Sygeliggørelsen af eksistensen

Almenmedicin Sygeliggørelsen af eksistensen Af Svend Brinkmann I almen praksis præsenteres vi oftere end i andre specialer for problemer eller lidelser, der ikke umiddelbart synes at vedrøre sygdom, men er af mere eksistentiel karakter. Som de hjælpere vi er, vil vi forsøge at tage os af det, som patienten kommer med. Men vi skal passe på ikke at overbehandle og sygeliggøre livets almindelige tildragelser som f.eks. sorg, skyld, skam, uro og generthed. Læs denne artikel om det eksistentielle i konsultationen. Biografi Svend Brinkmann er professor i psykologi på Institut for Kommunikation, Aalborg Universitet og leder af Center for Kvalitative Studier. Han er forfatter til en lang række bøger og artikler om videnskabsteori, forskningsmetode og etik med relevans for psykologi og beslægtede fag. Forfatters adresse svendb@hum.aau.dk Det dramatiske omfang, en lang række psykiske problemer har taget i Danmark og andre vestlige lande, er efterhånden velkendt. Forskere vurderer, at 27,4 procent af befolkningen i EU i løbet af et år har symptomer på mindst en psykiatrisk diagnose ud fra DSM-IV (1), ligesom omtrent halvdelen af indbyggerne i de rige, vestlige lande menes at lide af mindst en psykiatrisk sygdom i et livsløbsperspektiv (2). Det lader til, at der på paradoksal vis og i takt med den generelle velstandsøgning og de teknologiske fremskridt opstår flere og flere psykiske problemer i befolkningen. Det må også bemærkes, at gennembruddene inden for biologisk psykiatri og psykofarmakologi siden midten af 1950 erne ikke som forventet har ført til færre symptomer eller færre syge patienter, men derimod til flere. Kritikere påpeger, at dette er et paradoks, idet man måtte forvente den omvendte udvikling: At flere og bedre behandlingsmetoder ville føre til en reduktion i menneskers angst, depression og tilsvarende problemer. Det er nærliggende at følge Robert Whitakers fortolkning af dette historiske forløb, der i et fugleperspektiv ser den psykofarmakologiske udvikling som iatrogen, dvs. at de mange nye piller muligvis i sig selv er lidelsesskabende og fastholder mennesker i patientroller (3). Medicinens eventuelle sygeliggørende og ligefrem sygdomsfremkaldende rolle som af andre kritikere er døbt pharmageddon er 869

Mennesker, vi tidligere ville have tænkt på som generte eller triste, risikerer nu at blive kategoriseret som lidende af en psykisk forstyrrelse. Foto: Colourbox. Månedsskrift for almen praksis november 2012 870 væsentlig at undersøge, men i denne sammenhæng vil jeg forfølge et andet spor. Jeg er nemlig overbevist om, at der ikke kun er én rod til den psykopatologiske eksplosion, men at vi må inddrage en flerhed af forklaringer og fortolkninger (4). Mit bidrag her vil bestå af en præsentation af en fortolkning, der peger på, at eksistentielle og moralske problemer i disse årtier i stigende grad bliver filtreret gennem en biomedicinsk, psykiatrisk og diagnostisk optik. Man kan kalde denne proces for en sygeliggørelse af eksistensen. Medikalisering nedefra Indledningsvist er det værd at bemærke, at det ikke i første omgang er lægerne, der er ansvarlige for denne udvikling, men nok i endnu højere grad patienterne selv. Mennesker i dag lever nemlig i en tid, hvor de tilgængelige ressourcer for selvfortolkning bliver indsnævret. Religiøse, moralske, eksistentielle, spirituelle og andre sprogdragter, som lidelsen tidligere kunne iklædes svinder bort, hvilket betyder, at lidelse og modgang i stadig større omfang konceptualiseres som psykopatologiske problemer. I dag taler sociologer således om»medikalisering nedefra«. Dette begreb skal dels pege på, at sygdomme og diagnoser er blevet identitetskonstituerende for mange mennesker, og dels at patienter er blevet aktive og opsøgende konsumenter af diagnoser (7). Der er metaforisk sagt et decideret marked for diagnoser, hvor der eksisterer en stor

efterspørgsel efter rammer at fortolke lidelse, ubehag og problemer i. Jeg vil i det følgende give nogle eksempler på, hvilke typer eksistentielle og moralske problemer, der kan være tale om, og hvordan de sygeliggøres i disse år. Jeg vil argumentere for, at vi i kraft af denne udvikling risikerer at miste fornemmelsen for, at menneskelig lidelseserfaring kan være meningsfuld og indimellem er kommunikativ i eksistentiel forstand. Sygeliggørelsen af moralske fænomener Sygeliggørelsen af det moralske er ikke et nyt fænomen. Det er en proces, der begyndte allerede i det nittende århundrede (5), og som er accelereret voldsomt siden. Når jeg her taler om»det moralske«, henviser jeg ikke til moral i den snævre forstand, der handler om korrekte handlemåder. Det moralske kan nemlig forstås bredere, dvs. på en måde, hvor det handler om hele den normative dimension i tilværelsen (der studeres af human- og samfundsvidenskaberne, der tidligere blev kaldt the moral sciences på engelsk). Ud fra denne bredere forståelse kan man iagttage en løbende psykiatrisk omformning af det menneskelige ubehag (4), hvor moralske emotioner som skyld, skam og oplevelser af tomhed og meningsløshed samt moralsk afvigende karaktertræk i stigende omfang begribes ud fra diagnostiske begreber. Hvor det tidligere var moralske kategorier, der var afgørende for forståelsen af sådanne forhold i tilværelsen, bliver psykiatriske og biomedicinske kategorier nu afgørende. Som antropologen Richard Shweder har påvist, er den biomedicinske forståelse af lidelse og ubehag, som vi i dag tager for givet, faktisk relativ sjælden i et globalt, tværkulturelt perspektiv. I sit omfattende arbejde har han kortlagt tre såkaldte metanarrativer om menneskelig lidelse, der findes i verdens kulturer: a) det biomedicinske narrativ, hvor lidelse forklares som et resultat af materielle begivenheder (fx skadelige molekylære processer i kroppen eller hjernen), b) det moralske narrativ, hvor lidelse anses for at opstå ved brud på den moralske orden (fx udtrykt i forestillinger om karma), og c) det interpersonelle narrativ, hvor der henvises til trolddom, heksekunst eller ånder, som personer kan få til at gøre ondt mod andre (6). De fleste mennesker i vores del af verden vil formentlig tilslutte sig en variant af a), men Shweder har godtgjort, at det på verdensplan kun er cirka 15 procent af de gældende lidelsesforklaringer, der tilhører denne kategori, mens de interpersonelle og moralske forklaringer er langt mere udbredte. Udgrænsningen af moralske og interpersonelle forklaringer på lidelse er altså et undtagelsesfænomen, der karakteriserer vore dages vestlige samfund. Sociologen Frank Furedi (7) hævder i forlængelse heraf, at psykiatriske sygdomskategorier i dag har infiltreret vores opfattelse af almindelige menneskelige problemer som generthed, angst for at fejle, uopmærksomhed og koncentrationsbesvær, og man kan tilføje uro, 871

Månedsskrift for almen praksis november 2012 Almenmedicin 872 tristhed, melankoli, skam og skyld. Alle disse fænomener kan begribes inden for en moralsk horisont, hvor generthed fx tidligere blev anskuet som en moralsk dyd (især hos unge kvinder), der imidlertid nu er sygeliggjort som socialfobi (8); uro, uopmærksomhed og koncentrationsbesvær, der tidligere blev betragtet som moralske laster, er sygeliggjort som ADHD (9); tristhed og melankoli, der engang både blev beundret som en form for moralsk klarsyn (10) og kritiseret ud fra moralske kriterier som en form for unytte, er sygeliggjort som depression (11). Det er vigtigt at slå en ting fast, når man taler om forholdet mellem psykiatriske problemer og moralske problemer i bred forstand: Mit ærinde er nemlig ikke at påstå, at alle mennesker, der lider af socialfobi, ADHD eller depression»blot«er generte, urolige eller triste. Dette ville være en hån mod mennesker, der er alvorligt invaliderede af psykiske problemer. Pointen er i en vis forstand den omvendte: At mennesker, vi tidligere ville have tænkt på som generte, urolige eller triste, nu risikerer at blive kategoriseret som lidende af en psykisk forstyrrelse, og ofte selv aktivt søger denne kategorisering (jf. tesen om»medikalisering nedefra«) (7). Den meningsfulde lidelse? Hvorfor er det et problem, hvis disse moralske og eksistentielle problemer sygeliggøres? Det er der mange svar på, herunder det økonomiske (at det er dyrt og muligvis et ressourcespild at behandle mennesker for noget, der ikke bør betragtes som sygdomme), det socialpsykologiske (at det kan blive en selvopfyldende profeti, hvor man fremadrettet fortolker sin lidelseserfaring i lyset af diagnosen og dermed fastholdes heri) og det sociologiske (at det bidrager til en individualisering af sociale problemer og dermed gør det vanskeligt at sætte ind på større strukturelt, politisk og systemisk niveau med løsninger). Disse svar er alle væsentlige, men jeg vil her fokusere på et fjerde svar, der kan kaldes det eksistentielle. Det eksistentielle svar peger på, at sygeliggørelsen af problemer, vi tidligere forstod inden for en moralsk horisont, risikerer at føre til en eksistentiel forfladigelse, hvor man ikke længere kan begribe lidelse som meningsfuld. Lad mig nævne to eksempler på lidelsesfulde tilstande, der er eksistentielt væsentlige. Det første eksempel er skyld. Når mennesker har handlet forkert over for andre og erkender dette, vil de i reglen føle skyld. Et andet ord for skyldfølelsen er dårlig samvittighed. Hvis handlingen var alvorlig, kan følelsen være vanskelig at håndtere: Man bliver trist, flov, skamfuld og ruminerer måske meget over det hændte. Man sover dårligt om natten og reagerer måske aggressivt, når andre spørger, hvad der er galt. Måske har man endda negative, automatiske tanker, hvor man bebrejder sig selv. Disse fænomener kan vi vælge at se som»symptomer«på depression og fortolke dem biomedicinsk. Dette kan let blive resultatet, hvis man alene baserer diagnosen på en depressionstest. Men vi kan

Psykiatriske sygdomskategorier har i dag infiltreret vores opfattelse af almindelige menneskelige problemer som generthed, tristhed, melankoli, skam og skyld. Foto: Colourbox. også vælge den moralske fortolkning, der handler om dårlig samvittighed. For mig er det oplagt, at skylden i udgangspunktet ikke er sygelig, men derimod kan være en sund reaktion, idet den nemlig er udtryk for, at personen faktisk er en moralsk aktør, der kan navigere i et rum af empati, ansvar og selvindsigt. Dermed ikke være sagt, at skylden ikke kan blive til depression, men dette må siges at være undtagelsen. I udgangspunktet er skyldfølelsen et moralsk fænomen, der er meningsfuldt. Følelsen fortæller nemlig personen, at vedkommende har gjort noget galt og er ansvarlig herfor. Følelsen er i den forstand kommunikativ i eksistentiel betydning. Det andet eksempel er sorg, som sandsynligvis bliver en selvstændig diagnose i DSM-V, når den nye version af det amerikanske diagnosesystem udkommer til næste år. Sorg kan have flere træk til fælles med skyldfølelsen og depressionen, ikke mindst tristheden, men også følgesymptomer som eksempelvis søvnbesvær. Og i lighed med skyldfølelsen men modsat depressionen er sorgen eksistentielt meningsfuld og kommunikerende. Sorgen er lidelsesfuld, fordi den er en respons på et tab, der gør ondt, men det er samtidig en lidelse, som har mening, fordi den opretholder en forbindelse til den person, man har mistet og sørger over. Derfor er det formentlig også de færreste, der ville tage en pille mod 873

Månedsskrift for almen praksis november 2012 Almenmedicin 874 sorg, hvis en sådan skulle blive opfundet. Ved at fjerne lidelsen, ville man nemlig fjerne den tråd, der forbinder personen til den elskede, man har mistet. Sådanne eksempler kan tjene til at minde os om, at lidelse faktisk godt kan være eksistentielt meningsfuld og fortælle personen noget om den verden, vedkommende lever i. Hvis vi anskuer enhver menneskelig lidelse diagnostisk, bliver vi blinde for den eventuelle eksistentielle mening, som lidelsen kommunikerer, hvilket er eksistentielt forfladigende. Afslutning Når Aldous Huxley i sin fremtidsdystopi»fagre nye verden«skriver, at et civiliseret menneske ikke behøver at finde sig i noget, der for alvor er ubehageligt, knytter han civilisation til lidelsesfrihed. Og det er hævet over enhver tvivl, at væsentlige civilisatoriske landvindinger er vundet ved de videnskabelige og teknologiske fremskridt, der har sat os i stand til at forebygge, lindre og helbrede både fysisk og psykisk lidelse. Men til at være et endeligt væsen, som mennesker er der endda udmærker sig ved at kunne erkende og forholde sig til egen dødelighed hører også uundgåelige erfaringer af skam, skyld, tab, sorg og dødsangst. I en kultur, hvor det mere end nogensinde er op til det enkelte menneske at formulere en tilværelsestolkning, der muliggør en forståelse af sådanne eksistentielle grundvilkår, bliver det nærliggende at gribe til de gældende videnskabelige fortolkninger, der hentes fra biovidenskaberne (12). Risikoen ved denne»psykiatrisering«af eksistensen er, at det bliver svært at forstå de kommunikative aspekter af lidelsen, altså at lidelsen kan fortælle mennesket noget (fx at man har handlet umoralsk) og de eksistentielle dimensioner, hvor lidelsen peger på nogle væsentlige aspekter af tilværelsen, som vi ikke ville være foruden (fx ved sorgen). Kunsten for alle mennesker i dagens patologiserende kultur men måske især for lægestanden er at lære at skelne mellem den meningsfulde og den meningsløse lidelse. For det er selvfølgelig ikke al lidelse, der er meningsfuld i moralsk og eksistentiel forstand, og det er vanskeligt at finde argumenter imod at fjerne den meningsløse lidelse, hvis man ellers er i stand til dette på fornuftig vis (fx ved medicinsk eller psykoterapeutisß behandling). Men nogle lidelsesformer er meningsfulde, og i de tilfælde er det efter min mening dybt problematisk at vælge den sygeliggørende fortolkning, der afskærer mennesket fra at forstå de eksistentielle aspekter af dets problemer. Dagens diagnosesystemer har vist sig at være ude af stand til at skelne tilstrækkeligt mellem meningsløs og meningsfuld lidelse (13). Det hele slås sammen i diagnostiske kategorier, hvor enhver lidelsesform fremstår som et»symptom«. Derfor er det vigtigt, at praktiserende læger, psykiatere, psykologer og andre professionelle inden for området har tilstrækkelig menneskekundskab og en velkultiveret dømmekraft, der gør, at de selv kan skelne det ene fra det andet. Den øgede manuali-

sering af diagnostik og behandling er næppe til gavn for nuancerede forståelser af den menneskelige lidelses mangfoldighed. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet LITTERATUR 1. Wittchen HU, Jacobi F. (2005): Size and burden of mental disorders in Europe a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:357-76. 2. Horwitz AV. Creating mental illness. Chicago: University of Chicago Press, 2002. 3. Whitaker R. Anatomy of an epidemic: magic bullets, psychiatric drugs, and the astonishing rise of mental Iilness in America. New York: Broadway Paperbacks, 2010. 4. Rose N. Psykiatri uden grænser? De psykiatriske diagnosers ekspanderende domæne. I: Brinkmann S, red. Det diagnosticerede liv sygdom uden grænser. Aarhus: Klim, 2010:32-57. 5. Rimke H, Hunt A. (2002): From sinners to degenerates: The medicalization of morality in the 19 th century. Hist Hum Sc 2002:15;59-88. 6. Shweder R, Much N, Mahapatra M et: The big three of morality (autonomy, community, divinity) and the big three explanations of suffering I: Brandt AM, Rozin P, red. Morality and Health. London: Routledge, 1997: 119-69. 7. Furedi F. Medicalisation in a therapy culture. I: Wainwright D, red. A Sociology of Health. London: Sage, 2008:97-114. 8. Lane C: Shyness how normal behavior became a sickness. New Haven: Yale University Press, 2007. 9. Nielsen K, Jørgensen CR. Patologisering af uro? I: Brinkmann S, red. Det diagnosticerede liv sygdom uden grænser. Aarhus: Klim, 2010:179-205. 10. Schmidt LH, Holm C. Om patologisering af tristhed. I: Brinkmann S, red. Det diagnosticerede liv sygdom uden grænser. Aarhus: Klim, 2010:133-51. 11. Horwitz J, Wakefield J. The loss of sadness: how psychiatry transformed normal sorrow into depressive disorder. Oxford: Oxford University Press, 2007. 12. Rose N. Livets politik: Biomedicin, magt og subjektivitet i det 21. århundrede. København: Dansk Psykologisk Forlag, 2009. 13. Brinkmann S. Patologiseringstesen: diagnoser og patologier før og nu. I: Brinkmann S, red. Det diagnosticerede liv sygdom uden grænser. Aarhus: Klim, 2010:15-31. 875