Elterapi. Evidens og erfaringer

Elterapi Evidens og erfaringer

Evidens * Muskelrehabilitering * Sport * Inkontinens * Cirkulation/ødem * Neurorehabilitering ( )

Evidens - neurorehabilitering Reviews og meta- analyser har fundet evidens for brug af elektrisk stimulering i forhold til: * Øget funktion (herunder dropfod) * Øget motor kontrol * Mindsket spasticitet og kontrakturer * Forebyggelse af eller mindsket skulder subluksation * Forebyggelse af eller mindsket skulder smerter * EMG- trigget FES * Dysfagi * Øget styrke

Litteratursøgning

Konklusioner fra dette studie * Godt overblik over stimulationsparametre, forskellige dropfodssystemer, implanterede systemer o.m.a. * Masser af gode referencer. * Konklusion: Electrical stimulation ( ) is effective for improving muscle strength, blood flow, decreasing atrophy, healing tissue and decreasing pain. However, the biggest challenge is fatigue of the working muscle. ( )

Fatigue * Low frequency fatigue: Beskrevet første gang i 1977: 10-30 Hz giver nedsat kraft i 24 timer eller mere. I 1979: 50-80 Hz: Meget nedsat kraft allerede efter 20 sekunders stimulering. * Mine overvejelser: Jeg har ikke set det i praksis ved neurologiske patienter måske forveksles det med DOMS?? (Studier er lavet på mus, hvor calcium efter NMES ikke kan frigives i samme grad fra det sarcoplasmatiske reticulum )

Evidens - neurorehabilitering Reviews og meta- analyser har fundet evidens for brug af elektrisk stimulering i forhold til: * Øget funktion (herunder dropfod) * Øget motor kontrol * Mindsket spasticitet og kontrakturer * Forebyggelse af eller mindsket skulder subluksation * Forebyggelse af eller mindsket skulder smerter * EMG- trigget FES * Dysfagi * Øget styrke

Fokus på styrketræning Hvorfor udvælge denne del og ikke en af de andre?!

Konsekvenser af inaktivitet * Ved immobilisering sker en forskydning fra røde mod hvide fibre. * Ved paraplegi ændres næsten alle muskelfibre til type 2- fibre og primært til type 2x!

M. soleus ved denervering Før denervering 15 uger efter denervering Apoptosis in Denervated Skeletal Muscle. Int. J. Morphol., 25(3)529-536, 2007.

Review i forhold til styrketræning Efficacy of electrical stimulation to increase muscle strength in people with neurological conditions: a systematic review. Glinskey & Harvey. Physiother. Res. Int. 12(3): 175 194 (2007) * Formål: At undersøge om elektrisk stimulering kan øge den voluntære styrke i paretiske muskler ved neurologiske patienter. * 18 studier: Moderat evidens for, at elektrisk stimulering ved stroke- patienter medfører styrkefremgang på over 20 %. * MEN: Størstedelen af studierne har anvendt en lav intensitet, holdt sig inden for komfortzonen og/eller synlig muskelkontraktion.

Konklusioner fra dette review: Electrical stimulation appears to enhance muscle strength when applied to weak muscles after stroke. However, it is not clear whether electrical stimulation is as effective as progressive resistance training. Nor is it clear whether it confers any additional benefits when used in conjunction with progressive resistance training. Until further research is undertaken, we recommend combining electrical stimulation with progressive resistance training in all patients with neurologically induced weakness.

Spændende kinesisk studie * FES improves motor recovery of the lower extremity and walking ability of subjects with first acute stroke: a randomized placebo- controlled trial. Yan T et al. 2005. * 46 personer, 3 grupper. Alle standardbehandling. FES- gruppe = max tolereret strømstyrke 30 min. dagl. på quad, haser, med. læg og TA. * Målinger: Spasticitet, maksimal voluntær styrke over ankel, gang. * Resultater: Nedsat spasticitet i læg, nedsat kokontraktion, øget styrke, FES- gruppe gik 2-3 dage før, og 85 % blev udskrevet til eget hjem i modsætning til de to andre grupper, om var omkring 50 %.

Den optimale protokol? Electromyostimulation - a systematic review of the influence of training regimens and stimulation parameters on effectiveness in electromyostimulation training of selected strength parameters. Filipoviv et al. J Strength Cond Res. 2011 Nov;25(11), pp. 3218-38. ( ) As a result, the analysis reveals significant relationship (p < 0.05) between a stimulation intensity of 50% maximum voluntary contraction (MVC; 63.2 ± 19.8%) and significant strength gains. To generate this level of MVC, it was possible to identify guidelines for effectively combining training regimens (4.4 ± 1.5 weeks, 3.2 ± 0.9 sessions per week, 17.7 ± 10.9 minutes per session, 6.0 ± 2.4 seconds per contraction with 20.3 ± 9.0% duty cycle) with relevant stimulation parameters (impulse width 306.9 ± 105.1 microseconds, impulse frequency 76.4 ± 20.9 Hz, impulse intensity 63.7 ± 15.9 ma) to optimize training for systematically developing strength abilities (maximal strength, speed strength, jumping and sprinting ability, power).

Den optimale protokol - konklusion OBS: Målgruppen er idrætsudøvere! Intensitet 50% MVC, svarende til ca. 50-80 ma 3-6 uger 2-4 gange pr. uge 10-25 minutter pr. session 4-8 sek. pr. kontraktion 20-30 sek. pause Impulsbredde 200 400 mikrosek. Frekvens 50-95 Hz

Min personlige erfaring Intensitet 50% max tolereret MVC, svarende strømstyrke til ca. 50-80 ma MANGE 3-6 uger 2-4 gange pr. uge dag 10-25 1-5 minutter pr. session muskelgruppe 4-8 sek. pr. kontraktion 20-30 4-10 sek. pause Impulsbredde 200 400 mikrosek. Frekvens 50-95 Hz J

Forskellig tilgang Ok muskulatur! Svækket muskulatur! * Let at opnå DOMS udvikler høj kra<. * Udtræ@es relaavt huragt. * Varigheden af behandlingen bestemmes ud fra paaentens respons på behandlingen (grad af DOMS). * Sværere at opnå DOMS. * E<er intensiv samulering vil musklen e<er et par minu@er o<e kunne udvikle mere kra<. Man kan i princippet fortsæ@e meget længe! * DOMS er formålet med behandlingen!

Nervevævet Figur fra Benjamin Cummings

Spasticitet * NMES god effekt men ofte med udgangspunktet i reciprok antagonisthæmning fx The efficacy of electrical stimulation in reducing the post- stroke spasticity: a randomized controlled study. Sahin et al. Disabil Rehabil. 2012;34(2):151-6. Udspænding med og uden NMES på antagonisten. * MEN: Der findes studier, som påviser ændringer i muskelfibersammensætningen og mindsket spasticitet efter NMES fx Alterations in body composition and spasticity following subtetanic neuromuscular electrical stimulation training in spinal cord injury. Carty et al. J Rehabil Res Dev. 2013 Apr;50(2):193-202. 8 uger, 5 dage pr. uge, 1 time dagl. Høj intensitet. * Og flere er på vej! J

Spasticitet - fortsat * Shockbølge * Fx Radial extracorporeal shock wave therapy (reswt) in the treatment of spasticity in cerebral palsy: A randomized, placebo- controlled clinical trial. Vidal et al. Neurorehabilitation, Dec 2011, Volume 29, No. 4, pp. 413-9. 3 behandlinger på 3 uger ved 15 ptt. Positiv effekt i 2 måneder efter, derefter klinger det af. * Eller: Effect of radial shock wave therapy on muscle spasticity in children with cerebral palsy. Gonkova et al. Int J Rehabil Res. 2013 Apr 17. 1 behandling ved 25 børn. God effekt 4 uger efter. Når man ser fodaftrykket, er der langt større kontaktflade.

Spasticitet - fortsat * Botox hvor hensigtsmæssigt er det? * Fx Physiological effects of botulinum toxin in spasticity. Gracies. Mov Disord. 2004 Mar;19: ( ) effects on the central nervous system, including retrograde axonal transport, reduced motoneuronal excitability, action on central synapses such as decreased Renshaw inhibition and increased presynaptic inhibition; action on gamma motoneuronal endings; action on most active terminals; spread of BTX to neighboring muscles; spread of BTX effects to remote muscles. ( ) * Eller: Changes in contractile properties of muscles receiving repeat injections of botulinum toxin (Botox). Fortuna et al. J Biomech. 2011 Jan 4;44(1):39-44 ( ) The percentage of contractile material was reduced for the 3 and 6 months animals to 80-64%, respectively, and was replaced primarily by fat. Similar, but less pronounced results were also observed for the quadriceps muscles of the contralateral hindlimbs, suggesting that repeat BTX- A injections cause muscle atrophy and loss of contractile tissue in target muscles and also in non- target muscles that are far removed from the injection site.

Læring * Burde vi have været pædagoger eller lærere?? * Optimal læringssituation * Plasticitet * Abeforsøg kan være spændende!

Hvor opdelt er hjernen egentlig, når det kommer til stykket?!

Eksempel på træning med elektrisk stimulering

Studier som er værd at læse omhandler muskelfysiologi: * Human Skeletal Muscle Fiber Type Classifications. Wayne Scott. http://ptjournal.apta.org/content/81/11/1810.full * Skeletal muscle changes after hemiparetic stroke and potential beneficial effects of exercise intervention strategies. J. Rehabili Res Dev. 2008; 45(2): 261-272. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc2978978/ * (Og en spændende hjemmeside med forskning i stamceller, neuroproteser og meget mere): http://depts.washington.edu/moritlab/

3 vigtige ting at tage med sig: 1. Anvend maksimal tolereret strømstyrke. 2. Brug strømmen både som med- og modspiller i øvelserne. 3. Få hjernen med det er altid muligt at skabe nye forbindelser med vilje, fokus og kreativitet.