Observation og opfølgning på kritiske observationsfund hos børn, regional retningslinje Formål Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe Definition af begreber Fremgangsmåde Dokumentation Ansvar Referencer Formål Formålet med retningslinjen er at sikre: Rettidig, ensartet vurdering og identifikation af begyndende udvikling af kritisk sygdom hos pædiatriske patienter Hurtig, rettidig og korrekt indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges (Ordlyd af standard 2.10.1: Patienter observeres, så forværring af deres tilstand identificeres tidligt i forløbet) Denne retningslinje knytter sig til Phd projektet "Opsporing af kritisk forværring og intervention hos hospitalsindlagte børn - Et regionalt multi-center studie om implementering af Pædiatrisk Early Warning System" og er derfor kun gældende i projektperioden 15.9.2014-31.5.2016 Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe Målgruppe: patienter Pædiatriske patienter (<16 år), både medicinske og kirurgiske, indlagte på sengeafsnit, akutafdelinger og Børnemodtagelse (dog ikke patienter på intensive afdelinger) på alle somatiske hospitaler i Region Midtjylland. Anvendelsesområder Retningslinjen gælder for alle børn indlagt på i Region Midt. Visse patientkategorier vil fortsat have behov for hyppigere og muligvis bredere monitorering i hen hold til specifikke kliniske vejledninger. Undtagelser Intensiv og opvågningsafsnit er kun omfattet den specifikke del af retningslinjen som omhandler overflytning til sengeafsnit fra Intensiv og opvågningsafsnit som er beskrevet i afsnittet Hvornår måles PTOKS. Uafvendelige døende/terminale patienter Præmature og børn på barselsafsnittet, fødegangen og neonatalafsnit 1
Somatisk afklarede raske børn og unge til pædagogisk observation. Dette dokumenteres af lægen i journalen. Socialpædiatriske patienter, der er somatisk afklaret, PTOKS scores ved indlæggelse og her efter kan lægen seponere PTOKS i journalen. Målgruppe: personale Læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter Definition af begreber Pædiatrisk Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom (PTOKS) PTOKS er en score, dannet ud fra en samling af rutinemæssige observationer hos det indlagte barn. PTOKS består af følgende vitalparametre som beskrevet nedenfor. Dette standardiserede system betegnes på engelsk som Paediatric Early Warning System (PEWS). ISBAR Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse, Rekommandation ISBAR er et systematisk kommunikationsredskab til at sikre udveksling af oplysninger mellem fagpersoner på en sikker og entydig måde. Vitalværdier Vitalværdier er i denne retningslinje defineret som: Iltmætning Iltbehandling/CPAP Respirationsarbejde Respirationsfrekvens Kapillær respons Puls Blodtryk Bevidsthedsvurdering (Alert Verbal Pain Unresponsive - AVPU skala) Alert vågen og orienteret eller normal søvn Verbal/Voice reagerer på tiltale Pain reagerer på smertestimuli Unrresponsive bevidstløse og reagerer ikke I PROJEKTPERIODEN VIL DER VÆRE 2 FORSKELLIGE MODELLER FOR PTOKS. DET ER INDHOLDET I MODELLERNE SOM ER FORSKELLIG BESLUTNINGSSALGORITMER OG BESLUTNINGSSTØTTE ER ENS FOR BEGGE MODELLER. PTOKS RM-MODEL PTOKS PEWS-MODEL Iltmætning Iltmætning Iltbehandling/CPAP Iltbehandling/CPAP Respirationsarbejde Respirationsarbejde 2
Respirationsfrekvens Respirationsfrekvens Kapillær respons Kapillær respons Puls Puls Bevidsthedsvurdering Blodtryk ABCDE ABCDE princippet er en systematisk og prioriteret fremgangsmåde til vurdering og behandling af patienter, der bidrager til at skabe overblik og ro ved hjælp af en enkel, ensartet og systematisk tilgang til undersøgelse og behandling i den akutte situation. Metoden er baseret på observation af tegn og symptomer som kan ses, høres og føles. Tankegangen er at prioritere det afgørende for patientens overlevelse, altså A før B før C. A: Airway - luftveje B: Breathing - vejrtrækning C: Cirkulation - kredsløb D: Disability bevidsthedsniveau (neurologi) E: Exposure/environement temperatur, skader, omgivelser Standardiseret beslutningsstøtte Standardiseret beslutningsstøtte er i denne retningslinje defineret som en anbefaling til klinikere for handlings- og beslutningstagning i relation til afvigende vitalværdier og er baseret på PTOKS scoren og indeholder bl.a. observationshyppighed. Kritisk sygdom: Definition af begrebet kritisk sygdom er ikke entydig: En entydig definition baseret på fysiologiske, målbare parametre kan ikke gives. Mere operationelt kan man beskrive svær akut sygdom som: En tilstand, der er opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet kan føre til patientens død eller varige tab af fysisk og/eller mental funktionsevne (bilag 1). Diagnose eller symptomer kan alene også bestemme om en patient er kritisk syg. I praksis vil patienten oftest blive betegnet som kritisk syg, hvis der er klinisk mistanke om, at udfaldet af sygdommen kan være død eller invaliditet. Det kliniske blik Udtrykket Det kliniske blik er indforstået blandt sundhedsprofessionelles som evnen til intuitivt at kunne bemærke og tolke lette, mindre påfaldende tidlige sygdomstegn Klinisk retningslinje for tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne indlagte patienter september 2010.pdf. 3
Beslutningsstøtte PTOKS score Minimums Observationsinterval Beslutningsalgoritme 0 Hver 12. time Fortsæt scoring hver 12. time. Scoringshyppigheden kan øges efter lægeordination. Plejepersonale ABCDE optimerer * se lommekort 1-2 Hver 6.time Ved score på 2 orienteres erfaren sygeplejerske og ved min. én enkeltscore på 2 orienteres erfaren sygeplejerske inden orientering af læge. Scoringshyppigheden kan øges efter lægeordination. 3-5 Hver 4. time Ved score på 3 eller derover eller ved min én enkelscore på 2 eller derover orienteres vagthavende læge. Lægen lægger en plan og scoringshyppigheden kan øges. 6 Hver 2. time Tilkald vagthavende læge Lægen tilser patienten og lægger en plan - evt. indikation for blodtryksmåling. Scoringshyppigheden kan øges. Tilkald vagthavende læge. 7-8 Hver time Lægen tilser patienten indenfor 30 min. Vagthavende læge konfererer med speciallæge 9 eller derover Hvert 15. minut Lægen udfærdiger en plan - evt. indikation for blodtryksmåling. Scoringshyppigheden kan øges. Sygeplejersken måler blodtryk Patienten tilses af vagthavende læge umiddelbart (senest indenfor 15 minutter) Vagthavende læge konfererer med speciallæge Lægen udfærdiger en plan. 4
Beslutningsalgoritmen indgår også i PTOKS pixi-bogen (indsæt link) Scoringshyppigheden kan altid øges i forhold til det ovenfor angivne Ved pludseligt fald eller stigning i en enkelt vital parameter orienteres vagthavende læge uanset PTOKS. Uanset PTOKS-score kan der kaldes på assistance ved bekymring. Hvis et barn scorer over 1, skal sygeplejersken med ansvar for patienten orienteres og vurdere problemet. Fremgangsmåde (kan den imappes) Hvordan håndteres PTOKS i praksis? 1. Der udføres PTOKS på indlagte patienter 2. Afhængig af hvilken PTOKS model det enkelte barn er randomiseret til dokumenteres de vitale parametre og værdierne i en af de 2 SFI er; a. TOKS, barn RM-model b. TOKS, barn PEWS-model 3. Randomisering foretages før den første PTOKS udføres. Dette gøre på akutforskning.dk. Hvorefter barnet følger den samme PTOKS model under hele indlæggelsen. 4. Der skal altid udregnes en totalscore som fremkommer ved at klikke på beregn, og den videre observation ordineres jf. beslutningsalgoritmen i SFI'en: TOKS,ordination. Denne SFI er en sammensat SFI, der også indeholder SFI'en: Plan, hvor en evt. ændring af behandlingsplanen på baggrund af PTOKS-scoren kan dokumenteres. 5. Der tages dagligt stilling til observationshyppighed og tilladelig score med mindre andet er ordineret. 6. Der anvendes standardiseret beslutningsstøtte. Det er muligt at afvige fra beslutningsalgoritmen, når det vurderes klinisk relevant. Patienten kan have en tilladelig høj score indenfor enkelte parametre begrundet i patientens bagvedliggende sygdom. Dette dokumenteres i MidtEPJ. 7. Når der kommunikeres om patientens fysiologiske status anvendes fælles terminologi i form af scoresystem og ISBAR. Personalet skal være uddannet i a. observation af vitale værdier b. scoring af værdier c. handling på observerede vitale værdier Observations- og scoresystemer skal ikke anvendes som erstatning for den sundhedsprofessionelle viden og erfaring; de skal ses som et supplement til det kliniske blik Hvornår måles PTOKS Elektive patienter skal PTOKS scores inden for 2 timer efter indlæggelse i afdelingen Akutte patienter, der indlægges direkte i et sengeafsnit, skal PTOKS scores umiddelbart efter ankomsten. Børn der indlægges i Akut afdelingen eller Børnemodtagelsen bliver i forbindelse med modtagelsen triageret og når barnet er tilset af læge og der er lavet en behandlingsplan bliver der samtidig ordineret PTOKS. Patienter, der modtages fra andre hospitaler/afdelinger/afsnit skal PTOKS scores ved modtagelsen. 5
Patienter, der modtages efter undersøgelse med brug af sedation og operation, skal PTOKS scores ved modtagelsen. Patienter, der overflyttes til andet hospital/afdeling/afsnit, skal PTOKS scores inden for 1 time, før patienten overflyttes. Under ophold i intensivt afsnit, observationsafsnit eller anæstesiologisk afsnit udføres standard monitorering iht. anæstesiologiske og intensive standarter, der ligger ud over niveauet for PTOKS-scoring. Der udføres derfor ikke PTOKS-scoring under ophold i disse afsnit. Der udføres ikke PTOKS-scoring ved overflytning mellem intensive afsnit, observationsafsnit eller mellem øvrige afsnit i anæstesiologisk regi. Når patienten er klar til overflytning til stamafdeling, udføres PTOKS-scoring i EPJ af behandlende sygeplejerske (SFI; TOKS, barn (RM-model) eller TOKS, barn (PEWS model). Hvis patienter scorer mere end 2 kontaktes ansvarshavende anæstesiologiske læge, der vurderer patienten og udfører ordinationer, der dispenserer for score >2, hvis patienten stadig kan overflyttes til stamafdeling (SFI; TOKS, ordination). Patienter der kommer retur fra orlov skal have foretaget PTOKS score inden for 2 timer. Patienter der er hjemme mellem I.V. medicinering skal PTOKS scores minimum 1 gang i døgnet. Dokumentation Sygeplejepersonalet dokumenterer de målte og scorede vitalværdier i en af de 2 SFI'en: TOKS barn (RM-model) eller TOKS,barn (PEWS-model) i MidtEpj. Valg af PTOKs model er afhængig af hvilken PTOKS model det enkelte barn er randomiseret til. Lægen dokumenterer i SFI'en: TOKS, ordination ved en enkeltscore 2 og ved en totalscore 3. Her dokumenteres observationshyppighed, tilladelig score og en behandlingsplan. Ansvar Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at retningslinjen er kendt og anvendt i afdelingen. Det kan være nødvendigt, at der udarbejdes lokale instrukser. Tilbage til top 6
Referencer CHAPMAN, S., 2010. Systematic review of paediatric alert criteria for identifying hospitalised children at risk of critical deterioration. Intensive care medicine, 36(4), pp. 600-611. DUNCAN, H., 2007. The paediatric early warning score. British Journal of Intensive Care, (Winther), pp. 133-139. DUNCAN, H., 2006. The pediatric early warning system score: A severity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children. Journal of critical care, 21(3), pp. 271-278. PARSHURAM, C., 2011. Multicentre validation of the bedside paediatric early warning system score: a severity of illness score to detect evolving critical illness in hospitalised children. Critical Care (London, England), 15(4), pp. R184. PARSHURAM, C., 2009. Development and initial validation of the Bedside Paediatric Early Warning System score. Critical Care (London, England), 13(4), pp. R135. PEARSON, G.A.(., 2008. Why Children Die: A Pilot Study 2006; England (South<br />West, North East and West Midlands), Wales and Northern Ireland. London: CEMACH. SESTOFT, B., ROHDE, V.C., ULRICHSEN, M.A., BENDIX, J., MØLLER, J., SERUP, G., JAKOBSEN, A., LARSEN, S.K. and NIELSEN, S.E., 15.11, 2010-last update, <br />Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit [Homepage of Center for Kliniske Retningslinjer], [Online]. Available: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/images/file/kr%20kritisk%20sygdom%20291110%20- %20final.pdf [02/03, 2013]. SUBBE, C., 2005. Does earlier detection of critically ill patients on surgical wards lead to better Bilag PTOKS beslutningsalgoritme Klinisk beslutningsstøtte 7