Abstrakt Problembaggrund Hvert år rammes cirka 12.000 personer af apopleksi, dette svarer til at hver sjette dansker rammes af sygdommen. Apopleksi er den største årsag til invaliditet i voksenalderen og er dermed den mest omkostningstunge sygdom i sundhedsvæsenet. For at opnå forbedringer i rehabiliteringsindsatsen har voksne med hjerneskade som følge af en apopleksi behov for minimum 45 minutters træning om dagen. Dette er betydelig mere end, hvad der almindeligvis er muligt at tilbyde i det offentlige regi. Ved at benytte telerehabiliteringsredskaber som Mitii, kan man supplere den traditionelle genoptræning med virtuel genoptræning i borgerens eget hjem. En væsentlig udfordring ved telerehabilitering er at sikre borgernes motivation for træningsforløbet, hvilket er en nødvendig faktor for, at kunne opnå en positiv træningseffekt. Problemformulering Hvordan oplever borgere med kognitive udfald, som følge af apopleksi, motivation for at vedholde selvtræning i genoptræningen i eget hjem, med telerehabiliteringsredskabet Mitii Kinect. Metode og materialer I projektet tages der udgangspunkt i den fænomenologiske tilgang, hvor vi anvender den kvalitative metode, i form af fem semistrukturerede livsverdensinterviews. For at analysere vores indhentede data, har vi benyttet Kirsti Malteruds systematiske tekstkondensering. Resultater Resultaterne består af seks temaer, der opstod ud fra analysen. Disse temaer omhandler faktorer, som for informanterne har haft indflydelse på motivationen for at vedholde selvtræning med Mitii i eget hjem. Konklusion Vi kan konkludere, at borgerne oplever motivation for at vedholde selvtræning i eget hjem med Mitii meget forskelligt. Nogle af de faktorer som borgerne nævnte som værende motive-
rende var f.eks. at kende formålet med træningen og at øvelserne var tilpasset til deres individuelle niveau. Derudover kan vi konkludere, at ergoterapeuten har haft en betydningsfuld rolle for borgernes motivation for selvtræning. Perspektivering Den demografiske udvikling vil lægge pres på velfærdssamfundet, da der i fremtiden vil være flere ældre og færre erhvervsaktive. Telerehabilitering er et velfærdsteknologisk redskab der kan benyttes til at imødekomme denne udvikling. Det er derfor vigtigt, at vi som ergoterapeuter er opmærksomme på udfordringerne der kan opstå under implementeringen af velfærdsteknologiske løsninger. Nøgleord Kognitive udfald, telerehabilitering, Mitii Kinect, motivation, selvtræning Antal ord: 335
Abstract Background Every year approximately 12.000 people are diagnosed with stroke in Denmark, which means that the disease affects one of six Danes. Stroke is the primary reason behind disability during adult age, and is thereby the most costly disease in our healthcare system. To achieve improvements in the rehabilitation efforts, adults with brain injury as an effect of stroke, need a minimum of 45 minutes of training a day. This is considerably more than what is usually possible to offer in the public healthcare system. By using rehabilitation tools like Mitii, it is possible to supplement the traditional rehabilitation, through virtual rehabilitation in the citizen s own home. A substantial challenge regarding telerehabilitation, is to maintain the citizen s motivation for the training period, which is a necessary factor in order to ensure a positive effect of the training. Purpose How do citizens with cognitive impairments as a result of stroke, experience motivation for maintain self-training in their own home, using Mittii Kinect as a virtual rehabilitation tool. Method and material In the project the phenomenological approach was used, with applying the qualitative method in the form of five semi structured interviews. To analyze our collected data we have utilized the Kirsti Malterud s systematic text condensation. Results The results emerged from the analysis which resulted in six themes, describing the factors which according to informants have had an impact, on their motivation for maintaining selftraining with Mitii in their own home. Conclusion We can conclude that the citizens experienced motivation for maintaining self-training, in their own home very differently. Some of the factors that the citizens mentioned as a motivating factor, were for instance to know the purpose with the exercises, and that the exercises were adapted to their individual level. Furthermore, we can conclude that the occupational
therapist have played a significant role, in maintaining the citizen s motivation for self-training. Perspectives The demographic development taking place in our society will put a significant pressure on our welfare state, as there will be more elderly and less people in the workforce. Telerehabilitation is a welfare technological tool, that can be used to meet this development, and therefore it is important that we as occupational therapists are aware of the challenges that can arise, during the implementation of welfare technological solutions. Keywords Cognitive impairment, telerehabilitation, Mitii Kinect, motivation, self-training number of words: 385
Indholdsfortegnelse 1.0 INTRODUKTION... 1 1.1 Indledning... 1 1.2 Problembaggrund... 1 1.2.1 Borgere med apopleksi... 1 1.2.1 Neuroplasticitet... 2 1.2.2 Telerehabilitering... 2 1.2.3 Ergoterapeutens udfordringer... 3 1.2.4 Motivation... 4 1.2.5 Mitii... 4 1.2.6 Mitii og hjemmets betydning... 5 1.3 Forforståelser... 5 1.4 Formål... 6 1.5 Problemformulering... 6 1.5.1 Begrebsafklaring... 6 2.0 LITTERATURGENNEMGANG... 8 2.1 Litteratursøgning... 8 3.0 METODE... 10 3.1 Videnskabsteoretisk tilgang...10 3.1.1 Fænomenologi som videnskabsteori... 10 3.1.2 Fænomenologi som forskningstilgang... 10 3.1.3 Design... 11 3.2 Informanter...11 3.3 Etiske overvejelser...13 3.4 Præsentation af informanter...14 3.5 Pilotinterview...16 3.6 Interview-procedure...16 3.7 Databearbejdning...17
3.7.1 Transskribering... 17 3.7.2 Dataanalyse... 17 4.0 RESULTATER... 19 4.1 At overholde træningen...19 4.2 Formål...20 4.3 Mål og konkurrence...21 4.4 Øvelserne var kedeligt og irriterende...22 4.5 Ergoterapeuten kigger med...23 4.6 Ergoterapeutens oplevelser...25 5.0 TEORETISKE RUM... 27 5.1 Compliance...27 5.2 Flow-teorien...27 5.3 Social Cognitive Theory...28 5.3.1 Self-efficacy... 29 5.3.2 Outcome expectations... 30 6.0 DISKUSSION... 31 6.1 Resultatdiskussion...31 6.1.1 Compliance... 31 6.1.2 Flow... 31 6.1.3 Self-efficacy... 32 6.1.4 Outcome expectations... 34 6.2 Metodediskussion...34 6.2.1 Kvalitativt design... 34 6.2.2 Dataindsamling... 35 6.2.3 Kvalitetskriterier... 39 6.3 Etik diskussion...40 7.0 KONKLUSION... 42 8.0 PERSPEKTIVERING... 43
LITTERATURLISTE... 2 BILAG 1 - SØGEMATRIX... 5 BILAG 2 - INTERVIEWGUIDE... 6 BILAG 3 - SAMTYKKEERKLÆRING... 12 BILAG 4 - PROJEKTBESKRIVELSE... 13 BILAG 5 TRANSSKRIPTIONSPROCEDURE... 15
1.0 Introduktion 1.1 Indledning Interessen for projektet opstod på modul 13 da vi deltog på valgmodulet Innovation og entreprenørskab. I forbindelse med dette modul besøgte vi Health & Rehab Scandinavia-messe i Bella Centeret 2014, hvilket er Skandinaviens største fagmesse inden for social-, sundhedsog hjælpemiddelområdet. På messen blev hjælpemidler, velfærdsteknologi, sundhedsteknologi, serviceydelser samt pleje- og hospitalsudstyr præsenteret (1). Under besøget blev vi introduceret til Move It To Improve It (Mitii) et onlinebaseret telerehabiliteringsredskab, der som udgangspunkt kan bruges til alle borgere med hjerneskade og/eller fysiske problematikker (2). I det følgende afsnit præsenteres baggrunden for projektet, der leder op til en afgrænsning samt en beskrivelse af formålet. Projektets formål leder videre til problemformuleringen og nøgleord vil afslutningsvis blive defineret. 1.2 Problembaggrund 1.2.1 Borgere med apopleksi Projektet retter fokus på borgere med kognitive udfald som følge af en apopleksi. Apopleksi er en folkesygdom der rammer ca. 12.000 personer i Danmark om året, svarende til at hver sjette danskere rammes af sygdommen. Apopleksi er den største årsag til invaliditet i voksenalderen, hvilket gør det til den mest omkostningstunge sygdom i sundhedsvæsenet (3). Apopleksi er den samlede betegnelse for en lokal skade i hjernen som følge af en tillukning af blodkar (blodprop) eller en hjerneblødning i hjernevævet (4). Borgere der overlever en apopleksi kan opleve forskellige udfald. Dette afhænger af hvilke områder i hjernen der er beskadiget. Udfaldene kan være af fysisk karakter, men hos 70% af borgerne med apopleksi ses også kognitive udfald (ibid). Ofte kan disse udfald, føre til at borgeren får problematikker i forhold til at klare personlige og sociale aktiviteter (5). Det er veldokumenteret, at ergoterapeutisk genoptræning kan resultere i, at borgerne bliver mere selvhjulpne i forhold til personlig ADL og dermed har større sandsynlighed for at vedligeholde de 1
opnåede færdigheder (4). Mangel på kognitiv træning kan medføre passivitet og isolation hos denne type borgere (ibid). 1.2.1 Neuroplasticitet Ved rehabiliteringen af borgere med kognitive udfald som følge af en apopleksi arbejder ergoterapeuter ud fra teorien om, at hjernen er plastisk (6). At hjernen er plastisk betyder, at hjernen har en evne til at ændre sig og løbende tilpasse sig de informationer den får fra kroppen og omgivelserne. Hjernens plasticitet har ligeledes en afgørende betydning for vores indlæring, hukommelse og tilpasningsevne gennem hele livet (7). Man har længe vidst, at hjernen har en plasticitet i de første leveår, men nyere forskning har vist, at nydannelsen af neuroner også finder sted i voksenlivet (6). Efter en apopleksi vil der i det beskadigede hjerneområdet ikke kunne gendannes nerveceller til fuldkommenhed. Forskning viser dog, at den resterende del af hjernen omstrukturerer det neurale netværk, og dermed kan hjernen finde frem til nye og ikke mindst lige så effektive nerveforbindelser. Dette kan kun forekomme ved målrettet og stimulerende træning, hvilket betyder at jo mere hjernen bruges, jo større kapacitet får den (7). Træningens sværhedsgrad har betydning for de neuroplastiske ændringer og skal øges og tilpasses i takt med borgerens funktionsfremgang, for at træningen skal være stimulerende (ibid). Funktioner i det neurale netværk der ikke bliver stimuleret, vil bortfalde (6). For at stimulere de plastiske forandringer i hjernen har motoriske opgaver der indeholder kognitive elementer vist sig at være effektive. Dog er koncentration nødvendigt for at borgeren vil have gavn af denne træning, hvilket kan være et problem for mange personer med hjerneskade. Hjælpemidler hvor borgeren visuelt oplever at udføre bevægelsen, kan gavne borgerens koncentration og indlevelse i træningen (8). 1.2.2 Telerehabilitering Telerehabilitering er udviklet på baggrund af behandling af borgere via telemedicin. Telemedicin bygger på en teori om, at man skal kunne benytte sundhedsvæsenet når som helst og hvor som helst (8). Telemedicin gør det muligt at udveksle informationer omkring diagnose, behandling samt opfølgning for at forbedre borgerens behandlingsforløb, uden at borgeren behøver at transportere sig til og fra behandleren (9). Dette kan være en fordel for de borgere der f.eks. har mistet evnen til at køre bil, har manglende netværk som kan assistere, begrænset økonomiske midler eller oplever problematikker i forhold til at benytte offentlig transport (ibid). Telerehabilitering er inspireret af telemedicinens alternative metode og teknologiske muligheder. Telerehabilitering kan foregå via forskellige teknologier som f.eks. via telefon, internet- 2
baseret videokonference og virtuelle spilbaseret programmer. I de spilbaseret telerehabiliteringsredskaber gennemfører borgeren terapeutiske øvelser i et virtuelt miljø. Disse øvelser gradueres specifikt efter borgerens behov (10). Der er potentiale for at benytte telerehabilitering som en erstatning eller et supplement til nuværende terapi. I et systematisk review fra 2013, hvor 10 RCT studier blev inddraget, belyses der at traditionel genoptræning sammenlignet med telerehabilitering ikke har en fordelagtig effekt. I to ud af de 10 RCT studier blev udførelsen af ADL efter telerehabilitering vurderet, og der kunne ikke påvise nogen signifikante forskelle i grupperne efter interventionerne (10) Derudover beskrives der i det systematiske review, at der er behov for yderligere forskning på området, da der er mangel på RCT studier af høj kvalitet for at kunne afdække området. En udfordring i forhold til telerehabilitering er at borgerne med langvarig lidelser er svære at motivere til denne type rehabilitering (9). 1.2.3 Ergoterapeutens udfordringer Der eksisterer en udfordring i at muliggøre det optimale rehabiliteringsforløb for borgeren, så der sikres den rette træningsmængde. Det er en udfordring, da der stilles krav til varigheden og intensiteten i træningen, for at der kan ske en neuroplastisk ændring og dermed funktionsforbedringer (7). Ifølge Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade er 45 minutters træning om dagen et minimum, for at kunne opnå forbedringer i rehabiliteringsindsatsen (11). Dette er dog betydeligt mere end hvad det almindeligvis er muligt at tilbyde borgeren, efter en hjerneskade, i det offentlige regi (7). En faglig koordinator for neurologi og ergoterapi, i en mellemstor dansk kommune oplyser, at rammebetingelserne for træning med hjerneskadede borgere er følgende: 1-2 gange ugentlig, individuel træning med varighed af 30-55 minutter, samt tilbud om 1-3 gange ugentlig træning på et neurorehabiliteringshold. Hun udtaler dog, at der ikke er ressourcer til at udnytte rammebetingelserne til fulde. I en amerikansk forskningsbaseret artikel diskuteres der fordele og ulemper ved telerehabilitering. Her beskrives det at denne træningsform, kan have en ressourcebesparende gevinst for sundhedsvæsenet (9). Vi er opmærksomme på, at der ikke kan trækkes en direkte sammenligning mellem det amerikanske og danske sundhedsvæsen, da landenes økonomi og velfærdssamfund er ulig hinanden. Artiklen belyser en problematik omhandlende borgernes behov for træning, hvilket på nuværende tidspunkt ikke kan opfyldes med de ressourcer der er til rådighed. Dette kan sammenlignes med de udfordringer, vi oplever i den danske rehabilitering. 3
I flere studier beskrives det, at en udfordring ved telerehabilitering er at sikre at borgerne bevarer motivationen og fortsætter træningen. F.eks. beskrives der i et svensk case-studie fra 2011, at det kan være udfordrende at motivere borgere med apopleksi, til at fortsætte rehabiliteringen i hjemmet for at skabe funktionsforbedring (12). Dog redegøres der ikke i dette eller i de øvrige studier, hvilke faktorer der kan være demotiverende for borgeren. 1.2.4 Motivation En afgørende faktor for hvor langt der kan nås i rehabiliteringen, afhænger af borgerens motivation. Forskellige motivationsteorier beskriver de faktorer, der påvirker skabelsen af motivation. Det udspringer bl.a. af forskellige forhold hos det enkelte menneske eller forhold i samfundet (13). Særligt i neurologisk rehabilitering er det vigtigt at være opmærksom på motivation, da det kan have en aktiverende funktion i forhold til at skærpe opmærksomhed mod aktiviteten (4). Virtuelle rehabiliteringsprogrammer kan være motiverende og fjerne borgerens fokus fra funktionsnedsættelsen. Når en borger fokuserer på programmet frem for på funktionsnedsættelsen, bliver øvelserne sjovere, mere motiverende og borgeren vil være mere tilbøjelig til at gentage øvelserne, hvilket kan fremme de plastiske forandringer i hjernen (9). For at opnå en positiv træningseffekt er det dermed nødvendigt at borgeren er aktivt engageret i træningen (7). 1.2.5 Mitii Mitii er et internetbaseret telerehabiliteringsredskab, der gør det muligt for borgeren at træne i eget hjem. Det er et velfærdsteknologisk redskab der kan benyttes til daglig, intensiv og individuelt tilpasset træning, uden at ergoterapeuten behøver at være fysisk til stede. Det ses derfor som værende en mulig ressourcebesparende løsning, da træningsintensiteten øges uden de ekstra omkostninger til terapeuttimer. Redskabet er udviklet til borgere med hjerneskade eller fysiske problematikker og bygger på teorien om hjernens plasticitet (14). Mitii blev i oktober 2009 stiftet af Helene Elsass Centeret, der har specialiseret sig i personer med cerebral parese (CP). Redskabet blev først og fremmest udviklet til denne målgruppe (15). På trods af dette kan det være relevant at benytte redskabet til andre borgere med fysiske og kognitive problematikker, da teorien bag Mitii bygger på hjernens plasticitet. Dermed har redskabet overførselsværdi til andre patientgrupper. For at benytte Mitii kræver det en Windows computer, internetforbindelse samt Microsoft Kinect Sensor der kan aflæse hele kroppens bevægelser. Data til og fra programmet foregår via 4
Cloud 1 hvor data opbevares fortroligt på internettet. Ergoterapeuten har med Mitii mulighed for at kunne følge en borgers træningsforløb og løbende graduere i øvelserne fra arbejdspladsen (16). I et pilotstudie der er udarbejdet med henblik på at undersøge, hvorvidt Mitii kan være en effektiv måde at opretholde intensiv træning i en længere periode hos børn med CP, beskrives det, at en ulempe i forhold til telerehabiliteringsredskabet er at det normalt foregår uden opsyn. Studiet viste at deltagerne let mistede motivationen og ikke trænede i tilstrækkeligt omfang. Terapeuterne oplevede, at det var vanskeligt at imødekomme den hyppige optimering/gradueringen i træningen, der var nødvendig for at kunne tilpasse træningen til den individuelles behov (17). 1.2.6 Mitii og hjemmets betydning Mitii kan bruges i eget hjem og kan tilpasses borgerens egen døgnrytme. Hjemmet kan have stor betydning for borgerens rehabilitering, da det kan være stimulerende for helbredet og være et sted hvor borgeren føler sig tilpas (3). Når træningen flyttes til de trygge omgivelser, opstår der mulighed for at være nysgerrig, eksperimenterende og afprøve egne grænser. I et casestudie fra Sverige sammenlignes apopleksiborgeres træning i hjemmet med træning på et genoptræningscenter. Her beskrives det, at det primært er i begyndelsen af borgernes rehabiliteringsfase, at de familiære steder spiller en vigtig rolle. Det opleves, at hjemmet giver inspiration til borgernes deltagelse i eget rehabiliteringsforløb samt forbedrer deres intervention og resultater (18). 1.3 Forforståelser Ud fra vores kliniske praktikker samt baggrundens anvendte litteratur har vi dannet os nogle forforståelser. I vores kliniske undervisningsperioder med rehabiliteringen af borgere med kognitive udfald som følge af en apopleksi har vi oplevet, at disse borgere kan være svære at motivere i forhold til træningen. Ud fra projektets problembaggrund har vi dannet en forforståelse, af at borgerne ikke er tilstrækkeligt motiveret for telerehabiliteringen i eget hjem. Formålet med Mitii er, at borgeren netop kan træne i eget hjem uafhængigt af ergoterapeuters tilstedeværelse, og vi mener derfor at dette ligeledes kan være en udfordring at motivere borgerne i forhold til Mitii. Derimod beskrives der i andre studier, at telerehabilitering kan være 1 Programmerne er ikke installeret på computerne, men hentes via internettet. 5
et motiverende redskab, da det fjerner fokus fra funktionsnedsættelsen. Dette leder op til to modstridende forforståelser: 1. Det er i sig selv motiverende for borgeren, at han/hun på egen hånd kan strukturere sin træning. 2. Borgeren er ikke motiveret for telerehabilitering med Mitii og gennemfører ikke den aftalte træning i hjemmet, fordi træningen foregår på egen hånd. Ud fra ovenstående beskrives opgavens formål og problemformulering, hvilket danner grundlag for udarbejdelsen af resten af projektet. 1.4 Formål Formålet med projektet er at få dybere indsigt i motivationen for selvtræning hos borgere med kognitive udfald som følge af en apopleksi. Projektet tager udgangspunkt i træningsforløb i eget hjem med telerehabiliteringsredskabet Mitii. Vi ønsker at få indsigt i borgerne og ergoterapeuternes oplevelse af træningen med henblik på, at afdække områder der kan fastholde motivationen hos borgerne i forhold til selvtræningen. Projektet kan bidrage med viden om, hvordan borgerne kan motiveres i telerehabilitering, og hvordan ergoterapeuterne kan støtte og fremme motivationen hos denne målgruppe. 1.5 Problemformulering Hvordan oplever borgere med kognitive udfald, som følge af apopleksi, motivation for at vedholde selvtræning i genoptræningen i eget hjem, med telerehabiliteringsredskabet Mitii Kinect. 1.5.1 Begrebsafklaring Begreb Oplevelser Kognitive udfald Forståelse En persons erfaringer, perspektiver, opfattelse og følelser Symptomer efter en apopleksi, hvor der opleves problematikker i forhold til de kognitive funktion som f.eks. arousal, sansning, koncentration, opmærksomhed, perception, indlæring, hukommelse og sprog. 6
Apopleksi Telerehabilitering Mitii Kinect Motivation Selvtræning Apopleksi karakteriseres ved blodprop eller hjerneblødning der har beskadiget hjernevævet, som følge af begrænset blodforsyning. Apopleksi har en varighed på minimum 24- timer. jf. problembaggrund jf. problembaggrund Motivation er de faktorer som vækker, fokusere og vedligeholder opmærksomhed og adfærd i retning mod et mål. Den træning borgerne selv skal udføre i eget hjem, uden ergoterapeutisk tilstedeværelse 7
2.0 Litteraturgennemgang I de følgende afsnit præsenteres vores anvendte metoder til søgning og vurdering af litteratur, herunder en begrundelse for søgeproces og udvælgelse af den anvendte litteratur. 2.1 Litteratursøgning Der er søgt i følgende databaser: PubMed, Cochrane, Cinahl og OT Seeker i perioden fra den 04.10.14 til den 28.12.14. Databaserne er benyttet da: Cinahl indeholder studier der inkluderer relevant terapeutisk materiale, som både dækker tidsskrifter, bøger, afhandlinger og rapporter. Cochrane indeholder systematiske reviews der har været igennem en kvalitetsvurdering, hvor de er blevet kritisk bedømt. OTseeker er en ergoterapifaglig database, der omhandler systematiske reviews, RCT studier samt relevante links for evidensbaseret ergoterapi. PubMed indeholder review artikler, hvor der hvert år bliver tilføjet minimum 900.000 artikler. MesH databasen i PubMed blev i begyndelsen benyttet til at udvælge synonymer der kunne være relevante i søgningen i forhold til de øvrige databaser. Udover forskningsbaseret artikler har vi søgt på www.ucviden.dk for at afdække hvorvidt der eksisterer bachelorprojekter, med lignende emne. Søgeordene fremgår af nedenstående matrix: Søgning Søgemaskine Søgeord Begrænsninger Figur 1, søgematrix PubMed, Cinahl, OT-seeker, Cochrane, Uc-viden Mitii, Apoplexia, Telerehabilitation, Telemedicine, Motivation, Cognitive Dysfunctions, Rehabilitation, Patient Participation, Occupational Therapy, Kinect Humans, Adults Sprog: Dansk, Engelsk, Norsk, Svensk 8
Artiklerne der er inddraget i projektet er udvalgt på baggrund af titel, evidenshierarkiet (19), nærlæsning af abstrakt og relevansen for projektets emne. Artikler der omhandler alle nøgleord i vores problemformulering kunne ikke findes, hvilket kan være et resultat af, at der endnu ikke er forsket meget på området. Vores søgning på søgeordet Mitii eller Move It To Improve It, gav et enkelt resultat på de anvendte databaser. På baggrund af sparsomme forskningsbaseret artikler omkring Mitii var vi nødsaget til at udvide søgningen til at inkludere telerehabilitering (se bilag 1), samt udvide søgningen til Mitiis egen hjemmeside, hvor der her blev refereret til forskningsbaseret artikler. Størstedelen af de anvendte forskningsbaseret artikler vi benyttede, handlede om andre telerehabiliteringsredskaber end Mitii. På trods af dette har vi alligevel valgt at benytte dem, da der ses flere ligheder i rehabiliteringen, f.eks. at træningen foregår virtuelt og i borgerens eget hjem. Et af studierne der er benyttet i projektet har haft til formål, at undersøge hvilke udfordringer der har været i forhold til Mitii, er lokaliseret på Mitiis egen hjemmeside. Vi har derfor forholdt os kritiske til dette studie, da det er udarbejdet af Helena Elsass centeret. Der kan hermed opstå bias, da centret har været med til at udvikle Mitii og desuden har været en del af studiet. De udvalgte artikler er vurderet ud fra McMasters artikelanalyse for at belyse artiklernes styrker og svagheder (20). Den anvendte litteratur er fundet ved systematisk litteratursøgning (se bilag 1). Nedenstående skema illustrerer et eksempel på udvælgelsesprocessen i forbindelse med litteratursøgning. Database Apoplexia Tele-medicine Motivation Rehabilitation Occupational Therapy Søge-resultat Artikler til gennemsyn Pub- 86178 15808 127864 276240 10370 I alt: 7 5 Med Figur 2, eksempel på søgning i database. 9
3.0 Metode I det følgende afsnit vil vi gennemgå de anvendte forskningsmetoder. Indledningsvis vil vi præsentere vores valg af projektdesign herunder dataindsamlings- og bearbejdningsmetoder. I forbindelse med dataindsamlingsmetoder vil der blive præsenteret inklusions- og eksklusionskriterier samt etiske overvejelser i forhold til valg af informanter. 3.1 Videnskabsteoretisk tilgang 3.1.1 Fænomenologi som videnskabsteori Vores problemformulering lægger op til den humanvidenskabelige tilgang, der bygger på en forståelse af menneskelige livssammenhænge. Humanvidenskaben beskæftiger sig med den verden og den virkelighed der er skabt af menneskelige handlinger som består af menneskelige og social karakter (21). Det er den humanvidenskabelig tilgang der giver mulighed for, at undersøge de fænomener der spiller en vigtig rolle i vores livsverden (22). Fænomenologien er en videnskabsteoretisk tilgang der er forankret i den humanvidenskabelige tilgang. Her lægges der afgørende vægt på de oplevelsesmæssige aspekter (21). Fænomenologi blev i begyndelsen af 1900 tallet, grundlagt af Edmund Husserl (1859-1938). Fænomenologi kommer af det græske ord phainomenon der betyder det som viser sig og logos som betyder lære (23) Det vil sige, at der i fænomenologien undersøges hvordan forskellige fænomener præsenterer sig for bevidstheden og med udgangspunkt i livsverdenen kan vi beskrive forskellige fænomener (21). I fænomenologien har man til hensigt at beskrive personers livsverden hvilket betyder, at der ikke vil blive skabt eller udviklet ny viden, men i stedet tilvejebringes meninger og betydninger der ligger implicit i dagligdagen. Fænomenologiske reduktioner er en grundtanke i fænomenologien, der betyder at lede tilbage. Hensigten med dette er, at man holder sig åben og sætter sine forforståelser i parentes, hvilket vil muliggøre en præcis beskrivelse af de fænomener der præsenterer sig (ibid). 3.1.2 Fænomenologi som forskningstilgang Vi er i projektet inspireret af den fænomenologiske tilgang, da vores problemformulering leder op til denne videnskabsteori. Med den fænomenologiske tilgang ønsker vi at indhente uddybende beskrivelser af informanternes oplevelse af motivation for selvtræning i eget hjem med Mitii (24). Fænomener forstås ud fra informanternes egne perspektiver (25). Det er med 10
et afsæt i informanternes livsverdener, at de forskellige fænomener kan beskrives og ud fra antagelsen om, at virkeligheden er det som mennesker opfatter den som (22). Dermed regnes menneskers erfaringer og oplevelser for gyldig viden (23). 3.1.3 Design Den kvalitative metode læner sig op af den fænomenologiske videnskabsteori da der i denne metode indhentes viden om menneskers oplevelser, holdninger m.m. og man vil være optaget af at beskrive og forstå de menneskelige erfaringers kvaliteter. I den kvalitative forskning består viden af mere end det der kan måles og vejes. Der ønskes i det hele taget at styrke forståelsen af, hvorfor mennesker agerer, som de gør (23). Kvalitativ metode bygger på teorier om menneskelige erfaringer (fænomenologi) og fortolkning (hermeneutik) (ibid). Ved indsamling af data benyttes der i projektet det semistrukturerede livsverdensinterview, der er et planlagt og fleksibelt interview. Det semistrukturerede interview er inspireret af fænomenologien, hvor fokus under interviewet vil være på informantens forståelse og oplevelser inden for et bestemt emne. Dette gøres ud fra informantens egne perspektiver og i loyalitet til informanternes egne versioner (ibid). Det semistrukturede livsverdensinterview er præget af åbenhed i forhold til rækkefølgen og formuleringen af spørgsmål. Hermed kan informantens svar forfølges/uddybes. Det semistrukturerede livsverdensinterview skal udføres ved hjælp af en interviewguide (se bilag 2), hvor temaer og forslag til spørgsmål er beskrevet (26). 3.2 Informanter Ved udvælgelse af informanter er sneboldmetoden anvendt, da vi i begyndelsen ikke havde interviewpersoner at rette henvendelse til (24). Identificeringen af interviewpersoner foregik derfor via en gatekeeper hos Mitii Development A/S. Denne person havde en viden om hvor Mitii blev benyttet og til hvilke diagnosegrupper, da de både forhandler og underviser i brugen af redskabet. Ud fra vores projektbeskrivelse og samtaler sendte de informationerne til et genoptræningscenter der arbejder med Mitii i forhold til projektets målgruppe. Dette genoptræningscenter havde ud fra vores inklusions- og eksklusionskriterier fundet seks informanter, hvor vi ud fra projektets omfang, tilfældigt udvalgte fire informanter. Informanterne var borgere med kognitive udfald som følge af en apopleksi og som havde trænet med Mitii i deres eget hjem inden for de seneste seks måneder. 11
Vi har benyttet kildetriangulering, hvor vi både ønskede at interviewe borgere der har afprøvet Mitii i hjemmet som en del af deres genoptræningsforløb, samt en ergoterapeut der har arbejdet med projektets målgruppe. Herved anskues problematikker fra flere perspektiver, og det giver dermed en større forståelse af det fænomen vi ønsker at undersøge (23). Vi har valgt at interviewe fire informanter i alt, hvor den fjerde informant vil være en ergoterapeut der har benyttet Mitii i interventionen. For at kunne besvare problemformuleringen er informanterne udvalgt på baggrund af følgende inklusions- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Borger Borgere skal have haft diagnosen apopleksi. Borgeren må ikke have sproglige udfald som, Borgeren skal have haft kognitive afasi og svær dysartri. udfald som følge af en apopleksi. Borgeren skal have benyttet Mitii i hjemmet som en del af dennes rehabilitering. Borgeren skal have trænet eller afsluttet forløbet med Mitii inden for de seneste seks måneder. Ergoterapeut Skal have benyttet Mitii i sin intervention med borgere. Skal have arbejdet med borgere der har kognitive udfald som følge af en apopleksi. Figur 3 Inklusions- og eksklusionskriterier for informanter til projektet. I kriterierne er der bl.a. gjort overvejelser om borgerens kommunikationsevner, og at de skal 12
kunne være i stand til at føre en samtale, da interviewene vil være projektets dataindsamlingsmetode. Et af inklusionskriterierne er, at borgerne skal have trænet eller afsluttet forløbet med Mitii indenfor de seneste seks måneder, dette er valgt da vi ønsker at borgernes oplevelser af træningen skal være frisk i erindringen, så de dermed har de bedste forudsætninger for at kunne beskrive deres umiddelbare oplevelser. Vi vil tale med en ergoterapeut der har benyttet Mitii i interventionen med borgerne, da det vil give os en viden om, hvilke udfordringer der kan eksistere i forhold til målgruppen. Det er vigtigt, at det er Mitii og ikke et andet telerehabiliteringsredskab hun har erfaringer med, da hun vil have en viden om Mitiis muligheder og begrænsninger i forhold til projektets problemformuleringen. 3.3 Etiske overvejelser I projektet er det vigtigt at overveje de etiske aspekter grundigt. Dette synes vi, at vi har formået i forhold til at give information til informanterne via projektbeskrivelsen og samtykkeerklæringen. Derudover har vi sikret samtykke mundtligt såvel som skriftligt. I afsnittet præsenteres vores etiske overvejelser i forbindelse med projektet. På baggrund af bekendtgørelse 534 fra Datatilsynet er vi fritaget anmeldelsespligten (27), da følgende to krav er opfyldt: 1. man skal være studerende på en professionsbacheloruddannelse og 2. indhentede samtykkeerklæring (se bilag 3) og udleverede projektbeskrivelse (se bilag 4) (28). Vi har i udarbejdelsen af samtykkeerklæring og projektbeskrivelsen benyttet dele af Datatilsynets krav til studerendes specialopgaver (29). I samtykkeerklæring bliver informanterne oplyst om; at data anonymiseres, at de har mulighed for at gennemlæse det transskriberede materiale og at den indhentede data slettes efter endt eksamination eller hvis informanterne trækker sig fra projektet. I forhold til interview af borgerne samt ergoterapeuten, har vi udarbejdet en etisk protokol, hvor etiske spørgsmål der kunne forventes at blive stillet blev behandlet. I forhold til transskriberingen vil vi være, så loyale overfor informanternes egne ord som muligt, og informanternes data og personoplysninger vil blive behandlet med fortrolighed (23)(26). For at undgå at vores interview kan have en påvirkning på borgernes genoptræningsforløb, vil vi så vidt muligt interviewe en ergoterapeut der ikke har tilknytning til de øvrige informanter. Dette vil derudover sikre de fire informanters anonymitet. 13
3.4 Præsentation af informanter For at beskytte informanternes identitet vil navne, steder og genkendelige elementer fra interviewet anonymiseres i projektet. I nedenstående afsnit vil der fremgå en nuanceret beskrivelse af informanterne hvor de væsentlige og meningsbærende aspekter er bevaret. Ud af de seks informanter der blev udvalgt på baggrund af vores inklusions- og eksklusionskriterier, har vi tilfældigt udvalgt fire borgere. Derudover vil vi interviewe en ergoterapeut, og der vil i det følgende fremgå en kort præsentation af informanterne og deres baggrund. Søren er 60 år og bor sammen med hans kone. Han har tidligere arbejdet i IT-branchen, men har i de seneste seks til syv år arbejdet som virksomhedskonsulent på et jobcenter. Han fik en blodprop i hjernen for ca. et år siden, hvilket forårsagede en lammelse i venstre side, problemer i forhold til hukommelsen og hurtigere udtrætning. Søren opstartede i den kommunale genoptræning to måneder efter indlæggelsen, og gik til ugentlig genoptræning i 11 måneder hvor han bl.a. var tilknyttet et hjernehold. Som en del af genoptræningen har han benyttet Mitii i eget hjem i 14-15 uger. Sofie er 58 år og bor med hendes mand. Hun er på nuværende tidspunkt ikke på arbejdsmarkedet men har tidligere arbejdet som serviceleder. For cirka et år siden fik hun en blodprop i hjernen, og har herefter haft svært ved at koncentrere sig, i situationer med mange indtryk og mennesker. Derudover har hun nedsat styrke i højre side, svært ved at tale samt lider af hurtig udtrætning. Sofie startede den kommunale genoptræning en uge efter indlæggelse og har trænet to gange om ugen i ni måneder. På genoptræningscenteret er hun bl.a. tilknyttet et hjernehold og gennemgår på nuværende tidspunkt et udslusningsforløb. I de sidste seks måneder har hun benyttet Mitii i eget hjem og gør det fortsat som en del af hendes rehabilitering. Kasper er 60 år gammel og bor sammen med hans kone. Sammen har de to voksne børn. Kasper har tidligere arbejdet som selvstændig designer og er på nuværende tidspunkt ikke på arbejdsmarkedet. Han fik en blodprop i hjernen for cirka et år siden, hvor han lå i hjemmet i to døgn før han blev opdaget. Hans symptomer efter blodproppen har været lammelse i højre side og hukommelsesproblemer i form af blackouts. Efter hospitalsindlæggelsen gennemgik han et fem måneders genoptræningsforløb. Som en del af hans genoptræning benyttede han i to måneder Mitii i hans eget hjem. 14
Peter er 73 år og bor med hans kone i en andelsbolig. Han er uddannet økonom og har tidligere arbejdet som forretningsfører, bestyrer, leder, administrator osv. men er ikke længere aktiv på arbejdsmarkedet. Peter fik efter en hjerteoperation for ni måneder siden, komplikationer der resulterede i en blodprop. Han fortalte at symptomerne efter blodproppen har været lammelse af hele venstre side, han har haft svært ved at tale, hurtig udtrætning samt hukommelsesproblemer. Efter blodproppen har han fået kommunal genoptræning i ca. otte måneder og har i november 2014 afsluttet sit forløb. Under genoptræningsforløbet har Peter i en periode af fire måneder benyttet Mitii som en del af hans genoptræning. Hanne har været uddannet ergoterapeut i 14 år, og i denne tid har hun specialiseret sig indenfor hjerneskadet- samt senhjerneskadet borgere. Hun har arbejdet med Mitii i rehabiliteringen af hjerneskadet borgere i to år. I nedenstående figur gives en hurtig oversigt over informanterne og deres symptomer og forløb. Navn Al- Diag- Udfald Sygdomshi- Job eller ud- der nose storik dannelse Søren 60 Apo- Hukommelsesproblemer Ca. 1 år si- It-konsulent år pleksi Hurtig udtrætning den Lammelse i venstre side Sofie 58 Apo- Koncentrationsbesvær Ca. 1 år si- Serviceleder år pleksi Hurtig udtrætning den Svært ved at tale Nedsat styrke i højre side. Ka- 60 Apo- Hukommelsesproblemer i Ca. 1 år si- Selvstændig sper år pleksi form af blackouts den designer Lammelse i højre side Peter 73 Apo- Lammelse af venstre side 9 måneder Økonom år pleksi Hukommelse siden Taleproblemer Hurtig udtrætning 15
Hanne - - - - Ergoterapeut Figur 4 Præsentation af informanterne 3.5 Pilotinterview Før gennemførelsen af interviewene med informanterne vil vi foretage et pilotinterview for at afprøve vores interviewguide og rollen som interviewer. Pilotinterviewene skal udføres på to ergoterapeutstuderende, da vi forventer, at kunne få feedback på om spørgsmålene er forståelige og velformuleret (24). Vi vil bede de studerende om, at udføre et rollespil baseret på en fiktiv historie som ligner det behandlingsforløb og de symptomer som vores målgruppe kunne opleve. Da de studerende har en faglig forståelse, vil vi derefter udføre et yderligere pilotinterview med en borger der matcher vores målgruppe. Pilotinterviewene skal optages med diktafon og observeres af et gruppemedlem, hvorefter optagelsen gennemlyttes, og der kan gives konstruktiv kritik på interviewene for at forbedre dataindsamlingen (26). 3.6 Interview-procedure Under interviewet vil der være en primær- og en sekundær interviewer til stede. Den primære interviewers rolle vil være at introducere projektet og interviewernes roller, gennemgå samtykkeerklæringen og styre interviewet. Den sekundære interviewers rolle vil være at sikre teknikken, stille uddybende spørgsmål og sikre at temaerne i interviewguiden er blevet besvaret. Vi vil benytte feltnotater som en del af dataindsamlingen, hvilket vil være i form af smånotater og stikord der nedskrives på en blok. Feltnotaterne vil være essentielle for, at opnå en forståelse af det der opstår i interviewsituationen. F.eks. kan der i feltnotaterrne blive beskrevet en udpeget genstand i hjemmet, som er centralt for en samtale, men som transskribenten ikke kan se eller høre. For at opnå mest mulig ensartethed i interviewene vil det være den samme person, der vil fungerer som primær interviewer igennem alle interviews. 16
En fordel ved dette kan være at kvaliteten af interviewene og mængden af brugbart data vil øges, i takt med primære interviewer bliver mere øvet og medbringer erfaringerne fra de forrige interviews med i det næste. Det ene interview vil foregå på et genoptræningscenter hvor de fire øvrige interviews vil foregå i egne hjem. De forskellige lokationer skyldes informantenes individuelle ønsker hvilket vi ville imødekomme. Placeringen i rummet vil være ens under alle interviewene, hvor den primære interviewer placere sig overfor borgeren og sekundære interviewer placere sig med siden til primær interviewer. Figur 5, Placering ved bordet under interviewene. For at registrere vores indsamlede data vil vi benytte os af en diktafon, da ordrette formuleringer, tonefald og pauser optages, så man kan høre dem igen under transskriberingen (26). 3.7 Databearbejdning 3.7.1 Transskribering Ifølge Kirsti Malterud er den virkelige rådata den faktiske hændelse der finder sted i tid og rum mellem informanten og intervieweren og deres oplevelser af den. I sammenspil mellem intervieweren og informanten konstrueres en afgrænset version af virkeligheden for et bestemt formål. Man kan derfor ikke forveksle den udskrevne tekst med virkeligheden (23). For at strukturere rådata (interviewsamtalerne) til en form der er tilgængeligt og håndterbar og dermed egner sig til nærmere analyse, vil vi transskribere interviewene (26). I transskriptionen vil vi forsøge at være loyale mod det oprindelige materiale og fange interviewet i en form, som bedst mulig repræsenterer det som informanten havde til hensigt at meddele. Dette vil vi gøre ved at medtage udtryk som øh og hm for at opnå en ordret og nøjagtig transskription. Da der vil være mere end én transskribent, vil vi for at opnå ensartethed i transskriptionerne udarbejde en transskriptionsprocedure (se bilag 5). Ved udarbejdelsen af transskriptionsproceduren har vi ladet os inspirere af Kvale og Brinkmann (ibid). 3.7.2 Dataanalyse For at analysere vores data inden for den fænomenologiske forståelsesramme har vi valgt at benytte Kirsti Malteruds fortolkning af Amedeo Giorgis tekstkondensering (24). Formålet 17
med dette har været at åbne vores bevidsthed så fænomenerne fra interviewene kan træde frem så klart som muligt uden at blive påvirket af vores forforståelser og fordomme (22). For at få en detaljeret og fordomsfri beskrivelse vil vi benytte Ernesto Spinellis tre regler for at følge og overholde de fænomenologiske principper (ibid). 1. Parentesreglen: Her sættes vores forventninger, forforståelser og al teoretisk viden i parentes. Herved sættes der parentes om alt det, man mener at vide om det som undersøges. Det vil derfor blive så klart som muligt at se fænomenet. Feltet betragtes med åben nysgerrighed og man åbner sig for oplevelser af den verden der præsenteres. 2. Beskrivelsesreglen: Her er det vigtigt at alle forklaringer og alt årsagstænkning sorteres væk, og at der i stedet beskrives så konkret og detaljeret som muligt. 3. Horisontaliseringreglen: Her skal vi lade data tale for sig selv og undlade at udnævne nogle af elementerne til særlige vigtige. Vi skal undgå at lægge et for tidligt mønster ned over materialet og det vigtige vil fremtræde når tiden er inde. Vi vil i det nedenstående gennemgå Kirsti Malteruds 4 faser for tekstkondensering. Trin 1: Helhedsindtryk - fra villnis til temaer Ved dette trin vil det transskriberede materiale læses igennem for, at vi bedre kan vurdere foreløbige temaer. Vores forforståelser og referencerammer sættes i parentes, og dermed arbejdes der ud fra den fænomenologiske tankegang, hvor vi vil være åbne overfor de indtryk, som materialet kan formidle og dermed være loyale overfor informantens ord. Trin 2: Meningsbærende enheder- fra temaer til koder Kodeprocessen vil foregå ved at de meningsbærende enheder fra temaerne identificeres og dermed kodes. Koderne vil være en overskrift på de tekstbidder, der kan belyse problemformulering. Disse farves og klippes ud af teksten for at skabe et overblik. Trin 3: Kondensering- fra kode til mening I dette trin vil vi se bort fra den resterende materiale der ikke indgår i koderne. Vi vil sortere koderne i tre til seks kodegrupper. Herefter udarbejdes der subgrupper/undergrupper i kodegrupperne, hvilke beskriver elementer i kodegrupperne. Trin 4: Sammenfatning- fra kondensering til beskrivelser og begreber I dette trin sættes tekstbidderne (koderne) sammen igen for at sammenfatte essensen af interviewene og citaterne der er fundet mest centrale, i forhold til at kunne belyse projektets problemformulering, indsættes i resultatafsnittet. 18
4.0 Resultater I nedenstående afsnit præsenteres resultater i forhold til projektets problemformulering. Vi har revideret sproget i de følgende citater fra talesprog til skriftsprog, da talesprog der ordret er transskriberet kan fremstå som en usammenhængende og forvirret tale (26). I citaterne vil vi være tro mod informanternes ord og den mening, de har ønsket at tilvejebringe, og det vil derfor kun være de naturlige forskelle mellem talesprog og skriftsprog som f.eks. gentagelser, øhm, hmm, ikk og pauser der slettes. I resultatafsnittet vil nogle af informanterne citeres mere end andre, men der tages udgangspunkt i de fire borgeres udsagn fra interviewet medmindre andet er beskrevet. Vi vil nedenfor beskrive de seks hovedtemaer som opstod på baggrund af analysen. Afslutningsvis beskrives udsagn fra interviewet med ergoterapeuten. 4.1 At overholde træningen Fælles for de fire borgere var, at de ikke tidligere havde været vandt til at træne i hjemmet, men at de ikke oplevede det som en udfordring at overholde den aftalte træningsmængde i opstartsperioden. Borgerne forklarede, at det i starten var sjovt og underholdende, og det var derfor de var motiveret for at træne med Mitii. I begyndelsen hvor det var nyt, der var det ikke rutine - der var det spændende. (Peter) Selvtræning i hjemmet med Mitii giver mulighed for, at borgerne kan træne, når de har lyst. Søren og Peter beskriver dette som værende en positiv og befriende faktor. Vi lånte den, og så kunne vi træne, når vi ville. Det kunne være om natten, morgenen eller midt på dagen. Det gjorde mig fri, fordi det ikke var nødvendigt at køre på (genoptræningscenterets navn) for at træne. (Peter) 19
De fire borgere oplevede, at motivationen gradvist forsvandt efter implementering af Mitii i eget hjem, dog var det forskelligt hvor hurtigt de enkelte mistede motivationen. Kasper mistede motivationen hurtigt efter implementeringen og fik ikke brugt Mitii meget efterfølgende. Dette kan sammenlignes med Sofies forløb, hvor hun i starten udførte den aftalte mængde træning med Mitii, hvorefter der begyndte at gå længere og længere tid imellem træningen. De øvrige borgere har været vedholdende i forhold til selvtræning med Mitii. Søren forklarede, at han i op til 90 % af tilfældene overholdt den aftalte mængde træning. Peter fortalte at han benyttede sig af træningen frem til den sidste måned, hvor motivationen forsvandt. Undervejs i interviewene spørger vi ind til, hvad der har været årsag til, at de til sidst i forløbet er stoppet med at træne. Peter forklarer dette med: Det var meget inspirerende når man kunne, men til allersidst så gik motivationen væk, så kunne man jo. (Peter) For Peter forsvandt motivationen til sidst i forløbet. Han fortalte senere i interviewet, at en af grundene til dette var, at de enkelte øvelser ikke var udfordrende nok, og det dermed blev kedeligt for ham. Han beskrev dette som en vigtig faktor for, hvorfor han ikke udførte den aftalte mængde træning i slutningen af forløbet. 4.2 Formål Søren gav udtryk for at træningen med Mitii til tider har været svært, men at han udførte træningen med Mitii for hans egen skyld. Han fortalte af en af de motiverende faktorer var at kende formålet. Ved benyttelse af Mitii i genoptræningen havde han arbejdet ud fra hypotesen om, at der ikke er nogen mennesker der får det bedre af at lave ingenting, og derfor gav det mening for ham. Jeg tager ikke sådan noget for åndsvagt, for formålet var jo at træne og blive bedre, og det her var så midlet. (Søren) 20
Kasper beskrev ligeså, at han kendte til formålet med træningen. Vi spurgte derfor om det havde været en motiverende faktor for ham, men i modsætning til Søren, havde det for Kasper ikke været motiverende. Han beskrev det med, at nogle mennesker er oplagt til at spille, mens andre ikke er det. Blandt borgerne har der derfor været delte meninger om hvorvidt deres kendskab til formålet for træningen har været motiverende eller ej. 4.3 Mål og konkurrence Borgerne oplever det generelt som motiverende at opgaverne i Mitii er spilbaseret, og at man konkurrerer mod sig selv. F.eks. fortalte Peter, at det havde motiveret ham, da han ønskede at overvinde programmet. Det har været motiverende for jeg ville overvinde det. Jeg ville slå det. Jeg ville kunne det. (Peter) Flertallet af borgerne gav udtryk for, at det kunne have øget deres motivation, hvis konkurrenceelementet og muligheden for sammenligning var større. Både det at kunne sammenligne og spille mod sine egne resultater, men også det, at kunne sammenligne sine resultater med andres i samme situation som sig selv. Borgerne beskrev, at der manglede mål, som de i træningen med Mitii kunne arbejde ud fra. Under interviewet spurgte vi Søren, hvorvidt det kunne have motiverende ham, at der var mulighed for at sætte mål i Mitii. Det kunne jeg godt have tænkt mig og jeg foreslog det også til systemkonsulenten, der var her. Så sagde han: det er ikke målet med det. (Søren) Sofie nævnte ligeledes, at træningen ville have kunnet motivere hende mere, hvis der i Mitii var mål for træningen, og hvis træningen i højere grad hang sammen med hendes fritidsinteresser. 21
4.4 Øvelserne var kedeligt og irriterende På et tidspunkt blev træningsøvelserne for kedelige og nemme, hvilket for borgerne havde været en stor faktor for hvorfor de ikke havde vedholdt træningen til sidst i forløbet. En af borgerne beskrev, at forventeligheden og forudsigeligheden blev for stor og dermed faldt interessen for træningen. Søren sagde om dette:...fordi så ved jeg, at så kommer den og så kommer den. Forventeligheden var egentlig, ikke demotiverende men... næsten. (Søren) En af Mitiis egenskaber er, at der i øvelserne kan gradueres i sværhedsgraden, hvor man f.eks. kan ændre i hastigheden og indsætte forstyrrende elementer i baggrunden. Nogle af borgerne beskrev, at når der blev ændret i opgaverne, var det en udfordring og et irritationsmoment, fordi man derved skulle øge koncentrationen. Under forløbet blev borgerne opfordret til, at henvende sig til ergoterapeuten, hvis programmet var blevet for svært eller kedeligt. Peter konkluderede under interviewet, at han skulle have taget kontakt til ergoterapeuten, da han mærkede motivationen dale. Det kunne dermed være undgået at øvelserne til sidst var blevet for kedelige, og at han derfor ikke overholdt den aftalte mængde træning. Kasper og Sofie beskrev, at Mitii ikke fangede deres interesse, og den glæde de fik i arbejdet med deres fritidsinteresser, manglede i træningen med Mitii. Jeg manglede en eller anden motivation, en glæde ved at gøre det, for at sige det som det er. Sådan noget som (anonymiseret genstand) den kunne jeg slet ikke holde fingrene fra, sådan at finde ud af den, det var motivation og det havde jeg ikke over for Mitii. (Kasper) Sofie beskrev ligeledes, at hun ikke kunne lade være med at hækle og brugte meget tid på dette, hvorimod at det var svære at tage sig sammen til at bruge Mitii. 22
Flere af borgerne har oplevet forskellige tekniske udfordringer som dårlig internetforbindelse, dårlig registrering af bevægelserne, systemopdateringer og problemer med at logge på. Dette har de beskrevet som værende meget irriterende. Dette er ligeledes en af grundene til at de ikke har overholdt den aftalte mængde træning. 4.5 Ergoterapeuten kigger med For borgerne har ergoterapeuten haft en væsentlig betydning for, hvorvidt de har overholdt den aftalte mængde træning i hjemmet. Via Mitiis cockpit har ergoterapeuten mulighed for at kunne følge med i borgernes selvtræning uden, at hun behøver at være til stede. Cockpittet giver mulighed for, at ergoterapeuten kan se hvorvidt borgeren får trænet og om sværhedsgraden er tilpas. Hvis ikke, kan hun graduere i øvelserne således, at de passer til den enkeltes funktionsniveau. Det har for borgerne været en motiverende faktor at ergoterapeuten har fulgt med i deres træning. For Peter har det været grunden til at han fik trænet....det var også en grund til at jeg gik til den, det var at jeg vidste at hun skulle sidde og kigge på. Jeg spurgte vistnok, og hun svarede: jamen jeg kan skam sidde og se, hvad du har lavet. Ups, og det vidste jeg så. Jeg var nødt til at gøre noget ved det. (Peter) Søren synes, at det var en god ide, at ergoterapeuten har kunnet følge hans træning, og hvordan han udførte opgaverne, for dernæst at kunne graduere i dem. Dette har motiveret ham, da det ellers havde været gentagelser, hvilket i følge ham havde været for kedeligt.... det er lavet til en selv, eller til en i min situation, det synes jeg var vigtigt. Det trickede mig og det ved jeg også det gør, for andre på hjerneholdet, der også har Mitii." (Søren) Det er forskelligt hvorvidt borgerne oplevede, at det var motiverende, at ergoterapeuten kunne følge med i deres træning. Peter forklarede, at han havde brug for at have en aftale med nogen for at kunne vedholde den aftalte mængde træning. 23
Jeg skal have aftaler for ellers bliver det ikke til noget (Peter) Derudover beskrev han under interviewet at han følte, at han havde en aftale med ergoterapeuten, fordi hun kunne følge hans træning via cockpittet, hvilket havde været motiverende....jeg var nødt til det, for ellers sagde hun: du har ikke trænet i dag, kan du ikke se det? Så det var en aftale, altså kontrol. (Peter) I modsætning til Peter havde det for Søren ikke været motiverende, at ergoterapeuten har kunnet følge med i træningen. Det er ikke en motivationsfaktor for mig om der er nogen der kan se, om jeg har gjort det eller ikke gjort det. (Søren) For de øvrige borgere har det ikke haft stor betydning, at ergoterapeuten har kunnet følge deres træning. De beskrev, at det har været en udfordring at træne alene, da de har manglet ergoterapeutens fysiske tilstedeværelse for, at kunne sætte dem i gang med øvelserne. For Kasper har dette været den største forhindring. Der var ikke nogen der prikkede, så det var kun noget der skete, når jeg havde lyst, og det var måske nok den største forhindring. (Kasper) Sofie beskrev det ligeledes som en udfordring at træningen foregik alene. Hvis terapeuten havde været til stede for at sætte hende i gang med øvelserne, ville det have motiveret hende til at overholde den aftalte træningsmængde. 24
4.6 Ergoterapeutens oplevelser Hanne beskrev, at hun under implementeringen af Mitii sikrede sig, at borgerne forstod formålet med øvelserne, og hvad der skulle trænes. Hun lagde vægt på at forklare dem, at for at opleve en effekt ved træningen er det nødvendigt at træne dagligt. Derudover forklarede hun at borgerne i starten maximalt tilbydes tre til fire gange genoptræning om ugen, hvilket ikke er nok for at fremme de plastiske forandringer i hjernen. Hun gav udtryk for, at Mitii derfor er det bedste alternativ, der kan tilbydes lige nu for at opnå den optimale træningsmængde. Hanne beskrev, at borgerne manglede et mål eller en feedback som fortalte hvor godt de har klaret det fra dag til dag, hvilket ikke er muligt i forhold til hvordan systemet er opbygget på nuværende tidspunkt. Så får de ikke nogen feedback på om det gik bedre eller dårligere i dag end sidste gang. De kunne godt bruge et rigtigt mål på: hvor god har jeg været i dag? (Hanne) Hanne forklarede, at der ikke bliver sat mål for træningen med Mitii, da de på genoptræningscenteret arbejder ud fra en fælles tværfaglig målsætning. Hun mener dog, at det kunne være en god idé at skabe nogle mål i selve Mitii programmet, således at borgerne selv kan følge med i, hvor langt de er kommet og dermed kan holdes ansvarlige for at opnå deres del. På denne måde kunne Mitii ligeledes bruges som et måleredskab. Der kunne godt være et mål i selve Mitii programmet om at nå det og det - altså et niveau. Men så er det ikke som et aktivitetsmål, for det synes jeg ikke hænger så godt sammen med Mitii. (Hanne) Hanne oplevede, at borgerne primært var motiveret i opstartsperioden med Mitii, hvilket stemmer overens med borgernes oplevelser. Hanne fortalte, at hvis nogle af borgerne havde svært ved, at komme i gang eller var gået i stå med træningen, så viste hun dem deres historik i cockpittet, dette gav hende noget konkret og håndgribeligt at tale ud fra. Derudover forklarede hun, at det visuelle i at vise dem deres historik kan give en erkendelse af, at de måske ikke får brugt Mitii så meget som de troede. 25
Når borgeren ikke overholder den aftalte mængde træning, vil det vise sig hos ergoterapeuten via Mitiis cockpit. For at følge op på en sådanne situation forklarede ergoterapeuten, at hun kontakter borgerne, hvor de taler om, hvad der kan ligge til grund for dette. I nogle af disse tilfælde havde hun oplevet, at deres manglende træning skyldes tekniske problemer. Hun forklarede, at det var et problem, når de ikke tog kontakt til hende, men i stedet, som Søren beskrev det, hoppede over hvor gærdet var lavest. 26
5.0 Teoretiske rum 5.1 Compliance Compliance benyttes i forhold til, at beskrive i hvilken grad borgeren følger anvisninger fra terapeuten. Der findes mange nuancer af compliance. Dette kan være fra situationer hvor borgeren slet ikke følger ergoterapeutens anvisninger, til at borgeren følger anvisningerne fuldt ud (30). Begrebet non-compliance benyttes til, at beskrive når borgeren undlader at følge anvisningerne der er givet af terapeuten. Non-compliance kan f.eks. opstå når borgerens forventninger ikke opfyldes, træningen er ubehagelig, kedelig, besværlig eller hvis borgeren er ude af stand til at forestille sig, hvordan træningen skal gennemføres (30) (31). Det er ikke usædvanligt at mellem 20-40% af en gruppe borgere ikke følger et behandlings- eller genoptræningsprogram (30). Graden af compliance er situationsbestemt, og borgeren kan fremstå med vidt forskellige compliance-grader - afhængigt af omgivelserne (31). Faktorer der kan fremme compliance, er terapeutens evne til at forklare og tydeliggøre interventionen som f.eks. øvelserne, intensiteten, tekniske redskaber, mål m.m., derudover er det vigtigt, at borgeren føler sig forstået, og at terapeuten virker til at være interesseret, da det vil bidrage til at borgeren lytter til terapeutens råd og følger dem (31). 5.2 Flow-teorien Flow-teorien blev introduceret af den ungarsk-amerikanske psykolog Mihaly Csikszentmihalyi i 1990. Csikszentmihalyi karakteriserer flow som værende den gode proces og en tilstand af dyb indre motivation. Den gode proces kendetegnes ved, at man analyserer problemer og prøver at problemløse. Flow beskrives, som en tilstand hvor tid og sted glemmes og opleves kun i arbejdsopgaven hvor der ses engagement og dyb koncentration (32). Flow er ikke noget man kan give en person, men man kan skabe betingelser for flow. Aktiviteter der skaber flow for individet, kan f.eks. være spil, kunst, ritualer m.m., disse flow-aktiviteter har til formål at fremkalde nydelsesfulde oplevelser og skabe glæde (ibid). For at opnå en tilstand af flow kræves det, at man træder ud af sin tryghedszone (13). 27
Figur 6 illustrerer sammenhængen mellem færdigheder og udfordringer. For at der opnås en tilstand af flow, skal der være en balance mellem disse. Dette betyder f.eks. at hvis en persons færdigheder er lave, og udfordringen er lav, opnår man en tilstand af flow (A1). Hvis udfordringen derimod er høje og færdighederne lave, vil det medføre utilfredshed (A3), og personen må øge sine færdigheder for igen at opnå flow tilstanden (32). Figur 6 flow-diagram, sammenhængen mellem færdigheder og udfordringer. Kilde: Mihaly Csikszentmihalyi, flow optimaloplevelses psykologi Mennesker vil ikke kunne nyde at gøre det samme, på samme niveau i længere tid ad gangen. Enten vil de begynde at kede sig, eller også vil de blive utilfredse. Dette vil resultere i en stræben efter at udvikle færdigheder eller finde nye muligheder for udnyttelse af deres opnået færdigheder (32). 5.3 Social Cognitive Theory Social Cognitive Theory (SCT) er udviklet af psykologen Albert Bandura i 1980 erne og bygger på en teori der omhandler faktorer, der har indflydelse på borgerens valg af sundhedsfremmende og forebyggende handlinger (31). Menneskets adfærd dannes i et fælles samspil mellem personer, omverdenen og handlinger. SCT er en videreudvikling af behaviorismen, hvilket har en central rolle i dele af teorien (13). I nedenstående afsnit er to begreber indenfor SCT udvalgt og beskrevet på baggrund af deres relevans for borgernes motivation for rehabilitering. 28
5.3.1 Self-efficacy Self efficacy-modellen er central for SCT og handler om tiltro til egne evner, hvilket ifølge psykolog Albert Bandura er den faktor der har størst betydning for individets motivation. Individer i træning præsterer ofte lavere end deres aktuelle potentiale, hvis de har lave forventninger til deres egne præstationer (lav self-efficacy). Det forholder sig ofte omvendt hos individer med høje forventninger til deres egne præstationer (høj self-efficacy) (33). Self-efficacy har indflydelse på motivationen for at ændre eller fastholde en bestemt livsstil, f.eks. vil individer med lav self-efficacy ofte være tilbageholdende i at påbegynde en bestemt handling, hvis de opfatter den som værende for svær at gennemføre (ibid). Self-efficacy opstår ud af den forbindelse individet har mellem viden og handling. Derudover har omgivelserne betydning for den mængde energi og udholdenhed, individet investerer i en handling/livsændring (34). Self-efficacy påvirkes af den måde, interventionen tilrettelægges på. Bandura beskriver fire elementer, der har betydning for dette: Egne erfaringer (Inactive mastery experience): Egne erfaringer har størst betydning for self-efficacy, fordi erfaringerne i forhold til det enkelte individ er den mest troværdige viden om, hvorvidt han/hun kan udføre opgaven med succes. Hvis individet fejler, vil det ligeledes medføre lav self-efficacy. Efter individet bliver overbevist om, at han/hun har hvad der skal til for, at opgaven kan lykkes, vil de være mere tilbøjelige til at fortsætte, når de møder modgang (33). Terapeuter skal være opmærksomme på de individer der har lav self-efficacy, og planlægge øvelser og træningen som er tilpasset og gradueret den enkelte person, så de oplever at kunne gennemføre træningen (34). Observerede erfaringer (Vicarious experience): Individet sammenligner egne resultater med andres. Hvis individet klarer sig bedre end konkurrenterne, øger det self-efficacy og modsat kan det mindske self-efficacy, hvis individet klarer sig ringere (33). Terapeuten får en stor betydning for individet og kan opleves som værende en rollemodel på baggrund af troværdighed (34). 29
Sproglig overtalelse (Verbal persuation): Den sproglige overtalelse søger at forstærke individets overbevisning om, at de besidder de egenskaber der er nødvendige for, at opnå den ønskede forandring. Individer der opmuntres verbalt, vil have større sandsynlighed for at kunne udføre givne opgaver, da de vil gøre en større indsats, frem for at dvæle ved tvivl om hvorvidt de kan gennemføre opgaven tilfredsstillende (33). Gennem ros og anerkendelse kan terapeuten facilitere til at øge self-efficacy (34). Oplevede følelser (Physiological and affective states): Når en person vurderer egne evner, er det på baggrund af de oplevede psykologiske og følelsesmæssige erfaringer. Disse beskriver de reaktioner, som individerne har i forhold til hvordan de reagerer på nye udfordringer (33). 5.3.2 Outcome expectations Outcome expectations er individets forventninger til resultatet. Dette vil have betydning for de handlinger individet gør for at opnå terapeutens og egne forventninger. Resultaterne individerne forventer at opnå afhænger af deres egen vurdering af, hvor godt de vil udføre en handling i en given situation (33). For at individets motivation stimuleres er det vigtigt, at der gives information om træningens virkning, da dette for individet kan øge troen på at træningen betaler sig og har en gavnlig effekt. Derudover er det vigtigt at afstemme forventninger og målsætninger mellem terapeut og individ, så der ikke opstilles urealistiske mål der ikke kan indfries. Til sidst kan outcome expectations stimuleres ved at opstille målbare og kortsigtede mål (34). I ovenstående afsnit beskrives nogle faktorer, der kan have indflydelse på patientens motivation. Vi vil diskutere disse teorier og modeller i forhold til den indsamlede data - omhandlende motivation i forhold til træningen med Mitii. 30
6.0 Diskussion Vi vil i det følgende afsnit forholde os kritisk til og diskutere væsentligste resultater i forhold til problemformuleringen og de valgte teorier. Metoden vil blive diskuteret i relation til undersøgelsens kvalitet, styrker og svagheder. 6.1 Resultatdiskussion 6.1.1 Compliance Ingen af borgerne formåede at overholde den aftalte træningsmængde til fulde og for nogen af borgerne var det svært at vedholde motivationen kort tid efter implementeringen af Mitii i eget hjem, hvor det for andre var svært i slutningen af forløbet. Derved opstod der non-compliance (30)(31). Der kan være flere grunde til, at der opstod non-compliance under forløbet. En af grundene til dette, kunne være at øvelserne til tider blev for kedelige, som nogle af borgerne forklarede under interviewet. Compliance og non-compliance handler om, hvorvidt borgerne følger ergoterapeutens anvisninger eller ej (ibid). Det kan diskuteres på, hvilken måde man som ergoterapeut ønsker compliance. Ifølge den canadiske referenceramme ses en borger som en ligeværdig partner, der skal inddrages i forhandlinger og beslutninger i interventionen (35). Derfor kan det diskuteres hvorvidt compliance strider imod den klientcentreret praksis da borgeren i denne teori ikke nævnes som en aktiv part. For at øge compliance er det vigtigt, at borgeren kender til formålet med træningen (31). Ergoterapeuten fortalte, at hun gør meget ud af at forklare dem meningen med træningen. For nogle af borgerne har dette betydet, at de i højere grad har fulgt ergoterapeutens anvisninger. 6.1.2 Flow Borgerne var i opstarten meget motiveret for træningen med Mitii, da de syntes, at det var sjovt og underholdende. Ergoterapeuten Hanne oplevede ligeledes, at motivationen var størst i opstartsforløbet. Flertallet af borgerne mistede motivationen efter de havde benyttet Mitii i nogen tid, og forklarede at de enkelte øvelser ikke var udfordrende nok og at det blev for kedeligt. I forhold til flow teorien kan man hermed diskutere, hvorvidt deres kompetencer var for høje i forhold til spillets udfordringer, og dermed var grunden til, at de har oplevet kedsomhed (32). For at opnå en tilstand af flow vil det være nødvendigt at øge udfordringerne, hvilket ergoterapeuten har mulighed for at gøre via Mitiis cockpit (ibid). Hvis der ikke bliver 31
gradueret i øvelserne, beskrives der i flow teorien, at man vil begynde og kede sig, da mennesker ikke vil kunne gøre det samme i længere tid af gangen. De vil derfor søge nye udfordringer, hvor de kan udfordre deres opnåede færdigheder (ibid). Ergoterapeuten har en vigtig rolle i forhold til at skabe betingelserne for flow. Dette kan gøres ved at graduere i Mitii for at sikre at sværhedsgraden er passende, således at borgerne ikke oplever kedsomhed eller stress (se figur 6 s. 29). I traditionel genoptræning hvor ergoterapeuten fysisk er til stede under træningen, vil hun have mulighed for at graduere undervejs i en aktivitet, således at borgeren bliver tilpas udfordret. Ergoterapeuten har ikke denne mulighed i Mitii, da hun først kan graduere i øvelserne efter borgeren har udført den og dermed ikke har mulighed for at bremse følelsen af stress eller kedsomhed under øvelserne. Nogle af borgerne beskrev, at det kunne være et irritationsmoment når der blev gradueret i øvelserne. Borgerne har i en periode opleve utilfredshed ved deres egen præstation. Dette forklarer flowteorien med at når sværhedsgraden i øvelserne øges, vil borgeren dermed være tvunget til at erkende, at den forestående udfordring vil være større end tidligere. Det er derfor nødvendigt for dem at øge egne færdigheder, for igen at kunne opnå flow tilstanden (ibid). Hverken kedsomhed eller stress er positive oplevelser, og borgeren vil derfor være motiveret for at opnå flow igen, hvilket kan gøres ved, at borgeren øger de udfordringer han/hun står overfor. Ved Mitii har borgeren ikke mulighed for selv, at graduere i øvelserne så snart der er brug for det, hvilket sætter krav til, at ergoterapeuten hyppigt skal tjekke cockpittet og vurdere hvor og hvornår der er behov for graduering, således at borgeren ikke får følelsen af kedsomhed eller stress i længere perioder ad gangen. En ulempe ved at det er ergoterapeuten der skal graduere i øvelserne, kan være at borgeren ikke tager kontakt til ergoterapeuten ved stress eller kedsomhed, og at de dermed oplever en længerevarende utilfredshed før der gradueres i øvelserne. Ergoterapeuten fortalte, at hun opfordrede borgerne til at kontakte hende, hvis øvelserne blev for kedelige, således at hun havde mulighed for at handle på det. 6.1.3 Self-efficacy Ifølge Bandura er, self-efficacy (tiltro til egne evner) den faktor der har størst betydning for motivationen (33). Da borgerne ikke selv giver udtryk for, om de har høj eller lav self-efficacy, antager vi, at de borgere der ikke har været motiveret for selvtræningen med Mitii har haft lav self-efficacy og omvendt, de der har været motiveret for træningen har haft høj selfefficacy. I nedenstående afsnit vil vi diskutere, hvad der i interventionen kunne have haft indflydelse på borgernes self-efficacy. 32
Ergoterapeuten har en stor betydning for borgernes self-efficacy, og ved at sikre at øvelserne er gradueret til den enkelte, således at de kan gennemføre træningen, vil hun kunne øge selfefficacy. Søren og Peter har til tider oplevet at nogle øvelser har været svære, men på trods af dette har de alligevel formået at vedholde størstedelen af den aftalte mængde træning. Det kunne derfor have tydet på, at de har haft høj self-efficacy, da de ikke har opgivet at træne når de har mødt modstand. Hvorimod Kasper og Sofie har haft svært ved at vedholde den aftalte træningsmængde. Det kan dermed diskuteres, hvorvidt de har haft lav self-efficacy, som følge af at øvelserne i starten har været for svære og de dermed har fejlet. Hvis dette har været tilfældet, kunne det resultere i, at deres erfaringer med Mitii har været, at de ikke har kunnet gennemføre træningen. Dermed har de oplevet, at de ikke har haft det der skulle til, for at opgaven kunne lykkedes. Ergoterapeuten kan øge deres self-efficacy, ved at nedgraduere i øvelserne så borgerne oplever succes. Dermed bliver borgerne ikke usikre på, om de har hvad der skal til for at kunne klare øvelserne. En udfordring i forhold til at øge self-efficacy med Mitii kan være, at terapeuten ikke tidsnok kan nedgraduere øvelserne, før borgerne får erfaringer med, at de ikke kan gennemføre dem. Men på trods af dette kan der argumenteres for, at Mitii er et bedre alternativ, til den hjemmetræning der tidligere blev anvendt. Før Mitii bestod hjemmeøvelserne af et øvelsesprogram på papir. Her havde ergoterapeuten ikke mulighed for, at se hvor meget der blev trænet og hvorvidt øvelserne var tilpas gradueret. Hun havde derfor kun mulighed for at graduere i øvelserne ved den 1-2 gange ugentlige ergoterapi. Ulemperne ved dette kunne være, at der derfor gik længere tid mellem gradueringerne - hvilket resulterede i, at borgeren fik erfaringer om, at de ikke kunne klare opgaven. Derudover kunne ergoterapeuten have svært ved at udpege præcist, hvilke øvelser der var en udfordring. Et andet redskab ergoterapeuten kan benytte for at øge self-efficacy, er sproglig overtalelse (34). Dette gøres ved at rose, anerkende og argumentere for, at borgeren kan klare øvelserne. En udfordring i forhold til dette, kunne være at ergoterapeuten ikke er fysisk til stede, når borgeren træner med Mitii, og hun har dermed ikke mulighed for at give ros og anerkendelse under øvelserne. Dog har ergoterapeuten i forhold til tidligere hjemmeøvelser mulighed for med Mitii, at give feedback på øvelserne umiddelbart efter, at borgeren har udført dem. Da hun kan følge deres træning i cockpittet, kan denne feedback være mere specifik. Dette er en fordel da ergoterapeuten får borgerne til at arbejde frem mod at styrke deres self-efficacy og dermed troen på, at de besidder, de egenskaber der kræves for at gennemføre øvelserne. 33
En faktor der kunne påvirke motivationen hos borgerne og øge self-efficacy, er ifølge teorien, observerede erfaringer (ibid). Borgerne beskrev i deres interview, at der i Mitii manglede en mulighed for at sammenligne og konkurrere mod andre. F.eks. foreslog Peter, at han gerne ville konkurrere mod programmet. Sofie foreslog, at man kunne konkurrere mod andre i samme situation. Det kan diskuteres, hvilken effekt det ville have på self-efficacy, hvis man indførte en mulighed for, at kunne konkurrere mod andre i Mitii. For borgere med i forvejen højt self-efficacy vil dette muligvis ikke have væsentlig betydning for deres selvtræning, da de ikke vil lade sig slå ud af modgang. Derimod vil det for borgere med i forvejen lav self-efficacy have en større betydning, og de vil muligvis lade sig slå ud og ikke fortsætte med selvtræningen. 6.1.4 Outcome expectations Ifølge teorien om outcome expectations er det vigtigt, at der gives information om træningens virkning, da dette for borgerne kan stimulere motivationen. Ergoterapeuten beskrev, at ved implementeringen af Mitii sikrede hun sig at borgerne forstod formålet med træningen. Derudover beskriver outcome expectations, at man ved at opstille kortsigtede og målbare mål, kan stimulere motivationen. Det er ligeledes vigtigt at afstemme forventninger og målsætninger mellem terapeut og individ, så der ikke opstilles urealistiske mål der ikke kan indfries (33). Ergoterapeuten og borgerne beskrev, at der manglede specifikke mål for træningen med Mitii, da der ikke er mulighed for at kunne følge med i deres udvikling. De manglende mål i træningen har haft forskellige betydninger for borgernes motivation for træningen. For Kasper kan det have været en demotiverende faktor, fordi det ikke har været motiverende nok, kun at kende formålet med træningen. Det kunne muligvis have motiveret ham til træningen, hvis der var opstillet specifikke mål, han skulle arbejde mod. I modsætning til Kasper har det for Søren ikke været nødvendigt at have mål, for at kunne vedholde den aftalte mængde træning. Det har været motiverende nok, at han kendte formålet. Han beskrev dog, at det ville have været godt at have mål indført i Mitii træningen. 6.2 Metodediskussion 6.2.1 Kvalitativt design I projektet ønskede vi indblik i borgernes oplevelser omkring motivation for selvtræning med Mitii. Derfor benyttede vi den kvalitative metode, da man i denne metode søger en dybere vi- 34
den om menneskers livsverden og hvordan noget gøres, siges, opleves, fremtræder eller udvikles (22), hvilket vi mener stemmer overens med projektets formål og den fænomenologiske tilgang. Det har været vanskeligt for os at være loyale mod fænomenologien, da vores valg altid vil være påvirket af faktorer som, hvem vi er som mennesker og den viden vi har med os (23). I projektet har vi været nødsaget til at lægge en ramme ned over de specifikke områder vi ønskede at undersøge. Dette har vi f.eks gjort ved at benytte eksklusions- og inklusionskriterier. Disse har været baseret på vores forforståelse om, at borgere der har afprøvet Mitii, vil være informanter der kunne besvare vores problemformulering, hvilket har været et brud på den fænomenologiske tilgang om at sætte forforståelser i parentes. 6.2.2 Dataindsamling 6.2.2.1 Udvælgelse af informanter Ved udvælgelse af informanter blev sneboldsmetoden anvendt, da vi ikke havde interviewpersoner at rette henvendelse til. Den valgte metode kan have været en ulempe, da gatekeeperen fra Mitii Development A/S eventuelt ikke har haft en neutral tilgang til projektet, fordi han repræsenterer Mitii. Det kunne derfor tænkes, at det har været i hans interesse at videregive en kontakt på et genoptræningscenter der har haft et tæt og positivt samarbejde med Mitii fremfor et sted hvor der har været mange udfordringer i forhold til at benytte Mitii. Hvis vi i modsætning til at have fået en enkelt kontakt fra Mitii Developement A/S, havde fået en liste med behandlingssteder der har indkøbt Mitii, kunne vi selv have taget kontakt til et tilfældigt genoptræningscenter. Derved kunne vores resultater eventuelt have set anderledes ud og det kan derfor diskuteres, hvorvidt vi havde fået et mere reelt billede af, hvilke udfordringerne der kan være ved benyttelse af Mitii. Vi benyttede kildetriangulering, hvor vi både interviewede borgere, men også en ergoterapeut. Dette var en fordel, fordi vi fik flere perspektiver på emnet. Derudover kunne ergoterapeuten bidrage til et bredere perspektiv i forhold til at belyse vores problemformulering. Hun var meget reflekterende og kunne begrunde og uddybe spørgsmål der var opstået efter interviewene med borgerne. Vi ønskede i begyndelsen, at interviewe en ergoterapeut der havde arbejdet med Mitii i forhold til samme målgruppe som projektets, men som ikke var tilknyttet det samme genoptræningscenter som de øvrige informanter. Det var ikke muligt, at skabe en kontakt til en sådanne ergoterapeut. I stedet interviewede vi den ergoterapeut der var tilknyttet de 35
øvrige informanters genoptræningscenter. Dette diskuteres senere i projektet under etik diskussion. Af genoptræningscenteret fik vi kontaktinformationerne på seks informanter. Ud af disse udvalgte vi tilfældigt fire informanter, vi ønskede at interviewe. De blev tilfældigt udvalgt da vi ønskede at studere fænomenet, uden at vælge dem på baggrund af vores forforståelser, f.eks. om de havde været motiveret for træning eller ej. Hvis vi derimod havde benyttet en homogen udvælgelse og kun interviewede f.eks. mænd, kunne dette have betydet en mere fokuseret undersøgelse og eventuelt større generealiserbarhed. I projektet har vi ikke opnået datamætning da vi under interviewene hele tiden fik nye informationer. Vi kunne med fordel have interviewet flere informanter og indsamlet flere oplevelser om emnet, hvilket kunne have resulteret i datamætning. Dette var dog ikke muligt på grund af projektets omfang. Der er både fordele og ulemper ved at have inklusions- og eksklusionskriterier i udvælgelsesprocessen. En ulempe kunne være, at man fravælger relevante informanter på baggrund af f.eks., hvornår de har afsluttet deres forløb med Mitii. Vi har valgt, at benytte inklusions- og eksklusionskriterier da fordelene ved dette er, at man sikrer at informanterne er relevante i forhold til at kunne besvare projektets problemformulering. På trods af at vores eksklusionskriterier bestod i, at borgerne ikke måtte have sproglige udfald som afasi og svær dysartri, så havde en af vores informanter svært ved at formulere sig. Dette var en udfordring, da nogle af de meningsbærende enheder fra dette interview måtte udelades i analysen og resultatafsnittet da budskabet og meningen informanten prøvede at tilvejebringe ikke fremgik tydeligt i transskriptionerne. 6.2.2.2 Pilotinterview Det var brugbart, at udføre pilotinterviews med de ergoterapeutstuderende forinden de øvrige interviews. I pilotinterviewene fik vi viden om, hvorvidt vores interviewspørgsmål var let forståelige, og hvor der var behov for ændringer i vores interviewguide og i vores roller som interviewere. Ændringerne vi foretog, var en tilføjelse af et tema samt tilføjelse af flere spørgsmål i tilfælde af, at informanterne svarede kortfattet. De resterende gruppemedlemmer gav efter pilotinterviewene konstruktiv feedback til den primære interviewer for at øge kvaliteten i interviewene. F.eks. skulle den primære interviewer være mere grundig til at introducere projektet og samtykkeerklæringen. I de første pilotinterviews var vi opmærksomme på at 36
informanterne havde en faglig forståelse i og med, at de var ergoterapeutstuderende. Vi udførte derfor efterfølgende endnu et pilotinterview, der i dette tilfælde matchede vores målgruppe, dette gjorde vi for at sikre, at spørgsmålene kunne forstås af vores målgruppe og sikre, at vi undersøgte det, vi havde til hensigt at undersøge. Denne borger var velformuleret og i stand til at svare dybdegående og reflekterende på vores spørgsmål. Derfor har vi valgt at inddrage pilotinterviewet i vores projekt på lige fod med de øvrige interviews. Efterfølgende reflekterede vi over pilotinterviewet og besluttede, at vi ville benytte interviewguiden på samme måde til de resterende interviews, da den fungerede efter hensigten. 6.2.2.3 Interviewprocedure Temaerne i interviewguiden blev under interviewene benyttet for at sikre, at vi berørte de fænomener vi ønskede at udforske, og at vi dermed kunne få besvaret vores problemformulering. Undervejs i interviewene lod vi os ikke begrænse eller styre af vores interviewguide, men stillede uddybende spørgsmål til informanternes svar, dette resulterede i at interviewene foregik som en flydende samtale. Informanterne virkede til at føle sig tilpasse og virkede ikke til at være nervøse, hvilket kunne være et resultat af, at vi formåede at skabe trygge rammer. Da samtalen forløb flydende og mindre som et forhør, kunne dette give informanten lyst til at fortælle om de ønskede emner. I forhold til de informanter der havde svært ved, at svare uddybende og reflekterende på vores spørgsmål, blev interviewguiden benyttet i højere grad for at støtte informanten i interviewet. Under interviewene opstod der en naturlig rollefordeling, hvor den sekundære interviewer var mere eller mindre en deltagende part i interviewene alt efter hvor flydende samtalen foregik mellem primære interviewer og informanten. Dette fungerede tilfredsstillende da den sekundære interviewer kunne observere omgivelserne og stille spørgsmål til dette, samt sikre teknikken og at alle temaerne i interviewguiden blev berørt, hvilket gav den primære interviewer en pause, hvor der kunne tænkes over de kommende spørgsmål. 37
Vi forsøgte under interviewene, at placere os som vi på forhånd havde planlagt, men for at imødekomme informanternes ønsker, blev fire ud af fem interviews foretaget i eget hjem. Fordelene ved dette var at informanterne befandt sig i vante og trygge omgivelser, derudover skulle informanterne ikke bruge tid og ressourcer på at transportere sig til anden lokalitet. Ulemperne ved at flertallet af interviewene foregik i informanternes eget hjem, betød at vi var begrænset i, hvor meget vi kunne påvirke vores placering under interviewet pga. hjemmets indretning og vores roller som gæster. På trods af dette forsøgte vi så vidt muligt at placere den primære interviewer overfor informanten og den sekundære interviewer ved siden af, hvilket lykkedes ved de fleste interviews (se figur 7). Figur 7, optimale placering under interviewet Ved de interviews hvor vi ikke havde mulighed for at påvirke placeringen, forsøgte den primære interviewer at vende kroppen mod informanten (se figur 8) Dette var et godt alternativ, da primær interviewer og informanten kunne have øjenkontakt under interviewet. En anden ulempe ved at interviewene foregik i hjemmet, var at det besværliggjorde vores muligheder for at kunne fjerne distraherende elementer, hvilket har kunnet påvirke kvaliteten af lydoptagelserne samt borgerens opmærksomhed. Figur 8, faktiske placering ved enkelte interview For at kunne sikre vores data, optog vi interviewene på en diktafon. Dette var i begyndelsen af interviewene distraherende for informanterne, hvor det under interviewet med Peter viste sig ved, at han rettede sig selv, da han kom til at bande. Efter ca. fem minutter inde i interviewet var han ikke længere opmærksom på diktafonen, da han ikke længere kiggede på den og virkede til at kunne tale mere frit. Hvis vi i stedet havde valgt at registrere vores data ved, at videofilme interviewene kunne det have resulteret i en mere detaljeret dataindsamling, da informanternes mimik og gestikulation kunne registreres (26). Vi fravalgte at benytte videokamera 38
til at registrere vores data, da vi var bekymrede for om informanterne ville have svære ved at abstrahere fra det (24). For at kunne sikre en mere detaljeret dataindsamling ønskede vi at benytte feltnotater til registrering af dette. Under interviewene blev vi så fokuseret på det informanten fortalte, at vi glemte at skrive feltnotater, dette har været en svaghed i forhold til vores dataindsamling. 6.2.3 Kvalitetskriterier 6.2.3.1 Validitet Validitet handler om hvorvidt den valgte metode er velegnet til at undersøger det, man har til hensigt at undersøge (26). Da vi ønskede at undersøge informanternes oplevelse af noget, fandt vi den kvalitative metode og det semistruktureret interview relevant, Kvale og Brinkman: Hvis du gerne vil vide hvordan folk forstår deres verden og deres liv, hvorfor så ikke tale med dem (26). Vores pilotinterviews og interviewguide har sikret os at forskningsspørgsmålet blev besvaret, hvilket dermed øger validiteten. Et andet kriterium for validitet i det kvalitative studie er teoretisk åbenhed, hvilket består i at synliggøre og teoretisk begrunde de valg der foretages undervejs (24). Vi har undervejs i projektet beskrevet vores procedure for indsamling af empiri og analyse. Vi mener, at validiteten er svækket da en af informanterne havde problemer med at formulere sig. På optagelsen var det svært at forstå meningen med, hvad der blev sagt og hvad der kunne have været betydningsfulde udsagn - gik tabt. For at øge validiteten af vores data samt analyse, har vi benyttet forskellige former for triangulering. Kildetriangulering blev benyttet, så vi kunne få en mere præcis beskrivelse af det fænomen, vi ønskede at undersøge. Ergoterapeuten kunne bidrage til et fagligt perspektiv på problemstillingen samt datamaterialet og dermed styrke validiteten. Forskertriangulering blev benyttet ved at alle gruppemedlemmerne krydstjekkede det transskriberede materiale, hvilket var en fordel, da vi derfor i højere grad kunne undgå fejl. 6.2.3.2 Reliabilitet Vi er opmærksomme på at reliabiliteten normalt anvendes inden for de kvantitative studier, og er et synonym for reproducerbarhed. I den kvalitative metode vil det ikke være muligt at reproducere et identisk interview, da et interview er en udveksling mellem to mennesker som ikke kan gentages (26). 39
Under transskriberingen har vi haft en fast procedure og det har styrket reliabiliteten. Vi synes at vi har formået at beskrive vores procedure grundigt undervejs i projektet og dermed har vi sikret transparens. Vi har under interviewene forsøgt at sikre en høj kvalitet af lydoptagelserne og dermed forsøgt at sikre reliabiliteten. På trods af dette oplevede vi det som en udfordring da optagelserne hakkede og det kan derfor have resulteret i, at vi mistede meningsbærende enheder fra interviewene. For at opnå overførbarhed i projektet har vi udarbejdet grundige beskrivelser af informanterne og deres demografiske oplysninger, deltagerniveau og begrundelse for udvælgelse. 6.3 Etik diskussion Generelt synes vi, at vi igennem projektet har håndteret de etiske aspekter forsvarligt, dog har vi undervejs stødt på udfordringer. Vi har behandlet informanternes personlige oplysninger forsvarligt ved, at der ikke er andre end gruppemedlemmerne der har hørt eller gennemlæst interviewene. Materialet er låst inde og informanterne er anonymiseret i projektet og i transskriptionerne. Vi var opmærksomme på, at der kunne opstå en etisk problematik i forhold til, at den interviewede ergoterapeut også har været en del af borgernes genoptræningsforløb. Dette var en udfordring, da vi derfor var nødt til, at stille spørgsmålene objektivt, således at det ikke havde en påvirkning på borgernes videre genoptræningsforløb. Hvis vi havde haft mulighed for at interviewe en ergoterapeut der ikke havde været indblandet i borgernes forløb, kunne vi have spurgt mere specifikt ind til svarene fra borgernes interviews og dermed have fået et mere fokuseret interview. Alle interviews startede med en briefing, hvor vi sikrede os, at informanterne havde fået information om projektets formål, og hvor samtykkeerklæringen i fællesskab blev gennemgået og underskrevet. På trods af dette blev vi efter dataindsamlingen i tvivl om hvorvidt borgerne på forhånd kendte til formålet med interviewene. Borgerne blev først kontaktet via ergoterapeuten, og vi er ikke klar over, hvilke informationer der i denne forbindelse er blevet videregivet. Da vi tog kontakt til borgerne, sendte vi en beskrivelse af projektet. Ved briefing under interviewene spurgte vi ligeledes, om de havde forstået projektets formål. Til dette har svarene været blandede, og vi oplevede, at nogle af informanterne til sidst i interviewene spurgte ind til, 40
hvor vi kom fra - om det var fra genoptræningscenteret eller fra Mitii Developement A/S. Vi formoder, dette kan være et tegn på, at borgerne har haft et manglende kendskab til projektets formål. Vi er i tvivl, om hvorvidt dette skyldes en fejl fra vores side, da vi muligvis ikke har været grundige nok til at informere om formålet eller, om det kunne skyldes borgernes kognitive udfald som f.eks. nedsat hukommelse. 41
7.0 Konklusion For at kunne besvare vores problemformulering, har vi benyttet den kvalitative metode med et afsæt i den fænomenologiske tilgang. Igennem semistruktureret livsverdensinterviews har vi fået et kendskab til, hvordan fire borgere med kognitive udfald som følge af en apopleksi, oplever motivation eller mangel på samme for at vedholde selvtræning i deres eget hjem med Mitii. For at analysere den indsamlede data, har vi benyttet Kirsti Malteruds systematiske tekstkondensering. På baggrund af analysen kan vi konkludere, at borgerne oplever motivation for at vedholde selvtræning i eget hjem med Mitii meget forskelligt. Flertallet af borgerne mistede på et tidspunkt i træningsperioden motivationen for selvtræningen. For to af borgerne skete dette allerede kort tid efter implementeringen i eget hjem. Den manglende motivation skyldes forskellige faktorer som at øvelserne blev for kedelige, øvelserne fangede ikke deres interesse, samt at øvelserne voldte dem tekniske problemer. De øvrige borgere var motiveret for træningen, da de i højere grad formåede at fuldføre den aftalte mængde træning. Borgerne oplevede det som værende motiverende at kende formålet med træningen, og at øvelserne var tilpasset til deres individuelle niveau. Når vi tager udgangspunkt i borgernes oplevelser med Mitii, kan det konkluderes at ergoterapeuten har haft en betydningsfuld rolle i forhold til deres motivation. Nogle af borgerne har manglet hendes fysiske tilstedeværelse til at igangsætte dem med øvelserne og beskriver dette som værende en stor faktor, for hvorfor de ikke har overholdt den aftalte træningsmængde. I modsætning til dette har det for flere af borgerne været motiverende, at ergoterapeuten på afstand har kunnet følge med i træningen og løbende har kunnet graduere i øvelserne. Vi mener, at projektet kan bidrage med viden til, hvilke faktorer der opleves som værende motiverende for borgere, med kognitive udfald som følge af en apopleksi, i forhold til selvtræning med Mitii. For at kunne opnå en dybere viden om emnet, kræves der yderligere forskning på området. Ud fra vores vurdering er projektets resultater ikke generaliserbare, da vi igennem den indhentede data ikke har opnået datamætning. Hvis projektets tidsramme havde været større havde der været mulighed for at interviewe flere informanter, og dermed større mulighed for at opnå datamætning. 42
8.0 Perspektivering I fremtiden vil samfundet bestå af flere ældre og færre erhvervsaktive borgere. Den voksende andel af ældre medborgere vil lægger pres på velfærdssamfundet (36). For i fremtiden at kunne opretholde vores velfærdssamfund og imødekomme den demografiske udvikling er der behov for nye tiltag, der kan støtte den enkelte borgere og lette arbejdsbyrden for de erhvervsaktive i sundhedssektoren (ibid). Ergoterapeutforeningen ser implementering og udviklingen af velfærdsteknologi som en del af løsningen på de fremtidige velfærdsudfordringer, da de muligheder teknologien åbner op for, kan anvendes til at understøtte vores velfærd på længere sigt (37) (38). Telerehabilitering kan være et velfærdsteknologisk redskab, der benyttes til at imødekomme disse udfordringer, da det kan være en effektiv måde at reducere de kommende sundhedsomkostninger (39). Et telerehabiliteringsredskab der har fundet vej ind i den danske sundhedssektor er Mitii som har fået driftsaftaler i flere kommuner, derudover har udlandet også vist interesse for redskabet. Det er derfor af stor betydning, at man som ergoterapeut kan imødekomme den digitale samfundsudvikling Danmark står overfor, og de problematikker der kan opstå ved telerehabiliteringsredskaber som Mitii og andre velfærdsteknologiske løsninger (40). På trods af at projektets resultater ikke kan generaliseres, mener vi, at de faktorer der har haft en betydning for at motivere borgere til selvtræning i eget hjem, har en overførelsesværdi til den måde ergoterapeuter kan motivere borgere til selvtræning. Dette kan både overføres til telerehabilitering i eget hjem med andre telerehabiliteringsredskaber, men også til den mere traditionelle selvtræning hvor man f.eks. instruerer borgere med ortopædkirurgiske problematikker i ødemreducerende øvelser der skal udføres i hjemmet. Under projektet har vi fået ideer til yderligere studier, der kunne være interessant at undersøge i forhold til projektets emne. Den videre forskning kan bestå i at undersøge, hvilke faktorer der i opstartsfasen med Mitii er motiverende, samt hvorledes denne motivation kan bibeholdes i en længere periode. Derudover kunne det være interessant at udføre et studie der har til hensigt at undersøge, hvilken betydning hjemmet har for motivation i forhold til selvtræning med Mitii. 43
Litteraturliste 1. Health & Rehab Scandinavia [Internet]. 2014 [cited 2014 Oct 21]. Available from: http://health-rehab.dk/ 2. Boyd RN, Mitchell LE, James ST, Ziviani J, Sakzewski L, Smith A, et al. Move it to improve it (Mitii): study protocol of a randomised controlled trial of a novel web-based multimodal training program for children and adolescents with cerebral palsy. BMJ Open [Internet]. 2013 Jan 10 [cited 2014 Oct 9];3(4):e002853. Available from: http://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002853.full 3. Apopleksi, kognitive symptomer - sundhed.dk [Internet]. [cited 2014 Oct 20]. Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hjertekar/tilstande-og-sygdomme/apopleksi-og-tia/apopleksi-kognitive-symptomer/ 4. Wæhrens EE, Winkel f. 1947-08-04 A, Jørgensen f. 1958-04-07 HS, editors. Neurologi og neurorehabilitering. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; 2013. 5. Forducey PG, Glueckauf RL, Bergquist TF, Maheu MM, Yutsis M. Telehealth for persons with severe functional disabilities and their caregivers: facilitating self-care management in the home setting. Psychol Serv [Internet]. 2012 May [cited 2014 Oct 2];9(2):144 62. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3375593&tool=pmcentrez &rendertype=abstract 6. Nielsen f. 1962 JB, Gade A, Dammeyer J, Hjerneforum, editors. Den plastiske hjerne. Kbh.: HjerneForum; 2011. 7. Neurorehabilitering i praksis. Kbh.: Gad; 2012. 8. Regionernes sundheds It. Telemedicinstrategi. 2011 p. 1 33. 9. Rizzo, A A, Lange, B., Flynn S. Game-based therlerehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med. 2009;45(1):143 51. 10. Laver KE, Schoene D, Crotty M, George S, Lannin NA, Sherrington C. Telerehabilitation services for stroke. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2013 Jan [cited 2014 Oct 1];12:CD010255. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24338496 11. Sundhedsstyrrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade: - [Internet]. 2011 p. 1 98. Available from: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/behandling-og-rettigheder/genoptraening-ogrehabilitering/rehabilitering/forloebsprogrammer-for-erhvervet-hjerneskade 12. Pareto L, Johansson B, Zeller S, Sunnerhagen KS, Rydmark M, Broeren J. Virtual TeleRehab: a case study. Stud Health Technol Inform [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 Nov 11];169:676 80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21893833
13. Hein HH. Motivation : motivationsteori og praktisk anvendelse. Kbh.: Hans Reitzel; 2009. 14. Hvad er Mitii? Mitii [Internet]. [cited 2014 Oct 21]. Available from: http://mitii.com/behandler/hvad-er-mitii/ 15. Bag om Mitii Mitii [Internet]. [cited 2014 Oct 21]. Available from: http://mitii.com/om-hec/ 16. Mitii og teknik Mitii [Internet]. [cited 2014 Nov 10]. Available from: http://mitii.com/behandler/mitii-og-teknik/ 17. Bilde PE, Kliim-Due M, Rasmussen B, Petersen LZ, Petersen TH, Nielsen JB. Individualized, home-based interactive training of cerebral palsy children delivered through the Internet. BMC Neurol [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 Oct 25];11(1):32. Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2377/11/32 18. Place Integration Through Daily Activities 1 Year After Stroke Melissa Park - Academia.edu [Internet]. [cited 2014 Oct 21]. Available from: http://www.academia.edu/3656749/place_integration_through_daily_activities_1_ye ar_after_stroke 19. Lindahl M, Juhl f. 1958-06-04 C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 20. ETF- Faglig inspiration for studerende [Internet]. [cited 2015 Jan 3]. Available from: http://www.etf.dk/faglig-inspiration-studerende 21. Thisted f. 1952 J. Forskningsmetode i praksis : projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 22. Kvalitative metoder : en grundbog. Kbh.: Hans Reitzel; 2010. 23. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning : en innføring. 3. utgave. Oslo: Universitetsforlaget; 2011. 24. Koch L, Vallgårda S. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 3rd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2007. 25. Birkler J. Videnskabsteori : en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2005. 26. Kvale S, Brinkmann S, editors. Interview : introduktion til et håndværk. 2nd ed. Kbh.: Hans Reitzel; 2009. 27. Retsinfo [Internet]. [cited 2014 Dec 27]. Available from: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=141758 28. Datatilsynet: Studerendes specialeopgaver mv. [Internet]. [cited 2014 Oct 30]. Available from: http://www.datatilsynet.dk/erhverv/studerendes-specialeopgaver-mv/
29. Datatilsynet: Krav til studerendes specialeopgaver mv. [Internet]. [cited 2014 Oct 30]. Available from: http://www.datatilsynet.dk/erhverv/studerendes-specialeopgavermv/krav-til-studerendes-specialeopgaver-mv/ 30. Stokkebæk A, Sygeplejeråd D. Psykologi. Bind 2. Sundhedspsykologi. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag; 2002. 31. Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning : i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; 2010. 32. Csikszentmihalyi M. Flow : optimaloplevelsens psykologi. Virum: Dansk psykologisk Forlag; 2005. 33. Bandura A. Self-efficacy : the exercise of control. New York: Freeman; 1997. 34. Varning Poulsen D. Holdtræning : didaktiske perspektiver på grundtræning. Kbh.: Gad; 2009. 35. Townsend E, Therapists CA of O. Fremme af menneskelig aktivitet : ergoterapi i et canadisk perspektiv. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2002. 36. Danmarks Statistik [Internet]. [cited 2014 Dec 26]. Available from: http://www.dst.dk/da/statistik/bagtal/2012/2012-01-23-aktiv-aldring.aspx 37. Velfærdsteknologi, IDA [Internet]. [cited 2014 Dec 26]. Available from: http://ida.dk/content/velfaerdsteknologi 38. Ergoterapeutforeningen. Hvad mener Ergoterapeutforeningen om velfærdsteknologi? 2011 p. 2. 39. Burdea GC. Virtual rehabilitation--benefits and challenges. Methods Inf Med [Internet]. 2003 Jan [cited 2014 Dec 27];42(5):519 23. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14654886 40. Det digitale samfund - DI [Internet]. [cited 2014 Dec 26]. Available from: http://di.dk/opinion/detdigitalesamfund/pages/default.aspx
Eksempel på søgematrix fra Cochrane Library Bilag 1 - Søgematrix
Bilag 2 - Interviewguide Interviewguide til borgerne Tema: Introduktion af os. Hovedspørgsmål 1. Fortæl om formål og samtykkeerklæring. Underspørgsmål Hvem er vi? Hvad handler projektet om? Jeg har en dårlig hukommelse så jeg skriver ned undervejs- er det okay? Nogen spørgsmål inden vi går i gang? Tema: Præsentation af borgeren Hovedspørgsmål 1. Kan du fortælle mig lidt om dig selv? f.eks. alder, gift osv. Underspørgsmål Hvor gammel er du? Er du gift? Hvis ja, er manden/konen meget hjemme og i hvilket tidsrum? Har du nogen børn? Er du på arbejdsmarkedet? Hvad har du arbejdet med? Har du nogle hobbyer eller fritidsaktiviteter? Tema Borgerens sygdomsforløb Hovedspørgsmål Underspørgsmål
1. Kan du fortælle lidt om dit forløb? Hvor og hvor lang tid? Hvornår fik du din blodprop/ hjerneblødning? Hvilke symptomer havde du? (Kognitive) Tema Aktivitet Hovedspørgsmål 1. Hvordan påvirker symptomerne din hverdag? Underspørgsmål Hverdagsaktiviteter 2. Har du haft nogle mål for træningen? Langsigtede Delmål Tema Mitii - introduktion Hovedspørgsmål 1. Kan du forklare om opstarten med Mitii? Underspørgsmål Opsætning - hvem var med? 2. Følte du dig godt klædt på til den første træningen, efter introduktionen? Vil du forklare hvordan den forløb? 3. Hvordan oplevede du det, at skulle træne med Mitii? 4. Hvor meget var der aftalt, at du skulle træne med Mitii? Vidste du hvorfor du skulle træne med Mitii, og hvad det skulle gøre godt for? Du må gerne uddybe det? Kunne du overholde det? Årsag til evt. manglende træning? Gode og dårlige dage?
Tema Mitii - Terapeuten Hovedespørgsmål 1. Hvordan foregik kommunikationen mellem dig og terapeuten? 2. Hvor ofte oplevede du, at der blev justeret på opgaverne? Underspørgsmål Hvor ofte og hvordan? For meget/ lidt? 3. Var opgaverne tilpas udfordrende Hvis nej- hvorfor det? Hvis ja- hvordan det? Tema Mitii - Borgeren Hovedespørgsmål 1. Hvordan oplevede du det, at træningen var baseret på et spil? 2. Hvad har motiveret dig til, at bruge Mitii Underspørgsmål Synes du at det var tydeligt når du havde udført en opgave rigtigt eller forkert? 3. Hvilke følelser oplevede du at Mitii kunne frembringe? Tema Mitii og omgivelser Hovedspørgsmål Underspørgsmål 1. Hvordan oplevede du det at træne i dit eget hjem? 2. Er det nyt for dig, at træne hjemme? 3. Hvad har det betydet for dig, at du kan træne hjemme?
Debriefing Hovedspørgsmål Underspørgsmål 1. Har du ideer til hvordan spillet kunne forbedres og gøres mere motiverende for dig selv og andre borgere? 2. Er der noget du har lyst til at fortælle, som vi ikke har spurgt om? 3. Har observatøren nogle spørgsmål? Interviewguide til ergoterapeuten Tema: Introduktion af os Hovedspørgsmål Underspørgsmål 1. Fortæl om formål og samtykkeerklæring. Hvem er vi? Hvad handler projektet om? Jeg har en dårlig hukommelse så jeg skriver ned undervejs- er det okay? Nogen spørgsmål inden vi går i gang? Tema: Præsentation af informanten Hovedspørgsmål 1. Vil du fortælle lidt om dig selv og dit arbejde med Mitii? Underspørgsmål Hvor længe har du arbejdet som ergoterapeut? Hvornår begyndte du at arbejde med Mitii?
Tema: Mitii og ergoterapeuten Hovedspørgsmål 1. Hvilke overvejelser gør du om hvilke borgere der skal bruge Mitii. 2. Oplever du at patienterne er motiveret for træningen? 3. Hvordan introducere du en borger til Mitii. Underspørgsmål Hjerneskadens påvirkning (initiativ, temperament) Ja/ nej hvordan? Hvordan forklarer i borgerne, formålet med at bruge Mitii? Hvordan klæder i patienterne på til træning med Mitii? Tema: Ergoterapeuten og borgeren Hovedspørgsmål 1. Oplever du at borgeren overholder aftalerne omkring træningsmængden? Underspørgsmål Hvad gør du hvis de ikke overholder aftalerne? 2. Hvordan foregår kommunikation mellem dig og borgerne? Hvor ofte? Tema: Mitii og graduering Hovedspørgsmål 1. Hvad gør du for at motivere borgeren? Underspørgsmål Har i brugt målsætning, delmål? Er der et sammenspil? Inddrager du de pårørende? 2. Hvilke elementer tænker du er demotiverende for en borger? Var der tekniske problematikker? Opstår der manglende samspil?
Tema: Mitii og omgivelser Hovedspørgsmål 1. Hvordan oplever du det, at træningen foregår i borgerens eget hjem? Underspørgsmål Hvordan oplever du distance mellem dig og borgeren? Tema: Debriefing Hovedspørgsmål 1. Har du ideer til hvordan spillet kunne forbedres og gøres mere motiverende for borgerne? Underspørgsmål Andre måder at benytte mitii på. 2. Hvordan oplever du at benytte den her form for rehabilitering? 3. Er der noget du har lyst til at fortælle, som vi ikke har spurgt om? 4. Har observatøren nogle spørgsmål?
Bilag 3 - Samtykkeerklæring Vedrørende deltagelse som informant i Bachelor projekt. Undertegnede giver hermed tilladelse til, at ergoterapeutstuderende Lis Kofod-Nielsen, Camilla Jensen og Michela Nygaard Jensen må indhente, og benytte relevante oplysninger om de udvalgte personer. Jeg har modtaget mundtlig og skriftlig information, så jeg ved nok om projektets formål og metode til at sige ja til at deltage. Jeg giver tilladelse til, at mine oplysninger fra interviewet anvendes anonymt i projektet, samt i evt. efterfølgende publicering. Der er mulighed for at gennemlæse interviewene. Jeg er informeret om, at jeg til enhver tid kan trække mig fra projektet og at mine data vil blive destrueret. Interviewet vil blive optaget på diktafon, og slettes efter eksamination. Interviewet bliver transskriberes, og destrueret efter eksaminationen. Anonymiserede uddrag kan forekomme i opgaven. Ved spørgsmål kontakt venligst: Ergotereapeutstuderende Michela Jensen, på tlf. 27 58 00 05 eller på mail: en11s215@ucsj.dk Borgerens navn: Dato: Underskrift: Med venlig hilsen Lis Kofod-Nielsen, Camilla Jensen og Michela Nygaard Jensen Vejleder for projektet: Agnete Sillesen ags@ucsj.dk Ergoterapeutstuderende ved University College Sjælland. Parkvej 190. 4700 Næstved
Bilag 4 - Projektbeskrivelse Deltagerinformation til de fire borgere Vi er tre ergoterapeutstuderende, fra University College Sjælland i Næstved, der er i gang med, at skrive et bachelorprojekt. I forbindelse med projektet vil vi derfor gerne i kontakt med personer der har haft en blodprop eller en hjerneblødning, og som har benyttet Mitii Kinect i deres træningsforløb. Vores fokus vil være på dine oplevelser med Mitii Kinect, og hvilke faktorer der har bidraget til at motivere dig for træningen i hjemmet. Din deltagelse i projektet kan bidrage med viden til hvordan borgere oplever denne træningsform, og hvilke behov de har. Herved skabes der viden, som kan bruges af ergoterapeuter i samarbejde med patienten der har haft en blodprop eller hjerneblødning. Hvis du vælger at deltage i projektet, som vi selvfølgelig håber, vil dette være via et interview på max. 1 times varighed. Din deltagelse er frivillig og du kan til enhver tid trække dig fra projektet. Dine data vil blive destrueret og ikke længere blive benyttet efter projektets afslutning, eller ved afbrudt deltagelse. Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymiseret. Din deltagelse i projektet vil ikke have indflydelse på dit videre behandlingsforløb. Hvis du har lyst og har mulighed for at deltage i vores projekt, vil vi meget gerne høre fra dig. Det vil være en stor hjælp, og du vil modtage en samtykkeerklæring, som vi beder dig underskrive. En samtykkeerklæring sikre b.la. din anonymitet og din deltagelse i projektet. Ved spørgsmål kontakt venligst: Ergotereapeutstuderende Michela Jensen, på tlf. 27 58 00 05 eller på mail: en11s215@ucsj.dk Med Venlig Hilsen Lis Kofod-Nielsen, Camilla Jensen og Michela Nygaard Jensen Vejleder for projektet: Agnete Sillesen ags@ucsj.dk Ergoterapeutstuderende ved University College Sjælland. Parkvej 190. 4700 Næstved.
Deltagerinformation til ergoterapeuten Vi er tre ergoterapeutstuderende, fra University College Sjælland i Næstved, der er i gang med, at skrive et bachelorprojekt. I forbindelse med projektet vil vi derfor gerne i kontakt med ergoterapeuter der har erfaring med at benytte Mitii Kinect, i forhold til patienter med kognitive problematikker som følge af en apopleksi. Vores fokus vil være på dine oplevelser med at bruge Mitii Kinect i rehabiliteringen, og hvilke faktorer der har bidraget til at motivere patienterne til, at vedholde træningen i hjemmet. Din deltagelse i projektet kan bidrage med viden, i forhold til hvordan ergoterapeuter motiverer, fremmer og vedholder egentræning med Mitii Kinect. Hvis du vælger at deltage i projektet, som vi selvfølgelig håber, vil dette være via et interview på max. 1 times varighed. Din deltagelse er frivillig og du kan til enhver tid trække dig fra projektet. Dine data vil blive destrueret og ikke længere blive benyttet efter projektets afslutning, eller ved afbrudt deltagelse. Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymiseret. Hvis du har lyst og har mulighed for at deltage i vores projekt, vil dette være en stor hjælp, og du vil modtage en samtykkeerklæring. Ved spørgsmål kontakt venligst: Ergotereapeutstuderende Michela Jensen, på tlf. 27 58 00 05 eller på mail: en11s215@ucsj.dk Med Venlig Hilsen Lis Kofod-Nielsen, Camilla Jensen og Michela Nygaard Jensen Vejleder for projektet: Agnete Sillesen ags@ucsj.dk Ergoterapeutstuderende ved University College Sjælland. Parkvej 190. 4700 Næstved
Bilag 5 Transskriptionsprocedure Symbol Betydning Pauser mellem det der bliver sagt Ord Ordet har en betoning (følelser) ORD Kraftige ord i forhold til den omgivende tale () Transkribenten kan ikke høre hvad der bliver sagt # Fagter som underbygger det sagte Interviewer udtrykker sig anerkendende