Sikkerhed II og FRAM

21. oktober 2014 Sikkerhed II og FRAM Paradigmeskifte indenfor patientsikkerhedsområdet 1 Jeanette Hounsgaard Center for Kvalitet 01-05-2013 19-5-2009

Agenda Sikkerhedstænkningens udvikling Analysearbejdet i komplekse systemer Eksempler fra den kliniske praksis 2

Sikkerhedstænkningens udvikling 3

Sikkerhed I: Lineær tilgang En tilstand, kendetegnet ved, at noget ikke går galt Målet er, at forhindre at noget går galt. Bagvedliggende model er, at når det går galt, har det en årsag 4 Fejl og Nær-ved-fejl er indgangen til at en sikker tilstand Finde årsager!

Sikkerhed I: Alle ulykker kan forebygges 5

Analysen i Sikkerhed I Formålet er at finde det, som gik galt (årsag eller kerneårsag) Modellen er Domino eller Swiss cheese Hændelsesanalysen starter fra det observerede resultat, og går derefter trin for trin baglæns til en acceptabel årsag er blevet fundet 6

Sikkerhed II: Ikke-lineær tilgang Ikke en tilstand, men noget der dukker frem som følge af variationer i det daglige arbejde Målet er, at få succes under varierende betingelser 7 Ingen bagvedliggende model Sikkerhed måles som måden, hvorpå et arbejde udføres Forstå og forklare variabilitet!

Analysen i Sikkerhed II Formålet er at beskrive, hvordan et system fungerer samt den variabilitet som alene eller sammen med andet, gør at udførelsen går godt Modellen bygges op ved at beskrive et systems funktioner samt deres mulige koblinger (afhængigheder). Modellen beskriver ikke forløbet af en hændelse En realisering af modellen viser: hvordan funktioner er, eller kan være, koblede under givne omstændigheder gunstige eller ugunstige hvordan variabiliteten kan forstærkes og ende i et uønsket resultat (resonans) eller dæmpes 8

07-10-2014 400 to 1200 died between 2005 and 2008 9 Poor care High mortality rates The Stafford Hospital scandal

Troen på det rigtige Good people can fail to meet patients needs when their working conditions do not provide them with the condition of success. 10 Source: A promise to learn a commitment to act, Improving the Safety of Patients in England, National Advisoty Group on the Safety of Patients i England, Augst 2013

Lineær tilgang - Patientforløb Fald på anden afd. Anden afd. Fald i eget hjem 1. Skadestue 2. Hofteunit C5 Præoperativt 5. Hofteunit 3. OP 4. Opvågning C5 Postoperativt 6. Udskrivelse Primær sektor Retningslinjen beskriver, hvordan noget tænkes at virke og med hvilket resultat 7. Røntgen Postoperativt Udgangspunkt for de formelle rutiner. 11

Lineær tilgang - Patientforløb Fald på anden afd. Anden afd. Fald i eget hjem 1. Skadestue 2. Hofteunit C5 Præoperativt 5. Hofteunit 3. OP 4. Opvågning C5 Postoperativt 6. Udskrivelse Primær sektor Hvorfor er det så svært at følge retningslinjen? Tilpasninger 7. Røntgen Postoperativt Fordi vilkårene for at udføre de daglige rutiner aldrig er præcist som forudsat i de formelle rutiner 12

Fokus for vores nysgerrighed 13 Work-as-imagined Work-as-done

FRAM Functional Resonance Analysis Method 14

1. Princippet om ækvivalens Individer og organisationer må altid tilpasse deres funktion til forholdene Tilpasningerne vil altid være tilnærmede på grund af utilstrækkelig tid, information eller ressourcer 15 De tilnærmede tilpasninger er grunden til at det daglige arbejde er sikkert og effektivt De tilnærmede tilpasninger er grunden til at det daglige arbejde sommetider mislykkes

At gøre det rigtige 1. En handling vælges, som er passende for situationen 2. Er resultatet som forventet, bedømmes handlingen som rigtig 16 4. I bagklogskabens klare lys, identificeres den rigtige handling 3. Hvis resultatet er uventet, bedømmes handlingen som forkert 07-10-2014

2. Princippet om tilnærmede tilpasninger ETTO = Efficiency-Thoroughness-Trade-Off Tid til at tænke Tid til at gøre 17 Grundighed Effektivitet Tilpasninger

3. Princippet om opståede resultater Resultater siges at være opståede, fordi de kan forklares ved hjælp af forbigående tilstande og relationer Årsager svarer til mønstre som fandtes på et tidspunkt. De genfindes ikke. Årsager er flygtige. 18

4. Princippet om funktionel resonans 19

Work-as-done Input Tid Kontrol Output Variabilitet Timing For tidligt Til tiden For sent Undladelse 20 Forudsætninger Ressource Indhold Upræcist Acceptabelt Præcist

Indsamling af data Work-as-imagined Dokumentgennemgang Nedskrevne politikker, strategier, retningslinjer og instruktioner, tjeklister Dokumentation i form af registreringer Work-as-done Interview Interview åbne og anerkendende spørgsmål og tjeklister til at guide intervieweren Information om holdninger, vaner, antagelser, tavs viden Information om variabilitet Identifikation af de koblinger af variationer, som spiller en rolle 21

Interviewet Gruppeinterview 2 fra personalet og 2 fra analysegruppen. On-site interview. Tjekliste to at styre interviewene og sikre dataindsamlingen. Varighed ½ til 1 time. 22 Noter

07-10-2014 23

Forbedringsprojekt Hvad er forskellen på en god og en dårlig dag? 24 Livgivende og tilfredsstillende dag Frygtelig og trættende dag

Forbedringsprojekt Ad hoc dag Rygcenter 3 kernefunktioner Alle 3 funktioner udføres af læger 6 læger 25 Kernefunktioner At visitere At være hotline for praktiserende læger At supportere teams

The use of FRAM FRAM: At identificere forbedringsmuligheder ved at beskrive, hvorledes arbejdet i funktionerne faktisk udføres og funktionernes variabilitet 26 Data og information: Interview af personale som den vigtigste kilde til at beskrive work-as-done og tilpasninger

Interviews 6 on-site interviews: 1 erfaren læge 1 erfaren lægesekretær 2 erfarne terapeuter 2 erfarne sygeplejersker 27 Interview tjekliste struktureret svarende til de 6 aspekter i FRAM, for at styre interviewet og sikre dataindsamlingen Varighed af hvert interview 1 til1,5 time

Resultat Supportfunktionen stresser Visitationsfunktionen Lægerne indså, at deres misbrug af Supportfunktionen gav uacceptable forstyrrelser for Visitationsfunktionen: Det er OK, at deltage i et internt møde vi har supportfunktionen Det et OK, at deltage i konferencer vi har supportfunktionen Det er OK, at arrangere møder, selv når der er travlt i centret - vi har supportfunktionen 28

Eksempel At visitere Work-as-imagined Dokumentgennemgang Patienterne visiteres i to grupper: Fremskyndet Almindelig Work-as-done Interview Patienterne visiteres i flere grupper, som ikke er sammenlignelige og kendte: Fremskyndet Fremskyndet +++ Fremskyndet ++ Fremskyndet + Fremskyndet og mundtlig besked om, at det haster Almindelig 29

Resultat Work-as-done Konsekvensen af lægernes forskellige måder at prioritere på, var en skjult funktion Den skjulte funktion gjorde det muligt at være effektiv, men konsekvensen var, at den endelige prioritering var sekretærernes. 30

Resultat Skjulte funktioner er ikke noget negativt de gør at jobbet bliver udført effektivt. Men resultatet kan være noget uventet og uønsket. 31

07-10-2014 32

Psykiatri: Work-as-imagined Konflikthåndtering Screening Terapi Konflikt Pullback Tvang Konflikthåndtering 33

Psykiatri: Work-as-done Konflikthåndtering Konflikt Pullback Konflikthåndtering 34 Overfald Screening

07-10-2014 35

FRAM til forbedring Forbedre stuegangen i Geriatrisk afdeling 36

Forbedringsmodellen 37

Fokus for forbedringsprojektet Hvad ønsker vi at opnå? At forbedre stuegangen i Geriatrisk afdeling Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Målet er at ramme det rigtige tidspunkt for udskrivelsen. Vi har nået målet, hvis liggetiden falder uden at genindlæggelser stiger. 38 Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Interview 3 interview On-site: 1 senior læge 2 yngre læger 2 erfarne sygeplejerske 39

Brugen af FRAM FRAM gjorde det muligt gennem dialog med det kliniske personale af identificere meningsfulde forandringer til systemet: Tidspunktet for stuegangens begyndelse De fagprofessionelles forberedelse til stuegang De fagprofessionelles forventning til hinandens forberedelse Udskrivelsesdokumentationen Koordinering af nøgleaktiviteter I det stuegangsgående team Individuelle prioriteringsmetoder Kvaliteten af data for beslutningstagning (udskrivelsestidspunkt) Supervision af yngre læger 40

41

Tilfredshed sygeplejerskerne 10 98 7 65 4 32 1 Evaluering af dagens stuegang Sygeplejegruppen Dato Mean: 7.70 LCL: 2.86 UCL: 12.54 Mean: 8.14 LCL: 4.03 UCL: 12.24 Pernille Langk ilde 21. juni 2013 EpiData Analysis Graph 42 5. dec 6. dec 7. dec 10. dec 11. dec 12. dec 13. dec 14. dec 18. dec 19. dec 20. dec 24. dec 3. jan 8. jan 9. jan 10. jan 14. jan 17. jan 23. jan 24. jan 1. feb 8. feb 25. feb 26. feb 4. marts 5. marts 6. marts 8. marts Tilfredshed

Tilfredshed lægerne 10 98 7 65 4 32 1 Evaluering af dagens stuegang Seniorlægegruppen Dato Mean: 7.21 LCL: 2.63 UCL: 11.78 Mean: 8.44 LCL: 5.02 UCL: 11.86 Pernille Langkilde 21. juni 2013 EpiData Analysis Graph 43 5. dec 6. dec 7. dec 10. dec 11. dec 12. dec 13. dec 14. dec 18. dec 19. dec 20. dec 21. dec 3. jan 9. jan 17. jan 23. jan 24. jan 1. feb 8. feb 26. feb 27. feb 4. marts 5. marts 6. marts 8. marts Tilfredshed

jeanette.hounsgaard@rsyd.dk 44 Center for Kvalitet: www.centerforkvalitet.dk Tak fordi I lyttede!