Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Hvem er vi? Pia Tjørnelund Sygeplejerske, Sønderborg pbtj@sonderborg.dk Arjen Stoop Konsulent DSFP aps@patientsikkerhed.dk

Denne session Borgeren og data: Forbedring kræver data! Ø Eksempler fra det virkelige liv

Denne session Borgeren og data: Forbedring kræver data! Ø Eksempler fra det virkelige liv Redskaberne i I Sikre Hænder: Hvordan hænger de sammen? Ø Forbedringsmodellen og driverdiagrammer

Denne session Borgeren og data: Forbedring kræver data! Ø Eksempler fra det virkelige liv Redskaberne i I Sikre Hænder: Hvordan hænger de sammen? Ø Forbedringsmodellen og driverdiagrammer Procesdata og resultatdata: Vi gennemgår jeres egne seriediagrammer med proces- og resultatdata Ø Her må I komme med jeres bud!

Borgeren og data Andel patienter der modtager alle elementer i tjeklisten for sikker medicindispensering 1 0,9 median, 1 mål, 0,95 andel 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Spredning til hele gruppen af sygeplejersker

Sygeplejen distrikt Fjord - procent dispenseringer med afvigelser Procent 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% median, 0,09 10% 5% 0% 2015.09.28 2015.10.12 2015.10.26 2015.11.09 2015.11.23 2015.12.07 2015.12.21 2016.01.04 2016.01.18 2016.02.01 2016.02.15 2016.02.29 2016.03.14 2016.03.28 2016.04.11 2016.04.25 2016.05.09 2016.05.23 2016.06.06 2016.06.20 2016.07.04 2016.07.18 2016.08.01 2016.08.15 2016.08.29 2016.09.12 2016.09.26 2016.10.10 2016.10.24 2016.11.07 2016.11.21 2016.12.05 2016.12.19 2017.01.02 2017.01.16 2017.01.30 2017.02.13 2017.02.27 2017.03.13 2017.03.27 2017.04.10 2017.04.24 2017.05.08 2017.05.22 2017.06.05 2017.06.19 2017.07.03 2017.07.17 2017.07.31

Afvigelser uge 20-23 Distrikt Fjord 20 100,00% 18 90,00% 16 80,00% 14 70,00% Hyppighed 12 10 8 6 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% Hyppighed Kumulativ % 4 20,00% 2 10,00% 0 Sygeplejersken har ikke bestilt ved sidste dispensering Borger/pårørende har ikke hentet medicin på apoteket Andet medicinændringer er ikke ajourført i FMK Apoteket har ikke tjekket receptserver/har ikke modtaget recepten eller ekspederet recepten Mere 0,00%

Medicin administration hjemmeplejen Fjord Gennemgang af data Andel patienter der får alle elementer i tjeklisten for sikker medicinadministration Andel 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Spredning til hele gruppen af hjælpere og assistenter mål, 0,95 median, 0,962343096

Afvigelser medicinadministration September 2017 14 100% 12 90% 80% 10 70% Hyppighed 8 6 60% 50% 40% Hyppighed Kumulativ % 4 30% 2 20% 10% 0 AV NV DV Tælleliste og æske passer ikke sammen Kvitteret i ægtemandens mappe Manglende doseret medicin Mere 0%

Sammenhæng mellem forbedringsmodellen og driver diagrammer

Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål Act Study Plan Do + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide

Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 300 dage mellem nyopståede tryksår inden udgangen af 2018 3 spørgsmål Act Study Plan Do + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide

Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 300 dage mellem nyopståede tryksår inden udgangen af 2018 Anvendelsen af HUSK tjekliste, vurdering og revurdering 3 spørgsmål Act Study Plan Do + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide

Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 300 dage mellem nyopståede tryksår inden udgangen af 2018 3 spørgsmål Anvendelsen af HUSK tjekliste, vurdering og revurdering Afprøvning: Kan vi bruge vores daglige tavlemøder kl. 11 for at gennemgå alle borgere vi burde havde HUSK et om formiddagen? Act Study Plan Do + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide

Tryksår driverdiagram Mål Primære Drivere Sekundære Drivere Find borgere med risiko for tryksår Risikovurdering af alle Ved første kontakt/visitation Revurdering af alle Ved udskrivelse fra sygehus Ved akut sygdom eller ændret almentilstand Ved ændringer i ernæringstilstanden Ved ændringer i funktionsniveauet 300 dage mellem nyopståede tryksår Forebyg tryksår hos borgere i risiko Handlinger Hud efterses for trykspor og tryksår Underlag/hjælpemidler Stillingsskift/mobilisering Kost Vurdering af behov og plan for Brug af trykaflastende hjælpemidler Lejringsskifte og mobilisering Ernæringsscreening og kostplan Borgere og pårørende involvering Inddragelse af borger og pårørende F.eks. information til borger og pårørende om tryksår

Medicin driverdiagram I Sikre Hænder Mål Primære Drivere Sekundære Drivere Sikker medicinhåndtering Medicindispensering Medicinadministration 300 dage siden sidste medicineringsfejl som kræver lægekontakt Reducere medicineringer der ikke er givet til rette tid Sikker overlevering af medicinoplysninger i overgange Medicinafstemning Medicinscreening Borger og pårørende involvering Uddannelse af borger og pårørende

Lad os kigge lidt nærmere på medicin driverdiagrammet Kan I finde spørgsmål 1 fra forbedringsmodellen i driver diagrammet?

Spørgsmål 1 i Forbedringsmodellen: Hvad vil vi gerne opnå? Medicin driverdiagram Mål Primære Drivere Sekundære Drivere Sikker medicinhåndtering Medicindispensering Medicinadministration 300 dage siden sidste medicineringsfejl som kræver lægekontakt Reducere medicineringer der ikke er givet til rette tid Sikker overlevering af medicinoplysninger i overgange Medicinafstemning Medicinscreening Borger og pårørende involvering Uddannelse af borger og pårørende

Lad os kigge lidt nærmere på medicin driverdiagrammet Kan I finde spørgsmål 2 fra forbedringsmodellen i driver diagrammet?

Spørgsmål 2 i Forbedringsmodellen: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? à Indikatorer! Medicin driverdiagram Mål Primære Drivere Sekundære Drivere Sikker medicinhåndtering Medicindispensering Medicinadministration 300 dage siden sidste medicineringsfejl som kræver lægekontakt Reducere medicineringer der ikke er givet til rette tid Sikker overlevering af medicinoplysninger i overgange Medicinafstemning Medicinscreening Borger og pårørende involvering Uddannelse af borger og pårørende

Lad os kigge lidt nærmere på medicin driverdiagrammet Kan I finde spørgsmål 3 fra forbedringsmodellen i driver diagrammet?

Spørgsmål 3 i Forbedringsmodellen: Hvilke forandringer skal iværksættes for at opnå forbedring? Medicin driverdiagram Mål Primære Drivere Sekundære Drivere Sikker medicinhåndtering Medicindispensering Medicinadministration 300 dage siden sidste medicineringsfejl som kræver lægekontakt Reducere medicineringer der ikke er givet til rette tid Sikker overlevering af medicinoplysninger i overgange Medicinafstemning Medicinscreening Borger og pårørende involvering Uddannelse af borger og pårørende

Data! Andel Andelen af administrationer hvor 100 Andel alle Andelen elementer af i administrationer delpakken Tjekliste hvor 100 Andel 100 for Andel alle sikker Andelen elementer medicinadministration af administrationer i delpakken Tjekliste er hvor for alle sikker Andelen elementer medicinadministration opfyldt af administrationer i delpakken Tjekliste er hvor 100 50 for alle sikker elementer medicinadministration opfyldt i delpakken Tjekliste er 50 for sikker medicinadministration opfyldt er 50 opfyldt 50 Medi 0 Medi 0 Medi 0 Medi 0 Antal 40 30 20 10 Antal medicineringer ikke givet til rette Median tid PDSA er: Samtidig med dataindsamling på indikatorerne! 0 01/01/1 02/01/1 03/01/1 04/01/1 05/01/1 06/01/1 07/01/1 08/01/1 09/01/1 10/01/1 11/01/1 12/01/1 01/01/1 02/01/1 01/01/15 01/01/15 02/01/15 01/01/15 02/01/15 01/01/15 03/01/15 02/01/15 03/01/15 02/01/15 04/01/15 03/01/15 04/01/15 03/01/15 05/01/15 04/01/15 05/01/15 04/01/15 06/01/15 05/01/15 06/01/15 05/01/15 07/01/15 06/01/15 07/01/15 06/01/15 08/01/15 07/01/15 08/01/15 07/01/15 09/01/15 08/01/15 09/01/15 08/01/15 10/01/15 09/01/15 10/01/15 09/01/15 11/01/15 10/01/15 11/01/15 10/01/15 12/01/15 11/01/15 12/01/15 11/01/15 01/01/16 12/01/15 01/01/16 12/01/15 02/01/16 01/01/16 02/01/16 01/01/16 02/01/16 02/01/16

Arbejdsgangsanalyser og driver diagrammet Kig lige på medicin driver diagrammet igen: Hvor henne i driver diagrammet er det mest oplagt at lave en arbejdsgangsanalyse?

Medicin driverdiagram Mål Primære Drivere Sekundære Drivere Sikker medicinhåndtering Medicindispensering Medicinadministration 300 dage siden sidste medicineringsfejl som kræver lægekontakt Reducere medicineringer der ikke er givet til rette tid Sikker overlevering af medicinoplysninger i overgange Medicinafstemning Medicinscreening Borger og pårørende involvering Uddannelse af borger og pårørende

Data til forbedring

Hvad er afgørende for om der er brug for data eller ej?

Hvad er afgørende for om der er brug for data eller ej? Hvis I vil være sikker på at en forandring er en forbedring og I mangler en vandtæt teori!

Jeres hverdag

Jeres hverdag

Vigtige begreber Median det midterste tal, halvdelen under og halvdelen over Gennemsnit 26,3 1-1- 2-2- 3-4- 5-5- 5-7- 8-19- 22-23- 288 Tilfældig varia8on stabil proces Ikke,lfældig varia8on

Resultater og processer Tryksår Medicin

Data: Sikkerhedskalenderen Dage siden sidste medicineringsfejl som har krævet lægekontakt Dage siden nyopståede tryksår Visning af data

Data er også: Seriediagrammer Lad os kigge på jeres data!!

Hvordan var det nu med proces og resultatsindikatorer for tryksår? Vurdering +

Hvordan var det nu med proces og resultatsindikatorer for tryksår? Vurdering + Revurdering +

Hvordan var det nu med proces og resultatsindikatorer for tryksår? Vurdering + Revurdering + HUSK =

Hvordan var det nu med proces og resultatsindikatorer for tryksår? Vurdering + Revurdering + HUSK = Færre/Ingen tryksår!

Data: Seriediagrammer 45 40 Dage mellem nyopståede Tryksår kategori 1 Dage siden forrige tryksår 35 30 25 20 15 10 5 0 Dato for hændelse (Tryksår kat 1)

% af situationer, hvor HUSK gennemføres (ugentligt) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Uge

Dage mellem nyopståede Tryksår kategori 1 (Hjemmeplejen) 45 40 Dage siden forrige tryksår 35 30 25 20 15 10 5 0 Dato for hændelse (Tryksår kat 1)

Dage mellem nyopståede tryksår Kategori 2-4 (Hjemmeplejen) 60 Dage siden forrige tryksår 50 40 30 20 10 0 Dato for hændelse (Tryksår kat 2-4)

250 Dage mellem nyopståede Tryksår kategori 1 Plejecenter X Dage siden forrige tryksår 200 150 100 50 0 Dato for hændelse (Tryksår kat 1)

Dage mellem nyopståede tryksår Kategori 2-4 Plejecenter X 180 Dage siden forrige tryksår 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Dato for hændelse (Tryksår kat 2-4)

% af situationer, hvor HUSK gennemføres (ugentligt) Plejecenter X 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Uge

% af situationer, hvor HUSK gennemføres (ugentligt) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Uge

Hvordan var det nu med proces og resultatsindikatorer for medicinfejl? Opfyldelse af elementer i dispenseringstjekliste +

Hvordan var det nu med proces og resultatsindikatorer for medicinfejl? Opfyldelse af elementer i dispenserings tjekliste + Opfyldelse af elementer i administrations tjekliste +

Hvordan var det nu med proces og resultatsindikatorer for medicinfejl? Opfyldelse af elementer i dispenserings tjekliste + Opfyldelse af elementer i administrations tjekliste + Medicinafstemning +

Hvordan var det nu med proces og resultatsindikatorer for medicinfejl? Opfyldelse af elementer i dispenserings tjekliste + Opfyldelse af elementer i administrations tjekliste + Medicinafstemning + Screening (STOP listen) = Færre/ingen medicineringsfejl!

% af administrationer, hvor alle elementer i tjeklisten blev opfyldt (ugentligt) Plejehjem Y 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Uge

11 Antal medicineringer der ikke er givet til rette tid (ugentligt) Plejehjem Y 10 9 8 7 Antal 6 5 4 3 2 1 0 1/2/2017 1/16/2017 1/30/2017 2/13/2017 2/27/2017 3/13/2017 3/27/2017 4/10/2017 4/24/2017 5/8/2017 5/22/2017 6/5/2017 6/19/2017 7/3/2017 7/17/2017 7/31/2017 8/14/2017 8/28/2017 9/11/2017 Uge 9/25/2017 10/9/2017 10/23/2017 11/6/2017 11/20/2017 12/4/2017 12/18/2017 1/1/2018 1/15/2018 1/29/2018 2/12/2018 2/26/2018 3/12/2018 3/26/2018 4/9/2018 4/23/2018 5/7/2018 5/21/2018

100% % af administrationer, hvor tjeklisten blev opfyldt (ugentligt) Plejehjem Z 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% Uge

50,0 Dage mellem medicineringer der ikke er givet til rette tid Plejehjem Z 45,0 Dage siden forrige medicineringsfejl 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 18 dagen efter start med registrering 5,0 0,0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 Hændelse (medicineringsfejl)

40,0 Dage mellem medicineringer der ikke er givet til rette tid 35,0 30,0 Dage siden forrige medicineringsfejl 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Hændelse (medicineringsfejl)

Så Kig kritisk på data hvad siger data mig? Hvilke processer påvirker hvilke resultater? Data kræver kontekst lav annotationer på graferne Hvilke data siger noget om pilotenheden, hvilke data siger noget om hele teamet/afdeling/plejecenter? Hvad kan vi afprøve for at blive (endnu) bedre?

Hvordan skal man handle på data? 80 Er der en udvikling i data? Find årsagen Ønsket? - Hold fast i årsagen Uønsket? - Eliminér årsagen Indikatorværdi 60 40 20 0 J F M A M J J A S O N D Tid Er der ingen udvikling i data? Tilfreds? - Overvåg processen Utilfreds? Undersøg hvor I kan forbedre Indikatorværdi 80 70 60 50 40 30 20 10 0 J F M A M J J A S O N D Tid