 Har fortsat behov for hjælp til ryg, underben og fødder. 19
Bilag 12. ex. SUL tilstand Kirurgisk sår Område: Klassifikation: Beskrivelse Evt. skalering Hud og slimhinder Kirurgisk sår Operationssår, suturer Årsag: Klassifikation Beskrivelse Fjernelse af ve. Bryst, nydiagnosteseret brystcancer. Bemærkninger Faglig vurdering: Dato: 13-04-2015 Obs sår Suturer fjernes efter 10 dage Opdatering: 14-04-2015 Svar på forespørgsel fra hjemmeplejen - Dækkes med plast ved bad Forventet tilstand: Opheling, suturer fjernet Opfølgningsdato: 23-04-2015 Opfølgningsresultat: 23-04-2015 Afsluttes Frekvens Tidspunkt Leverandør Indsats: Sårbehandling 138 X2/uge dag Sy 2 Bemærkninger - Handlingsanvisning Dato: 13-04-2015 Sår observeres sårskorpe/heling - farve hævelse temperatur Fortsætter /ændres inden for rammen/ afsluttes/revis. Opdatering: 23-04-2015 pæn opheling suturer fjernet, ikke længere behov for dækning ved bad. Bevæger ve. arm forsigtigt, træk i såret. Skal fortsat træne bevægelighed Observation Fortsætter /ændres inden for Leverings opfølgning Dato Resultat rammen, afsluttes, Revis. Fortsætter 19-04-2015 Udseende i.a Minus hævelse temp.neutral 16-04-2015 Udseende i.a Minus hævelse temp.neutral Fortsætter 20
Bilag 13. ex. SUL tilstand - Akutte smerter Område: Klassifikation: Beskrivelse Evt. skalering Smerter og sanser Akutte smerter Sårsmerter Årsag: Klassifikation Beskrivelse Fjernelse af ve. Bryst, nydiagnosteseret brystcancer. Bemærkninger Faglig vurdering: Dato: 13-04-2015 Har ordination på Pinex pn. Opdatering: Forventet tilstand: Smertelindring Opfølgningsdato: 27-04-2015 Opfølgningsresultat: Fortsætter /ændres inden for rammen/ afsluttes/ Revis. Frekvens Tidspunkt Leverandør Indsats: Smertevurdering 138 Dgl dag Gr.4 Bemærkninger - Handlingsanvisning Dato: 13-04-2015 Åse håndterer selv sin medicin. obs. Virkning, bivirkning, forbrug. Kontinuerlig vurdering af smerter. Sidste døgns forbrug dok. hver morgen Overdraget til hjemmeplejen Opdatering: Mål At Åse ikke har smerter. Maximalt indtager 2 tbl. x 4 dgl. = 8 Daglig opfølgning Dato Sm. Fortsætter /ændres inden for Antal tbl. rammen, afsluttes, Revis. Ja/nej 15-05-2015 14-04-2015 nej 6 Fortsætter 13-04-2015 nej 8 Fortsætter 12-04-2015 nej 8 Fortsætter 21