Bente Jespersen, nyremedicinsk afdeling, Skejby! 1!
1) Nedsat GFR! 2) Proteinuri! 3) Strukturel nyrepatologi! 1) P-kreatinin! 2) P-karbamid! 3) Kreatinin clearance! 4) egfr! Hvilken er rigtigst! 2!
www.nephrology.dk! Beregnes af laboratoriet ud fra! alder, køn og P-kreatinin! v.hj.a. 4-variabel MDRD formlen! - er korrigeret til 1,73 m 2 overflade så godt det lader sig gøre! www.nephrology.dk/publikationer# 3!
Anvendes ved patient >18 år! egfr (ml/min/1,73m2) =! 175 (kreatinin/88,4) 1,154 (alder) 0,203 (0,742 hvis kvinde) (1,21 hvis afroamerikaner)! I Danmark anvendt:! 175 (kreatinini/88,4) 1,154 (alderiår) 0,203 (0,742 hvis kvinde)! egfr < 90 ml/min/1,73m2: tal-værdi angives! egfr 90 ml/min/1,73m2: 90 (pga unøjagtighed ved høje værdier)! Der findes flere formler, der alle giver fordele frem for blot at se på P-kreatinin (eller kreatinin clearance). MDRD formlen valgt i Danmark til lab svar.! Ved P-kreatinin i normalområdet er CKD-EPI formlen bedst.! Hvis patienten har en meget afvigende vægt kan man bruge en formel med vægt! Det kan være nødvendigt at måle GFR med en nøjagtig metode som 51 Cr-EDTA plasma clearance.! Michels WM. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1003 1009# 4!
egfr formler har som kreatinin clearance P-kreatinin i nævner! Kreatinin clearance=! Urin-Kreatinin (mmol/l) x diurese(ml/min) Plasma-Kreatinin (mmol/l)! 1) Øger P-kreatinin! 2) Øger P-karbamid! 3) Øger GFR akut! 4) Øger GFR kronisk! Hvilken passer IKKE! 5!
8 raske! Sædvanlig 1,3 g protein/kg! 90 g protein! Åbne!=okse! Lukket!=kylling! Simon et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2261-64# 6!
proteintilskud! GFR?! tid! Hvor meget protein er godt?! 122 italienske patienter 70 år eller ældre (-DM) blev randomiseret til dialyse eller lav-proteinkost ved GFR 5-7 ml/min." 71% af diætpatienterne påbegyndte dialyse efter i gennemsnit 10 måneder (1-58)" Tendens til bedre overlevelse blandt dem der blev randomiseret til diæt (87 versus 84% v 1år - ITT)" Indlæggelsesdage/patient per år var " 11.0 versus 5.2 i dialyse og diætgruppen (p < 0.02)." Restnyrefunktion blev ikke fulgt i dialysegruppen. " Brunori et al. Am J Kidney Dis 2007;49:569-580# 7!
1) Patienter med afvigende muskelmasse i forhold til køn og alder (amputerede, lammelser)! 2) Patienter med lav bodymass index (< 18,5 kg/m 2 )! 3) Patienter med høj alder! 4) Patienter med små diureser! 5) Patienter med højt/lavt indtag af kød! 6) Patienter med hurtigt ændrende nyrefunktion! 7) Patienter af ikke kaukasisk herkomst! Hvilken passer IKKE! 1) Alle henvises til nefrolog! 2) Pt kontrolleres med fokus på blodtryk og kardiovaskulære risikofaktorer! Hvilken er rigtig! 8!
Alder < 70 år henvises til nefrolog.! Alder 70 år:! egfr verificeres! Der henvises til nefrolog ved én af nedenstående tilstande:!!ved fald i egfr > 5 ml/min/1,73m2/12 måneder.!proteinuri > 1 gr/døgn!!kombination af proteinuri og hæmaturi.!!ved behov for behandling af nefrogen anæmi!!ved behov for behandling af sekundær hyperparathyreoidisme!!ved behov for behandling af metabolisk acidose! www.nephrology.dk/publikationer! www.nephrology.dk/publikationer# 9!
Albumin/creatinin ratio modsvarende mikroalbuminuridefinitionens nedre grænse (30 mg/døgn) er afhængig af alder og køn$ Fra: Houlihan, CA et al AJKD 6, p.1183, 2002# 1) Urinvolumen og ændringer heri! 2) P-kreatinin og P-karbamid og ændringer heri! 3) Urin natrium og ændringer heri! Hvilken passer IKKE! 10!
GFR P-kreatinin! ved akut totalt nyresvigt når P-kreatinin evt. først over normalområdet efter ca. et døgn En 75-årig mand med følger efter apoplexi! i form af parese og måske let hukommelsesbesvær samt nogen kronisk obstruktiv lungesygdom er henvist til geriatrisk afdeling, da der er åndenød om natten.! Han udkommer med p-kreatinin 170 umol/l og en uge efter er den efter let afvanding 250!?! 11!
Pt. har ved urin-stix udslag!!!!++ for protein!!!!++ for blod! 1) Der bestilles UL af urinveje! 2) Urinen undersøges for bakterier! 3) Nefrolog kontaktes! Hvilken løsning vælges! UL viser nyrerne normalt store og uden afløbsproblemer. Pt. er normohydreret og har ikke UVI.! Nefrologerne tager en nyrebiopsi, der viser halvmåneglomerulonefritis (ekstrakapillære proliferationer)! 1) Pt. immunsupprimeres! 2) Pt. kan ikke tåle immunosuppression han gøres klar til dialyse! 3) Man afstår fra aktiv uræmibehandling! Hvilken løsning vælges! 12!
Halvmåneglomerulonefritis=ekstrakapillær glomerulonefritis! 85-årig mand indlagt med langvarig pneumoni.! Er i bedring, men der bemærkes langsomt stigende! P-kreatinin fra normalområdet til 140 umol/l.! Patienten er ikke dehydreret og infektionstallene er faldende.!?! 13!
Akut interstitiel nefritis! 1) Højdosis prednisolon! 2) Azathioprin! 3) Seponering af al unødvendig medicin!?! Hvilken løsning vælges! 14!
Hvad er døgnurinnatrium for en gennemsnitsdansker! 1) 110 mmol! 2) 170 mmol! 3) 230 mmol! Hvilken er rigtig! GFR Reversibel regulation Irreversible kroniske skader Normal GFR 110 ml/min/1,73m 2 Renalt plasma flow 550 ml/min Renalt blod flow ca. 1000 ml/min! 15!
12/03/11! GFR start stop tid 80-årig kvinde bundet til sengen, boende på plejebjem, men nu indlagt pga. UVI og skridende nyrefunktion. Der er stenproblemer og relative stenoser i urinvejene. Med nefrostomikateter og suprapubisk kateter efter behandlet infektion måles kreatinin clearance til 10 ml/min, ingen uræmiske symptomer.! 1) Der påbegyndes dialyse! 2) Pt. forsøges behandlet konservativt! Hvilken løsning vælges! 16!
Of 680 eligible patients >18 years old (mean 68) $ (86%) completed the survey$ 90.4% of patients reported that their nephrologist had not discussed prognosis with them! 61% of patients regretted their decision to start dialysis. When asked why dialysis had been chosen over conservative care (no dialysis), 51.9% reported that it was their physician s wish, and 13.9% stated that they chose dialysis because it was the family s wish.! Less than 10% of patients reported having had a discussion about endof-life care issues with their nephrologist in the past 12 months.! Davison SN. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 195 204! 17!
4% af dialysepts på plejehjem! har de glæde af dialyse?! 3702 plejehjemsbeboere! dialysestart 1998-2000! 0-4 på 7 funktioner! 13% overlevede et år! med prædialysestatus!?! Tamura et al. N Engl J Med 2009; 361:1539-47# Symptomer snarere end GFR estimat bestemmer dialysestart! A Randomized, Contro(ed Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis. # The IDEAL Study. N Engl J Med 2010; 363:609-619# 18!
KVALITET AF LIVETS AFSLUTNING! LIVSLÆNGDE! " er dialyse altid bedre end konservativ behandling?! " hvornår skal dialyse påbegyndes?! " fremskyndes tab af restnyrefunktion af dialyse?! " får vi et reelt informeret samtykke før dialysestart?! " Hvornår skal dialyse IKKE påbegyndes?! 19!
99-årig mand med hgb 6,2 mmol/l! 1999 malignt melanom! 2002 blod pr rectum, divertikler! Juni 2010 urosepsis, juli 2010 urinretension, hæmaturi, da P-krea 150 umol/l og P-karbamid 32 mmol/l.! Med blærekath. og væske falder p-krea til 95 og karbamid til 14! Nov 2010 OP for grå stær bilat! Januar 2011: Hgb 6,2! Thrombocytter 175, Leu 4,4! MCV 103, ferritin 366, normal jernmætning, B12 240, folat 38, methylmalonat normal! egfr 37 ml/min (p-krea 101 umol/l)! EPO? 1) ja 2) nej 3) måske! 1) Nedsat nyrefunktion (udelukke præ og postrenale og behandlelige renale faktorer)! 2) Ikke underernæring! 3) Ikke jernmangel (evt. iv. jern før indledt EPO)! 4) Ikke mangel på B12 eller folat! 5) Ikke knoglemarvsdysfunktion (f.eks myelodysplasi, amyloidose, myelomatose)! 6) Ikke hæmolyse! 7) Ikke inflammation! 8) Ikke cancer! 9) Ikke thyreoideasygdom eller alkoholmisbrug! 20!
1) Thromboserisiko! 2) Hypertension! 3) Hurtigere aftagende nyrefunktion! 4) Cancerrisiko! Hvilken passer IKKE! 4038 patienter med DM endnu ikke dialysebehov! Randomiseret til placebo (EPO ved hgb < 5,6) eller EPO med mål 8 mmol/l! Pfeffer et al.n Engl J Med 2009;361:2019-32.# 21!
Hgb 6,8-7,4 mmol/l! Ferritin højt i normalområdet eller lige over (300-500 ng/ml) Jernmætning ikke lav (20-50%)! Evt iv. Jern! Starte med lav dosis EPO! Kontrolblodprøver hver 4. uge! Samarbejde mellem praktiserende læge og nefrolog! Evt udgående nefrologisk funktion (som ved P-dialyse)! 22!
77-årig kvinde med kronisk hyperkalkæmi, hypothyreoidisme, KOL, mitralinsufficiens med lavt BT og DM! Tidl ulcus ventriculi.! Nyresten, ion calcium 1,5 til normal og lav PTH. Calcium falder under steroid.! Nyresten, har haft nefrostomi og jj-kath! Vægttab 26 kg (90-64) normal PET scanning! P-kreatinin 235 umol/l - stigende, urat 0,81.! UL viser let afsmalnet parenkymbræmme, er nu fint aflastet.!? Nyrebiopsi: 1)ja, 2)nej 3)måske! 23!