Kognitive forandringer ved vaskulær demens Jens Østergaard Riis Ledende neuropsykolog Neurologisk og neurokirurgisk afdeling
Oversigt over emner Forskellige typer af Vaskulær demens A VD som følge af apopleksi B Multiinfarkt demens på baggrund af småkarsygdom 1. 2. Med lakunære infarkter og tegn på apopleksi Uden episoder med akut apopleksi men med gradvis udvikling af kognitiv dysfunktion C VD efter akut opstået iltmangel. Et par sygehistorier med fokus på dilemmaer. Fra ambulatorium, apopleksienhed og medicinske afdelinger Typiske testprofiler.
Hovedkonklusioner Vaskulær demens (VD) er hyppig, 25-33% af demente. VD bliver måske underdiagnosticeret efter apopleksi. Det kan have betydning for planlægning af rehabilitering og for evt. senere behov for bolig. VD er ikke let at afgrænse over for andre demensformer Klinisk, fordi demens er en beskrivelse af tilstand og ikke en sygdom. Sygdomsmæssigt, fordi der synes at være mulighed for overlap og overgang mellem VD og AD.
Hovedkonklusioner Der ses ofte større vægt af andre kognitive dysfunktioner end hukommelsessvigt. Kognitiv testning skal derfor gøres bredere end en fokusering på, om der er hukommelsessvigt som dominerende tegn. At skelne mellem MCI, fokalt syndrom (VCI) og VD kan være svært. Motoriske og sensoriske udfald er hyppige forbigående eller varige ledsagesymptomer. Et mere uens forløb kan gøre behovet for hjælp og omsorg anderledes, - og der kan være behov for at tænke på flere former for kompensationshjælp i overgang til plejebehov.
Eksempel 1 64 årig mand med akut apopleksi Ve. Sidig lammelse og svær neglect, anosognosi gående over i anosognodiafori Optræning på regionalt rehab. center med nær gangfunktion med max. motivation trods ringe indsigt i begrænsede fremskridt. De kognitive forstyrrelsers udvikling: Klart forbedret kognitiv funktion over måneder, men: desorienteret i afdeling, tidsforstyrret, topografisk desorienteret, visuel, sensorisk og motorisk neglect. Husker imidlertid medindlagtes navne ved udskrivelse Har plan for afsked Kender plan for sin nærmeste fremtid Husker møde med kommunal terapeut Hukommelsen reduceret som ved demens?
64 årig mand akut indlagt
Resultat efter mere end 3 mdr. optræning Blev i første omgang ikke ved udskrivelse betegnet som dement Selv om formelle krav opfyldte Vanskeligheder med at afgøre signalværdien af demens Ægtefælles reaktion på en sådan diagnose Tilbud om optræning anderledes? Hvor længe fremgang? Pt. s indsigt stigende eller faldende? Udskrevet til eget hjem med kommunalt tilbud om dagtræning 1-2 gange ugentlig. Kan håb om gangfunktion bevares med indskrænket optræning? Vil demens begynde at vise sig mere tydeligt i hjemlige omgivelser?
Eksempel 2 68 årig mand indlægges akut på tilfældig indikation Afvigende konfus adfærd under aflevering af varer på sygehus Havde negligeret svimmelhed og over den seneste uge Neurologiske udfaldssymptomer, bredsporet gang, hverken tå- eller hælgang, livlige reflekser, god kraft. Desorienteret i tid på MMSE, score 19! MR: kroniske iskæmiske forandringer, mange WM-læsioner. Kontrol MR en uge efter afbrydes pga. manglende kooperation. Findes dårligere på andre områder end på hukommelse. Svært utilfreds med kørselsforbud, henter datter ind som vidne.
Eksempel 2 Retrospektivt: Præmorbidt ærekær selvstændig forretningsmand Ikke tæt kontakt med kolleger Misforstået hensyn? Mange uafhængige observationer på svigtende trafikal orientering, særegen adfærd ved kundekontakt, omstændelighed. Mange små episoder refereret af datter opfattet som tristhed efter tab af ægtefælle Havde forberedt sin pension i løbet af 2 år Fortsat utilfreds med kørselsforbud Accepterer besøg af demenssygeplejerske.
Eksempel 3 75 årig dame henvist på mistanke om dementiel udvikling Ingen klar historie med apopleksi. Gennem et par år aftagende aktivitet, men bortforklarende. Oplyser dog, at der for 2 år siden har været et enkelt TIA tilfælde, Forklarer at hun under tale ved en fest pludselig fik svimmelhed og talestop forsvandt efter 2-3 timer. Udredt på neurologisk afdeling, samt i profylaktisk behandling. CT ikke tilgængelig. Ikke kørselsforbud, kører stadig bil afhængig af trafik og med pauser over længere ture. Af pt. forstået som et hjertetilfælde. Nu gradvist aftagende funktion uden sikre demenstegn: Fortsat aktiv og selvstændig tilværelse Nylig holdt konfirmationstale og fået ros for den Dog aftagende gangfunktion, især usikkerhed ved trapper Vånder sig noget over havearbejdet for første gang Tingene tager længere tid Kompenserer ved at indsnævre aktiviteter men fremstår alment interesseret Selv søgt hjælp til rengøring, forenklling af husførelse etc.
Eksempel 3 MMSE 25 med fradrag for etage, 1/3 ord, 100-7. ACE 84: kuben, begge ordmobilisering, adressen. spørger til Skævinge. CT beskrevet med forandringer i hvid substans, obs kortikal atrofi. Neuropsykologisk undersøgelse fandt reduceret funktion på mere end to områder: Epsiodisk hukommelse på flere tests, dog bedre genkendelse Nedsat styring og fleksibilitet, Trail Making, SDMT og ordmobilisering Konstruktionel dysfunktion på Block designs. Sygehistorie og fund forenelige med VD. Tryghedsbesøg, medicinadminstration
Eksempel 4 59 årig mand falder om under badminton. Behandles for hjertestop, kontaktbar efter 10 dage. Aftagende konfusion og desorientering Hans testprofil er efter 3 uger domineret af svær indprentningssvækkelse, men Andre funktionstab udelukker et amnestisk syndrom Ikke bevaret arbejdshukommelse Dårlig konstruktionelle færdigheder og abstraktionsevne Let apraksi og desorienteret adfærd (tid Usikkert om han kan være i egen bolig. Opfylder kriterier for VD
Mulige fælles træk ved VD Generelt langsomme, også motorisk. kan godt hvis du kan vente på det.. Eksekutiv dysfunktioner: Info processering, fleksibilitet, effektivitet, styring af tanker Emotionel labilitet og anosognosi mere udtalt? Ikke en generel erfaring Anderledes mønster i hukommelsesdefekter Relativ bedre ved genkendelse, valg hjælper VD ofte associeret med depression Kan være svær i sene stadier
Kan kognitive tests adskille VD fra AD? En undersøgelse viser: I det lette stadium: Mere udtalt påvirkning af semantisk hukommelse Bedre end AD på episodisk hukommelse Dårligere på eksekutive - og opmærksomhedsprøver (tempo?) Dårligere på visuospatiale prøver Hvilke prøver skelner? AD relativt dårligere på tekstgengivelse AD relativt bedre på Silhuet benævnelse Alt i alt dog få pålidelige indikatorer I overensstemmelse med, at der i mange tilfælde er overlap (Graham, Emery, Hodges, 2009)
Opsummering af Neuropsykologiske studier og klinik: Vaskulær demens efter apopleksi er hyppigere end måske antaget op til 25-30% post stroke. Der er ikke et unikt neuropsykologisk eller adfærdsmæssigt præg over vaskulær demens, hvorfor der må testes meget bredt for kognitiv dysfunktion. Visse træk kan dog afgrænse VD fra AD og kan derfor i nogen grad være differentialdiagnostisk brugbare især hvis andre tegn på vaskulær årsag savnes. Der er tegn på en vis co-morbiditet mellem VD og AD.