Psykologisk Behandling af Somatisk Symptom Lidelser

D E T S A M F U N D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T Psykologisk Behandling af Somatisk Symptom Lidelser - En Analyse og Diskussion af Anvendelighed og Behandlingseffekt af Kognitiv Adfærdsterapi (CBT) versus Intensiv Dynamisk Korttidsterapi (ISTDP) til behandling af Somatisk Symptom og Relaterede Lidelser De blinde mænd og elefanten Det er et spyd! Det er en slange! Det er en vifte! Det er et træ! Det er en mur! Det er et reb! And so these men of Indostan, Disputed loud and long, Each in his own opinion Exceeding stiff and strong, Though each was partly in the right, And all were in the wrong!... (John Godfrey Saxe (1816-1887)) Af: Marie J. Nielsen Institut for Psykologi, Københavns Universitet April 2014 Vejleder: Susanne Harder Anslag: 190.432, svarende til 79.3 ns

1.0 ABSTRACT 3 1.1 PSYCHOLOGICAL TREATMENT OF SOMATIC SYMPTOM AND RELATED DISORDERS 3 2.0 INDLEDNING 4 2.1 PROBLEMFORMULERING 5 3.0 SOMATISK SYMPTOM LIDELSER 6 3.1 HISTORISK 6 3.2 KLASSIFIKATION AF SOMATISKE SYMPTOM LIDELSER 6 3.2.1 ICD-10 F 45 6 3.2.2 FORANDRINGER I DIAGNOSERNE EFTER DSM-5 7 3.3 BEGREBSAFKLARING 9 3.4 EPIDEMIOLOGI 11 3.5 COMORBIDITET 11 3.6 PROGNOSE 12 4.0 OPERATIONELLE DEFINITIONER AF KOGNITIVE OG DYNAMISKE BEGREBER 12 4.1 CBT 12 4.1.1 DEN KOGNITIVE MODEL 12 4.1.2 AUTOMATISKE TANKER 14 4.1.3 BASALE ANTAGELSER 15 4.1.4 KERNEANTAGELSER 16 4.2 ISTDP 17 4.2.1 KONFLIKTTREKANTEN OG PERSONTREKANTEN 17 4.2.2 FØLELSER 19 4.2.3 FORSVAR 20 4.2.4 ANGST 22 5.0 SESSIONERNES OPBYGNING 23 5.1 SESSIONERNES OPBYGNING I CBT 23 5.2 SESSIONERNES OPBYGNING I ISTDP 25 5.2.1 DEN CENTRALE DYNAMISKE SEKVENS 25 6.0 ANALYSE OG DISKUSSION AF DE TO INTERVENTIONSFORMER 29 6.1 INTERPERSONELLE PROCESSER 33 6.1.1 OVERFØRING ELLER INTERPERSONEL STIL 36 6.2 TERAPEUTISKE MÅL OG INDSIGT 38 7.0 BEHANDLING AF SOMATISK SYMPTOM LIDELSER 39 7.1 ANALYSE AF KONCEPTUALISERING OG FORSTÅELSE AF OPRINDELSE AF SOMATISK SYMPTOM LIDELSER 39 7.2 DISKUSSION AF KONCEPTUALISERINGERNE 44 7.3 CBT BEHANDLING AF SOMATISK SYMPTOM LIDELSER 45 7.3.1 BEHANDLINGSFASER 45 7.4 ISTDP BEHANDLING AF SOMATISK SYMPTOM LIDELSER 57 7.4.1 BEHANDLINGSFASER 57 8.0 DISKUSSION AF ANVENDTE INTERVENTIONSTEKNIKKER 64 8.1 MOTIVATION OG UNDERSØGELSESTEKNIK 64 8.1.1 ANGST 66 1

8.2 INTERVENTIONSTEKNIKKERNE 67 8.3 FØLELSER 68 8.3.1 FØLELSER OG TANKER 68 8.3.2 INTERVENTIONSTEKNIKKER RETTET FØLELSER 72 8.4 SAMMENFATTENDE 75 9.0 ANALYSE AF VIDENSKABELIGE STUDIER 75 9.1 ANALYSE AF CBT STUDIER 80 9.3 ANALYSE AF ISTDP STUDIER 89 10.0 DISKUSSION AF STYRKER OG SVAGHEDER VED CBT OG ISTDP STUDIERNE 90 10.1 FREMGANGSMÅDE OG RESULTATER 90 10.2 INDMELDING I STUDIERNE OG UDFALD 93 10.3 USPECIFIKKE FAKTORER VED PSYKOLOGISK BEHANDLING 94 10.4 SAMLENDE DISKUSSION 96 11.0 KONKLUSION 99 12.0 PERSPEKTIVERING 100 13.0 REFERENCELISTE 103 2

1.0 Abstract 1.1 Psychological treatment of Somatic Symptom and Related Disorders The objective of this thesis is to compare two psychological treatments, Cognitive Behavioral Therapy (CBT) and Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP), in relation to features such as utility and treatment effects, in the treatment of patients with Somatic Symptom and Related Disorder (SSD). Treatment of these particular disorders is argued to be extremely relevant, both because of the great prevalence, severity and chronicity of these conditions, and also because of the limited treatment efficacy of the traditional treatments offered by medical services, not only in Denmark but world-wide. CBT and ISTDP are both psychological interventions, which are clinically seen to be effective in the treatment of patients with SSD. Both of them propose theoretical and practical interventions, directed at the hypostasised underlying causes of the somatic symptoms. CBT generally focuses on the underlying negative automatic thoughts and beliefs, whereas ISTDP focuses on the underlying feelings and anxiety as the trigger of defence mechanisms and the somatic symptoms. In spite of these differences, a lot of common features are identified as existing in the two different interventions. The analysis of the research has shown, that there is empirical evidence that indicates a treatment effect from CBT, whereas the evidence of the treatment effect from ISTDP is preliminary, but could indicate that this treatment might also have a positive effect on SSD. Overall one can conclude, that the area would benefit from more research, but that the research so far, provides hope for this particular group of patients with regards to psychotherapeutic intervention. 3

2.0 Indledning Hensigten med dette speciale er, at sammenligne to psykologiske interventionsmetoder, kognitiv adfærdsterapi (CBT 1 ) og intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP 2 ), ift. behandling af patienter med somatisk symptom og relaterede lidelser. CBT er valgt, grundet argumenter omkring denne interventionsmetodes position i dag som værende den vigtigste og bedst validerede psykoterapeutiske tilgang, samt det at den er førstevalg i behandling af et bredt spekter af psykiske lidelser, bl.a. somatisk symptom lidelser (Arendt & Rosenberg 2012, Beck, 2013). ISTDP er medtaget, da det er en anden psykologisk intervention, hvor der plæderes for gode kliniske erfaringer med behandlingen af patienter med somatisk symptom lidelser (Davanloo, 2000). Derudover afspejler valget af lige disse interventionsmetoder samt valg af somatisk symptom lidelse, egen interesse og nysgerrighed på området, på baggrund af viden fra uddannelse og praktik på en Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling. Behandling af somatisk symptom lidelser er yderst relevant og oppe i tiden. Disse, samt relaterede lidelser, beskrives i de danske medier som værende Danmarks mest oversete folkesygdom (Sparre, 2014) grundet en høj prævalens af disse lidelser der yderligere menes at være støt stigende, samt det at lidelserne ofte ses at blive kroniske (Andersen, 2014, Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). Ligeledes er det beregnet, at somatisk symptom lidelser udgør en stor økonomisk byrde for sundhedssystemerne, da disse patienter anvender mange sundhedsydelser i form af somatiske udredninger og behandlinger som kirurgiske indgreb, der ofte ikke virker, eller i værste fald skader patienten (Creed, Henningsen & Fink, 2011, Andersen 2014). Disse unødvendige undersøgelser, kirurgiske indgreb og forfejlede behandlingsforsøg medfører derfor unødvendige udgifter for sundhedssystemerne. Ligeledes medfører de en risiko for at pådrage patienten fysiske skader og invaliditet, medfører frustration både ved patient og læge og påfører patienten psykisk lidelse (Fink 1997, Woolfolk & Allen 2012). Derfor plæderes der for, at der ikke er stort nok kendskab til disse lidelser, samt behandlingen heraf. Det estimeres yderligere, at 1 Cognitive Behavioral Therapy 2 Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy 4

lidelserne også anses som værende blandt de hyppigste årsager til arbejds- og social disabilitet, og derved yderligere kan anses som en økonomisk belastning for samfundet, både i Danmark, EU og USA (Have-de Labije & Neborsky, 2012, Creed, Henningsen & Fink, 2011, Andersen, 2014). For at imødegå disse problemer argumenteres der for, at der i høj grad er brug for fokus på at finde frem til en mere adækvat og passende behandling af lidelserne (Fink, 1997), hvilket taler for relevansen af den valgte problemstilling her i specialet. 2.1 Problemformulering Hvordan ser de psykologiske behandlingsmuligheder ud for patienter med somatisk symptom lidelser, her set gennem CBT og ISTDP? Er de gode/lovende? Hvorledes konceptualiseres og behandles lidelserne indenfor de to retninger? Hvilke forandringer opnår man med de to interventionsformer og hvorigennem sker bedringen? Hvilke forskelle, ligheder, styrker og svagheder ligger i interventionernes teoretiske underbygninger, samt i den mere specifikke intervention rettet somatisk symptom lidelser, der kan kontribuere positivt eller negativt til en eventuel behandlingseffekt? Kan der findes en empirisk behandlingseffekt efter CBT og ISTDP behandling af somatisk symptom lidelser? Er den ene terapiform den anden overlegen og hvis ja, hvorfor? Kan de opnåede behandlingseffekter vedvare over tid? 5

3.0 Somatisk Symptom Lidelser 3.1 Historisk Somatisk symptom og relaterede lidelsers historie, strækker sig langt tilbage i tiden, og begynder med hysteri hvor optegnelser om denne lidelse, findes på næsten 4000 år gamle ægyptiske papyrusruller ( Specken & van Hemert, 2004). Historisk set er multible ord blevet brugt til at beskrive og betegne fysiske symptomer af psykisk oprindelse, hvor nogle af de væsentlige er hysteri eller psykosomatiske lidelser. Betegnelsen somatoforme lidelser nåede officielt psykiatrien i Nordamerika i 1970 erne ved udgivelsen af DSM-III (Have-de Labije & Neborsky, 2012). Denne betegnelse anvendtes ligeledes i DSM-IV, og i ICD-10, men er i det nye DSM klassifikationssystem blevet ændret til somatisk symptom og relaterede lidelser (DSM-5, 2013), grundet forskellige kontroverser om de tidligere diagnoser og betegnelser, der kort vil behandles efterfølgende. 3.2 Klassifikation af somatiske symptom lidelser Der er ikke fuld overensstemmelse i diagnoserne i de to klassifikationssystemer ICD-10 og DSM IV eller 5 (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). Her i specialet vil der kort redegøres for definition af lidelserne efter ICD-10, da det er dette klassifikationssystem vi anvender her i Danmark. Grundet en nutidig og central diskussion omkring terminologi og klassifikation af disse diagnoser, og den derudafkommende forandring i det nye DSM-5 system, vil denne definition ligeledes kort behandles. 3.2.1 ICD-10 F 45 I ICD-10 kaldes denne gruppe lidelser overordnet for somatoforme tilstande (ICD-10, 2011). Det betegnes her som lidelser karakteriseret af vedblivende klager over somatiske symptomer, uden at symptomerne har en kendt fysisk årsag. Under overskriften somatoforme tilstande opereres der med en række specifikke diagnoser, hvilket fremgår af figur 3.0. 6

Figur 3.0 Somatoforme tilstande (ICD-10, F 45) Somatiseringstilstand (F45.0). Denne tilstand er karakteriseret ved multible tilbagevendende og hyppigt skiftende fysiske symptomer gennem en årrække. Symptomerne kan vise sig på alle dele af kroppen eller knytte sig til et hvilken som helst organsystem. Dette opfattes som værende en kronisk tilstand. Symptomerne kan ikke forklares ud fra en fysisk sygdom. Udifferentieret somatoform tilstand (F45.1). Her er det fulde kliniske billede af en somtiseringstilstand ikke er til stede, men der optræder forskellige og varierende somatiske klager. Hypokondertilstand (F45.2). En lidelse, kendetegnet af en vedvarende optagethed af, om man muligvis lider af en eller flere alvorlige fysiske sygdomme. Somatoform autonom dysfunktion (F45.3). Dette beskrives som en lidelse i det autonome system, uden at der er noget der tyder på somatisk lidelse. Vedvarende somatoform smertetilstand (F45.4). Dette er en lidelse, hvor den dominerende klage fra patienten, er en varig, udtalt og generende smerte, der heller ikke her kan forklares med en fysisk lidelse. Denne tilstand skal optræde sammen med underliggende emotionelle eller psykosociale konflikter eller problemer, der kan anses som havende en forårsagende virkning. Endelig er der andre somatoforme tilstande (F45.8 ) og somatoforme tilstande, uspecificeret (F45.9) (WHO ICD-10, 2011). 3.2.2 Forandringer i diagnoserne efter DSM-5 I udgivelse af DSM III var definition af de somatiske symptom lidelser formaliseret som en simpel symptomtælling, eksklusiv formodninger om kausalitet og psykologisk karakteristik. Der argumenteres for, at dette blev udvidet til det nuværende klassifikationssystemer ICD-10, og tidligere DSM-IV. Nu er der dog kommet forandringer på feltet i det nye DSM-5 (DSM-5, 2013), grundet en massiv kritik, samt en spirende ny forståelse af denne gruppe af lidelser (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). Der vil efterfølgende kort redegøres for denne kritik og den nye udvikling, da det skønnes vigtigt i forhold til forståelsen af lidelserne samt forståelsen af de kriterier de forskellige forskningsartikler, der senere er inddraget i speciale, der alle relaterer til DSM-IV, opererer ud fra. 7

3.2.2.1 Kritik af diagnoserne - Fra diagnostiske enheder mod dimensional opfattelse Først og fremmest plæderes der for, at værdien af de diagnostiske undergrupper der opereres med i ICD-10 og DSM-IV er begrænset. Dette da videnskabelige studier indikerer, at der ikke er specifikke symptomer der er karakteristiske for patienterne i disse undergrupper (Ibid.). Der argumenteres flere steder for, at somatisk symptom lidelser, i stedet for kategorier, skal ses som liggende på et kontinuum, hvor det der tidligere kaldtes somatiserings lidelse, efter DSM-IV, skal ses som konstituerende den ekstreme ende af dette kontinuum. Dette grundet, at der her opereres med mindst 6 fysiske symptomer for at det karakteriseres som denne lidelse. Der argumenteres for, at der er langt flere patienter der har somatisk uforklarlige symptomer, men bare ikke så mange forskellige symptomer (Woolfolk & Allen, 2012). Et andet argument for den dimensionale tankegang er, at diagnoserne er fundet at være overlappende. Derved har hovedparten af patienter klinisk karakteristika fra forskellige kategorier af diagnoserne (Fink, 1997). Der argumenteres for, at de psykologiske underliggende grunde og virkemidler, samt adfærdsmæssige aspekter af somatisk symptom lidelser, er blevet negligeret i den nuværende/tidligere diagnostik (ICD-10, DSM-IV), nok da de er svære at definere og operationalisere (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). Det ser ud til, at denne kritik er blevet taget til efterretning, og nu har resulteret i, at de nye diagnoser er langt bredere, og derved kunne siges at understøtte kontinuum tanken, samt mere inkluderende, nok for at imødegå kritikken om de overlappende diagnoser. I den nye DSM-5 (2013) er der nu blevet udført en helt ny kategori med disse lidelser, nu kaldet Somatisk Symptom og Relaterede Lidelser. I den nye udgave, foretages diagnosticeringen ikke på baggrund af udeblivelsen af en medicinsk forklaring på de somatiske symptomer som i den tidligere udgave af DSM samt ICD-10, men på baggrund af tilstedeværende symptomer og tegn som lidelsesfulde somatiske symptomer plus abnorme tanker, følelser og adfærd i respons til de kropslige symptomer (ibid.). Derved argumenteres der for, at gennem det at man i diagnosticeringen inkorporerer affektive, kognitive og 8

adfærdsmæssige komponenter og kriterier, mere klart reflekterer det kliniske billede disse udformer, i stedet for når man kun undersøger de somatiske klager. Der plæderes for, at den tidligere betegnelse for lidelserne, kunne opfattes som nedgørende i forhold til patientgruppen ved at indikere, at deres symptomer ikke er rigtige (ibid.), eller ved at beskrive fænomenet som en udelukkelsesdiagnose (Fink, 2006). Dette er der søgt lavet om på her i det nye DSM-5, da der understreges, at patientgruppens symptomer er rigtige, og de skal optræde sammen med psykologiske faktorer for at høre til i denne kategori (DSM-5, 2013). I DSM-5 kan lidelserne akkompagnere diagnosticerede medicinske lidelser, der er heller ikke længere så skrappe kriterier mht. de somatiske symptomer, hvor det nu er nok med 1 symptom (se figur 3.1). Da lidelserne nu også kan opstå sammen med en medicinsk lidelse, kan der argumenteres for, at spektret ligeledes udvides denne vej. Figur 3.1 Somatisk Symptom Lidelse (DSM-5, 300.82) A. Et eller flere somatiske symptomer der giver lidelse og som resulterer i en signifikant afbrydelse af dagligdagen B. Overdrevne tanker, følelser eller adfærd relateret til de somatiske symptomer eller associeret helbredsbekymringer manifesteret gennem mindst 1 af følgende: 1. Uforholdsmæssige og vedvarende tanker omkring alvorligheden af ens symptomer. 2. Vedvarende højt angstniveau omkring helbred eller symptomer 3. Der afsættes overdreven tid eller energi til disse symptomer eller helbredsbekymringer C. Selvom det enkelte somatiske symptom måske ikke er kontinuerligt til stede, er tilstanden af at have symptomer vedvarende (typisk over 6 mdr.) (efter: DSM-5, 2013 s. 311) 3.3 Begrebsafklaring Terminologien omkring somatiske symptom lidelser er, som tidligere nævnt, omdiskuteret og klassificering af de forskellige lidelser, efter DSM-IV, opfattes 9

som værende upræcis eller i bedste fald overlappende. Selvom der er søgt rettet op på dette i det nys DSM-5 system, spiller det alligevel en rolle for denne opgave, da den er skrevet i et grænsefelt mellem den gamle og den nye klassificering af lidelserne. Dette da al forskningen på området forholder sig til den gamle klassifikation, samtidigt med, grundet de førnævnte svagheder ved de diagnostiske definitioner, at der i forskningsøjemed ofte anvendes andre end disse definitioner (Fink, 1997), hvilket også ses i specialets analyseafsnit om forskningen på området. Der er flere forskellige termer der anvendes mere eller mindre synonymt som overbegreb der beskriver erfaring af fysiske symptomer som svar på emotionel lidelse, eller medicinsk uforklarlige fysiske symptomer (Carlos et al., 2013). De væsentligste af disse anvendte begreber er somatisk symptom lidelser, somatoforme lidelser, funktionelle lidelser, medicinsk uforklarlige symptomer, somatisering, bodily distress syndrom, helbredsangst, hypokondri o.a. (Fink, 2006, Servan-Schreiber et al. 2000, Fjorback et al 2012, DSM-5, ICD-10). Her i specialet vil der grundet denne terminologiske forvirring og tidligere kritik tages udgangspunkt i en definition efter den nye inkluderende og brede dimensionale forståelse af begrebet, der også er kommet til udtryk gennem DSM- 5, og som også har været afspejlet i de senere års forskning, bl.a. gennem en inklusion af patienter der ikke møder kriterierne efter DSM-IV, men som nok ville kunne inkluderes i den nye forståelse (eks. Moreno et al, 2013). Grundet den tidligere beskrevne kritik af den diagnostiske terminologi, og på baggrund af bred international enighed om at de før anvendte betegnelser fra diagnosesystemerne, somatoforme lidelser eller tilstande, må ud af den faglige sprogbrug på område (Fink, 2006), vælges her i speciale at avende terminologien fra DSM-5: Somatisk symptom og relaterede lidelser. Dog forkortet til somatisk symptom lidelser. Dette begreb vil, for at mindske forvirringen og den blandede brug af begreber inden for området, anvendes som overordnet term og dække alle begreber der refererer til tilstande eller lidelser i højere eller mindre grad, der er karakteriseret af fysiske smerter (der kan være medicinsk uforklarlige), symptomer eller tilstande, hvor der menes at være en underliggende psykologisk, emotionel eller psykosocial forståelse af oprindelse og vedligeholdelse af de fysiske symptomer. 10

3.4 Epidemiologi Somatisk symptom lidelser er almindeligt udbredt i alle lande og kulturer, og fysiske symptomer betragtes som værende den mest udbredte og almindelige præsentation af mental lidelse over hele jorden. Ydermere syntes frekvensen af disse lidelser at øges (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). Somatisk symptom lidelser udgør et virkelig almindeligt problem i alle områder indenfor medicin og mental sundhed (Servan-Schreiber, Gary & Kolb, 2000). Prævalensen for den nye diagnose efter DSM-5 kendes endnu ikke. Det estimeres dog på baggrund af prævalensberegninger ift. de gamle diagnoser, til at ligge mellem 5 7 % i den generelle voksne befolkning. Derudover er der også de andre lidelser i kategorien, eksempeltvist helbredsangst hvor man også på baggrund af tidligere målinger estimerer prævalensen til at ligge mellem 1.3 og 10 % (DSM-5, 2013). En undersøgelse konkluderer, at der i Danmark forefindes en prævalensundersøgelse fra 2005, hvor den estimeres til at være 35,9% i en patientpopulation (Borg et al., 2010). I en helt ny rapport (Andersen, 2014) konkluderes der, på baggrund af en repræsentativ befolkningsundersøgelse, at 30 % af den danske befolkning, hvilket svarer til 1.3 mio. danskere mellem 18 og 74 år, på et tidspunkt i deres liv har haft en funktionel lidelse. Og ca. 7 % har oplevet to eller flere tilfælde. Det er ikke en undersøgelse af somatoforme lidelser som diagnosticeret efter ICD-10, eller somatisk symptom og relaterede lidelser efter DSM-5, men placerer sig indenfor spektret af medicinsk uforklarlige symptomer, of falder derfor ind under begrebet som defineret i dette speciale. Derved kan der argumenteres for, at undersøgelsen kan bruges til at understrege den enorme udbredelse disse lidelser har i nutidens Danmark. 3.5 Comorbiditet Somatisk symptom lidelser er ofte set at optræde sammen med angst lidelser, affektive lidelser (Woolfolk & Allen, 2012), personlighedsforstyrrelser (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009), psykoser, mental retardering, misbrug (Fink, 1997), samt PTSD (Carlos et al., 2013). 11

3.6 Prognose Umiddelbart ser prognoserne for somatiske symptom lidelser ikke lovende ud. De fleste af disse lidelser, har det med at blive kroniske (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). 4.0 Operationelle Definitioner af Kognitive og Dynamiske Begreber 4.1 CBT Kognitiv adfærdsterapi 3 er oprindeligt udviklet af psykiater Aaron T. Beck, i 1970 erne (Salkovskis, 1996). CBT er under løbende udvikling og stadig indflydelse fra andre evidensbaserede terapiformer, neuropsykologi, kognitionspsykologi, emotionsreguleringsforskning o.a. (Arendt & Rosenberg, 2012, Willis & Sanders, 2013). 4.1.1 Den kognitive model CBT bygger på den kognitive model, der er teoriens hypotese om, at menneskers følelser, adfærd og fysiologiske reaktioner påvirkes af deres tolkning/vurdering af forskellige situationer og hændelser i livet. 3 Efterfølgen forkortet CBT efter den ofte anvendte forkortelse af den engelske betegnelse: Cognitive Behavioral Therapy. (Kognitiv terapi og kognitiv adfærdsterapi bruges synonymt i dag. (Beck 2011)) 12

Figur 4.0 Den Kognitiv Model (Beck, 2013 s 31) Kerneantagelse (eks: Jeg er ikke dygtig nok) Basal antagelse (eks: Hvis jeg ikke kan forstå det her ned til mindste detaje, betyder det at jeg er dum.) Situation/Hænd else (eks: at læse fagliteratur) Automatiske tanker (eks: Det her er svært for mig) Reaktioner: Følelsesmæssig (Bliver ked af det) Adfærdsmæssig (Lukker bogen) Fysiologisk (knugen i maven) I overensstemmelse med antagelsen om, at det er tolkningen af en situation, og ikke situationen i sig selv, der påvirker vores følelser, adfærd og fysiologiske reaktioner, indtager tanker og antagelser en altafgørende plads indenfor CBT. Der opereres med tre niveauer af disse: Kerneantagelser, basale antagelser og automatiske tanker (ibid., Arendt & Rosenberg, 2012). Et vigtigt aspekt i denne forståelse er, at tanker og bagvedliggende antagelser kan aflæres, og erstattes af mere virkelighedsnære og funktionelle, der kan udvikles og forstærkes gennem terapien (Beck, 2013). I teapien arbejdes der med at afdække eller registrere de negative automatiske tanker ud fra en bestemt situation, eller ifølge af et skift i humør. Efterfølgende evaluere disse i fællesskab med patienten hvor der eksempeltvist undersøges validiteten af tanken og udforskes mulige andre fortolkninger (ibid., Arendt & Rosenberg, 2012). 13

Figur 4.1 Niveauer af tanker og antagelser (Wills & Sanders, 2013 s 69) Automatiske tanker Basale antagelser Kerne antagelser 4.1.2 Automatiske tanker Det mest overfladiske niveau af tanker der opereres med indenfor CBT er automatiske tanker (Beck, 2013). Det beskrives som værende en tankestrøm der forløber samtidig med en mere manifest tankestrøm. Det er tanker vi kan lære at forholde os bevidst til, men som for det meste optræder som tanker vi kun netop lig er opmærksomme på. De er ikke baseret på refleksion eller overvejelse. Figur 4.2 Metoder til evaluering af tanker At finde beviser for og imod tankens validitet Afdramatiserende spørgsmål: at spørge til patientens værste frygt, og opfølge med spørgsmål om, hvad der kan gøres hvis det skulle ske. Hvor realistisk det er at det vil ske, det bedste der kunne ske. Spørgsmål der kan få patienten til at se problemerne fra en vis distance Kæde- eller sekvensanalyse. Spørgsmål der har til hensigt at løse problemet, og hjælpe patienten med, at 14

finde forskellige problemløsningsmuligheder Adfærdseksperimenter; patienten udfører en handling der er uforenelig med patientens negative automatiske tænkning. Samtidigt skal handlingen understøtte en alternativ og realistisk tænkning. (Beck 2013, Arendt & Rosenberg, 2012) 4.1.3 Basale antagelser Det midterste niveau af tanker der opereres med, er basale antagelser (Beck, 2013). Teorien antager, at et menneskes kerneantagelser samt opvæksterfaringer har indflydelse på udviklingen af gruppen af disse. De beskrives som uartikulerede holdninger, regler og formodninger. Antagelser om hvordan mennesket bør handle og interagere (ibid., Arendt & Rosenberg 2012). Figur 4.3 (Beck 2013 s. 55) Holdning Regel Formodninger Eksempel på basale antagelser Det er forfærdeligt at dumme sig Giv op, hvis udfordringen virker for stor Hvis jeg forsøger at gøre noget svært, dummer jeg mig. Hvis jeg undgår at gøre det, klarer jeg mig. Som før beskrevet, er automatiske tanker de faktiske ord og billeder der går gennem hovedet og medfører smerte og nedtrykthed. De basale antagelser er dybere, ofte uartikulerede forståelser eller ideer man nærer om sig selv, andre og deres personlige verdener. Disse er underliggende de automatske tanker, og giver anledning til deres specifikke indhold (Beck, 2013). Der plæderes for, at disse ikke er så lette at ændre som de automatiske tanker, da de opererer på et dybere niveau, men at de samtidigt er letter formbare end de endnu dybereliggende kerneantagelser. I terapien er der ligeledes fokus på at afdække, evaluere og modificere disse, og teorien antager, at det gennem terapien er muligt, at ændre disse, eller ændre hvor meget man tror på deres rigtighed. Teorien antager, at gennem det at modificere antagelserne, vil patienten ikke længere tro så stærk på dem og give slip på dem. Derved vil patienten kunne fortolke sine erfaringer på en mere funktionel og realistisk måde (ibid.). 15

Figur 4.4 Metoder til modificering af basale antagelser At lære patienten om antagelser og deres natur At udforske fordele og ulemper ved antagelsen og derved udfordre validiteten af denne. Adfærdseksperimenter Empirisk eller realistisk udfordring af antagelserne. Her ledes efter evidens for den pågældende antagelse. Logisk udfordring, hvor antagelsen udfordres gennem logikken (følger det logisk at fordi så skal jeg?) Udforme et kontinuum (ved alt eller intet tanker) Rollespil Forsøg med ændring af adfærd, der går imod antagelsen (Beck 2011, Arendt & Rosenberg 2012, O Donohue & Fisher 2009) 4.1.4 Kerneantagelser Det dybestliggende kognitionsniveau er kerneantagelserne 4. Kerneantagelser udvikles fra barndom og frem, i samspil med genetisk disposition for specifikke personlighedstræk, i samspil med signifikante andre og gennem en lang række af situationer. Kerneantagelser omhandler en selv, andre mennesker samt verden omkring (Beck, 2013, Arendt & Rosenberg, 2012). Kerneantagelserne beskrives som værende de mest centrale forestillinger, der er grundlæggende og dybtliggende, de er varige og man er ofte ikke direkte bevidst om dem. Kerneantagelser opfattes som absolutte sandheder omkring hvorledes tingene er og fungerer. De er overgeneraliserende, rigide, og globale (ibid.). En kerneantagelse fungerer på den måde, at den vedligeholdes af, at når den er aktiveret, vil man fokusere selektivt på information der bekræfter kerneantagelsen, og lægge mindre vægt på information der bekræfter det modsatte(ibid.). Patienters kerneantagelser kan kategoriseres indenfor tre områder: hjælpeløshed, uelskelighed og værdiløshed. 4 Nogle forfattere og teoretikere anvender betegnelsen skemata synonymt med kerneantagelser, hvor andre, opfatter skemata som strukturer i sindet, hvis indhold er kerneantagelserne (Beck 2011). Her i specialet vil det være betegnelsen kerneantagelser der anvendes. 16

Figur 4.5 Metoder til modificering af kerneantagelser Psykoedukation Formulering af en alternativ antagelse, og hvad der taler for denne Anvendelse af CBW skema (Core Belief Worksheet) hvad taler for den gamle antagelse, hvad taler for den nye? Sokratiske spørgsmål: Eks: 1. Hvilke andre plausible perspektiver, kan jeg have på dette problem? 2. Hvilken faktuel evidens understøtter og modsiger min antagelse? 3. Hvad er fordele og ulemper ved at se på tingene på den måde jeg gør, eller for at prøve at se på dem på en anden måde? 4. Hvilke konstruktive handlinger kan jeg foretage mig, for at håndtere mine antagelser? 5. Hvilket oprigtig råd ville jeg give en god ven med de samme antagelser? Rollespil At skabe et nyt adfærdsmæssigt repetoire og aktiviteter, der aktivt kan modvirke de maladaptive antagelser (Beck 2011, Arendt & Rosenberg 2012, O Donohue & Fisher 2009) 4.2 ISTDP Gennem de sidste 30-40 år, har psykiateren Habib Davanloo udviklet en psykologisk interventionsmetode kaldet Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP 5 )(Davanloo, 2000). 4.2.1 Konflikttrekanten og persontrekanten Indenfor ISTDP anvendes to trekanter, konflikttrekanten og persontrekanten. Disse bruges som redskaber både i diagnosticering og som rettesnor i en systematisk intervention (Della Selva, 2001, Have-De Labije & Neborsky, 2012). I konflikttrekanten indtager angst, forsvar samt impuls/følelse hver sit hjørne (Della Selva, 2001). 5 I dette speciale vil forkortelsen ISTDP bruges, da det betragtes som den mest præcise forkortelse efter det oprindelige amerikanske udtryk: Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. 17

Figur 4.6 Konflikttrekanten Angst (Della Selva, 2001, s. 23) Impuls/ Følelse Forsvar At arbejde med konflikttrekanten beskrives at være yderst centralt indenfor ISTDP. Trekanten anvendes ofte som redskab for terapeuten, til at undersøge hvilke evner i en patients kognitive/perceptuelle system der fungerer. Dette gennem en vurdering af i hvilken udstrækning en patient kan: Opdage, analysere og fortolke sine følelser og etablere det kausale link mellem følelsen og de essentielle forudgående stimuli. Opdage, analysere og fortolke sin angst og se en sammenhæng med den forudgående følelse. Opdage, analysere og fortolke sine forsvar og se det kausale link med den forudgående angst, angstladede følelser, eller angstladede opfattelser af essentiel stimuli. (Have-De Labije & Neborsky 2012, s 105). Persontrekanten inkluderer vigtige andre i patientens liv. Her indtager terapeut/overføring, nutidige figurer samt figurer i dynamisk fortid hver sit trekantshjørne (Della Selva, 2001). 18

Figur 4.7 Persontrekanten Terapeut/ Overførin g (Della Selva, 2001, s. 23) Figurer i dynamisk fortid (ex. forældre Nutidige Figurer 4.2.2 Følelser Der er bred enighed om, at indenfor ISTDP er hovedfokus i terapien på følelser (Davanloo, 2001, Frederickson, 2013, Malan & Della Selva, 2007), og målet for terapien er, at hjælpe patienten til en erfaring af alle sine følelser. Der plæderes for, at det er yderst vigtigt, at vi er eller kan blive bevidst om egne følelser, da dette medfører at vi kan, opfatte, reflektere over, og kanalisere dem ind til sunde handlinger (Frederickson, 2013). En yderst central pointe indenfor ISTDP er, at der her er fokus på tre bestanddele af en given følelse. Alle tre bestanddele må være til stede for, at man kan sige, at en patient er i kontakt med oplevelsen af følelsen. Disse er det kognitive element, det fysiologiske element og det motoriske element (Della Selva, 2001). 19

Figur 4.8 Bestanddele i en affektiv oplevelse (Della Selva, 2001, s. 24) Kognitivt ("Jeg er vred") Fysiologisk arousal ("Jeg føler mig varm og kørt op") Motorisk/Impuls ("Jeg har lyst til at slå ham lige i ansigtet") Følelse Mangler der et af disse elementer i oplevelsen af en følelse, er antagelsen i ISTDP, at det er grundet i et forsvar (ibid.). 4.2.3 Forsvar Forsvar forstås indenfor ISTDP, som værende en række kognitive, emotionelle og interpersonelle strategier, der bruges til at holde angstfremkaldende følelser og tanker ude af bevidstheden (Della Selva, 2001). Det er strategier der igangsættes af angst, og som anvendes til at formindske angsten forbundet med følelser, impulser og tanker der opfattes som værende forbudte eller uacceptable (Frederickson, 2013). Det kan ses som en mekanisme, der automatisk afværger følelser og realiteter, der ellers ville igangsætte angst. Tanken er, at forsvar hindrer os i at se virkeligheden præcist, og derved kan vi ikke respondere på denne virkelighed på en adaptiv måde (Frederickson, 2013). Forsvar kan 20

ligeledes være interpersonelt rette, for at forhindre følelsesmæssig intimitet med andre (ibid.). Begrebsafklaring Begreberne forsvar og modstand bruges ofte i flæng, som mere eller mindre overlappende termer (Davanloo, 2000). Davanloo operationaliserer sin anvendelse af begreberne på følgende måde, hvilket vil følges i specialet: Forsvar: any mechanism used for the avoidance of the true feeling og Modstand: the use of such defenses in the therapeutic situation. (ibid., s. 113). Forsvarskategorier I ISTDP opereres der med forskellige forsvarskategorier. De formelle forsvarsmekanismer og de taktiske (Della Selva, 2001, Frederickson, 2013). Der plæderes for, at formelle forsvarsmekanismer virker ved at holder følelser ude af bevidstheden. Dette gør de taktiske også, men hovedsageligt er de interpersonelt rettede og virker ved, at holde andre menneskellige relationer, inklusivt terapeuten, på afstand. I ISTDP er der fokus på, at adressere og blokere for disse forsvar, da teorien antager, at de blokerer for en dybdegående undersøgelse af det ønskede hovedfokus i terapien, nemlig følelserne, samt står i vejen for en terapeutisk alliance (ibid.). Figur 4.9 Udpluk af de mest anvendte forsvarsstrategier Formelle forsvar Repressive: Regressive: Intellektualisering Projektion Rationalisering Somatisering Minimering Fornægtelse Forskydning Udageren Reaktionsdannelse Impulsudladning (Della Selva 2011 s. 25) Taktiske forsvar Verbale: Non-verbale: Vag/generel Undgåelse af Spredt/ufokuseret tale øjenkontakt Sarkasme Tendens til at smile og Trættekærhed le Grådlabilitet Korslagte arme/ben 21

4.2.4 Angst Indenfor ISTDP hersker teorien, at enhver følelse der truer vores tryghed i vore primærrelationer, opleves som farlig for vor overlevelse og derfor igangsætter angst (Frederickson, 2013). Teorien antager, at angst signalerer at vore indre følelser er en trussel, og mobiliserer os til, at beskytte os selv psykisk. Angsten har den interpersonelle dimension, at den har til hensigt, helt fra barndommen, at hjælpe os med at undgå at miste mellemmenneskelige relationer, og advare os mod et traume (ibid.). Et traume skal her forstås som en: omfattende adskillelse fra, eller tab af, et elsket objekt eller et tab af dets kærlighed. (Della Selva, s. 21). I ISTDP opereres der med tre primære kanaler hvorigennem angsten kan manifestere sig i vores krop. Figur 4.10 Baner til udledning af angst i kroppen Bane 1 Angstsymptomer i den tværstribede muskulatur (Frederickson, 2013 & Have-De Labije & Neborsky, 2012) Knyttede hænder Sukken, ticks Spænding i arme, skuldre hals, ben og fødder Spændinger i kæben: skære tænder, bide Spændingshovedpine Bane 2 Angstsymptomer i den glatte muskulatur Bane 3 Angstsymptomer i kognitive/perceptuelle forstyrrelser Øget tissetrang og frekvens Diarre, kvalme, opkastning Migræne, astma, vaklende ben Tør i mund, hals og øjne Sveden, kolde hænder, accelerering af hjerterytme Forstyrrelse i tankeproces: (usammenhængende, forsinket eller accelereret) Forstyrrelser i tankeindhold: (forstyrret orientering mod tid, sted og personer) Forstyrrelse i perception: Tunnelsyn, tinnitus, hallucinationer og dissociation Der plædere for, at terapeutens direkte og hurtige fokus på følelser i terapien vil igangsætte angst. Da det er vigtigt at patientens angst ikke når et utolererbart niveau, plæderes der for vigtigheden af, at terapeuten er opmærksom på hvor patientens angstniveau befinder sig. Dette læses ud af patientens kropssprog, gennemgået i de tre angstkanaler (Frederickson, 2013, Davanloo, 2000). Udviser patienten et angstniveau med hovedvægt af symptomer fra bane 2 og 3, 22

plæderes der for vigtigheden af at angstregulere, inden man igen i terapien skifter fokus over på følelserne. 5.0 Sessionernes Opbygning 5.1 Sessionernes opbygning i CBT Rækken af sessionerne indenfor kognitiv terapi, begynder med en evalueringssession. I CBT påpeges vigtigheden af, at evaluere patienten tilbundsgående for at få en præcis caseformulering og konceptualisering af den enkelte patient, for efterfølgende at kunne planlægge behandlingsforløbet. Evalueringen sker efterfølgende løbende i de andre sessioner for at bekræfte eller afkræfte diagnose og konceptualisering. Evalueringen har ligeledes til hensigt, at medvirke til, at skabe en god terapeutisk alliance. Den første reelle terapisession er lidt anderledes struktureret end de efterfølgende. Denne inkluderer og har til hensigt at etablere kontakt, skabe tillid og indgyde håb. At vænne patienten til den kognitive interventionsmetode, psykoedukation om patientens lidelse, terapiprocessen samt om de kognitive modeller. At begynde at få løst påtrængende problemer og/eller få patienten adfærdsmæssigt aktiveret. De efterfølgende sessioners opbygning er struktureret, og gentages i højere eller mindre grad, session for session (Beck 2013). Figur 5.1 Typisk sessionsopbygning i CBT Kort opdatering ift. sidst, samt humørtjek Overgang fra forrige session Opstilling af dagsorden Gennemgang af hjemmeopgaver Diskussion af emner på dagsordenen, fastlæggelse af nyt hjemmearbejde og løbende opsummeringer Afsluttende opsummering og feedback (Beck 2005, s. 61) 23

I CBT er sessionerne strukturerede, og følger en klar linje hele vejen igennem. Generelt startes der med et humørtjek. Dette kan både indeholde en subjektiv vurdering, eller et kvantitativt skøn på en skala. Dette for at kunne se om der er fremskridt i terapien. Efterfølgende opstilles kort en dagsorden, der giver patienten mulighed for, at reflektere over og prioritere de emner som patienten har mest brug for at tale om i den pågældende session. Så følger en ajourføring omhandlende information fra den forgangne uge, hvor der lægges vægt på, at spørge efter de positive hændelser, som evt. kan bruges senere i forløbet. Derefter følger en gennemgang af patientens hjemmearbejde. Når dette punkt er afsluttet, følger en prioritering af de forskellige emner på dagsordene, hvilket patient og terapeut foretager i fællesskab. Der kan være situationer, hvor man opdager, at der er omstændigheder der gør, at det giver mest mening ikke at følge dagsordene, og i den forbindelse pointeres det, at det er vigtigt at en sådan afvigelse bliver gjort eksplicit og med patientens samtykke. Patienterne får mulighed for, at være aktiv og tage ansvar, ved at de inddrages i processen, og på dette tidspunkt ved, at de selv giver udtryk for, hvilket problem på prioritetslisten de vil starte med at tale om. Først startes der med, at man samler oplysninger om problemet, og derefter konceptualiserer det i henhold til den kognitive model. Der besluttes i fællesskab, hvilken del af den kognitive model der tages udgangspunkt i, tanker, følelser, adfærd eller fysiske reaktioner. Sessionerne igennem foretager terapeuten periodiske opsummeringer af problemet kort og præcist gennem anvendelse af patientens egen ordvalg, for at der er enighed om det væsentlige i problemet. Terapeuten beder også patienten om at opsummere pointerne som patienten har forstået det. Disse opsummeringer spiller en vigtig rolle i CBT. Målet med dette er, at fokusere patientens opmærksomhed på de vigtigste punkter i sessionen. Endeligt er et vigtigt punkt, at terapeuten beder patienten om feedback, enten mundtligt eller skriftligt efterfølgende. Negativ feedback indikere problemer i den terapeutiske alliance, som terapeuten derigennem kan få øje på og tage sig af (ibid., Arendt & Rosenberg, 2012). 24

5.2 Sessionernes opbygning i ISTDP Davanloo har udformet en fremgangsmåde, kaldet den centrale dynamiske sekvens, som kan fungere som ledetråd for interventionsforløbet (Della Selva, 2001). Der redegøres for, at ikke alle sessioner følger denne linje stringent, og at der ofte vil være overlap eller faser hvor man går i spiral de forskellige faser imellem (Davanloo, 2000). Denne dynamiske sekvens omfatter forskellige faser med tilhørende teknikker, hvilket der kort vil redegøres for efterfølgende, med hovedfokus på de mest centrale elementer. 5.2.1 Den centrale dynamiske sekvens I den første fase, udforskes patientens vanskeligheder, og der fokuseres på, hvad det specifikt er patienten ønsker hjælp med (Davanloo, 2000). I ISTDP anbefales en fænomenologisk udspørgen, med fokus på følelser, samt aktuelle og konkrete eksempler på patientens problemer. Dette da man mener det er vigtigt at identificere hvad der aktuelt har udløst patientens vanskeligheder, for at forstå arten af problemet. Den eneste udfordring på dette stadie for patienten skal være, at give konkrete oplysninger der medvirker til, at få afgrænset problemerne (Della Selva, 2001). Den efterfølgende fase er domineret af en teknik kaldet pres. Pres er et af de basale principper i ISTDP teknikken. I denne fase lægger terapeuten et pres på patienten i et forsøg på at nå patientens følelser direkte. Dette gennem støt og systematisk at øge presset mod de undgåede følelser (Davanloo, 2000). Målet for denne intervention er, at bringe modstand og overføringsfølelser ud i det åbne så hurtigt som muligt (Sadock & Sadock, 2005). Teorien antager, at det snævre fokus på forsvaret og presset på patienten om at lægge det væk, forårsager intense modsatrettede følelser overfor terapeuten, kaldet overføringsfølelser. Presset der udføres her, er rettet mod, at styrke den terapeutiske alliance, og hjælpe patienten med, at se det maladaptive potentiale der ligger i patientens forsvar (Della Selva, 2001.). 25

Figur 5.2 Tekniske interventioner til at udøve pres At bede patienten om at være mere specifik, spørge efter specifikke eksempler. At dirigere interviewet hen på signifikante områder og spørge om uddybende information her. At fokusere på erfaringen af følelsen. At fokusere på impulsen. At komme med klarificerende bemærkninger og konfronterende bemærkninger ved at gøre noget klart der er sandt, men som patienten ikke har lyst til at se på. At fokusere på fantasier. At gøre eksplicit hvad patienten antyder men undgår. At dirigere patientens opmærksomhed hen på de nonverbale ledetråde, de somatisk baner. At blokere ved ikke at svare (Davanloo, 2000) Pres og udfordring, som bliver beskrevet efterfølgende, er ikke helt separate kategorier, noget pres indeholde et element af udfordring (Ibid.). Udfordring opfattes som værende en nøgleteknikken i ISTDP (Davanloo, 2000). Fasen med udfordring begynder når patienten kan se sine forsvar mod sine følelser, og at disse står i vejen for det terapeutiske arbejde (Della Selva, 2001). Der plæderes for, at det er yderst vigtigt, at jeget er vendt mod dets forsvar (at patienten ved det er forsvar og ønsker at komme af med det) før terapeuten begynder med pres og udfordring, ellers kan patienten føle sig angrebet i stedet for at det er forsvaret der er angrebet. Dette sikres gennem at vende patientens opmærksomhed på forsvaret samt gennem det at forklare patienten om og klarlægge forsvarets natur for patienten (ibid., Davanloo, 2000). Udfordrings interventionen består bl.a. i, at terapeuten modsige, udfordre eller blokere modstanden, og befinder sig i et spekter der strækker sig fra relativ mild, 26

til utrolig kraftfuld, og kulminerer i det frontale sammenstød med modstanden, der beskrives senere. Davanloo beskriver, at en del af patienten, den del der identificerer sig med forsvaret, bliver vred over denne disrespekt, som udfordringen udgør. En anden del af patienten begynder at vende sig imod forsvarene og er taknemlig for hjælpen mod disse. Dette skaber en spænding mellem to kræfter beskrevet som modstand og terapeutisk alliance. Teorien antager, at disse kræfter altid er i aktivering overfor hinanden og ser det som terapeutens opgave, at tippe vægten så den terapeutiske alliance får overtaget. Systematisk udfordring begyndes ikke før at modstanden er hångribelig mellem patient og terapeut. F.eks ved at patienten specifikt og vedvarende modstår terapeutens forsøg på at nå følelserne i terapien. Udfordring vil først have maksimal effekt når patienten ikke kan undgå at vedkende sig dette. Derfor plæderes der for, at terapeuten opretholder og øger presset, samtidigt med at udfordringen tilbageholdes, indtil der vurderes, at dette punkt er nået (ibid.). Under hele processen overvåges angstniveauet, for at se gennem hvilken kanal angsten udtrykkes, for at være opmærksom på, om interventionen er udholdelig for patienten, eller om der må angstreguleres (ibid.). En teknik der opregnes som værende magtfuld, og som den mest komplekse interventionsteknik indenfor ISTDP, kaldes frontalt sammenstød (Have De Labije & Neborsky 2012, Davanloo, 2000). Denne anvendes når der er modstand i overføringen, eller når patientens karakteristiske forsvar kan ses i overføringen. Frontalt sammenstøds teknikken strækker sig over et spekter der går fra en enkelt form til en kæde af sammenhængende frontale sammenstød. Målet for denne teknik er at blokere alle forsvar der vedligeholder modstandskræfterne, at intensivere overføringsfølelserne, at tilte kræfterne mellem alliance og modstanden til alliancens fordel samt endeligt at løsne patientens psykiske system for at gøre det ubevidste lettere tilgængeligt (ibid.). 27

Figur 5.3 Tekniske interventioner til at udøve frontalt sammenstød/udfordring Udpege og lægge vægt på problemet og dets effekt på patientens liv Klarificer nøgleforsvarene med tryk på modstand mod emotionel nærhed med terapeuten og parallellen med modstand mod emotionel nærhed med andre personer i patientens liv At holde patienten ansvarlig Lægge vægt på patientens egen frie vilje, at patienten er den primære person bag det at han søger hjælp samt patientens beslutning om at være en partner i arbejdsalliancen. Lægge vægt på partnerskab mellem terapeut og patient, og patientens mål Udpege konsekvenserne af modstanden Udfordre og læge vægt på de selv-destruktive aspekter i modstanden og i overføringsmodstanden Påpege det selvdestruktive og saborterende aspekt i det karakteristiske forsvar Deaktivering af overføringen nægte at påtage sig en rolle som patienten ønsker at pålægge terapeuten ( Davanloo, 2000, Have De Labije & Neborsky, 2012) Der plæderes for, at presset opretholdes indtil man ser tegn på at følelser og impulser er tæt på overfladen. Herefter skal fokus skiftes til en direkte oplevelse af følelserne i overføringen ved en opfordring til patienten om at være åben og ærlig omkring disse følelser (Davanloo, 2000, Della Selva, 2001). Der argumenteres for, at modstanden øges jo mere angsten øges over at de tidligere forbudte følelser og impulser kommer frem. Der påpeges, at den øgede modstand ikke er et tegn på, at terapeuten skal stoppe processen, under forudsætning af, at angstniveauet er udholdeligt, men ses som et tegn på, at overføringsfølelserne er ved at vågne, hvilket betragtes som værende nøglen til at låse det ubevidste op. Davanloo sætter oplevelsen af overføringsfølelserne helt i centrum i ISTDP. 28

Der gøres rede for, at overføringsfølelser er sammensatte, og at man ofte ser vrede efterfulgt af skyld, sorg og endeligt kærlige følelser. Der påpeges vigtigheden af, at alle følelserne i overføringen opleves (Ibid. Sadock & Sadock, 2005). Indenfor ISTDP ser man nøglen til at låse det ubevidste op som værende det, at overføringsfølelserne bliver udtrykt frit. Der plæderes for, at efter dette gennembrud af følelser i overføringen følger det, at betydningsfulde erindringer og associationer dukker op, og at der ofte knyttes spontant forbindelse til fortiden. Når forsvar og modstand igennem de beskrevne teknikker er fjernet helt, skabes der direkte adgang til det ubevidste. Dette gør det muligt nu at undersøge patientens livshistorie uden de fordrejninger og upræcisheder som kommer fra forsvaret (Della Selva, 2001). Indenfor ISTDP opereres der med forskellige niveauer af åbning af det ubevidste, der dog af pladsmæssige årsager ikke tages videre op her. Efter disse processer, er der fokus på en systematisk analyse og tolkning af overføringen. Dette er interventionsteknikker der følger efter de andre teknikker, og består i en genanalyse af det terapeutiske forløb. Der plæderes for, at dette har til hensigt at tydeliggøre de opnåede indsigter yderligere for patienten, for at understøtte forandringsprocessen. Her er der fokus på, at skabe meningsfulde forbindelser både til konflikttrekanten og til persontrekanten med kobling af nutidige figurer, figurer i dynamisk fortid (ex forældre) og terapeut/overføring. Dette for at fordre en vedvarende karakterændring. Målet for behandlingen er, at patienten bliver i stand til at erkende, rumme og integrere hele spektret af menneskellige følelser (ibid.). 6.0 Analyse og Diskussion af de to Interventionsformer Ser man på fremgangsmåderne indenfor CBT og ISTDP ser det ud til, at der overordnet er visse ligheder. Først og fremmest er det begge interventionsmetoder der går efter at være effektive tidsmæssigt, og som derved kan tilbyde behandling indenfor en tidsbegrænset ramme, på typisk mellem 5 og 20 sessioner for CBT og mellem 1 og 35 i ISTDP (Sadock & Sadock 2005) alt efter den pågældende problematik og sværhedsgrad. At terapierne stræber efter at tilbyde effektiv behandling indenfor en tidsmæssig begrænset periode, kan ses 29

som en styrke ved begge, i forhold til at gøre behandlingen mere attraktiv både økonomisk, men også i forhold til, at det give håb om bedring indenfor en overskuelig tidsperiode. Begge terapiformer inkorporerer en grad af struktur i fremgangsmåden, hvor der i begge foreligger modeller til anvendelige fremgangsmåder, interventionsmetoder der kan anvendes på specifikke tidspunkter og rækkefølger i sessionerne. Dog argumenteres der ved begge for, at disse fremgangsmåder fungerer som en rettesnor for terapien og ikke som noget man som terapeut slavisk skal følge. Derved bliver der spillerum til i begge interventioner, at afvige fra den vanlige procedure, hvis det vurderes nødvendigt. Dette må også opregnes for en styrke ved terapierne, især set i forhold til, at studier indikerer et større udbytte af terapi, for personer med svære og komplicerede lidelser, når terapeuten har erfaring til at vide hvornår det er hensigtsmæssigt at fastholde strukturen eller afvige fra denne (Roth & Fonagy, 2005). Der opereres indenfor begge metoder med specifikke teknikker der er søgt at være direkte rette de mekanismer man hver især antager er skyld i og vedholder den psykiske lidelse. De enkelte elementer der indgår i terapiformerne er meget forskellige, og vil diskuteres senere. Fælles for dem kan siges at være, at de begge søger at være direkte, samarbejdende, konfronterende og inddrager klienten på en sådan måde, at denne ikke forholder sig passiv, men tager aktivt del i og er medansvarlig for egen behandling (Sadock & Sadock, 2005). Dette kan også ses som en styrke ved terapierne, da det modvirker at tiden trækkes ud. I begge terapiformer plæderes der for vigtigheden af, at patienten selv er aktivt deltagende. Det ses ikke som værende nok at patienten bare møder op og passivt fortæller om hvad der foregår i sit liv. Det er vigtigt at patienten kan og vil tage aktivt del i selve behandlingsprocessen, engagerer sig i og har mod til, at arbejde med de anvendte teknikker (Frederickson, 2013). Indenfor CBT strækker patientens aktive deltagelse sig endda ud over selve terapisessionen ved, at en del af den kognitive behandling inkluderer hjemmearbejde og adfærdseksperimenter der skal udføres udenfor terapirummet. Den aktive deltagelse der forventes af patienten i begge terapier, kan både ses som en styrke, men også som en svaghed ved terapierne. Styrken kunne ligge i, 30

at det giver patienten en følelse af ikke at blive passivt behandlet men giver patienten et ejerskab i forhold til egen behandling. Begrænsningen kunne ligge i, at behandlingerne nok udelukker patienter der har betydeligt begrænsede kognitive evner. Der kan argumenteres for, at der indenfor begge terapier anvendes og videregives teknikker patienten efterfølgende selv kan benytte sig af, men hvor dette mere bliver eksplicit indenfor CBT gennem fokuset på hjemmearbejde, nedskrivning af terapinoter, og gennem anvendelse af forskellige skemaer der kan anvendes hjemme (Beck, 2013). Dette kunne regnes for en fordel ved CBT, da det giver patienten muligheder for, at anvende de lærte strategier også udenfor terapirummet, og derved lære at handle adaptivt i de forskellige mødte situationer. Indenfor ISTDP er der ikke så eksplicit et fokus på sådanne faktorer. Dog kan der argumenteres for, at dette element kommer ind gennem den gentagne fremgangsmåde med de specifikke teknikker, hvor patienten bliver vænnet til og derved selv efterfølgende kan anvende de forskellige metoder med eksempeltvist at identificere den underliggende følelse, og mærke den fuldt ud, gennem de tre komponenter. CBT og ISTDP er begge terapiretninger der har et fokus på nutiden, ved at man i begge arbejder ud fra et specifikt problem som det kommer til udtryk i en nutidig situation. I CBT kommer dette til udtryk som konkret problemløsning af problemer som patienten oplever i nutiden, og af en identifikation og modificering af automatiske tanker og antagelser, som de kommer til udtryk i forhold til specifikke situationer i nutiden. Alligevel afviser man indenfor CBT ikke en betydning af fortiden, og fortidige hændelser får betydning gennem den måde de har været med til at organisere og udvikle patientens kerneantagelser, som påvirker den måde patientens basale antagelser og situationsspecifikke automatiske tanker kommer til udtryk (Wills & Sanders, 2013). Indenfor ISTDP er der også et nutids fokus og man arbejder ud fra at hjælpe patienten med at komme til bunds i og opleve følelser fuldt ud, følelser omkring noget specifikt, en hændelse, her og nu (Davanloo, 2000). Dog er der også et fokus på fortiden i ISTDP, der kommer ind senere i terapien gennem antagelsen om, at man gennem at åbne op for det ubevidste kan få et direkte syn på de underliggende psykopatologiske kræfter der opererer her, og som har rod i barndommen, og 31

genne et oplevet traume fra fortiden spiller ind på den måde man virker og agerer i nutiden på. Den måde og grad man erfarer eller ikke erfarer sine nutidige følelser på. Forbindelsen til fortiden kommer også ind i erfaringen af overføringsfølelserne, hvor der antages at opstå en direkte forbindelse til følelser fra fortiden, rettet mod en tilknytningsfigur (ibid.). Derved kan argumenteres for, at der indenfor begge terapier er et nutidsfokus af stor betydning, men hvor man indenfor ISTDP inkluderer fortiden mere eksplicit i interventionen, og ikke kun ser på fortiden som havende betydning for nutiden. Der påpeges, at der indenfor ISTDP ikke foretages fortolkninger af patientens svar og adfærd, men at der er fokus på den adfærd der kan observeres, og derigennem verificeres af patienten. Der beskrives at være fokus på at stille de rigtige spørgsmål, i stedet for at tolke eller antage (Della Selva, 2001, Sadock & Sadock, 2005). Dette lægger sig tæt op af opfattelsen i CBT, hvor der heller ikke foretages tolkninger. Dette kunne betragtes som værende en styrke i begge terapier set i forhold til, at man derved kunne tænke at undgå at trække tolkninger ned over hovedet på patienten som patienten ikke kan tilslutte sig eller som kunne tænkes at være direkte forkerte. Der kan plæderes for, at det er en stor styrke ved begge teorier, at der er et eksplicit fokus på vigtigheden af at formere en god og konstruktiv terapeutiske alliance. Især set i forhold til, at studier indikerer, at dette er et element der kan påvirker behandlingseffekten positivt (Roth & Fonagy, 2005). CBT har før været kritiseret for at negligere den terapeutiske alliance, men hvor der nu argumenteres for, at det ikke længere gør sig gældende. Samt det, at man nu anser det som vigtigt og derfor inkluderer interventioner rettet præcist mod at styrke den terapeutiske relation, som fokus på empati, indlevelse, forståelse og oprigtighed (Wills & Sanders, 2013). Dette er ligeledes af betydning i ISTDP hvor det ses som værende den første store opgave i terapien at terapeuten sammen med patienten skaber en relation der fordrer forandring (Frederickson, 2013). Indenfor ISTDP opereres der både men bevidst og ubevidst terapeutisk alliance, hvilket dog ikke vil tages yderligere op her. CBT stiler ligeledes efter en samarbejdende relation terapeut og patient imellem, kaldet samarbejdende empirisme. Her samarbejder man efter en empirisk metode på, at identificere forskellige problemer, for efterfølgende 32

sammen at udforske disse. Det påpeges, at det er vigtigt, at det er en samarbejdende proces for, at det at man sammen med patienten går imod og angriber patientens problemer ikke bliver anset af klienten for, at være et angreb på denne, men i stedet anses som en fælles front mod problemerne (Wills & Sanders, 2013). Der ses et indre fokus indenfor både CBT og ISTDP. I Ingen af terapierne kan patienten slippe af sted med, kun at tale om alle de andre mennesker i patientens liv der er skyld i patientens problemer og lidelse. I begge terapiformer vil patienten blive inviteret til, at vende fokus indad, og at lære at observere inde i sig selv. Indenfor ISTDP er det egne indre følelser på baggrund af situationen der skal i fokus og i CBT egne indre vurderinger af situationen der er interessante. Dette skal her ses i overordnet forstand, og vil diskuteres mere detaljeret senere. Derved er der ikke et direkte ydre fokus på omverdenen, andre mennesker og deres handlinger. Dette leder hen til spørgsmålet omkring hvilken plads det interpersonelle aspekt indtager i terapierne. 6.1 Interpersonelle processer Interpersonelle processer spiller en rolle indenfor både CBT og ISTDP. Indenfor ISTDP plæderes der for, at koblingen af de to trekanter, konflikttrekanten og persontrekanten, påpeger vigtigheden af den interpersonelle sammenhæng som den psykiske konflikt opleves og foregår i (Della Selva, 2001). Som senere yderligere beskrevet, indtager følelser en central plads i ISTDP. Forståelsen af følelser er her, at de ikke eksisterer i et tomrum, med opstår i samspil med andre mennesker, og for hver følelser er der altid en interpersonel sammenhæng. Teorien antager, at de følelser som et barns omsorgsperson/personer ikke tålte, senere i live vil blive angstprægede og sætte forsvar i gang i det nu voksne barn. Dette ved, at vi som barn lærer at ignorere, eller forsvare os mod at erfare, de elementer af virkeligheden der gør vores tilknytningspersoner angste, for at vi kan bevare båndet til dem (ibid., (Frederickson, 2013). Derved ses forsvaret ligeledes at være af interpersonel oprindelse. Lærer et barn implicit, at følelser, eller en speciel følelse, gør omsorgspersonen angst, vil forsvaret automatisk rejse sig i barnet når denne følelse presser sig på (ibid.). På denne måde mener man indenfor ISTDP, at børn benytter sig af forsvar for at tilpasse sig deres omgivelser. Når disse senere generaliseres til at omfatte nye relationer til andre 33

mennesker kan de blive uhensigtsmæssige og skabe problemer. På denne måde kan interpersonelle faktorer fra fortiden spille ind på senere eller nutidige relationer og blive skadefulde for personens voksenlivsrelationer (ibid.). Derved kan siges, at der i ISTDP anerkendes, at mennesket opererer i forskellige relationer, og at den psykiske konflikt opererer indenfor denne ramme. Det interpersonelle får ligeledes en stor plads gennem anerkendelsen af den psykiske konflikt som den udspiller sig i det terapeutiske rum, med det direkte fokus på overføring, hvor man går efter at provokere følelserne til at krystallisere i overføringen (Sadock & Sadock, 2005). Det interpersonelle fokus i ISTDP kommer også ind i terapien hvor man antager, at de forsvar patienten anvender i terapien er karakteristiske for patientens liv generelt også uden for terapien, og derved siger noget om hvorledes patienten handler interpersonelt udenfor terapien. Derved er det interpersonelle i stor fokus i ISTDP, både gennem det at terapiprocessen ses som værende en samskabende proces patient og terapeut imellem (Frederickson, 2013), men også ved at der i denne proces pointeres fokus på samspillet som det kommer til udtryk i terapien. Derved bliver det interessant at se, om hvorledes man indenfor CBT pointerer det interpersonelle aspekt, både i teori og praksis. Også da det tidligere er et af de punkter hvor CBT har været udsat for kritik årene igennem (Wills & Sanders, 2013). Der plæderes for, at man indenfor CBT også anerkender det interpersonelle aspekt, og at CBT, siden de første modeller blev udviklet, har været igennem kontinuerlige mangeartede udviklingsprocesser. Dette medfører bl.a., at der i dag er et højere fokus på eksempeltvist faktorer som interpersonelle processer, indenfor både teori og praksis (ibid.). Der plæderes for, at der indenfor CBT ses en nyere udvikling, hvor flere teoretikere og klinikere nu mere specifikt påpeger vigtigheden af interpersonelle processer (Wills & Sanders, 2013). Disse pointerer relationens afgørende betydning gennem en integration af elementer fra Bowlby s tilknytningsteori i CBT teorien. Som et resultat af nødvendigheden af at relatere til andre mennesker er antagelsen, at en stor del af vore antagelser omkring livet og verden omkring os, er af interpersonel karakter. Der argumenteres for, at tilknytningsantagelser internaliseres, og bliver derved låst til en kognitivinterpersonel stil, der vedvarer at øge indflydelse over vore antagelser og 34

automatiske tanker. I forlængelse heraf plæderes der for vigtigheden af, at terapeuten holder øje med interpersonelle signaler i terapeut-patient relationen, da det kan sige noget om patientens interpersonelle stil, handlemåder eller repertoire, som det kommer til udtryk, også udenfor terapien. Derigennem kan dette også give information om patientens vanskelligheder udenfor terapien (ibid.). Dette kan i høj grad siges at være et synspunk der deles indenfor ISTDP, hvor der altid har været et sådant fokus på interpersonelle signaler, forsvarsstrategier, overføring osv. Derved kan det, set ud fra et ISTDP perspektiv, ses som en styrke ved CBT, at der er ved at komme et mere eksplicit fokus på sådanne interpersonelle processer samt på hvorledes disse kan give information der kan være brugbar i terapisessionen. Der argumenteres for, at man i CBT, som i ISTDP, også mener, at det interpersonelle hænger tæt sammen med det emotionelle, da man antager at de interpersonelle antagelser er blevet indkodet på stærkt følelsesmæssige måder (ibid.). Der beskrives, at disse nonverbale indkodede meninger ikke altid er muligt at direkte verbal intervention kan berøre. Derved understreges den rolle som den terapeutiske relation spiller som en kontekst hvori interpersonelle signaler kan betragtes som mulige udtryk for patientens interpersonelle stil. Derved kunne argumenteres for, at man indenfor CBT nu også inddrager et interpersonelt fokus der tilnærmelsesvist ligner det anvendte indenfor ISTDP, men hvor terminologien bare er anderledes, og tilpasset den kognitive konceptualiseringsmetode, terminologi og forståelsesramme. Når alt kommer til alt kan argumenteres for, at forståelsen er tilnærmelsesvist ens på den måde, at man er opmærksom på interpersonelle faktorer i terapien, og kan anvend disse i behandlingen samt til at forstå patientens interpersonelle forudsætninger udenfor terapien, at der er en sammenhæng mellem overføring eller interpersonel stil indenfor terapien og udenfor. Dog er en forskel, at man indenfor ISTDP intervention går direkte efter at fremynde eller provokere at følelserne kommer til udtryk i overføringen (Sadock & Sadock, 2005), hvilket ikke er hensigten i CBT intervention, hvor overføringen og overføringsfølelser ikke fremprovokeres med vilje (Wills & Sanders, 2013). Der argumenteres for, at man indenfor CBT ser det sådan, at når interpersonelle faktorer kommer til syne i terapien, giver det en gylden mulighed for en indgang 35

til patientens varme kognitioner, tanker og antagelser, der er det man stræber efter at arbejde med i terapien (Wills & Sanders, 2013). Herved kan man sige, at de anvendes til at indikere, når man behandler noget hvor der virkelig er noget på spil for patienten ift. centrale antagelser. 6.1.1 Overføring eller interpersonel stil Overføring og modoverføring efter CBT terminologi kan nok bedst beskrives med et begreb som interpersonel stil. Dette at det der sker i den terapeutiske relation er reflekteret af patientens interpersonelle kerneantagelser og de mekanismer der anvendes til at forstærke disse antagelser. Derved kan man argumentere for, at man kan anvende hvad der sker i relationen til at guide terapien eller til at formulere patientens problemer. I den forbindelse plæderes der for, at denne mekanisme indenfor CBT ikke ses som forhindringer i terapien, men som data man kan sætte kursen i terapien efter (Wills & Sanders, 2013). Målet for ISTDP intervention er, at bringe modstand og overføringsfølelser ud i det åbne så hurtigt som muligt (Davanloo, 2000). Derfor plæderes for, at man som udgangspunkt som det første må tage sig af følelser, fantasier og impulser i overføringen, da man antager, at igennem det at forholde sig direkte til disse overføringsfaktorer udelukker modstanden og får bragt processen hen mod den fortidige figur som terapeuten på det tidspunkt repræsenterer i overføringen. Derved antages det, at man får adgang til de ubevidste konflikter fra fortiden, det ubevidste er åbnet op, og overføring bliver derved ikke en hindring i terapien mere (Della Selva, 2001, Frederickson 2013). Derved kan argumenteres for, at man heller ikke i ISTDP ser overføring som en direkte forhindring i terapien, men mere som et element der er åbent for intervention. Ligeledes kan der argumenteres for, at man i ISTDP ikke kun ser overføring som data man kan rette terapien efter, som set i CBT, men som et punkt man arbejder aktivt med som værende altafgørende ift. at få åbnet op for det ubevidste og derigennem få arbejdet med problemerne ved roden af disse. Derved bliver overføring et komponent der inddrages aktivt i terapisessionen, og som der kunne tales for at være en styrke ved ISTDP interventionen, ved at man kan tage dette arbejdsredskab i brug. I CBT anvendes samme metode som ved detektion af automatiske tanker, til at blive opmærksom på tegn på interpersonelle kognitioner (overføring) - en 36

pludseligt ændring i patientens følelser eller nonverbale adfærd, så som at kigge væk eller skifte emne (Wills & Sanders, 2013). Dette er hvad man indenfor ISTDP ville kalde et taktisk forsvar (figur 4.9), hvilket indenfor ISTDP ville blive direkte og øjeblikkeligt konfronteret gennem de før beskrevne teknikker med pres og udfordring. Indenfor CBT intervenerer man lidt anderledes overfor dette, da der her plæderes for, at det er vigtigt at opdage disse tegn, men ikke altid en god ide at påpege det for klienten og arbejde videre med dette, da tanken her er, at det potentielt kan ødelægge den terapeutiske relation eller bevirke at klienten lukker ned for sine følelser. Indenfor CBT plæderes der for vigtigheden af at være opmærksom på, at den adfærd patienten har under terapien kan være influeret af faktorer der er specifikke for selve terapisessionen, eller at terapeuten kan tage fejl i sin betragtning. Indenfor ISTDP er det lidt anderledes, da man her mener, at forsvar altid skal adresseres, da de ellers står i vejen for at den ubevidste terapeutiske alliance kan få overtaget over modstanden, og man derved kan komme ned til følelserne. Herved er forståelsen forskellig, da man i ISTDP mener, at det at adressere forsvarene ikke gør at patienten lukker følelserne ned, men derimod åbner op for erfaringen af de sande følelser. De interpersonelle tegn, eller i ISTDP terminologi taktisk forsvar (Della Selva, 2001), opdages på sammen måde som i CBT. Det at terapeuten betragter sin patient både fysisk men også verbalt. Vigtigheden af at intervenere overfor disse og forståelsen af om de står i vejen for terapien eller dækker over følelser er forskellig i de to terapier. Ud fra et CBT synspunkt kunne det ses som en svaghed ved ISTDP, hvis terapeuten her ikke er opmærksom på og tager højde for, at terapeuten kan tage fejl i sin forståelse af forskellige interpersonelle tegn som værende forsvar eller situationsspecifikke og derved kun knyttet til sessionen. Der argumenteres for, at man indenfor CBT ikke ser disse overføringsprocesser som værende en hjørnesten i terapien, men som et element man kan arbejde med og være opmærksom på, og som er et nyt element der stadig er i udvikling herindenfor (Wills & Sanders, 2013). Der kan dog argumenteres for, ud fra et ISTDP synspunkt, at det syntes at være en styrke ved CBT at der nu ser ud til at blive mere fokus på sådanne processer, der står som et centralt element i denne teori. Dog kunne det stadig ses som en begrænsning ved CBT, at man her selvom elementerne er ved at komme frem, ikke pointerer forsvar og overføring så 37

eftertrykkeligt som i ISTDP, ikke nødvendigvist inddrager interventioner direkte rette mod forsvarene, og derved kunne komme til at arbejde med forsvarene i stedet for at blokere dem og arbejde med den underliggende følelse. En faktor der kan anses som værende en stor styrke ved CBT er endeligt, at CBT stræber efter at være evidensbaseret. Derved kan en styrke også være, at der i CBT kan inkluderes indsigt fra andre terapier og modeller, hvilket anses som værende en værdifuld hjælp i CBT behandling. Bare disse er evidensbaserede (Wills & Sanders, 2013). Dette ses bl.a. også senere i specialet, hvor der i CBT behandling af somatisk symptom lidelser nu inkluderes et større fokus på følelser, adapteret fra bl.a. psykodynamiske retninger (Woolfolk & Allen, 2007). 6.2 Terapeutiske mål og indsigt Fælles kan siges, at bege interventioner søger at hjælpe patienten til at nå sine mål, som typisk handler om at få lindret psykisk/emotionel lidelse, eller blive symptomfri (Frederickson 2013, Sadock & Sadock, 2005). Ligeledes søger de begge at være indsigtsgivende, ved at hjælpe patienten til en intrapsykisk forståelse af sig selv, og antager at bedringen ligger igennem denne (ibid. Arendt & Rosenberg, 2012). I ISTDP er målet for terapien, at patienten giver slip på alle forsvar, står ansigt til ansigt med angsten og derigennem opnår indsigt i alle aspekter af hele registeret af følelser, og en erfaring af de ubevidste kræfter der ligger til grund for lidelsen (Davanloo, 2000, Frederickson, 2013). Dette igennem indsigt i hvorledes processerne fra konflikttrekanten spiller ind på deres psykiske velbefindende, og hvorledes dette står i relation til faktorerne i persontrekanten. Derved ses det som værende igennem hele den terapeutiske proces, at patienten opnår erfaringsmæssige indsigter, der menes at lede til langvarige ændring (ibid.). Nogle af de mål CBT stiler imod er at lære patienten at blive egen terapeut, gennem psykoedukation og implementering af problemløsnings- og selvhjælpsstrategier, eller alternative handlemåder, så patienten lærer teknikker til at tage ansvar for egne tanker, følelser og adfærd og opnår en følelse af mestring og autonomi i forhold til at cope med problemerne (Sadock & Sadock, 2005). Ydermere er CBT også en indsigtssøgende intervention. Her antages det, at bedringen sker under vejledt opdagelse gennem egne kognitioner, emotioner, adfærd og fysiske reaktioner at komme frem til en indsigt i eget sind og 38

hvorledes disse faktorer fungerer og samspille. Patienten opnår ligeledes indsigt gennem adfærdseksperimenter (Arendt og Rosenberg, 2012). En diskussion omkring hvor man kan se styrker og svagheder i forhold til hvilket niveau man angriber lidelsen fra og søger indsigt i, vil tages op senere i specialet. 7.0 Behandling af Somatisk Symptom Lidelser 7.1 Analyse af konceptualisering og forståelse af oprindelse af somatisk symptom lidelser Indenfor CBT, hviler forståelsen af somatisk symptom lidelser, grundlæggende på den biopsykosociale forståelsesramme eller sygdomsmodel. Her er forståelsen at sygdom opstår som et produkt af en vekselvirkning mellem biologiske, psykologiske og sociale vilkår eller faktorer. Der argumenteres for, at nogle mennesker er mere sårbare overfor udvikling af maladaptive fysiologiske reaktioner eller sygdomme, da deres indlærte evne til at håndtere belastning fra en lang række af psykologisk, emotionel, kognitiv, adfærdsmæssig, og interpersonel stimuli er insufficient (Fink, 1997, Mørch & Rosenberg, 2005). CBT teorien antager, at det at patienterne har en forstyrret eller urealistisk tro på, at deres kropslige funktioner er skadet eller vil blive skadet på forskellige måder, fungerer som værende kilden til deres problemer og til angst. Det er altså deres vurderinger og tanker omkring forskellig stimuli, kropslig, følelsesmæssig eller situationel, der påvirker deres tilstand. Disse overdrevne antagelser baserer patienterne på observationer, der overbeviser dem om, at deres antagelser er ægte. Det kan være at der er symptomer eller tegn der bliver fortolket på en forkert måde og derved tjener som evidens for en kropslig lidelse. Beviserne kan også stamme fra patientens forståelse, eller misforståelse, af kommunikation mellem forskellige medicinske behandlere. Disse tegn, symptomer og kommunikation kan indikere for patienten, at dele af patientens kropslige funktioner er afvigende fra normen, og tolkes som evidens for en seriøs fysisk lidelse eller dysfunktion (Howton et al, 1998). Figur 7.1 Kognitiv model for Somatisk Symptom Lidelser Efter: Mørch & Rosenberg, 2005 s. 177, Arendt & Rosenberg, 2012 s. 315 39

Sårbarhed gennem vekselvirkning af biologiske, psykologiske (kognitive, emotionelle, adfærdsmæssige) og sociale faktorer Udløsende faktorer Eks: Somatisk sygdom, belastninger, fysiologiske processer. Virus, stres. Psykologisk eller fysisk traume Fysiske Symptomer Eks: Smerter i nakke og skuldre, træthed, hovedpine Vedligeholdelse af symptomer Tolkning/evaluering af symptomerne Eks: "Symptomerne er tegn på at min krop har taget skade." "Aktivitet fører til, flere symptomer så det lader jeg være med." "Først når jeg er symptomfri kan jeg gøre ting jeg har lyst til" Fysiologi Eks: Dårlig form og spændinger Følelser Eks: Angst, trist Adfærd Eks: Undgåelse 40

Patientens reaktion til den opfattede forringelse, eksempeltvist funktionsmæssig, somatisk eller følelsesmæssig, kan inkludere ændringer i humør, tanker, adfærd og fysisk fungeren. Ændringer indenfor disse områder, kan i sig selv vedligeholde lidelsen, eller forøge graden af de problemer lidelsen medfører, både de fysiske symptomer og de emotionelle reaktioner herpå. Den psykologiske intervention her går ud på, at søge at ændre disse vedligeholdende faktorer (ibid.). Indenfor ISTDP er forståelsen ganske forskellig fra forståelsen set i CBT, og bunder nok mere i en psykogenetisk forståelse af oprindelse af de fysiske symptomer. Psykogenesen stammer tilbage fra det tidlige 17. århundrede, med tanker omkring hvorvidt emotioner har indflydelse på kroppen, samt hvorledes disse lidelser medieres og kureres (Fink, 1997). Forståelsen indenfor ISTDP er den, at ved mennesker der har været udsat for et traume i barndommen ses det, at kærlighedsfølelsen til den traumatiserende tilknytningsfigur, bliver sat sammen med en følelse af vrede samt efterfølgende skyld over denne vrede. Da man her mener, at det at føle vrede mod en elsket person, opfattes som værende uacceptabelt og skræmmende, og at man derfor undgår at se denne følelse i øjnene gennem anvendelse af forskellige forsvarsstrategier som eksempeltvist somatisering. Her vendes vreden og skylden indad, for at beskytte den pågældende tilknytningsfigur mod disse følelser, men også for at straffe sig selv for at have denne vrede følelse. Teorien antager, at når senere livshændelser truer med emotionel smerte, aktiveres følelserne fra traumet hvilket aktiverer vreden og forsvaret, vreden vendes indad til akut eller kronisk somatisering (Abbass, 2005, Abbass et al. 2008, Abbass, 2010). Der plæderes for, at kliniske observationer indikerer, at det at blokere for en følelse, inklusiv angst, er almindelig set i denne patientgruppe. Der argumenteres videre for, at disse kliniske observationer med tydelighed indikerer, at gennem det at opleve de bortgemte følelser, vil de kropslige symptomer der er forbundet med den pågældende følelse blive svagere eller forsvinde helt, da det at erfare sin følelse ses som havende kraft til, at svække angsten forbundet med denne følelse, og derigennem svække symptomet. Disse følelser, der kommer af et 41

traume i barndommen, kan igangsættes senere i livet, hvis de bliver påvirket af en nutidig hændelse (ibid.). Figur 7.2 Relation mellem Ubevidste Følelser, Angst og Forsvar. (Abbass, 2005, Abbass et al. 2010) Ubevidste følelser Eks: Vrede, sorg, skyld overv rede, kærlighed Ubevidst angst Gennem: Tværstribet muskulatur Glat muskulatur Kognitiv - Perceptuel forstyrrelser Ubevidste forsvar Eks: Isolation af affekt Undertrykkelse af affekt Conversion/konvertering Somatisering Generelt er antagelsen indenfor ISTDP, ud fra kliniske betragtninger, at patienter med somatisk symptom lidelser alle har problemer med deres selvobserverings kapacitet (Frederickson, 2013). Ydermere har de svært ved at skelne mellem hjørnerne i konflikttrekanten (ibid.,davanloo, 2001, Abbass, 2005), hvilket eksempeltvist kommer til udtryk når man beder dem beskrive en følelse, vil disse patienter måske i stedet beskrive angst eller forsvar, uden at vide at det er det de gør. Dette opregnes yderligere, som et argument for, at disse patienter kræver mere omfattende strukturelle ændringer inden fasen med vedholdent pres, udfordring og gennembruddet til det ubevidste (Whittemore 1998). Indenfor ISTDP hersker antagelsen, at psykosomatiske symptomer kommer af enten en udladning af angst i kroppen eller af forsvaret somatisering (Frederickson, 2013) yderligere beskrevet efterfølgende. 42

Angst i kroppen Der argumenteres indenfor ISTDP for, at patienter med somatisk symptom lidelser kun kan tolerere et lavt niveau af deres følelser inden deres angst skifter til bane 2 og 3. (figur 4.10) Derfor antager teorien, at de søger at komme af med deres følelse gennem formelle forsvar som projektion og eksternalisering (Frederickson, 2013) Derigennem ser man, indenfor ISTDP, disse lidelser med somatiske symptomer eller tab af funktion, som bundet i en kronisk dysregulering af patientens angst. Herigennem ses, at angst eller en dysregulering af denne spiller en central rolle i forståelsen af somatisk symptom lidelser både indenfor ISTDP og CBT, hvilket vil diskuteres yderligere senere i specialet. Forsvaret somatisering Indenfor ISTDP hersker antagelsen, at somatiske symptomer som tidligere nævnt også kan komme af forsvaret kaldet somatisering. Her identificerer patienten sig selv med kroppen af den person som patienten føler vrede mod (ibid.), gennem projektiv identifikation, hvilket her refererer til: the guilt over the destructive impulse being inflicted on to the traumatizing attachment figure and the corpse of the brutalized figure being re-internalized into the self, causing pain or loss of function in the victim of the original trauma (the patient). (Havede Labije & Neborsky 2012, s. 268). Dette refererer til den forståelse der hersker indenfor ISTDP om, at patientens somatiske symptom eller tab af funktion, afspejler den skade som patientens ubevidste vredesimpuls har gjort på den traumatiserende tilknytningsfigur fra fortiden, som patientens vrede er rettet mod. (Eks: Hvis impulsen er at stikke en kniv i maven på tilknytningsfiguren, er patientens somatiske symptom en skærende smerte i maven). I den forbindelse argumenterer Davanloo for, at der ved disse patienter typisk findes en morderisk vrede, der er højest primitiv, og som ofte er en morderisk torturerende vrede (Davanloo, 2001), og som derigennem leder til symptomer i patienten. Derigennem antager teorien, at patienten ubevidst beskytter tilknytningsfiguren, ved at vende sin vrede indad på egen krop, ofte pga. skyld over vreden (Frederickson, 2013). Dog plæderes der også for her ligeledes at være andre følelser i spil, først skyld og skam over vreden og vredesimpulsen, men også andre varmere følelser som kærlighed til den samme person som vreden også er 43

rettet (Sadock & Sadock, 2005). Derved bliver det i dette spændingsfelt af komplekse modsatrette følelser, mellem vrede, skyl og skam, sorg og kærlighed, at somatiseringsforsvaret tager over, for at beskytte patienten mod at erfare disse meget svære, modsatrettede og komplicerede følelser, og de derudaf kommende impulser rette mod en tilknytningsfigur fra fortiden. Sammenfattende Herigennem er det blevet klart, at forståelsen af oprindelse af somatisk symptom lidelser overordnet er meget forskellig i de to teorier, hvilket vil behandles nærmere efterfølgende. 7.2 Diskussion af konceptualiseringerne Af den foregående analyse fremgår det, at det indenfor ISTDP kan ses som værende de svære følelser der er drivkraften i det traumatiserede individ, under de somatiske symptomer. I den kognitive forståelse er følelser ikke drivkraften i sig selv, men spiller en rolle både som faktorer der kan være med til at disponere for disse lidelser og som en central, men ikke enestående del af de vedligeholdende faktorer. Sårbarheden overfor udviklingen af de somatiske symptomer mener man indenfor ISTDP stammer fra en tidligere traumatisk oplevelse. Derved kunne man ud fra CBT forståelsen kritisere ISTDP tilgangen for, at negligere et fokus på samspillet af andre biologiske, psykologiske og sociale dispositioner, og derigennem se det som en begrænsning ved deres forståelsen af lidelserne. Dog kan man argumentere for, at den psykiske konflikt i ISTDP ikke udspiller sig alene, men i et socialt samspil og at der derved indenfor ISTDP tages højde for de sociale faktorers indflydelse på problemets opståen samt på udløsningen i nutiden af symptomerne. Derved mangler kun det biologiske perspektiv, hvilket kunne tænkes at være en mulig begrænsning. Indenfor CBT er der stor vægt på en række af vedligeholdende faktorer for disse symptomer og lidelser. Dette findes ikke indenfor ISTDP, hvor symptomerne måske mere kan ses som en proces i det intrapsykiske system, der kan igangsættes af nutidige situationer, og hvor der derfor også i terapien er fokus på symptomerne som de kommer til udtryk i situationen, men hvor der i behandlingen fokuseres på processen med de bagvedliggende følelser, angsten og forsvaret. 44

Som der er gjort klart gennem analysen og diskussionen, er der stor forskel på konceptualiseringen af de somatisk symptom lidelser de to interventionsformer imellem, hvilket smitter tydeligt af på den måde de hver især tænker behandling af lidelserne på, hvilket efterfølgende vil tages op. Begge teorier opererer med et angstbegreb som værende centralt i forhold til forståelsen af disse patienter og deres lidelser. Hvorledes angsten spiller en rolle er dog vidt forskelligt de to teorier imellem. Angst indenfor CBT forståelsen indtager en plads som et element, en emotion, der indgår i den onde cirkel af vedligeholdende faktorer. Man mener her, at angst omkring eget helbred er et yderst centralt element ved somatisk symptom lidelser og også et element man kan arbejde med indenfor CBT metoden, for at bryde vedligeholdelsen af symptomerne (Hawton et al., 1998). Indenfor ISTDP spiller angst en medierende og yderst central rolle ift. teorien om, at de ubevidste modstridende følelser igangsætter angst og forsvar. Her er angst en ubevidst proces der går i kroppen og forårsager lidelse, eller som igangsætter ubevidste forsvarsmekanismer der så potentielt kan forårsage den fysiske lidelse. 7.3 CBT behandling af somatisk symptom lidelser 7.3.1 Behandlingsfaser Indledningsfasen Motivation og engagement Den første fase i CBT er den indledende fase, hvor et af de første vigtige opgaver er, at få etableret et engagement og en motivation for den psykologiske behandling. Dette da denne patientgruppe ofte er modvillige eller skeptiske ift. den psykologiske behandling af deres fysiske symptomer som de mener er rent somatiske (Mørch & Rosenberg 2005, Hawton et al. 1998). Her argumenteres der for, at man fremmer patientens motivation for behandlingen gennem forskellige interventioner. Interventioner som at fortælle patienten om hvilke behandlingsmetoder den kognitive model indeholder samt rationalet under behandlingen, gennem en udforskning af patientens tanker og følelser relateret til terapien og henvisningen hertil, eller ved at foretage en analyse af fordele og ulemper ved at deltage i terapien (Mørch & Rosenberg, 45

2005). Terapeuten kan også motivere patienten ved at lave en funktionsanalyse. Dette er en nedskreven liste over de måder patienten typisk håndterer sine symptomer på, deres kortsigtede samt langsigtede konsekvenser (Arendt & Rosenberg, 2012). Når man sammen med patienten undersøger hvilke tanker, følelser eller kropslige sensationer der typisk er svære at håndtere for patienten, og ser nærmere på konsekvenserne, bliver det ofte tydeligt, at patientens håndtering af disse ofte skaber en vis form for lindring eller lettelse fra ubehaget på kort sigt, hvorimod det faktisk medfører et lavere funktionsniveau eller mere belastning på lang sigt (ibid.). Endelig kan terapeuten søge at få patienten med på at prøve at teste om en psykologisk tilgang til behandlingen af problemerne kunne virke, så patienten engagerer sig i, at forsøge at teste den psykologiske tilgang i et stykke tid (Hawton et al. 1998). Undersøgelse og anamneseoptagelse Den første fase indeholder også en grundig anamneseoptagning der typisk indeholder symptomernes debut og udvikling, patientens tidligere og nuværende sociale forhold, familiemæssige relationer, beskæftigelse og fysiske funktionsniveau. Her afdækkes ligeledes patientens fortolkning af sine fysiske symptomer, og terapeuten påbegynder sin konceptualisering af patienten (Mørch & Rosenberg, 2005). Den første fase fortsætter med, at omhandle detaljer omkring patientens problemer, både på det kognitive, fysiologiske, adfærdsmæssige og affektive niveau. Samt patientens historie omkring tidligere behandlinger, og hvorledes lidelsen har taget form udviklingsmæssig. Der er her fokus på de fysiologiske ledsagefænomener til problemerne samt patientens antagelser omkring deres fysiske tilstand. Der er opmærksomhed på hændelser, tanker, følelser og adfærd der ligger lige forud for eller akkompagnerer problemet (Hawton et al. 1998). Den adfærd, der er en konsekvens af patientens symptomer eller angst vurderes i detaljer, inkluderende hvad patienten faktisk gør (eksempeltvist går hjem, lægger sig ned, tager medicin osv.), samt andre mindre åbenlyse handlinger (fokuserer på kroppen, læser medicinske lærebøger etc.). Vurderingen skal også inkludere fokus på hvad patienten undgår for at anticipere symptomer, angst og associerede tanker. 46

Efter en mere generel forståelse af problemerne er nået, går man ind i et konkret eksempel fra patientens nære fortid (ibid.). I denne fase plæderes der også for vigtigheden af, at terapeut og patient i fællesskab laver en problem- og målsætningsliste (Mørch & Rosenberg, 2005). Opstilling af behandlingsmål Før man kan gå i gang med terapien, må terapeut og patient blive enige om behandlingsmålene. Hvis disse ikke kan forenes, vil terapien ikke være effektiv (Hawton et al. 1998). Der påpeges vigtighede af, at terapeuten hjælper patienten til, at definere tydelige og passende behandlingsmål tidligt i processen, da det at lave målene og deres begrænsninger eksplicit tidligt i forløbet er hjælpsomt for processen. Her er det vigtigt at pointere, at forandringer ikke sker natten over, men lidt efter lidt i løbet af processen. Undersøge for helbredsangst En af de første opgaver der opregnes indenfor CBT behandling af somatisk symptom lidelser er, at terapeuten skal undersøge, i hvilken udstrækning helbredsangst, angst omkring eget helbred, kontribuerer direkte eller indirekte til patientens problemer og lidelse. Ikke da der nødvendigvist er en sådan angst til stede. Dette er dog er ofte tilfældet, og helbredsangst udgør samtidigt et område, der er åbent overfor psykologisk intervention, som i CBT (Hawton et al. 1998). I undersøgelsen af det specifikke somatiske problem kan afsløres andre vedligeholdende faktorer, der sameksisterer med angsten omkring helbredet, og i tilfældet af flere vedligeholdende faktorer, skal alle interveneres imod. Der plæderes for, at det at starte med at rette interventionen mod angsten omkring sundheden er en yderst god ide, da det at reducere denne angst vil øge effektiviteten af andre efterfølgende interventioner, især hvis denne angst er yderst intens til at begynde med (ibid.). Aktiv behandlingsfase Den anden fase er den aktive behandlingsfase, hvor de kognitive modeller og metoder indledningsvist introduceres. De kognitive modeller anvendes efterfølgende som arbejdsredsskab gennem hele terapien for at tydeliggøre sygdommens mekanismer for patienten. Indledningen af denne periode 47

omhandler også psykoedukation om patientens sygdom og diagnose, hvad forskningen viser osv. Efterfølgende, i denne fase, er der fokus på metoder til ændring af vedligeholdende faktorer, især hvis patienten er meget tvivlende ift. psykologiske faktorers betydning for deres lidelse. Herefter følger en periode med identificering og modificering af patientens uhensigtsmæssige automatiske tanker samt dybereliggende antagelser (Arendt & Rosenberg, 2012). Emotioner i CBT behandling af somatisk symptom lidelser Indenfor CBT behandling af patienter med somatisk symptom lidelser, er der forskere og teoretikere der taler for et centralt fokus på følelser både i forståelsen af disse patienters psykopatologi, samt i CBT behandlingen af disse. Woolfolk og Allen (2007) plæderer for, at det er deres kliniske observation, at patienter med somatisk symptom lidelser har udfordringer med emotionsprocesseringen, at der er observeret forskellige former for emotionel dysregulering i sådanne patienter (ibid.). Derfor har de søgt at udforme metode indenfor CBT baseret behandling for disse patienter, der har til hensigt at hjælpe dem med at få adgang til samt processere deres implicitte kognitive og emotionelle responser. Hvilket vil diskuteres yderligere i senere afsnit. Behandlingsmetoder Da Spektret indenfor somatisk symptom lidelser er så stort og variationen så bred, opregnes der indenfor CBT behandling af disse lidelser en række interventionsmetoder, hvor nogle vil egne sig mere eller mindre alt efter patientens præcise tilstand og behov. Selv-monitorering Efter perioden med vurdering starter en selvobserverende periode. Dette ved at patienten bedes om, at holde øje med relevante variable, eksempelvis det fysiske symptom, de tanker der opstår i forbindelse med dette, generelt humør, emotioner og adfærd (Hawton et al. 1998). Dette kan enten være en individuel selvobservering, eller man kan benytte et standardiseret skema udviklet til formålet. 48

7.3 Generelle principper i CBT behandling af Somatisk Symptom Lidelser (Hawton et al. 1998, s. 252) 1. At hjælpe patienten med at identificere hvad problemet er, og ikke hvad det ikke er. 2. At anerkende at symptomerne eksisterer, og at behandlingen søger at give en tilfredsstillende forklaring på symptomerne 3. At skelne mellem at give relevant information, i stedet for at berolige med irrelevant eller repetitiv information 4. Sessionerne skal være et samarbejde mellem terapeut og klient 5. Patienternes antagelser er uvægerligt baseret på evidens som de finder overbevisende, i stedet for at tage afstand fra en antagelse, undersøg observationen som patienten mener er evidens, og arbejd samarbejdende derudfra 6. Den selektive opmærksomhed og suggestibilitet der er typisk for mange patienter i denne gruppe, kan bruges til at demonstrere, hvorledes angst kan opstå af uskadelige omstændigheder, symptomer eller information 7. Afslutningsvist tjekkes hvad patienten har forstået og tager med sig, ved at bede dem sammenfatte hvad pointerne fra sessionen har været, og hvad det har af implikationer for dem. Metoder til ændring af vedligeholdende faktorer Indenfor CBT behandling af denne patientgruppe, anses det for vigtigt, at have fokus på vedligeholdende faktorer, som eksempeltvist uhensigtsmæssig adfærd relateret til symptomerne. Dette kan være antal af lægehenvendelser, medicin, fysiske hjælpemidler, søvn, kost/diæter samt motion og livsstil (Arendt & Rosenberg, 2012). Der plæderes for, at der kan ske store ændringer i lidelserne, ved simple interventioner, omhandlende ændringer i førnævnte vedligeholdende faktorer (Hawton et al. 1998). Tanken er her, at disse hjælpemidler, der var tænkt som en hjælp kan give bagslag. Eksempeltvist argumenteres der for, at det at anvende fysiske hjælpemidler kan fungere på en vedligeholdende måde, og faktisk i sidste ende virke modsat hensigten, og give øget muskelsvaghed og øget muskelsmerte. Der argumenteres for vigtigheden af et samarbejde med patientens læge, eksempeltvist omkring en eventuel seponering af medicin, eller en aftale 49

omkring at afstå fra yderligere somatiske undersøgelser i en periode, da sådanne faktorer også kan opregnes som værende vedligeholdende faktorer (ibid.). Interpersonelle faktorer kan også være medvirkende til fastholdelse af symptomer (Mørch & Rosenberg, 2005). Pårørendes holdning og adfærd kan være med til, at vedligeholde patienten i sygdomsadfærden. Dette gennem en misforstået støtte til at overtage funktioner i hverdagen, eller ved at overtale patienten til, at trækker sig lidt tilbage fra sædvantlige hverdagsaktiviteter. Dette kan afhjælpes ved at tilbyde de pårørende nogle informative sessioner, hvor de lærer om hensigtsmæssige måder at støtte patienten på. Der kan også i fællesskab med patienten, vurderes fordele og ulemper ved forskellig støtte som de pårørende kan tilbyde. Konsulterende læger kan også potentielt fastholde patienten i sygdommen. Gennem fortsatte resultatløse somatiske undersøgelser og behandlingsforsøg forhindres en mere nuanceret antagelse omkring lidelsen og medfører ligeledes en risiko for, at øge patientens i forvejen overdrevne opmærksomhed på kroppen (ibid.). Metoder rette mod vedligeholdende fysiologiske reaktioner En metode der opregnes som effektiv når den rettes vedligeholdende fysiologiske reaktioner er afslapningsøvelser. Der plæderes for, at disse mindsker muskelspænding, smerter, stress og samtidig øger kropsforståelsen. En anden metode der opregnes er adfærdsaktivering gennem gradueret motion. Gradueret motion virker ved, at øge muskelmassen, produktionen af endorfiner, tilfører ilt og forbedrer blodomløb. Denne metode består i første omgang af en periode med overvågning af patientens motionsniveau. Efterfølgende udføres en realistisk og specifik plan til gradvist at øge motionsniveau, med meget små ændringer, for ikke give en markant forværring af de fysiske symptomer i starten. Man må forvente en vis midlertidig forværring, som følge af en normal fysiologisk tilvænningsproces, og motionen øges først efter denne forværring er aftaget. Der plæderes for, at det er en kunst at sætte målsætningen lavt i starten, men yderst vigtigt for at opnå succes, så patienten ikke bliver bekræftet i sine negative antagelser (Eks: Gå 100 m. hver dag i 14 dage og så langsomt øge dette) (Mørch & Rosenberg 2005, Arendt & Rosenberg, 2012). 50

Metoder rette mod vedligeholdende adfærd Oftest søges, i CBT, at patienten vender tilbage til tidligere aktiviteter. Dette er ikke altid tilfældet ved behandling af patienter med somatisk symptom lidelser. Nogle af disse patienter kan tidligere have haft en levemåde, der kan have været en udløsende faktor ift. udviklingen af lidelsen. Her anvendes gradueringsmetoden ligeledes, hvor det først og fremmest er de lystbetonede aktiviteter der indføres, da dette giver bedre humør og mindre kropsfokus. Sikkerheds- og sygdomsadfærd søges mindsket, eksempeltvist, at hvile om dagen, søge læge, bruge hjælpemidler osv. (Mørch & Rosenberg, 2005). Metoder rette mod vedligeholdende emotioner Sædvanligvis ændrer man emotionen indenfor CBT, gennem en ændring af kognitionen. Man kan dog også arbejde med, at ændre adfærd eller patientens måde at forholde sig til emotionerne. Dette gøres gennem at handle inkonsistent og modsat den aktuelle emotion, for derved at ændre den. Radikal accept, af eksempeltvist ens følelser, fysiske symptomer og funktionsniveau, er en anden teknik der anvendes. Tanken bag er, at manglende accept af ting der ikke kan ændres kan medføre en yderligere forværring af situationen. Denne ændring i accept kan gøres gennem terapeutens ubetingede accept af patienten, gennem opmærksomhedstræning, eller via modelindlæring (terapeutens selvaccept) (Mørch & Rosenberg, 2005). I Woolfolk og Allen s (2007) kognitive emotionelle reguleringsteknik, søges der at hjælpe patienten med at differentiere imellem og forstå sine tanker og følelser, for at fordre en adaptiv og hensigtsmæssig adfærd (ibid.). Overordnet kan siges, at de anvendte teknikker er de samme som man almindeligvis anvender i CBT, med identificering, omstrukturering, opmærksomhed på, accept, hjemmearbejde osv., her er teknikkerne bare rettet følelser og ikke kun tanker. Denne interventionsteknik begynder med, at patienten overvåger de af deres tanker og følelser der er associeret med en forandring i deres fysiske symptomer (ibid.). Efterfølgende er fokus på, at identificere, navngive, udtrykke og acceptere disse tanker og følelser. Videre er der fokus på, at terapeuten hjælper patienten med, at lære at skelne mellem fysiske sensationer og emotioner, og mellem tanker og emotioner. Man søger også at hjælpe patienten til, at være opmærksom på de kropslige sensationer der medfølger følelsen (Eks: hvad 51

mærkede du i kroppen da du havde den følelse?). Der argumenteres for, at nogle patinter har svært ved at identificere tanker eller følelser, og at dette til dels skyldes, at de har lært at de føler mindre lidelse, når de ignorerer disse (Woolfolk & Allen, 2007). Når patienten kan udtrykke sin følelse, spørges til patientens fortolkning af situationen og patientens tanker herom. Terapeuten hjælper også patienten til, at differentiere følelser fra tanker. Til hjælp for at opdage patientens skjulte følelser, plæderes der for, at terapeuten skal fokusere på om patientens humør og associerede tanker er kongruente, hvis dette ikke er tilfældet, kan man spørge til yderligere tanker og følelser (ibid.). Afslutningsvist skal kort nævnes, at de her anvendte teknikker og fokus ikke kun ses i CBT indenfor behandling af patienter med somatis symptom lidelser, men også er at finde i anden nyere CBT teori, som generelle interventioner der kan anvendes og inkluderes i CBT behandling af andre lidelser (Beck, 2011). Helbredsangst Der beskrives, at nogle patienter i spektret af somatisk symptom lidelser, vil have brug for, at arbejde mest med helbredsopfattelsen, hvorimod andre, har brug for mere konkrete teknikker til at håndtere tilbagevendende og plagsomme ruminationer. Mange af disse patienter er bevidste om, at de vedvarende misattribuerer almindelige kropslige reaktioner som alvorlige sygdomme, men de er ikke i stand til, at kontrollere disse tanker. Her plæderes der for anvendelsen af en tilgang med fokus på en defusion fra tankerne, hvor formålet er, at patienten oplever, at det bare er tanker og ikke nødvendigvist sandheden eller noget man skal handle på, at patienten lærer at acceptere disse, ud fra hypotesen om, at de så vil få mindre magt, og derved frigive energi til, at patienten kan øve sig i at arbejde med alternative handlingsstrategier. Teorien her antager, at tankerne har fået så megen magt over patienten, da de konstant forsøger at kontrollere dem (Arendt & Rosenberg, 2012). Kognitive behandlingsmetoder De kognitive behandlingsmetoder består i at give patienten indblik i betydningen af fortolkningerne af de fysiske symptomer, og derved at give mulighed for at opdage og vælge andre mulige tolkninger. Her fokuseres på 52

identificering, evaluering og dannelse af alternative tolkninger (Mørch & Rosenberg, 2005). I identificeringen fokuseres der først på en specifik situation hvor tankerne opstod. Sygdomsrelaterede automatiske tanker er ofte tilstedeværende i perioder hvor patienten har mange symptomer, eller i de situationer lige inden de fysiske symptomer forværres. Derved kan man anvende ændringer i symptomerne som signal for at være opmærksom på tankerne i den specifikke situation. Efterfølgende måles intensiteten af de fysiske symptomer, af følelserne og graden af overbevisning af rigtigheden af de automatiske tanker på en skala fra 0-100. Dette for at bidrage til, at øge nuanceringen og modvirke overgeneralisering. I evalueringsfasen er fokus på en vurdering af, om de sygdomsrelaterede automatiske tanker er funderet i al tilgængelig relevant data, eller om de er baseret på kognitive forvrængninger. Man beskæftiger sig også med, om disse tanker har uhensigtsmæssige konsekvenser for patienten. De automatiske tanker kan også bestå af indre billeder eller scenarier. Er dette tilfældet, kan man søge at få patienten til at spille og fuldføre scenen ved eksempeltvist visualisering. Teorien antager at de indre billeder ofte vil stoppe på det værst mulige tidspunkt. Får patienten mulighed for at visualisere scenen færdig, vil billedernes katastrofeagtige karakter ofte mindskes (ibid.). Efter identificeringen af de negative automatiske tanker, fokuseres der på, at finde alternativer til tankerne. Der plæderes for, at de alternative tolkningsmuligheder skal være realistiske, og målet er, patienten får skabt en ny forståelse af sine symptomer, inkluderende de relevante både positive og negative informationer. Efterfølgende foretages der ny vurdering af patientens overbevisning af gyldigheden af de negative automatiske tanker, der ofte i denne fase vil være formindsket og mere optimistisk end før. Der påpeges, at en reducering i de fysiske symptomer ikke er forventelig i første omgang, men kræver en mere vedvarende ændring i patientens sygdomsforståelse (Mørch & Rosenberg, 2005). Nuancering af sygdomsopfattelsen Nuancering af patientens sygdomsopfattelse, er en hjørnesten i CBT behandling af patienter med somatisk symptom lidelser (Arendt & Rosenberg, 2012). Man 53

ser ofte, at patientens antagelser omkring deres sygdom er tæt knyttet til den måde patienten søger at håndtere symptomerne samt konsekvenserne af disse. Der plæderes for, at patienter med kroniske tilstande kan have en sygdomsopfattelse der er automatiseret eller har antaget karakter af en kerneantagelse. Derfor kan der opstå modstand fra patienten, når disse udfordres af terapeuten, eller forsøges nuanceret. Da disse patienter ofte har en sygdomsopfattelse der er meget evident for dem, kan det at stille spørgsmålstegn ved denne, medføre en oplevelse af at terapeuten bagatelliserer eller ikke anerkender deres sygdoms sværhedsgrad. Denne modstand imødekommes i CBT eksempeltvist gennem det, at terapeuten understreger for patienten, at denne udfordring af symptomopfattelsen ikke er et tegn på, at terapeuten ikke anerkender deres symptomer som værende til stede, og oplyse dem om, at man har fundet, at sygdomsopfattelse spiller en stor rolle i specifikke somatiske sygdommes varighed og grad, og at denne oplevelse derfor også regnes for, at spille en rolle ved mere diffuse symptomer (ibid.). En anden tilgang til at omgå denne modstand er en oplevelsesorienteret tilgang. Denne går specifikt ud på, at man beder patienten tegne et omrids af egen krop, og nedskrive de symptomer som patienten oplever eller har oplevet, samt deres sværhedsgrad, som de opleves nu, på en skala fra 1-10. Ud fra denne tegning, kan der spørges ind til patientens oplevelse af forklaring på egne symptomer, og bede dem reflektere over, hvad der har indflydelse på symptomernes sværhedsgrad, hvilket kan give patienten et overblik over og starten på en distancering til symptomerne. Eksempeltvist da øvelsen kan demonstrere, at symptomer der før har været til stede ikke opleves som generende mere. Denne øvelse medfører at terapeuten får et indgående kendskab til patientens sygdomsforståelse, og samtidig fordrer, at patienten oplever at terapeuten anerkender deres symptomer som reelle, og at dette efterfølgende anvendes som udgangspunkt for den efterfølgende intervention (ibid.). Efter sygdomsopfattelsen er identificeret, søger man i CBT at nuancere og omstrukturerer denne. Til denne omstrukturering anvendes de grundlæggende kognitive metoder, beskrevet i de foregående kapitler. Eksempeltvist kan det være en anvendelse af argumenter for og imod den pågældende sygdomsopfattelse, eller en anvendelse af en model til at illustrerer den dynamik 54

man indenfor CBT mener gør sig gældende som konsekvens af denne opfattelse. Når patienten har forstået dynamikken i denne kognitive grundmodel (gensidig påvirkning af tanker, følelser, adfærd og fysiologiske reaktioner), gennemgås den med patientens egne symptomeksempler. De dysfunktionelle tanker i forbindelse med symptomerne identificeres, samt de automatiske handlinger, og følelser til stede, og det bliver klart, hvorledes disse gensidigt påvirkende elementer er med til, at vedligeholde de fysiske symptomer og funktionstabet. Så omstruktureres tankerne, og der udvikles alternative handlemuligheder, der kan afprøves som adfærdseksperimenter inden næste session (Arendt & Rosenberg, 2012). Coping strategier En copingstrategi der opregnes som yderst hjælpsom for en stor gruppe af patienter med somatisk symptom lidelser går ud på, at bede patienten om at prøve at udsætte bekymringerne, eller de nervøse ruminationer omkring helbredet. På denne måde, at hver gang de tager sig selv i at bekymre sig, skriver de bekymringen ned i en notesbog, og har efterfølgende afsat en halv time om aftenen, eller andet tidspunkt, hvor de så har tid til at gennemgå disse og bekymre sig. Dette medfører ofte, at patienterne når de så når den halve time ikke længere føler at de kan bekymre sig om det de har nedskrevet, da bekymringerne ikke virker så overvældende mere. Dette da angsten fra da de dukkede op var med til at gøre som om de føltes større. Samtidigt giver det en pause i løbet af dagen for alle bekymringerne (Hawton et al. 1998). Distraktion er en anden særlig teknik, der plæderes for at være yderst anvendelig ved patienter med somatisk symptom lidelser. Der opregnes den kliniske observation, at disse patienter har det med at fokusere deres opmærksomhed på deres kroppe og derigennem forstærke deres fysiske sensationer. Målet med distraktion er at hjælpe patienten med, at skifte fokus væk fra de fysiske symptomer. Tanken er her at fokus på og opmærksomhed på de fysiske symptomer kan forstærke disse, eller give grobund for negative tanker omkring disse som så virker tilbage med at forstærke smerterne. Dette fokusskift implementeres eksempeltvist gennem en anvendelse af en liste med distraktionsmetoder, som patienten kan anvende når et fokus på de fysiske symptomer trænger sig på (Woolfolk & Alllen, 2007). 55

Adfærdens rolle samt adfærdsmæssige behandlingsmetoder Størstedelen af den adfærd, der er til stede i disse lidelser, opfattes af patienterne som havende det formål at forebygge og undgå forskellige smerter, eller problemer, og er derved svære at modificere, uden at tage hånd om de underliggende antagelser (Hawton et al. 1998). De behandlingsstrategier der tages i anvendelse her, søger at demonstrere den rolle som adfærden spiller ift. at vedligeholde angsten eller bekymringerne omkring de fysiske symptomer. En måde at gøre dette på, er gennem at man sætter spørgsmålstegn ved denne adfærds rolle. En anden metode der også kan være yderst effektiv, når det at ændre adfærden kan have en direkte effekt på symptomerne, er gennem en direkte demonstration. Her designer terapeut og patient i fællesskab eksperimenter, der har til hensigt, at teste patientens antagelser om, at adfærden beskytter dem fra lidelse, samt eksperimenter til at belyse om adfærd som patienten mener giver lettelse fra symptomerne virkelig har den effekt. I CBT antages det, at undgåelsesadfærd også spiller en stor rolle i vedligeholdelsen af patientens lidelse. Dette ved at det vedligeholder bekymringer omkring symptomerne ved at forhindre patienten i, at få adgang til information, der kan modsige de negative fortolkninger af symptomerne (ibid.). Afslutningsfasen Da et af målene i CBT er en reduktion af symptomer og af sårbarhed overfor fremtidige sygdomsperioder, indgår der elementer her i den afsluttende periode med præventivt formål (Mørch & Rosenberg, 2005). I terapiens afsluttende fase sikres det, at patienten har lært og kan huske de anvendte strategier og pointer, at de har lært at identificere og modificer de dysfunktionelle tanker og antagelser. Der er også fokus på at sikre sig, at patienten nu er i stand til at anvende disse metoder fremover. Derudover laves en plan for fremtiden til anvendelse senere hen ved evt. tilbagefald. Denne kan indeholde beskrivelse af virksomme metoder og anvendelse af disse i dagligdagen efter endt terapi. Udspecificering af eventuelle fremtidige højrisikosituationer, samt strategier til at håndtere disse. Ydermere kan den indeholde mål der ønskes for den nærmeste fremtid (ibid.). 56

7.4 ISTDP behandling af somatisk symptom lidelser Den måde man indenfor ISTDP behandler patienter med somatisk symptom lidelser, beskrives her som værende unik i den psykodynamiske terapis historie (Davanloo, 2000). Der beskrives, at teknikken i ISTDP kræver bestemte modifikationer når den anvendes til hvad der kalder skrøbelige patienter, hvilket inkluderer patienter med somatisk symptom lidelser. Dette, da han argumenterer for, at disse patienter ikke kan udholde indvirkningen fra deres ubevidste under det første interview (ibid.), hvilket vil beskrives efterfølgende. 7.4.1 Behandlingsfaser Undersøgelsesfasen Indenfor ISTDP begynder behandlingen af denne patientgruppe med en undersøgelse af hvorvidt patientens kropslige symptomer har en psykologisk underliggende grund. Dette da man ikke mener, at patienterne ved selvrapportering kan gøre rede for dette, da antagelsen hersker, at symptomerne er grundet i en ubevidst proces (Abbass, 2005). Denne undersøgelse betragtes som værende en objektiv undersøgelse der foretages ved, at terapeuten betragter patienten krop for at se hvor angsten ledes ud, når patientens stærke følelser aktiveres. (figur). Øges de somatiske symptomer i takt med at følelsens intensitet stiger, indikerer det, at symptomerne har forbindelse til, eller er grundet i følelserne. Falder symptomerne ved følelsesaktiveringen, ses det også som evidens for et link mellem disse og følelserne. Forsvinder symptomerne helt ved at man får bragt følelserne ind i patientens bevidsthed, opfattes det som det bedste evidens for, at denne følelse var årsag til det pågældende symptom. Hvis de somatiske symptomer derimod ikke skifter i respons til aktivering af følelser, og der er sikkerhed for, at patientens følelser var aktiveret passende, indikerer det, at der ikke er et link mellem disse to faktorer, og der plæderes for, at der så må søges andre fysiske underliggende grunde (Abbass, 2005). Overordnede behandlingsprincipper Som før nævnt, argumenteres der for, at interventionsmetoden overfor denne patientgruppe, afviger på forskellige måder fra den man typisk ser i ISTDP. Dette da disse patienter har behov for omfattende strukturelle ændringer inden man tager hul på de vanlige teknikker. Disse ændringer mener Davanloo (2001) skal 57

være multidimensionelle, og derved kræve en ændring både i patientens forsvarssystem, patientens kapacitet til at tolerere angst, samt patientens evne til at udholde indvirkningen af smertefulde følelser, før man kan gå mod det ubevidste. Derudover må alle syntone forsvarsmekanismer blive ændret til dystone, før det er muligt for patienten at tage fuldt del i den videre terapi (ibid., Whittemore, 1998). Disse omstruktureringer sker gennem en gradueret fremgangsmåde af terapien, hvilket vil redegøres for efterfølgende. Som før nævnt, mener man her, at disse patienter identificerer sig stærkt med deres forsvar, hvilket kan fører til, at de kan blive forvirrede eller føle sig personligt angrebet, af en eventuelt for tidligt udfordring af disse forsvar. Dette kan lede til en misalliance med terapeuten. Så ved disse patienter lægges der endnu mere vægt end ellers på analyse af hjørnerne i konflikttrekanten af nuværende problemer samt af overføringen, i et forsøg på at øge patientens forståelse heraf, og videre fremme konverteringen af de syntone forsvar til dystone. Indtil disse forandringer er implementeret, og patienten er i stand til fuldt ud at differentiere mellem hjørnerne i konflikttrekanten, kan terapeuten ikke gå direkte ind i patientens ubevidste, uden at rejse et utolererbart angstniveau. Dette kan lede til forværring af patientens symptomer eller afsluttet kommunikation patient og terapeut imellem. Derfor plæderes der for, at det ved disse patienter er vigtigt, at overvåge angstniveauet endnu mere opmærksomt end ellers, for at forhindre at det overstiger hvad patienten kan holde til at være i. Så længe at angstniveauet befinder sig på et tolererbart niveau, kan terapeuten øge styrken af pres og udfordring. Er der tegn på for meget angst må den graduerede metode anvendes (se efterfølgende afsnit) der øger patienten evne til at udholde denne angst, ved at øge og nedsætte angstniveauet trinvist (ibid.). Omstrukturering af forsvaret I ISTDP behandling af patinter med somatisk symptom lidelser er det at arbejde med konflikttrekanten i den første fase yderst vigtig. Dette foregår på i begyndelsen af terapien i en nutidig setting, hvor der undersøges hvilke hændelser der er forudgående for symptomerne som de kommer til udtryk i nutiden. Dette udforskes og analyseres så i overensstemmelse med konflikttrekanten. Det væsentlige her er, at patienterne opnår en indsigt i de 58

anvendte mekanismer de har benyttet sig af for at undgå pinagtige følelser og impulser. Indsigt opnås først her gennem gentagelser, og gentagne klarlægninger af sammenhænge er nødvendige, da disse patienter ikke selv er i stand til at skelne mellem deres forsvar og deres følelser (Whittemore, 1998). Den graduerede fremgangsmåde Som tidligere nævnt, anvendes den graduerede form af ISTDP ved behandling af disse patienten for at hindre at patientens angst bliver for høj, og patienten derved overvældes med fysiske symptomer, samt sikre at hjernen fungerer hensigtsmæssigt. Der plæderes for, at denne fremgangsmåde anvendes når man møder et af følgende: Angst i bane 2 eller 3 (figur) Regressive forsvar (figur) Lav selv-observations kapacitet (Frederickson, 2013 s. 219) Ved disse symptomer må der skiftes fokus fra den udforskende tilgang til en strukturbyggende tilgang,- den graduerede fremgangsmåde. Denne inkluderer, at terapeuten må hjælpe patienten med at ændre patientens angstbane i kroppen, at få opbygget patientens kapacitet til, at kunne håndtere og bære sine følelser inde i sig selv, uden at projicere dem over på andre (ibid. Abbass et al. 2009). Yderigere må patientens kapacitet, til at observere sine følelser, angst og forsvar opbygges, gennem arbejde med konflikttrekanten. Den graduerede fremgangsmåde af ISTDP er en metode, der kan opdeles i tre interventionstrin: 1. Inviter følelsen ind, indtil patienten overskrider tærskelen for angst tolerance (angsten går i bane 2 eller 3) eller anvender regressivt forsvar. 2. Stop med fokus på følelsen, og tilbyd en kognitiv opsummering af hvad der lige skete, så patienten kan se sekvensen af følelse, angst og symptom eller forsvar. 3. Når angsten igen er i bane 1, og patientens tænkning klarer op, inviteres følelsen igen i en anden kontekst, eller situation (Frederickson, 2013 s 219). For hver omgang der tages i denne proces, øger terapeuten roligt niveauet af presset på følelsen, hvilket medfører en lille øgning i intensiteten af følelsen på et 59

niveau der er tåleligt for patienten, og opbygger derved gradvist patientens kapacitet til at tolerere angst, følelser og impulser direkte (Della Selva, 2006). Teorien antager, at uden det blide pres på og den derudaf kommende øgning af komplekse følelser, vil patientens angsttolerance ikke forbedres, da der ikke vil være nogen eksponering til den angst der ledsager følelserne. Derved bliver interventionsarbejdet i denne fase, at patienten skal erfare og tolerere sin ubevidste angst, der er sammenhængende med patientens komplekse ubevidste følelser (Abbass, 2007). Derved ses, at i den graduerede fremgangsmåde mobiliseres den ubevidste angst i skridt og modstandskræfterne bliver svækket på en tilsvarende måde, lidt efter lidt. Alle de interventioner man benytter sig af ved disse patienter, er kvalitativt de sammen som standart terapien foreskriver, dog har de kvantitative modificeringer, og anvendes mere forsigtigt (Whittemore, 1998). Som tidligere nævnt kan der foretages en skelnen mellem oprindelsen til de somatiske symptomer, enten kommer de af dysreguleret angst, eller af forsvaret somatisering. Hvis de somatiske symptomer kommer af angst i bane 1 udforskes følelsen og forsvaret adresseres. Hvis de somatiske symptomer på angsten kommer fra bane 2 eller 3, anvendes den graduerede fremgangsmåde, så angstens bane restruktureres bane 1, hvorefter følelsen igen udforskes (Frederickson, 2013). Kommer de somatiske symptomer af forsvaret somatisering, restruktureres forsvaret (se efterfølgende) og så udforsk følelsen (ibid.). Figur 7.4 Hvorledes man kan eliminere somatiske symptomer (Frederickson 2013, s. 249) Årsag til de somatiske syptomer: Behandling: Angst i tværstribet muskulatur Inviter følelsen ind, indtil der kommer gennembrud. Så vil angstsymptomerne fra den tværstribede muskulatur forsvinde. Angst i glat muskulatur eller kognitiv perceptuelle forstyrrelser Restrukturer angstbanen gennem den graduerede fremgangsmåde. Inviter følelsen ind! Somtisering som forsvar: Restrukturer somatiseringsforsvaret, og derefter inviter følelsen ind. 60

Når patienten gennem de beskrevne teknikker er blevet i stand til, at erfare et højt niveau af komplekse følelser, samtidigt med, at angsten forbliver i bane 1, mener man, at patienten nu er i stand til at tolerere standartteknikkerne i ISTDP. Selvom den graduerede fremgangsmåde opfattes som værende en forberedende fase, argumenteres der for, at fasen i sig selv kan resultere i, at patienten oplever en reduktion af symptomer, samtidig med en ændring i karakterstruktur (Abbass, 2007). Forsvar Indenfor ISTDP er der gjort kliniske observationer der indikerer, at en af de typiske måder denne patientgruppe søger at komme af med deres følelse på, er gennem anvendelse af regressive forsvar som projektion og eksternalisering (Frederickson, 2013). Der opereres dog også med andre kategorier af forsvar, som intellektualisering, der virker ved at isolere følelsen i hovedet, så den ikke mærkes i kroppen, eller gennem undertrykkelse, hvor emotioner lægges direkte ud i kroppen, og aldrig når kognitiv bevidsthed (Abbass, 2005, Abass et al. 2010). Regressivt forsvar Der ses ofte regressive forsvar (figur 4.9) ved patienter med somatisk symptom lidelser (Frederickson, 2013). Dette leder til en regression i patientens realitetstestning og forværrer de fysiske symptomer. Regressive symptomer må derfor adresseres med det samme. Frederickson (2013) plæderer for, at ekstremt skrøbelige patienter anvender splitting og projektion lige fra starten af terapien. Disse forsvarsmekanismer forhindrer dem i se, at det er deres følelser der igangsætter deres angst, da de enten projicerer dette over på andre eller da deres angst skygger deres bevidsthed. For at fordre den terapeutiske alliance, plæderes der for, at terapeuten altid må adressere projektion, da denne kan medvirke at patienterne mister evnen til at skelne mellem virkelighed og fantasi. Når de projicerer deres egne indre domme, forestiller de sig, at terapeuten dømmer dem, og som svar på dette frygter de eller bliver vrede på terapeuten. Derved er det vigtigt, at patienten hjælpes med at kunne skelne mellem terapeuten og projektionen. Ellers vil det skabe en misalliance (Frederickson, 2013). Restrukturering af det regressive forsvar, sker gennem det, at hjælp patienten med at observere og være opmærksom på sine forsvar, og hjælp patienten med at se en kausal sammenhæng mellem forsvaret og patientens 61

nuværende problemer. Først når patienten forstår hvorledes hans forsvar skader ham/hende vil han forstå den terapeutiske opgave med at slippe disse. Der plæderes for, at en for tidlig konfrontation vil bekræfte patienten i sine projektioner. I stedet plæderes der for, at man her holder sig til at invitere følelsen ind, identificerer og klarificerer forsvarene, for at hjælpe patienten med at slippe dem. Andre patientgrupper bliver vrede på terapeuten over det pres og den udfordring som ISTDP terapeuten udøver. Her antager teorien, at denne vrede egentlig er rettet mod en tidlig tilknytningsfigur. Ved patienter med somatisk symptom lidelser er dette lidt anderledes. Deres følelser igangsætter kognitiv/perceptuelle forstyrrelser og da de ikke er i stand til at tolerere vreden i dem selv, projicerer de den over på terapeuten. Her er vreden ikke en ubevidst følelse mod terapeuten, men en bevidst følelse der kommer som reaktion på et ubevidst forsvar. Disse følelser der kommer af forsvar skal ikke udforskes, da dette kun vil styrke projektionen. I stedet skal projektionen som aktiverede affekten, deaktiveres. Dette gennem at invitere patienten til at tale om, hvad han er bange for, eller hvad han tror terapeuten tror og vil. Samt vise patienten den kausale sammenhæng, at han/hun håndterer sine følelser og angst ved, at putte den del af sig selv over i terapeuten (ibid.). Øjeblikkelig undertrykkelse Undertrykkelse er en af de mest sete forsvarsmekanismer ved patienter med somatisk symptom lidelser. Det defineres som værende den ubevidste proces hvorved emotioner forskydes ud i kroppen i stedet for at nå bevidstheden (Abbass, Lovas & Purdy, 2008). Øjeblikkelig undertrykkelse er en ubevidst forsvarsmekanisme, som ifølge Davanloo er karakteristisk for patienter med denne type lidelser. Denne mekanisme regnes for værende ansvarlig for internalisering af vrede følelser og impulser. den direkte og øjeblikkelige Der antages, at når vreden eller den tilhørende sadistiske impuls (impuls til at ville gøre skade på andre) undertrykkes eller internaliseres øjeblikkeligt, resulterer det i en forværring af patientens somatiske symptomer. Denne proces resulterer ofte i en overensstemmelse mellem den undertrykte sadistiske impuls mod en anden og det symptom som patienten lider af. Ofte vil et vendepunkt i terapien med patienter med somatisk symptom lidelser, være når de opdager 62

dette link, mellem den følelse/impuls de undertrykker og det symptom de lider af. Gennem denne indsigt kommer deres motivation til at opgive disse forsvar (Della Selva, 2006). Somatisering som forsvar Øjeblikkelig undertrykkelse og somatisering som forsvar hænger nøje sammen. Dynamikkerne i somatiseringsforsvaret er tidligere beskrevet her i specialet (s. 43) Dette forsvar behandles i ISTDP ved, at man foretager et kognitivt summary omkring den kausale sammenhæng mellem symptomet og vredesimpulsens udtryk som man forstår det i ISTDP. Dette for at søge at hjælpe patienten med at vende sig mod sit forsvar. Efterfølgende søger terapeuten at hjælper patienten med at se denne vrede i øjnene så dybt som muligt uden at anvende forsvaret, så patienten kan komme i kontakt med sine underliggende blandede følelser mod den pågældende figur fra fortiden. Gennem at erfare disse følelser fuldt ud, vil patienten ikke længere behøve at anvende somatiseringsforsvaret (Frederickson, 2013). Følelser i behandlingen Ved disse patienter opbygger man observeringskapacitet og opmærksomhedskapacitet ved at opmuntre dem til, at stoppe op og bare være opmærksomme på hvad det er de føleler. Når de er i stand til dette uden at opleve angst i bane 3 (figur 4.10), opmuntres de til, at føle følelsen mere dybt (Frederickson, 2013). Når man gennem den graduerede fremgangsmåde er nået dertil hvor patienten kan klare at erfare flere aspekter af følelsen, går man efter at bringe patienten til den direkte oplevelse af hans/hendes følelser, hvilket ses som det ultimative mål i al ISTDP intervention. I terapien praktiseres dette gennem et fokus på følelser omkring noget specifikt, en hændelse, eller et problem patienten har her og nu (Davanloo, 2000). I ISTDP opererer man som tidligere nævnt med en detaljeret begrebsliggørelse af følelser, med de tre komponenter der må være til stede i erfaringen af disse (figur4.8) At man opererer med en sådan detaljeret begrebsliggøres af følelser hjælper terapeuten med, at identificere det præcise aspekt af følelsen som forsvaret er rettet imod, og bliver derved en retningslinje for intervention. 63

Indenfor ISTDP mener man, at patienter med somatisk symptom lidelser kan være tilbøjelige til, at have fokus på at opleve de fysiologiske og motoriske komponenter af deres følelser, men forsvarer sig mod det kognitive komponent, - det at vide præcist hvad det er de føler, hvilken følelse det er der frembringer disse fysiske og motoriske kendetegn, og overfor hvem det er de har denne følelse (ibid.). 8.0 Diskussion af Anvendte Interventionsteknikker 8.1 Motivation og Undersøgelsesteknik Som gennemgået påpeges vigtigheden indenfor CBT af, at man i starten af terapien med patienter med somatisk symptom lidelser får etablere motivation og engagement for den psykologisk behandling. Dette kan gøres gennem en lang række af teknikker. Indenfor ISTDP opereres der ikke eksplicit med et sådant fokus i starten af terapien. Dette kunne tænkes at være en begrænsning, især i forhold til, at det er set, at især denne patientgruppe kan have svært ved at dedikere sig til og være villige til at tage del i den psykologiske behandling (Hawton et al. 1998). Dog kan der siges at være fokus på, indenfor ISTDP, i starten af behandlingen, at patienten får gjort sig klart at han/hun tager del i terapien grundet et eget ønske om at være der, så det derved bliver eksplicit, at patienten er der grundet et eget ønske og ikke grundet lægens anvisninger eller et familiemedlems overbevisning (Frederickson, 2013). Motivationen af patienten kan også ses i ISTDP gennem et arbejde med at gøre klart hvad det er forsvarene forhindrer patienten i, og gennem et indledningsvist arbejde med patientens målsætninger. Den måde man yderligere kan plædere for at motivationen af patienten i ISTDP kan komme ind, er gennem den tidligere beskrevne undersøgelsesteknik. Derved kunne der argumenteres for, at gennem det at patienten bliver gjort bekendt med og kan se sammenhængen mellem symptomer og følelser, kan motivere patienten til den psykologiske behandling. At man opererer med en konkret undersøgelsesmetode indenfor ISTDP kan ses som en styrke ved denne terapi, som dog nok ikke ville kunne anvendes i et CBT perspektiv, da man her ikke antager at symptomerne alene er grundet i en emotionel konflikt. Som beskrevet antages det, at denne i ISTDP emotionelle undersøgelsesmetode er en objektiv undersøgelse af linket mellem emotioner og 64

kropslige reaktioner. Man tolker ikke, men benytter sig kun af information man har fundet frem til i samarbejde med den enkelte patient, og som denne kan tilslutte sig (Sadock & Sadock, 2005). Dette fokus på kun at behandle information indsamlet i samarbejde med patienten er et syn CBT også kan tilslutte sig, gennem deres ønske om at arbejde på en empirisk undersøgende måde (Beck, 2013). Indenfor CBT anvender man den kognitive model, og lægger vægt på at få konceptualiseret den enkelte patients problemer i kognitive termer i forhold til denne model. Derved laves der også her en beskrivelse af de underliggende psykologiske dynamikker som man ser dem indenfor CBT. Her indtager interaktionen eller linket mellem det emotionelle aspekt af psyken og den fysiologiske reaktion også en fremtrædende plads. Gennem forståelsen om den gensidige vekselvirkning emotioner, fysiologi, tanker og adfærd kan have på hinanden. Derved kan plæderes for, at man i begge interventionsformer medtager vigtigheden af at undersøge de underliggende psykologiske mekanismer af lidelsen inden den reelle behandling startes, bare i henhold til hver sin forståelsesramme og med hver sine teknikker og fokus. Både indenfor CBT og ISTDP anvendes der observationsteknikker, for eksempeltvist at observere linket mellem følelse og kropslige reaktioner. I CBT kommer dette element ind i behandlingen vha. selvmonitoreringsøvelser der er en central del af behandlingen. Her beder man selv patienten i CBT om at lægge mærke til dette link mellem følelser og kropslige reaktioner, og anvender det efterfølgende i terapien. I ISTDP er det lidt anderledes, her er det terapeuten der påpeger for patienten, om denne lægger mærke til at få de, af terapeuten observerede, symptomer i forbindelse med terapeutens aktivering af patientens centrale følelser. Derved kunne det syntes som om der overordnet hviler et større ansvar på terapeuten for at aktivere, lægge mærke til og påpege somatiske reaktioner i ISTDP, hvor det i CBT generelt ser ud til at patienten får et større ansvar her, ved selv at skulle lægge mærke til og notere sig linket mellem forskellige psykologiske faktorer. Dette aspekt i ISTDP giver mening i forhold til at det hviler på antagelsen om, at patienterne ikke selv kan gøre rede for forbindelsen mellem følelser og symptomer, da man her antager, at det er grundet i ubevidste processer (Abbass, 2005). I CBT forståelsen inddrages det 65

ubevidste ikke på denne måde. Nogle af processerne tanker, emotioner osv., kan godt ligge udenfor det man eksplicit er opmærksom på, og det dybeste niveau af kognitioner kerneantagelserne, findes også frem til gennem teknikkerne med vejledt opdagelse, hvor det er terapeuten der danner sig en hypotese om centrale kerneantagelser, og så sammen med patienten finder frem til validiteten af disse (Beck, 2013). Indenfor ISTDP beskrives det, at den anvendte undersøgelsesmetode kan afsløre de patienter hvor emotionelle udfordringer ikke er bagvedliggende, og gør i den forbindelse rede for, at der ses at op til 5-10% af henviste patienter med disse lidelser viser sig det ikke er emotionerne der indvirker på symptomerne (Abbass, 2005). Derved ses det ikke som værende denne psykologiske behandling de skal have. Dog kan plæderes for, ud fra de nye DSM-5 (2013) kriterier for somatisk symptom lidelse, at det godt kan være en sådan lidelse, hvor det måske bare ikke er de emotionelle symptomer der er underliggende, men andre psykologiske faktorer som kognitive eller adfærdsmæssige. Derved kan siges, at den gruppe af patienter der måske ville falde udenfor behandlingsgruppen indenfor ISTDP, godt kan inkluderes i CBT behandling, da man her ikke kun opererer efter emotioners betydning for de fysiske symptomer, med også ud fra de kognitive og adfærdsmæssige. Derved skal også påpeges, at det ser ud som om klassifikationsdefinitionerne i de nye diagnostiske kriterier er stærkt inspirerede af den måde man konceptualiserer psykisk lidelse på indenfor CBT. Dette kan derved tale for at være en styrke ved CBT behandlingen, da behandlingen derved vil afspejle det kliniske billede som de henviste patienter udviser. 8.1.1 Angst Et fællestræk for de to interventioner er, at der indenfor begge arbejdes med, at reducere angsten og dens betydning for vedligeholdelsen af de somatiske symptomer. Denne ensartethed i forståelse af betydningen af og intervention imod angsten, kan derigennem ses som en styrke ved begge terapier, og tale for en anvendelighed af terapierne ved disse lidelser. I ISTDP behandling af somatisk symptom lidelser arbejdes med den graduerede fremgangsmåde for at patienten kan lære at udholde informationerne fra sit ubevidste uden en altoverskyggende angst. ISTDP har en styrke ved, at tilbyde denne særlig intervention rettet mod 66

angsten gennem at udvide patientens psykiske system til bedre at kunne regulere og tolerere sin angst, på en måde så denne ikke interfererer med patientens kognitive funktioner. I CBT kan man også sige at patienternes problemer kan komme af angst, ved at man mener at angst omkring eget helbred kan kontribuere direkte eller indirekte gennem andre psykologiske processer til patientens somatiske symptomer. Denne angst vedligeholdes eksempeltvist gennem patientens kognitive vurdering eller fejlfortolkning af øget fysisk ophidselse eller af normale variationer i kropsfunktion, hvor patienten tager disse ændringer som evidens for, at der er noget alvorligt fysisk galt, og kan forværres yderligere gennem undgåelsesadfærd (Hawton et al. 1998). Der kan argumenteres for, at der arbejdes med angsttolerance på lignende måder, da man både indenfor CBT og ISTDP mener, at gennem en eksponering for angsten, flytter tærsklen sig for hvad man kan udholde. Man må i begge lære at forholde sig til, erfare eller acceptere angsten. I ISTDP fra følelserne, i CBT kan det også være fra følelserne, men ligeledes fra vurderingen af hændelser, tanker og adfærd. fysiologiske 8.2 Interventionsteknikkerne I CBT arbejdes meget med vedligeholdende faktorer samt forskellige coping- eller problemløsningsstrategier i behandling af patienter med somatisk symptom lidelser. Dette fokus er i dette speciale ikke set at være medtaget i ISTDP, hvilket kunne tale for en begrænsning ved denne terapi, ved at patienterne ikke får sådanne strategier der kan hjælpe dem i hverdagen når symptomerne manifesterer sig. På den anden side kan siges, at man set ud fra et ISTDP synspunkt nok ville mene, at det element ikke behøves inkluderet i deres intervention, da man her stræber efter at behandle symptomerne ved roden af disse. Genne det at genskabe alle patientens problemer i terapien, få erfaret alle de ubevidste følelser og deres rettethed i nutiden eller fortiden, og derigennem få kognitiv affektiv indsigt i oprindelsen af alle symptomerne menes, at symptomerne forsvinder helt (Have de Labije & Neborsky, 2012), og at problemløsningsstrategier og arbejdet med vedligeholdende faktorer derved er at operere på et alt for overfladisk plan ved at opererer på et niveau hvor man behandler symptomer og ikke årsager, hvilket herudfra kunne argumenteres for 67

at blive en svaghed for CBT. Dog er der også i CBT fokus på at intervenere på et dybere plan gennem et arbejde med antagelser og som efterfølgende diskuteret, følelser. Dette kunne tale for, at CBT kan operere på flere niveauer af psyken i behandlingen, hvilket ville tilbagevise kritikken om at den er overfladisk. 8.3 Følelser Som før beskrevet, indtager følelser en yderst central plads indenfor ISTDP. De kontribuerer både til den direkte forståelse af oprindelse og opretholdelse af psykopatologi, da det her antages, at undertrykte følelser kan føre til både psykisk og fysisk lidelse, og at uløste følelser fra fortiden, øger indflydelse over nuværende relationer, og skaber onde, repetitive cirkler af interpersonelle konflikter (Malan & Della Selva, 2006). I overensstemmelse hermed indtager erfaringen af følelser også en altafgørende plads indenfor ISTDP intervention da man mener at terapeuten, for at stoppe disse repetitioner, må hjælpe klienten til, at erfare alle sine sande følelser direkte. Så ser vi på ISTDP er følelser helt centrale (ibid.), og erfaringen af følelserne ligeledes for behandlingen af patienter med somatisk symptom lidelser. I forhold til fokus i denne opgave, bliver det derved relevant, hvorvidt en erfaring af følelser ligeledes er placeret som en central del i behandlingsmodellerne anvendt indenfor CBT. I CBT ses tankeprocesser, når de er dysfunktionelle, som værende tilgrundliggende for emotionel lidelse. Følgelig argumenteres der indenfor CBT for, at følelser ikke er perifere i teori og praksis, da et af hovedmålene for terapien er lettelse af symptomer og lidelse og da intense negative emotioner er lidelsesfulde (Beck, 2011). Indenfor nyere teori og praksis i CBT er der observeret en bevægelse mod at inddrage følelser som mere centralt i selve interventionerne, hvor der plæderes for, at interventionsteknikkerne kan være rette både tanker, følelser og adfærd i terapien, alt efter den enkelte problemstilling eller patient (Wills & Sanders, 2013). 8.3.1 Følelser og Tanker Et ens element i de to interventionsformer er det, at der i begge påpeges vigtigheden af, at patienten lærer at skelne mellem hvad der er tanker og hvad der er følelser. Derved er der i begge interventionsformer vægt på vedholdende at påpege for patienten når disse blandes sammen eller forveksles med hinanden. Dog er fokus forskelligt, da man indenfor ISTDP går efter følelsen, og 68

derved påpeger når der spørges til følelsen og patienten svarer med en tanke (Frederickson, 2013). Indenfor CBT vil det typisk være modsat, hvor man går efter den automatiske tanke eller antagelsen. Da disse tanker opfattes som værende rimelig kortvarige, plæderes der for, at man ofte ser, at patienterne mere er opmærksomme på den følelse de medfører i stedet for på tankerne (Beck, 2011). Igennem redegørelsen for CBT terapien ses det, at kognitioner som tanker og antagelser overordnet er det der står mest centralt både i teorien og i interventionsmetoderne. Derved får arbejdet med tanker en mere fremtrædende plads her end arbejdet med følelser, hvilket står i skærende kontrast til ISTDP hvor følelser er i absolut centrum. Hvor svaghederne og styrkerne i forhold til dette ligger er svært a sige, men fælles kan siges, at de begge opererer med det psykologiske element de hver især finder centralt og som værende åbent overfor intervention. Dog kan der plæderes for, at der indenfor nyere CBT behandling af patienter med somatisk symptom lidelser er kommet mere og mere fokus på følelser og interventioner rettet denne enhed, hvilket kunne tale for at være en styrke ved den kognitive behandling og forståelse af psykiske lidelser. Set ud fra CBT synspunkt vil det nok stå som en svaghed ved ISTDP, at der ikke interveneres mere eksplicit med kognitioner, da det i CBT er set at have god behandlingseffekt. Men hvilken plads indtager tanker overhovedet i ISTDP? Der plæderes for, at kognitive faktorer og respons kan ses som udgørende en stor del af modstanden og forsvarene (Sadock & Sadock, 2005). Derved kan man sige, at arbejdet med tanker bliver inddraget i terapien gennem arbejde med visse typer af forsvar og modstand. Dette er en af grundene til, at der i ISTDP er stort fokus på, i patientens aktuelle erfaring af følelsen, at terapeuten sætter sin lid til det følelsesmæssige komponent af patientens udsagn i stedet for det kognitive komponent da man mener at dette kan være forsvar og derved forvrænget (ibid.). Alt dette leder også hen til en diskussion omkring kausaliteten mellem på den ene side følelser, og på den anden side tanker. At arbejde med tanker er som tidligere beskrevet, altafgørende indenfor CBT intervention. Det er vores automatiske tanker, der opererer på baggrund af underliggende antagelser, der styrer vore følelser, og antagelsen hersker, at ændrer vi de dysfunktionelle tanker og underliggende antagelser, vil det medføre mere positive følelser. 69

Derved kan udledes, at man indenfor CBT mener, at kausaliteten overordnet går fra tanke til følelse, det er tanken der bestemmer følelsen, og derved denne der skal interveneres overfor. Indenfor ISTDP ses denne kausale sammenhæng mellem tanker og følelser nærmere som værende modsat. Som tidligere beskrevet oplever man her, at modsatrettede følelser eller følelser man opfatter som uacceptable leder til angst, og denne angst håndteres gennem anvendelse af en række forsvarsstrategier. Disse forsvarsstrategier er ikke nødvendigvist, men kan inkludere forskellige kognitioner eller tanker (ibid.). Figur 8.1 Eksempel på kognitivt forsvar Intellektualisering Dette forsvaret fungerer ved, at patienten anvender tanker til at dække for de underliggende følelser, og isolerer derved følelsen i det kognitive komponent og afskærer patienten fra erfaringen af følelsen i det kropslige og motoriske komponent. (Frederickson, 2013) Indenfor ISTDP vil terapeutens opgave derved være, at påpege for patienten, at tanker ikke er følelser, og derved hjælpe patienten med at lægge tankerne væk for at koncentrere sig om at stå ansigt til ansigt med og erfare den underliggende skræmmende følelse fuldt ud igennem alle tre komponenter (Frederickson, 2013). Definerer man kognitioner som et forsvarselement, medfører det at kausaliteten indenfor ISTDP kan siges at være modsatrette den i CBT ved, at man indenfor ISTDP antager, at det er følelsen der påvirker og igangsætter tankerne. Det kunne beskrives som et fællestræk indenfor CBT og ISTDP, at der ved begge interventionsformer sættes spørgsmålstegn ved tanken, for at patienten kan opnå en bedring, men at dette gøres på forskellig vis. Indenfor CBT gøres det ved at arbejde med kognitionerne gennem de tidligere beskrevne teknikker, med eksempeltvist sokratisk dialog, hvor tankens rigtighed i fællesskab undersøges. Indenfor ISTDP ses forsvaret, her de forsvar der inkluderer tanker, som noget man må bryde igennem, som noget patienten må vende sig mod og opgive, for at komme ned til det der er af betydning,- følelsen. Det er altså ikke noget der direkte arbejdes med, men noget der lægges pres og udfordring på for at bryde igennem disse. Derved kan man sige, at fejlagtige kognitioner erkendes indenfor 70

begge interventionsformer, men hvor man i CBT ser dem som skabende følelsen, kan man argumentere for, at man indenfor ISTDP oplever de fejlagtige kognitioner, hvis de ses som forsvar, som noget der er igangsat af følelser, og som forhindrer at patienten kan få adgang til følelsen. På spørgsmålet omkring hvorvidt følelser driver tanker eller tanker driver følelser er der ikke enighed, og man kan ikke ud fra det ene synspunkt eller den ene teori sige noget om hvordan kausaliteten er. Det kunne tænkes at begge synspunker hver især holder en del af sandheden, at kausaliteten måske kan gå begge veje, alt efter en variation af parametre som den specifikke emotion, den specifikke kognition eller variere over situation og fra individ til individ. Ud fra et CBT synspunkt ville man kunne kritisere ISTDP for, at de negligerer et fokus på og den afgørende betydning som er set i tankens kraft, og som er blevet udbredt valideret, gennem en lang række af videnskabelige studier og igennem behandling af en variation af psykiske lidelser. Ligeledes at det er en betydelig begrænsning ved ISTDP, at tanker ikke er mere centrale, at de kun opfattes gennem et fokus på eller som en del af forsvar eller følelser, som et redskab der er vigtigt for at man kan tage del i den fulde erfaring af sine følelser, men som ikke spiller en mere afgørende rolle i interventionen, som et element man direkte kan arbejde med og derigennem opnå bedring. Ud fra et ISTDP synspunkt vil der nok kunne modargumenteres således, at for at man kan få skabt en grundlæggende ændring ved patienten må man ned til roden af problemerne, som de antager ligger i følelserne, og at CBT terapeuten ved kun at arbejde med tanken opererer på et for overfladisk niveau, der giver lindring og problemløsningsstrategier, men som ikke når ned til kernen af problemerne. Dette vil man ikke være enig i indenfor CBT da overbevisningen her er, at kognitioner og antagelser er det bagvedliggende niveau hvori bl.a. kraften til at påvirkning af vore emotioner ligger, og vil derfor kunne kritisere ISTDP terapeuten for, at gå glip af et vigtigt arbejdsredskab i interventionen, ved ikke at tillægge tankerne denne kraft eller betydning. Ind til videre har det været beskrevet hvorledes det overordnede syn i CBT behandling kan opfattes. Ifølge den nyere tendens, der er set i CBT, kan følelser tillægges større betydning i selve interventionen, ved at dette også kan opfattes som et område der er åbent overfor intervention. Ligeledes skal det påpeges, 71

som også tidligere beskrevet, at der ikke nødvendigvist er den lineære opfattelse af retningen fra tanke til følelse, men hvor nyere CBT teori påpeger at denne kausalitet nok kan gå begge veje. Dette gennem en argumentation for, at selvom nogle af de kognitive modellerne ser lineære ud, er ideen ikke så simpel (Wills & Sanders, 2013) og at der er en bred vifte af stimuli, både ydre og indre, der kan påvirke eller fremkalde de automatiske tanker,- eksempeltvist følelser (Arendt og Rosenberg, 2012). Dette ses også i figur 7.1, hvor pilene der peger begge veje afspejler det reciprokke forhold de forskellige komponenter har overfor hinanden. Derved ses, at tankeprocessen øger indflydelse over, samtidig med at den også er influeret af, eks. emotioner, adfærd og fysiologi. Der plæderes derfor for, at målet med terapien derigennem bliver at modificere kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige processer. Dette gennem en eksperimentel udforskende måde, for at se om ændringerne medfører en positiv effekt på patientens problemer eller symptomer (Wills & Sanders, 2013). Selvom der i interventionen er fokus på tænkningen, da det ses som en effektiv vej til at nå de relevante følelser, plæderes der for, at CBT i sidste ende handler om at arbejde med og nå emotioner (ibid.). 8.3.2 Interventionsteknikker rettet følelser Ud fra den foregående diskussion er det blevet klart, at forståelsen af følelser er forskellig i de to interventionsformer, at følelser indtager en forskellig plads i interventionerne, og at CBT typisk bliver kritiseret for, at negligere eller nedprioritere betydningen af følelser, i deres terapi, hvilket de dog ikke er enge i, men hvor det alligevel er tydeligt, at følelser ikke er så centralt placeret i terapien som de er indenfor ISTDP. Kigger man lidt nærmere på de forskellige teoretikere indenfor område med intervention i forhold til behandling af somatiske symptom lidelser bliver det tydeligt, at der blandt nogle CBT forskere og teoretikere er enighed om vigtigheden af at placere følelser og erfaring heraf mere centralt indenfor CBT behandling af disse lidelser. Flere modeller og teorier indenfor CBT anerkender nu, på baggrund af neurovidenskabelig evidens, at generering af emotioner kan gå gennem to forskellige veje, en der er medieret af kognitioner og en der er den direkte emotion. Når disse to er i konflikt kan det lede til lidelse og emotionelle problemer (Wills & Sanders 2013, Woolfolk & Allen, 2007) Woolfolk & Allen 72

(2007) argumenterer for, at det nuværende neurovidenskabelige syn på emotioner inkorporerer en form for emotionel processering, der er analog med den, der længe er blevet plæderet for indenfor psykodynamiske teorier, men som der endnu ikke er så stort fokus på indenfor CBT intervention (ibid.). Derfor mener de, at dette retfærdiggør eller taler for et større fokus på emotioner, også indenfor CBT behandling af patienter med somatisk symptom lidelser. De beskriver at de i deres tidlige arbejde med standart CBT, med at identificere og udfordre kognitioner associeret til fysiske og følelsesmæssige erfaringer, mødte nogle begrænsninger. De oplevede, at patienterne med somatisk symptom lidelser ofte ikke har den forbindelse med egne erfaringer af eksempeltvist følelser der må være til stede for at man kan arbejde med de dysfunktionelle kognitioner (Woolfolk & Allen, 2007). Derfor har de søgt at udforme en CBT intervention til denne patientgruppe, der inkluderer et større fokus på erfaring af følelser. Dette igennem en anvendelse af samme former for teknikker som almindeligvist er anvendt i CBT, men hvor disse også er rette mod følelserne og ikke kun tankerne. Der er her fokus på at identificere en følelse fra en specifik situation i patientens liv, at skelne mellem tanker og emotioner, og mellem de forskellige emotioner, og fokus på hvilke emotioner der opstår i samvær med de fysiske symptomer som patienterne lider af. Der gøre ligeledes rede for, at der i denne fremgangsmåde også er fokus på at lære patienten, at være opmærksom på de fysiske sensationer der følger med den pågældende følelse, på at mærke følelsen og blive i den (Ibid.). Herigennem kan der argumenteres for, at CBT også kan inkorporere et centralt fokus på følelser, og der ses her, at der opereres med teknikker til erfaring af følelser meget lig de anvendte indenfor ISTDP der påpeger erfaringen af følelsen som helt central. Ser man på CBT ud fra et ISTDP synspunkt, vil man nok her mene, at dette var en klar forbedring af fokus og teknik indenfor CBT, og ud fra den neurovidenskabelige evidens for emotioners centralitet, tale for at være en styrke ved ISTDP- som ved CBT intervention. Om denne specifikke emotionsfokuserede CBT intervention kan opnå empiriske forskningsresultater der overstiger resultaterne i den mere traditionelle CBT i forhold til behandling af patienter med somatiske symptom lidelser, bliver derved et interessant spørgsmål, og vil behandles senere i specialet. 73

Alligevel ses det, at selvom erfaring af følelsen herigennem i CBT er blevet mere central, kan CBT ikke måle sig med den måde til erfaring af følelsen der opereres med indenfor ISTDP. Som tidlige beskrevet, fokuseres der i ISTDP ikke kun på den verbale/kognitive side af følelsen, og der interveneres her med teknikker, der kan dykke ned i de nonverbale aspekter af følelserne, gennem det at lytte til kroppen, følelsens fysiologiske komponent, og visualisere hvordan følelsen vil udtrykkes, det motoriske komponent (Della Selva, 2001). Derudfra kan man stadig argumentere for, at man indenfor ISTDP opererer med en mere nuanceret eller i hvert fald detaljeret forståelse af hvad der skal være til stede for at en følelse er erfaret fuldt ud, og derigennem kan lede til bedring. Hvilket kunne ses som en styrke ved denne teori. Ud fra de tidligere redegørelser omkring følelser i de to terapier, kan udledes, at der kan siges at være enighed om det kognitive niveau i erfaringen af følelsen, at patienten kan benævne følelsen korrekt og præcist. I forhold til det fysiologiske niveau, som ISTDP opererer med, fremgik det at der indenfor CBT interventionen også er blevet foreslået at dette aspekt kunne inddrages i interventionen, ved at spørge til hvorledes følelse mærkes i kroppen. Dog indtager det inden for CBT en ikke så central en plads, da der ikke påpeges, at denne fysiologiske erfaring er følelsen er altafgørende, som den er i ISTDP hvor alle de 3 dele (figur 4.8) af følelse må være til stede i erfaringen. Herved bliver der en større vægtning af dette aspekt indenfor ISTDP hvor der plæderes for vigtigheden af, at alle de fysiologiske sensationer eller fornemmelser i kroppen må erfares og føles. Det sidste niveau der opereres med indenfor ISTDP er det motoriske komponent af oplevelsen af følelsen hvor impulsen mobiliseres ved at der spørges ind til hvad følelsen får patienten til at kunne tænke sig at gøre. Dette komponent er der i dette speciale ikke stødt på i CBT, og det kunne derved konkluderes, at det ikke indtager en plads af betydning i denne intervention. At dette komponent har en så lille eller ingen plads i erfaringen af følelsen indenfor CBT, kunne ud fra et ISTDP synspunkt tale for at være en begrænsning ved CBT der gør, at selvom oplevelsen af følelsen sættes som central indenfor interventionen, at selve oplevelsen bliver begrænset ved ikke at inkludere dette element, og at den derved ikke kan siges at være fuldkommen, og derved bevirke 74

den indsigt og bedring som den fulde erfaring af følelsen ville give. Dette ville derigennem kunne ses som en betydelig svaghed ved CBT. Sidst men ikke mindst skal kort opregnes hvad der kan plæderes for at være en styrke ved CBT. CBT er igennem diskussionen set, at kunne udvikle sig og skabe rum indenfor egen konceptualiering og intervention, til at inkorporere nye psykologiske interventionsmuligheder og strategier, lånt fra andre psykologiske retninger (Woolfokl & Allen, 2007). Der plæderes for, at CBT sagtens kan låne fra andre sider, under forudsætning for, at interventionsteknikkerne er evidensbaserede (Wills & Sanders, 2013). Dette kan ses som en styrke, da det giver mulighed for at udvikle terapien ifølge med og i overensstemmelse med ny forskning på området. 8.4 Sammenfattende Overordnet kan konkluderes, at begge tilgange, opererer med specifikke faktorer og interventioner rette denne specifikke patientgruppe, hvilket kan anses for at være en styrke, samt tale for en umiddelbar god anvendelighed af interventionerne til patienter med somatisk symptom lidelser. Om disse anvendelige interventioner også medfører en behandlingseffekt, søger nedenstående analyse og diskussion at klarlægge. 9.0 Analyse af videnskabelige studier Denne analyse af videnskabelige studier har til hensigt at afdække effektivitet og behandlingseffekt af CBT og ISTDP i forhold til behandling af patienter med somatisk symptom og relaterede lidelser. De anvendte forskningsartikler der er valgt inkluderet her i specialet er artikler dateret efter år 2000. Dette for at begrænse feltet til kun at inkludere den nyeste forskning. Ligeledes er de udvalgt ud fra et kriterie om, at skulle relatere sig til diagnoserne somatoforme lidelser eller somatisk symptom lidelser efter IDC-10 eller DSM-IV eller 5. Artiklerne er fundet gennem en systematisk søgning på relevante databaser som PUBMED og PSYKinfo, samt gennem en reference til reference analyse af forskellige artikler og forskningslitteratur. Figur 9.1 Tabel til analyse af de videnskabelige studier 75

Kriterier Studier Barsky et al. 2013 Moreno et al. 2013 Diagnose Somatiserin g og hypokondri (ikke alle møder DSM- IV kriterier) Somatiserin g (Mildere kriterier end DSM-IV for SD) Eksklusi ons kriterier Alvorligt syge CBT før Psykose/ Alkoholism e Primær psykiatrisk lidelse. Ustabil i medicin. Antal, køn og alder - 89 Overvægt af kvinder - 18-70 år - 168-18 - 65 år Kontrol gruppe RT = (afslapnings øvelser) 3 timer Alminde lig behandling + Konsultationsbrev Terapi type og varighed CBT (Manuali seret) 3 eller 9 sessioner CBT (Manuali seret, 10 sessioner) individuel 1 t. + gruppe 2 t. Specifikke anvendte terapeutiske teknikker Kognitiv omstrukturering Adfærdsmodifika tion Distraktions teknikker Vejrtræknings og afslapningsøvelser Kognitiv omstrukturering Adfærdsmodifika tion Afslapnings øvelser Emotionel opmærksomhed Langtids effekt Signifikant bedring efter 6 og 12 mdr. Signifikant bedring efter 6 og 12 mdr. Anvendte kriterier Somatisering s, hypokonder, psykiatriske symptomer Nedgang i anvendelse af sundhedsydel ser Somatiske symptomer Sværhedsgrad og antal Resultater Statistisk signifikant bedring i både kontrolgruppe og interventionsgruppe. Ingen statistisk signifikant forskel mellem de to grupper Statistisk signifikant bedring i begge CBT grupper (individuel og gruppe) ift. kontrolgruppen Individuel CBT viste bedre langtidseffekt end gruppe CBT. Fjorback et al. 2012 Bodily Distress Syndrom + SD efter DSM-IV Svær psykiatrisk lidelse Alkoholism e - 119 20 50 år Øget almindelig behandling. Specialist konsultatio n 2 t. m. CBT elementer Mindfulness terapi m. CBT elementer 8 sessioner af 3 ½ t Gruppe terapi Psykoedukation Symptomregistr ering Gradueret træning Meditation Accept Øvelse i påskyndelse af livshændelser Signifikant bedring efter 3 og 12 mdr. i begge grupper Ændringer i fysisk sundhed Helbredsangs t Kropslig smerte Somatiske symptomer Statisisk og klinisk signifikant bedring i både kontrolgruppe og interventionsgruppe. Bedringen indtrådte tidligere i interventionsgruppen. Ingen statistisk signifikant forskel mellem de to grupper. 76

Kriterier Studier Diagnose Eksklusi ons kriterier Antal, køn og alder Kontrol gruppe Terapi type og varighed Specifikke anvendte terapeutiske teknikker Langtids effekt Anvendte kriterier Resultater Schröder et al. 2012 Multible somatoform e symptomer (efter DSM- IV og ICD- 10) Psykose Selvmords risiko Svære sproglige eller koncentrati ons problemer 173 Overvægt af kvinder Over 18 år PMR (Afslapning søvelser ) Venteliste CBT Gruppe terapi. (Manuali seret)8 sessioner af 90 min. (PMR samme antal) Kognitiv omstrukturering Adfærdsmodifika tion Psykoedukation Afslapnings øvelser Signifi-kant bedring efter 6 mdr. Intensitet og antal af symptomer Statistisk signifikant bedring i både kontrolgruppe og interventionsgruppe. Ingen statistisk signifikant forskel mellem de to grupper Abbass et al. 2009 Medicinsk uforklarlige symptomer Psykose Misbrug Selvskade Selvmords risiko 50 Overvægt af kvinder Ingen ISTDP (Ikke tidsbegræns et, gennemsnit på 3.8 sessioner) Psykodiagnostis k evaluering (Patientens evne til at identificere og erfare følelser) Angsttolererings teknikker Generel ISTDP intervention Somatisering s symptomer Antal henvendelser på Emergency departments (ED) (året før vs. året efter intervention) Statistisk signifikant bedring i somatiseringssympto mer. Reduktion i antal henvendelser på ED Greeven et al. 2007 Hypokonder tilstand. DSM-IV kriterier Psykose Misbrug + 19 % på benzo. 112 Farmakolog isk behandling (SSRI) eller placebo CBT (Manualiseret) Mellem 6 og 16 sessioner. Kognitiv omstrukturering Adfærdseksperi menter Ingen målt Statistisk signifikant bedring i både CBT gruppen og SSRI gruppen. Ingen statistisk signifikant forskel mellem de to grupper 77

Kriterier Studier Diagnose Eksklusi ons kriterier Antal, køn og alder Kontrol gruppe Terapi type og varighed Specifikke anvendte terapeutiske teknikker Langtids effekt Anvendte kriterier Resultater Escobar et al. 2007 Allen et al. 2006 Somatiserin g (Mildere kriterier end DSM-IV for SD) Somatiserin gs lidelse Efter DSM- IV Psykose Selvmords risiko Større fysisk lidelse (26 på antidepress iv medicin) Psykose Selvmords risiko Anvendelse af psykoaktive stoffer Ustabil medicinsk lidelse 172 Over 18 år 84 Overvægt af kvinder 18 79 år Alminde lig behandling + Konsultationsbrev Alminde lig behandling + Konsultationsbrev CBT (manualiser et) 10 sessioner af 50 min. CBT (Manualiser et) 10 sessioner Kognitiv omstrukturering Adfærdsmodifika tion Afslapnings øvelser Emotionel opmærksomhed Interpersonel kommunikation Kognitiv omstrukturering Adfærdsmodifika tion Afslapnings øvelser Emotionel opmærksomhed Interpersonel kommunikation Signifikant bedring efter 6 mdr. Signifikant bedring efter 3 og 9 mdr. Somatiske symptomer Sværhedsgrad og antal Funktionel status Somatisering s symptomer Sværhedsgrad og Antal Funktionel status Statistisk signifikant bedring i CBT gruppen ift. kontrolgruppen målt på fysiske symptomer. Ingen signifikant bedring i funktionsniveau Statistisk og Klinisk signifikant bedring i CBT gruppen. Barsky & Ahern, 2004 Hypokonder tilstand (50% møder DSM- IV kriterier) Psykose Selvmords risiko Svær somatisk lidelse 187 Overvægt af kvinder Over 18 år Almindelig behandling CBT (manualiser et) 6 sessioner af 90 min. Kognitiv omstrukturering Adfærdsmodifika tion Teknikker til selektiv opmærksomhed og distraktion Signifikant bedring efter 6 og 12 mdr. Hypokonder antagelser og attitude. Somatiske symptomer Funktionsniv eau Statiatisk og klinisk signifikant bedring i alle målte kriterier undtagen på somatiske symptomer. 78

Kriterier Studier Diagnose Eksklusi ons kriterier Antal, køn og alder Kontrol gruppe Terapi type og varighed Specifikke anvendte terapeutiske teknikker Langtids effekt Anvendte kriterier Resultater Sumathipala et al. 2000 Medicinsk uforklarlige multible klager Psykose Selvmords risiko Demens Alkoholism e 68 Overvægt af kvinder 16 65 år Almindelig behandling eller ingen CBT (Manualiser et) 6 sessioner 30 min. Psykoedukation Involvering af ægtefælde Signifikant bedring efter 3 mdr. Antal af klager/sympt omer Statistisk signifikant effekt i reducering af symptomer og lidelse 79

9.1 Analyse af CBT studier Resultater Af figur 9.1 fremgår det, at alle studierne fik resultater hvor der var en statistisk signifikant bedring i symptomer i alle grupperne der havde undergået CBT intervention. Yderligere fremgår det, at nogle af studierne også har vurderet denne signifikans til at være klinisk relevant. Diagnose Ligeledes fremgår det af figur 9.1, at disse signifikante forbedringer fandtes både i de studier der omhandlede patienter med somatiseringslidelse klassificeret efter DSM-IV (eks. Allen et al., 2006), eller abridged somatiseringslidelse (eks. Moreno et al., 2013), der beskrives som en form for underkategori til diagnosen somatiseringslidelse, hvor patienterne ikke nødvendigvist møder de fulde kriterier efter DSM-IV (ibid.). Disse signifikante bedringer fandtes også i en patientgruppe defineret som havende Bodily Distress Syndrom. Denne terminologi beskrives som værende en empirisk forskningsdiagnose der er en forening af forskellige funktionelle somatiske syndromer og somatiseringslidelse (Fjorback et al., 2012). Ligeledes vistes denne positive behandlingseffekt også i et studie, med patienter kategoriseret som havende medicinsk uforklarlige multible symptomer (Sumathipala et al., 2000), eller patienter diagnosticeret som havende hypokonder tilstand, både efter DSM-IV kriterierne (Greeven et al., 2007) samt ved patienter der ikke nødvendigvist mødte alle de diagnostiske kriterier for denne diagnose (Barsky & Ahern, 2004). Denne terminologiske forvirring eller diversitet i de forskellige studier kan skyldes den tidligere omtalte diskussion omkring forskellige svagheder ved de DSM-IV diagnostiske definitioner af somatisk symptom lidelser, der derfor har ført til, at der i forskningsøjemed er blevet anvendt andre definitioner (Fink, 1997). Dette kunne give en udfordring i forhold til at sammenligne studierne og deres resultater direkte. Dette gør sig dog ikke gældende, hvis man ser på lidelserne i den mere brede forståelsesramme afspejlet i det nye DSM-5 klassifikationssystem, eller efter den her i specialet anvendte terminologiske forståelse af begrebet. 80

Kriterier til måling af behandlingseffekt I en sammenligning af sådanne resultater, vurderes det vigtigt, at kigge på hvilke faktorer eller kriterier der specifikt er anvendt til at måle denne behandlingseffekt der ses i alle studierne, og hvorledes man har valgt at måle disse kriterier. Fælles for alle studierne er, at de i diagnosticering og måling af symptomer har benyttet sig af en variation af standardiserede selvrapporterings- spørgeskemaer eller interviews. Figur 9.2 Anvendte standardiserede selvrapporteringsskemaer eller interviews Somatic Symptom Index The Whitely Inventory Medical cognitions questionnaire CGI-SD SF-36 Physical Component Summary Othmer-DeSouza PHQ-15 Patient Health Questionnaire SCID The visual Analog Scale of Somatic Symptoms CIDI MUS-10 Short-Form Health Survey Somatic symptom Diary IDCL International Diagnostic Checklist En beskrivelse af alle disse, samt en validitets- og reliabilitetsanalyse af hver enkelt kunne være relevant, men udelades i dette speciale, grundet den begrænsede plads, samt grundet argumentet om, at der er mange af de anvendte selvrapporteringsskemaer, hvis psykometriske validitet og reliabilitet endnu ikke er undersøgt og fastlag (Woolfolk & Allen, 2007), hvilket ville være en hindring for en sådan analyse. Dog kunne dette have kontribueret til viden omkring styrker og svagheder ved de enkelte studie. Ligeledes skal der nævnes, at der kunne tænkes at være et problem i forhold til en sammenligning af studiernes resultater, hvis det reelt er forskellige parametre de er målt ud fra. Dog er der et stort overlap af anvendelsen af disse redskaber, og alle studierne 81

forholder sig på den ene eller anden måde til DSM-IV kriterierne, hvilket kan tale for, at det er tilnærmelsesvist de sammen parametre de måler på. Der argumenteres for, at anvendelse af standardiserede udkomsmålemetoder øger reliabiliteten i de enkelte studier (Abbass, 2012), hvilket var gældende i alle studierne. Der plæderes også for, at en række metaanalyser indikerer, at det kun at evaluere en effekt af psykoterapi ud fra effekten på en række kerne symptomer, som der gøres her, kan lede til en overvurdering af behandlingseffekterne (Roth & Fonagy, 2005), hvilket man også må tænke kunne være en begrænsning ved disse studier. Behandlingseffekten vil derved kunne afspejles i en nedgang i symptomer og intensitet, men kan ikke vise hvorvidt de underliggende mekanismer til lidelserne er blevet svækket (ibid.). Allen et al. (2006) plædere for, at det er en styrke ved deres studie, at de ikke kun måler på de selvrapporterede symptomer, men ligeledes fandt en terapeutisk effekt på mere objektive mål som funktionel status målt gennem anvendte sundhedsydelser før og efter behandlingen. Dette ses også i andre studier senere gennemgået. Det fremgår af figuren, at en overvægt af studierne måler behandlingseffekt efter selvrapporteret antal og styrke af somatiske symptomer. Derved bliver det en subjektiv vurdering fra patienten den pågældende dag, der kunne tænkes at være under indflydelse af en række faktorer som humør eller grad af symptomer den pågældende dag. Dette er dynamikker der også gør sig gældende ved patienterne i kontrolgrupperne og som man derved kan tænke bliver udlignet, og derved taler for en styrke ved studier der medtager kontrolgrupper, som senere diskuteret. Overordnet kan ses af figur 9.1, at der fandtes forbedringer i alle grupper der målte på somatiske symptomer med sværhedsgrad og antal. Undtagen i et studie (Barsky & Ahern, 2004) der ikke fandt nogen signifikant bedring på dette parameter. Dette kunne dog tænkes at skyldes det, at den specifikke patientgruppe i dette studier var patienter med hypokonder tilstand, og at de specifikke teknikker anvendt i CBT interventionen, eller fokus indenfor teknikkerne derved måske mere har været rettet helbredsangsten end de specifikke somatiske syptomer. Det fremgår i den forbindelse også af figuren, at det er andre teknikker der er anvendt. 82

I forhold til de funktionelle symptomer er der to studier der eksplicit også måler på dette, og som får forskelligartede resultater. Allen et al. (2006) får resultater der viser en statistisk signifikant bedring også i funktionsniveau, hvorimod Escobar et al. s (2007) resultater viser, at der her ingen signifikant bedring fandtes på dette parameter. Dette kunne måske tænkes at skyldes forskellen i sværhedsgrad af diagnose de to studier imellem, og derved måske indikere, at der ved patienter med somatisk symptom lidelser fra den tungere side af spektret, kan konstateres en behandlingseffekt på dette parameter, hvorimod de lettere ramte måske ikke har været så funktionelt nedsatte, at en sådan effekt kunne ses. En anden årsag kunne tænkes at være forskeligheder i definition af begrebet, hvilket der ikke tydeligt gøres nærmere rede for. Forskelle i forhold til dette parameter kunne også tænkes at skyldes forskellige specifikke anvendte CBT interventionstekniker, eller en forskel i behandlingens varighed. Her fremgår det dog af figur 9.1, at disse i de pågældende studier er meget ens. Fjorback et al. (2012b) studier medtager en beregning af de socioøkonomiske omkostninger og fandt, at der ved de patienter der havde deltaget i mindfulness grupperne efter 15 mdr. fandtes en væsentlig økonomisk fordel, gennem besparelser i sundhedsydelser. Dette resultat hypotiserer de, kunne indikere at disse patienter har opnået en bedring i funktion (ibid.). Gruppe versus individuel behandling Det fremgår af figur 9.1, at der ikke kun fandtes en behandlingseffekt i patientgrupper der havde modtaget mere traditionelle CBT metoder, administreret som individuel terapi. Tre studer (Fjorback et al., 2012, Moreno et al., 2013, Schröder et al., 2012) fandt i deres studier, at CBT eller mindfulness CBT administreret som gruppeterapi, ligeledes ser ud til, at kunne medføre en bedring i patienternes somatiske symptomer, der også kan beskrives som klinisk signifikant, i en gruppe der beskrives som svære og kroniske patienter, med megen lav social fungeren (Fjorback et al., 2012). Overordnet kunne disse føromtalte resultater indenfor den gruppebaserede behandling indikere, at gruppebaseret CBT-intervention også har en behandlingseffekt på somatisk symptom lidelser, hvilket kunne være yderst relevant i forhold til eksempeltvist behandlingsomkostningerne. Dog viste studiet af Moreno et al. (2013), at langtidsbehandlingseffekten, målt efter 12 83

mdr. efter endt behandling, i patientgruppen der havde modtaget individuel CBT var bedre end i gruppen der modtog gruppebaseret CBT. Resultaterne fra det andet studie af Fjorback et al. (2012) viste, at bedringen i symptomer for patienter der havde modtaget mindfulness gruppeterapi indtrådte hurtigere, ved udgang af behandling ift. efter 15 mdr., end i kontrolgruppen, der havde modtaget 2 timer med individuel specialist konsultation med CBT elementer. Der sås ingen forskel i de to grupper over tid og ingen betydelig nedgang i behandlingseffekt i mindfulness grupperne (ibid.). Derved kan siges, at området ville profitere af flere studier til at validere behandlingseffekt af gruppebaseret CBT, samt en eventuel langtidseffekt efter denne, i forhold til behandling af patienter med somatisk symptom lidelser. Kort versus lang Som tidligere nævnt fandt studiet af Fjorback et al. (2012), at der også var en signifikant behandlingseffekt i deres kontrolgruppe, der havde modtaget en intervention der kan kaldes øget almindelig behandling. Dette inkluderede individuel behandling med CBT elementer af 2 timers varighed. Et andet studie, der ligeledes havde en kontrolgruppe der modtog kort behandling med CBT elementer er Barsky et al. (2013). Dette studie får resultater der viser en signifikant forbedring i begge grupper, både CBT og kontrolgruppen. Kontrolgruppen modtog 3 timers behandling med afslapningsøvelser der også er teknikker der kan inkluderes i CBT begrebet (ibid.). Dette kunne indikere, at traditionel CBT ikke nødvendigvist er bedre end de markant kortere, her kontrol interventioner. Forskerne mener (ibid.), at dette kunne skyldes, at patienternes lidelser, i deres studie, var fra den lette side af spektret af somatisk symptom lidelser. Dette er dog som før nævnt ikke tilfældet for patientgrupperne i det andet studie (Fjorback et al., 2012). En anden faktor forskerne (Barsky et al. 2013) opregner, der kunne ligge til grund for denne ikke hypotiserede behandlingseffekt af den korte intervention er det, at de teknikker (afslapningsøvelser) der indgik her er lettere at lære end teknikkerne i den traditionelle CBT, med bl.a. kognitiv omstrukturering. Da der ingen kontrolgruppe var, med almindelig behandling, kunne de terapeutiske effekter også tænkes at komme fra nonspecifikke effekter i den professionelle opmærksomhed og støtte, personlig bekymring og opmuntring (ibid.). 84

Disse resultater kunne måske antyde, at CBT elementer inkluderet i en meget kortere form ligeledes kan tænkes at have en mulig behandlingseffekt. Om det så præcist er CBT elementerne i behandlingen der har betydet noget for resultaterne eller om der også kunne tænkes at være andre nonspecifikke faktorer der spiller en rolle, vil blive diskuteret efterfølgende. Afslutningsvist skal kort nævnes, at dette område også ville profitere af mere forskning. Kontrolgrupper Roth & Fonagy (2005) argumenterer for, at alle former for kontrolgrupper har hver sine svagheder og styrker. Kontrolgrupper med ingen behandling opfattes som uetiske og derfor praktisk umulige og yderst sjældne. Dog plæderer de for, at disse kontrolgrupper i teorien kunne opfattes som et ideel design af et studie. Kontrolgrupper med folk på venteliste, beskrives som værende problematiske, da der kunne argumenteres for, at motivationen for forandring er forskellig i de to grupper, og resultaterne så ikke siger noget om de specifikke interventionsteknikker, men mere om motivationsniveau. Standart behandling kan opfattes som en fornuftig kontrolgruppe i mange sammenhænge, men der kan være begrænsning ved, at dette ikke er en homogen behandling og der kan være forskelle i frekvens af behandling, engagement fra behandlernes side og i deres erfaring med lidelsen (ibid.). Af figur 9.1 fremgår det, at alle CBT studierne har medtaget kontrolgrupper, men af varierende karakter. Nogle studier har kontrolgrupper der modtager den standart behandling de elles ville have fået (Barsky & Ahern, 2004 & Sumathipala, 2000), og andre der modtager standart behandling plus et konsultationsbrev (Allen et al. 2006, Moreno et al. 2013, Escobar et al. 2007) der blev sendt ud til deres behandlere. Dette er et brev til den enkelte kliniker i primærsektoren, med beskrivelser af hvad der er fundet godt og virksomt og hvad der ikke er fundet hensigtsmæssigt at gøre, i behandling af denne patientgruppe. Denne type behandling er i tidligere studier set at give en moderat behandlingseffekt (Kroenke, 2009, Mahendra & Manjula, 2013). Denne forskel kunne tænkes at smitte af på de resultater der måler på forskellen mellem resultaterne i kontrolgrupperne og i interventionsgrupperne, da de studier der sammenligner deres resultater med en kontrolgruppe, der har 85

modtaget behandling der før er set at kunne give en behandlingseffekt, kunne tænkes at skulle have en proportionel større behandlingseffekt i interventionsgrupperne for at man kan kalde forskellen i behandlingen for statistisk signifikant. Dog kan der argumenteres, at almindelig behandling også kunne tænkes at have en virkning. På resultaterne ses det, at både studier med den ene og den anden slags kontrolgruppe kunne opnå en statistisk signifikant bedring i deres CBT grupper ift. kontrolgrupperne. I studiet af Fjorback et al. (2012) vurderes det, i overensstemmelse med Roth og Fonagy (2005), uetisk at inddrage en kontrolgruppe af ventelistepatienter, når der nu er mulighed for, at man kan gøre noget for dem. Sådanne etiske overvejelser kunne tænkes at ligge til grund for, at der kun er 1 studie (Schröder et al. 2012) der medtager en sådan kontrolgruppe, hvorimod der i alle de andre finder en eller anden form for behandling sted. Studiet af Allen et al. (2006) er eksplicitte omkring det, at deres interventionsgruppe også modtager almindelig behandling samtidig med CBT interventionen. Det er ikke alle studier der er eksplicitte omkring det, men Allen et al. beskriver, at deres resultater derfor ikke kan sige noget omkring hvorvidt CBT er virksomt enestående uden denne standartbehandling. Det fremgår af figur 9.1, at nogle af studierne har valgt, at inddrage en kontrolgruppe af anden type behandling end standartbehandling. Barsky et al. (2013) og Schröder et al. (2012) har begge valgt, at sammenligne en mere traditionel CBT behandling med en aktiv kontrolgruppe i en søgen på at finde ud af, om CBT kunne vise en klar overlegenhed i behandlingseffekt, sammenlignet med en aktiv kontrolgruppe. I begge tilfælde modtog kontrolgrupperne afslapningsøvelser, der i førstnævnte studie havde en varighed på 3 timer og i sidstnævnte i 8 sessioner, samme antal som deres CBT gruppe. Resultaterne viste, at der var en tilnærmelsesvist ens behandlingseffekt i både CBT og aktiv kontrol gruppe, og CBT kunne i disse studier ikke ses som værende overlegen, hvilket forskerne beskriver som værende et overraskende fund. Endelig inddrager et studie (Greeven et al. 2007) en gruppe med farmakologisk SSRI behandling og placebo, og får resultater der indikerer at CBT og SSRI behandlingen havde signifikant bedre behandlingseffekt end placebo samt at behandlingen i de to grupper ikke differentierede signifikant fra hinanden. 86

Herigennem kan konkluderes, at selvom alle studier rapporterer en signifikant behandlingseffekt, ses denne, i de studier der medtager aktive kontrolgrupper, ikke som værende i stand til signifikant at adskille sig fra behandlingseffekterne i de aktive kontrolgrupper. Dette betyder at der ud fra disse studier ikke kan verificeres, at CBT er overlegen andre former for psykoterapi ift. behandling af patienter med somatisk symptom lidelser. Hvilke faktorer der kunne underligge dette, vil tages nærmere op senere. Terapeutisk specifikke interventionsteknikker Der argumenteres for, at vi generelt kun har en yderst begrænset mængde af data omkring de præcise mekanismer i CBT der reelt er virksomme i behandling af patienter med somatisk symptom lidelser. I den forbindelse plæderes der for vigtigheden af, at man i en gennemgang af videnskabelige artikler på området, er opmærksom på de specifikt anvendte teknikker i interventionen, da en sammenligning efter den overordnede kategori CBT kan være misledende, grundet forskellige anvendte teknikker (Woolfolk & Allen, 2012). Kolonne 7 i figur 9.1 gør det muligt, at få et overblik over dette i de valgte forskningsartikler. Overordnet ses det, at alle har medtaget en række af mere specifikke CBT interventionsmetoder i behandlingen. Dette medfører selvfølgelig, at man ikke ud fra disse eksperimenter direkte kan sige noget om hvilke specifikke teknikker der har haft en behandlingsvirkning, men mere teknikkerne som en helhed. Det kan dog bruges til at sige noget om hvilke elementer der i sammenspil med andre måske kunne tænkes at gøre en forskel, gennem en sammenligning af de forskellige teknikker hovedsageligt anvendt. Se man nærmere på hvilke teknikker der medtages, fremgår det af figur 9.1, at langt størstedelen af studierne (7 ud af 9), har medtaget kognitiv omstrukturering, med identificering og modificering af dysfunktionelle tanker og antagelser, som et centralt element i behandlingen. Dette ikke overraskende, da det er et af kerneelementerne indenfor CBT intervention. I Fjorback et al. (2012)s studie er dette ikke medtaget, nok da det er et mere traditionelt CBT element og deres studie anvender mindfulness terapi, dog med elementer fra mere traditionel CBT. Dette studie fik resultater der indikerede en behandlingseffekt ved anvendelse af den form for terapi uden elementet med kognitiv omstrukturering, hvilket kunne indikere, at det måske ikke er et 87

nødvendigt element i behandlingen, men man må selvfølgelig også se på det som en kombination af metoder, og så konkludere her, at i en mindfulness kombination ser det ud til at dette element ikke nødvendigvist er afgørende. Videre fremgår det af figuren, at næsten alle (8 ud af 9) studier har inddraget en form for adfærdseksperimenter, modifikation af maladaptiv sygdomsadfærd, gradueret træning eller aktivitetsregulering i deres studie. Dette giver igen mening, givet den centrale plads disse elementer er teoretiseret at have i behandling af somatisk symptom lidelser som tidligere beskrevet. Udover disse to hovedsagelige teknikker der afspejler det kognitive og det adfærdsmæssige element i CBT, er der medtaget en variation af teknikker som vejrtrækningsøvelser, stresshåndtering, afslapningsøvelser, teknikker til selektiv opmærksomhed og distraktionsteknikker og sidst men ikke mindst psykoedukation, interpersonel kommunikation. Yderligere er der studier der inkluderer et emotionsfokus, hvilket vil analyseres efterfølgende. CBT med eller uden emotionsfokus Gennem diskussionen omkring betydningen af et emotionelt fokus i behandling af somatisk symptom lidelser, bliver det relevant at se på, om de studier der medtager et sådant viser sig overlegne i forhold til studier der ikke tillægger dette så eksplicit et fokus. Af figuren fremgår det, at der er tre studier der anvender Wollfolk og Allen s (2007) emotionsfokuserede CBT intervention. Derved er det interessant i den sammenhæng at se på, hvorvidt studier der medtager dette fokus i CBT behandlingen, er virksomt i og kan udvise en behandlingseffekt, samt om der ud fra resultaterne kan ses en fordel ved denne metode i forhold til de andre. I den forbindelse kunne man argumentere for, at det ville give mening med studier, der direkte opsætter den emotionsbaserede CBT overfor den mere traditionelle, for at vise om der direkte kunne ses en forskel i behandlingseffekt. Ud fra studierne her ses det af figuren, at der i begge former for CBT fandtes signifikante resultater, hvilket kunne indikere, at begge former er anvendelige til behandling af disse lidelser, og at der derudfra ikke ses en overlegenhed i forhold til resultater i de studier der inkluderer et emotionsfokus. 88

Bedring over tid Af figur 9.1 fremgår det, at 8 ud af de 9 studier har søgt at finde ud af, om de opnåede resultater efter CBT behandling af patienter med somatisk symptom lidelser, også er at finde efter end behandling, altså om det er en behandlingseffekt der er vedvarende. Dette er gjort i et interval mellem 3 og 12 mdr., og alle studier viser sammenstemmende, at der fandtes en behandlingseffekt også målt over tid. Type terapi og varighed Det fremgår af figuren, at alle studier har benytte en manualiseret form for CBT for at sikre, at alle patienterne fik en tilnærmelsesvist ens behandling. Sessionerne i de forskellige studier var mellem 3 og 10 gange af ½ - 1 ½ time for individuel terapi og 1 ½ - 3 ½ time for gruppeterapi. Alt i alt ses der ikke stor forskel i varighed når man sammenligner antal sessioner med antal minutter, og der ses heller ikke nogle mønster med bedre resultater for længere intervention. Eksklusionskriterier På dette parameter fremgår det (figur 9.1) overordnet set, at alle studier ekskluderer personer med svær psykiatrisk lidelse som psykotiske tilstande eller personer med selvmordsrisiko. I to af studierne (Escobar et al., 2007, Greeven et al., 2007) fremgår det, at man i disse studier har medtaget patienter på medicin med psykoaktive stoffer som antidepressiver eller benzodiazepiner. Dette kunne opregnes som en svaghed ved studierne, især da der er studier der indikerer, at i hvert fald antidepressiv farmakologisk behandling (Greeven et al., 2007) kan tænkes at have en effekt på behandling af patienter med somatisk symptom lidelser. Yderligere kunne tænkes, at forskellige former for psykoaktive stoffer kunne have en indflydelse på resultaterne i et sådant studie, og da studiet af Allen et al. 2006 er det eneste studie, der anvender dette, i hvert fald eksplicit, som et eksklusionskriterie, kunne dette ses som en styrke ved dette studier i forhold til de andre. 9.3 Analyse af ISTDP studier Mange ISTDP teoretikere, plæderer for, at ISTDP er en yderst virksom behandlingsmetode, også når det kommer til behandling af patienter med somatisk symptom lidelser (Eks. Davanloo, 2000). 89

Kigger man på de videnskabelige studer der er lavet på område til at understøtte og verificere disse kliniske observationer, ser det ud til, at der er lavet meget få studier på området, og en søgning på diverse databaser samt en reference til reference analyse af studier viste kun et studie, af Abbass et al. 2009, hvis resultater samt fremgangsmåde kan ses i figur 9.1. I studiet (Abbass et al., 2009) fremgår det, at ISTDP metoden er blevet anvendt, både til at diagnosticere og i interventionen overfor somatisering ved patienter med medicinsk uforklarlige symptomer. Resultaterne viser en nedgang i anvendelser a sundhedsydelser, målt på antal henvendelser til skadestuer målt et år før og efter studiet, samt en signifikant reduktion i somatiseringssymptomer. Dog må man i den forbindelse være opmærksom på den begrænsning som forskerne selv beskriver, at de kun medregnede sundhedsydelser efter skadestuehenvendelser og ikke efter antal af henvendelser til egen læge eller henvendelser til mentale sundhed teams. Videre adskilte de ikke henvendelserne i skadestuen efter årsag, og derved kunne en række af disse godt have været på baggrund af behandling af en lidelse af organisk defineret ætiologi (ibid.). 10.0 Diskussion af Styrker og Svagheder ved CBT og ISTDP Studierne 10.1 Fremgangsmåde og resultater Ser man på studierne i figur 9.1 fremgår det, at alle studier får resultater der indikerer, at der er en effekt efter psykologisk behandling af patienter med somatisk symptom lidelser, både indenfor CBT og ISTDP. Dette overordnet gennem en reduktion af og bedring i symptomer. Målt på dette paramenter kan man sige, at ISTDP studiet (Abbass et al. 2009) er sammenligneligt med de andre. Dog er det vigtigt at påpeget, hvad der kunne være en svaghed ved ISTDP studiet, at dette kun måler på bedring i symptomer på ca. halvdelen af deres patienter (n = 26), men hvor alle er med i analysen omkring anvendelse af sundhedsydelser. En anden begrænsning der bliver tydelig er den, at ISTDP studiet ikke medtager en måling af effektiviteten af behandlingen efter endt behandling, og studiet kan desværre derfor ikke anvendes til at sige noget om hvorvidt den signifikante 90

bedring i patienternes symptomer også kan ses over tid, som den kunne i CBT studierne. Der er selvfølgelig målingen i anvendelsen af sundhedsydelser der strækker sig over hele det efterfølgende år, som kunne indikere en sådan bedring eller i hvert fald en bedring i overordnet funktion, men anvendes til direkte at sige noget om en langtidseffekt på symptomerne kan det ikke. Dog er der andre ISTDP studier, der får resultater der kan indikere, at ISTDP muligvis har en lagtidsbehandlingseffekt (efter 1 år), ved en blandet patientgruppe, heriblandt patienter med somatisk symptom lidelser (Solbakken & Abbass, 2013). I hovedparten af CBT studier er der redegjort for de specifikt anvendte teknikker i de forskellige studier, hvilket gør det muligt at se på hvilke kombinationer af teknikker der kan siges at være virksomme i CBT. I ISTDP studiet er der ikke den samme redegørelse for de specifikke interventioner. Her beskrives teknikker anvendt i det første interview med fokus på at se på patientens evne til at identificere og erfare følelser, samt anvendelse af angsttolereringsteknikker. Efterfølgende kan man hypotisere, at de anvendte teknikker er lig med den ISTDP fremgangsmåde Abbass beskriver som virksomme i forholdt til patienter med somatisk symptom lidelser, som beskrevet her i specialet. Der kan argumenteres for, at det i et sådant ISTDP studie kunne være interessant at se på, hvor mange af patienterne der i terapien nåede til en oplukning af deres ubevidste samt i hvilken grad. Dette da det er mekanismer der indenfor ISTDP antages at være virksomme og føre til en bedring i patienterne. Også set i forhold til resultater fra studier der indikerer, at en større oplukning af det ubevidste er set at medføre signifikante bedringer i eksempeltvist symptomreduktion i forhold til patienter der ikke oplevede denne større oplukning (Town, Abbass & Bernier, 2013). I forlængelse heraf fremgår det af studiet (Abbass et al. 2009) at det kun er 15 ud af de 50 patienter i studiet, der har modtaget mere end to sessioner af ISTDP i behandlingen, 15 der modtog to sessioner og de resterende 20 var kun inde til det første psykodiagnostiske interview. Der foreligger ingen analyse af forskellen i de tre grupper, men de medregnes alle som værende en gruppe med samlede resultater for alle. Derved kunne det også være interessant med studier der tager højde for sådanne faktorer, ved eksempeltvist at fastlægge en periode for 91

behandlingen lidt nærmere, som i hovedparten af CBT studierne, hvilket kunne ses som en fordel ved disse. I forhold til kontrolgrupper fremgår det, at ISTDP studiet ikke medtog nogen. Dette kunne derved regnes for en metodologisk begrænsning ved dette pågældende studie, også set i forhold til, at alle CBT studierne medtog en kontrolgruppe på den ene eller den anden måde. Er der ingen kontrolgruppe har man reelt ikke noget at sætte de opnåede resultater op imod, for eksempeltvist at kunne sige noget om, hvorvidt behandlingseffekten adskiller sig fra den man opnår i en gruppe der modtager almindelig behandling, anden psykologisk intervention, eller kontrollere mere for nonspecifikke faktorer ved behandling. Dette er også et problem forskerne selv opregner som en væsentlig begrænsning i deres studie. Dog argumenterer de for, at de sammenligner deres resultater omkring antal henvendelser til skadestuer, med en anden sammenlignelig gruppe af patienter hvilket de mener kunne indikerer at effekten var grunden interventionen. Mht. reduktion af somatiske symptomer, foretages der ingen sammenligning med andre grupper (ibid.). Roth & Fonagy (2005) argumenterer for, at en manualiseret intervention er nødvendigt, hvis resultater skal kunne repliceres, og at det derfor i forskningsøjemed er højest ønskværdigt med en sådan. Dette bliver derved en styrke ved alle CBT studierne, da de alle opererede med manualiserede former for CBT intervention. At ISTDP studiet ikke anvender en sådan fremgangsmåde kunne måske afspejle det synspunkt, at det ikke er enkelte teknikker men terapiformen som en helhed der regnes som virksom. Man kan dog tænke, at forskellige terapeuter uden specifikke ekspressive retningslinjer for terapien, vil udføre denne på forskellig vis eller lægge vægt på forskellige aspekter, der så kunne være en begrænsning set i en forskningsmæssig sammenhæng. Man kan dog argumentere for, at der som tidligere beskrevet indenfor ISTDP, gennem den dynamiske sekvens tilstræbes en ensartethed i interventionen, der dog ikke altid skal eller bliver overholdt. Interventionerne i ISTDP studiet blev dog videooptaget, og efterfølgende analyseret for at sikre at den generelle behandling blev overholdt, og man kan 92

derved argumentere for, at selvom der ikke var en direkte interventionsmanual, at der har været tilstræbt ensartethed i behandlingen. I forhold til udelukkelseskriterier, fremgår det af figuren, at disse i ISTDP studiet er sammenlignelige med de anvendte i de andre CBT studierne. Dog beskrives det ikke i studiet, om patienterne anvender medicin af psykoaktiv karakter, hvilket kunne tænkes at være en begrænsning ligesom det er i de fleste af CBT studierne. 10.2 Indmelding i studierne og udfald I samtlige studier gør det sig gældende, at patienterne har accepteret og samtykket til at tage del i en psykologisk behandling. Som tidligere beskrevet ser man generelt, at denne patientgruppe har det svært med at acceptere at deres lidelse er psykisk betinget og derved at engagere sig i en psykologisk behandling af denne. Derfor kunne det regnes som værende af betydning for studiernes resultater, at de omfatter patinter der alle har givet deres samtykke til at deltage, eller endda oven i købet selv henvendt sig på baggrund af annoncer i aviser og lignende. Dette kunne tænkes at spille en rolle i forhold til de positive resultater, da resultaterne derved kommer fra en gruppe af patienter, der måske ikke er så repræsentativ for gruppen af patienter med somatisk symptom lidelser samlet set, ved at de allerede er positivt stemt overfor, eller accepterende overfor en psykologisk behandling, hvilket måske kunne tænkes at have indflydelse på studiernes resultater. Dette opregnes også i forskellige studier som en mulig begrænsning i deres resultater (eks Allen et al. 2006). Et andet element der i den forbindelse også kunne gøre sig gældende som en evt. skævvrider af resultater er, at der i alle studier har været en del patienter der er droppet ud af undersøgelsen, eller ikke været en del af alle undersøgelserne, eksempeltvist dem efter tid. Eksempeltvist opregner Barsky et al. ( 2013) drop ud som en svaghed i forhold til deres resultater. Det kunne tænkes, at det var de patienter der ikke følte de fik noget ud af behandlingen der droppede ud, og dem der kun har været med til at afgive data til eksempeltvist den første effektmåling og ikke den sidste, kunne tænkes at være patienter der måske ikke havde den ønskede effekt eller ikke havde overskud, der ikke deltog i de efterfølgende målinger. Der plæderes for, at udfald af en behandling kan skade validiteten af resultaterne og gøre at resultaterne kun kan findes i gruppen af patienter der er 93

særligt vedholdende og at udfald kan begrænse de konklusioner man kan drage ud af et studie (Roth & Fonagy, 2005), hvilket man også må tage forbehold for i de her anvendte studier. 10.3 Uspecifikke faktorer ved psykologisk behandling Behandlingsaffekt reflekterer en interaktion mellem patient, terapeut og teknik. Patienter er ikke passive modtagere af psykologisk intervention, og deres præferencer mht. forskellige former af behandling, kan være kritisk ift. deres deltagelse i interventionen, og den derudaf kommende effekt (Roth & Fonagy, 2005). At forskellige elementer ved terapeut eller patient er hypotiseret at kunne kontribuerer til effektivitet af behandlingen (ibid.) bevirker, at det måske ikke er faktorer i den specifikke intervention der giver effekten, men ligeledes uspecifikke faktorer ved terapeut og patient, der helt eller delvist kontribuerer til denne. Der plæderes for, at studier indikerer, at terapeutens erfarenhed er set at have betydning ved behandling af patienter, jo sværere en forstyrrelse de har og jo mere deres attitude mod terapi er domineret af negativitet. Ved patienter med somatisk symptom lidelser ses det, som tidligere nævnt, at disse ofte er skeptiske overfor psykologisk intervention, derved kunne det være interessant at se på studierne i forhold til disse faktorer, da det kunne tænkes, at terapeuternes erfarenhed indenfor behandlingen har gjort, at de har kunnet navigere interventionerne mere frit alt efter behov, hvilket har medvirket til resultaterne i studierne. Både i interventionsgrupper, men også i de aktive kontrolgrupper hvor der også fandtes en bedring. Ser man eksempeltvist på studiet af Fjorback et al. (2012) ses det, at patienterne i deres kontrolgruppe modtog behandling af en specialist, og kunne derved kontribuere til den positive resultat i denne gruppe. Flere af de medtagne studier opregner sådanne uspecifikke faktorer af behandling som en mulig årsag til, at der eksempeltvist sås en behandlingseffekt i både interventionsgruppe og kontrolgruppe, eller i hvert fald som faktorer det er vigtige at medtage i en analyse af sådanne kliniske studier. Fjorback et al. (2012) argumenterer for, at det at de fandt ændringer i fysisk sundhed i begge deres grupper, kunne tænkes at skyldes disse uspecifikke elementer af behandling, hvilket medfører, at det bliver uklart hvorvidt deres i 94

behandlingseffekt skyldes lignende eller ens komponenter i de to behandlinger, eller specifikke og unikke behandlingskomponenter i begge former (ibid.). I lighed hermed opregner Schröder et al. (2012), at det at deres resultater viser at CBT fejler i forhold til at vise overlegenhed sammenlignet med andre aktive kontrolgrupper kunne skyldes uspecifikke mekanismer i begge behandlinger. Videre skriver de, at det kunne tænkes, at CBT elementer måske ikke specifikt influerer den psykologisk underliggende grund til de somatiske symptomer, og videre at dette ville antyde at de nonspecifikke elementer i CBT måske er de eneste effektive elementer i en succesfuld CBT behandling af de pågældende symptomer (ibid.). Denne tanke kræver dog yderligere forskning for at blive underbygget, med yderligere effektstudier med sammenligning af aktive kontrolgrupper med anvendelse af anden terapi en CBT. Hvis dette reelt viste sig at gøre sig gældende kunne det tænkes, at grunden til at man i dag ser CBT som den bedst validerede behandlingsform til behandling af somatisk symptom lidelser kunne være det, at der simpelthen hovedsageligt er lavet forskning der omhandler denne terapiform, grundet økonomiske midler eller specifik interesseområde ved forskerne på området. I den forbindelse kan nævnes, at det at der kun fandtes et studie omhandlende ISTDP i hvert fald indikerer, at der ikke forskes så massivt inden for denne interventionsform i forhold til behandling af disse lidelser. At det derved er svært at komme til en konklusion omkring dennes effektivitet, hviler i høj grad på disse manglende studier. Det at studiet indikerer en mulighed for en eventuel behandlingseffekt med anvendelse af ISTDP kunne også anvendes til tale for synspunktet omkring det, at det måske ikke i sig selv er specifikke teknikker i sig selv der er effektive i behandlingen af denne type lidelser, men måske de uspecifikke faktorer ved psykoterapi generelt. Uspecifikke faktorer som terapeutisk alliance er set at korrelere positivt med terapeutisk udkom (Roth & Fonagy, 2005). Da psykoterapi er en interpersonel proces giver det mening, at relationelle faktorer spiller en rolle ift. succes. Som det fremgår af begge interventionsformer, som lagt frem her i specialet, er netop den terapeutiske alliance et element i begge terapiformer, der i høj grad er i fokus, og søges fordret, hvilket taler for at være en styrke ved begge terapier i forhold til behandlingsudkom, men igen en faktor der ikke direkte er knyttet til 95

de enkelte teknikker og som derved kan findes i alle former for interpersonel behandling. Ligeledes er der faktorer ved den enkelte klient, der er set at kunne kontribuere til et positivt udkom af terapi. Eksempeltvist indikerer studier, at klientens forventning om bedring er set at kunne forudsige udkom (ibid.). Hvor troværdig patienten opfatter den enkelte terapi at være, er set ligeledes at have en effekt (ibid.). Disse er bestemt elementer der kunne tænkes at spille ind i studierne. Yderligere må påpeges, at man ikke ud fra de nuværende studier kan sige noget omkring hvilke enkeltkomponenter der ser ud til at virke i psykologisk intervention af somatisk symptom lidelser. I den forbindelse plæderes der for, at de aktive komponent i behandlingen er svære at definere, og at disse måske både kan indeholde forskellige komponenter der virker individuelt eller kun sammenhængende (Sumathipala, 2007). Derved må der her konkluderes, at der mangler mere forskning på området, til at belyse dette bedre. 10.4 Samlende diskussion Generelt må siges, at der er opregnet en del begrænsninger ved det ene ISTDP studie der gør, at selvom resultaterne umiddelbart ser positive ud, at de ikke kan anvendes som konklussive. Man kan ikke konkludere at ISTDP er virksomt til behandling af patienter med somatisk symptom lidelser. Dog kunne resultaterne tænkes at kunne sige noget præliminært om en evt. mulig behandlingseffekt idenfor dette spekter af lidelser med ISTDP. Generelt må konkluderes, at der er brug for yderligere studier på området. Randomiserede kontrollerede studier, der måske tager højde for nogle af de tidligere omdiskuterede begrænsninger ved dette studie (Abbass et al. 2009), før der kan konkluderes noget mere fast. Dog foreligger der andre studier indenfor ISTDP, der kunne anvendes til, at tale for retningen med positiv effekt af interventionen. Et norsk studie, der omhandler ISTDP behandling af behandlingsresistente patienter, får resultater, der kan anvendes til at sige noget mere omkring hvad ISTDP kan (Solbakken & Abbass, 2013). Patienterne i dette studie havde varierende diagnoser, men fælles for alle var, at de før havde været i behandling med psykoterapi uden at få noget ud af det. Ud af disse patienter karakteriseres 29% som havende somatiske symptom lidelser. Studiet finder statistisk signifikant forbedringer på alle deres kriterier under behandlingen, og denne 96

forbedring sås vedvarende 1 år efter endt behandling. Derved konkluderer de, at ISTDP ser ud til at have mulighed for at være effektiv i forhold til at lindre behandlingsresistente lidelser, som eksempeltvist somatisk symptom lidelser. Dog må nævnes som en begrænsning i studiet, at det var en lille forskningsgruppe (N=35), og at der ingen kontrolgruppe var. Men der argumenteres for, at det at patienterne havde haft deres lidelse i mange år, og ikke før havde opnået bedring trods behandling gør, at gruppen kan fungere som egen kontrolgruppe (ibid.). På baggrund af et systematisk review og metaanalyse af ISTDP s behandlingseffekt generelt set, inkluderende 21 studier, tillader forskerne (Abbass, Town & Driessen, 2012) sig, at drage nogle foreløbige konklusioner omkring ISTDP effekt. Selvom de opregner flere begrænsninger i metodologi i dele af studierne, mener de at kunne sige, at der generelt ser ud til, at der er evidens der kunne indikere, at ISTDP kan være effektiv ift. behandling af en række lidelser. Videre beskrives det, at der ser ud til at være størst evidens for ISTDP ved behandling af personlighedslidelser hvor 3 uafhængige studier får resultater der indikerer en signifikant bedring. Yderligere beskrives der, at ISTDP metoden har vist sig effektiv i behandling af en række somatiske lidelser (ibid.). Disse studier, kan sammen med Abbass et al s studie (2009), være med til at fundere ISTDP lidt grundigere empirisk. Da der er lovende resultater for behandling af kroniske lidelser som personlighedslidelser og andre lidelser hvor terapi før ikke har været virksomt, kunne det måske være med til at give en lille indikation eller håb om flere positive resultater omkring ISTDP og somatiske symptom lidelser ved eventuelle nye studier i fremtiden. På baggrund af det mere velundersøgte område med CBT, kan der konkluderes at en række randomiserede og kontrollerede videnskabelige studier indikerer, at CBT intervention ser ud til, at være virksomt i forhold til behandling af patienter med somatisk symptom lidelser, når man måler på parametre som antal og styrke af de fysiske symptomer. Studierne medtaget i analysen, har vist en overlegen effekt, især i forhold til kontrolgrupper som standartbehandling, behandlingsbrev og venteliste. I forhold til andre aktive kontrolgrupper er der vist begrænset superioritet, men stadig fundet en behandlingseffekt. 97

Afslutningsvist skal der her argumenteres for, at området ville profitere af yderligere forskning, både mht. sammenligning af CBT til andre aktive kontrolgrupper, eksempeltvist ISTDP, samt for bedre at indkredse forskellige faktorer som specifikke faktorers anvendelighed, længde af terapi, individuel versus gruppe terapi osv., for at udvikle interventionen og tilpasse den på en sådan måde, at man finder frem til det bedst virksomme. Andre reviews og metanalyser på området, konkluderer i overensstemmelse med konklusionerne her i opgaven,- at selvom behandlingen med CBT af somatisk symptom lidelser er på et begyndende stadie, vurderes der at være tilstrækkeligt evidens til at antage, at CBT har en terapeutisk værdi ift. behandling af disse lidelser (Woolfolk, Lesley & Allen, 2012, Kroenke 2009). Samt det, at CBT ser ud til at være effektiv til behandling af somatisk symptom lidelser ved at reducere en bred vifte af fysiske symptomer og intensitet, og at det ser ud til, at CBT er virksom både i de enkelte syndromer efter DSM-IV, men også i den bredere kategori (Sumathipala 2007, Kroenke 2009). Der plæderes for studier der inkluderer længerevarende virkninger af psykoterapi, og som forholder CBT overfor andre specifikke interventioner, eller individuel versus gruppe intervention (Sumathipala 2007). Derved kan konkluderes, at studierne kan siges at have fastslået, at CBT ser ud til at have en positiv behandlingseffekt, hvorved man, på baggrund manglende forskning, ikke kan fastslå hvorvidt ISTDP har en reel effekt. Da der ikke er lavet studier med en direkte sammenligning CBT og ISTDP imellem, kan man ikke på nuværende tidspunkt sige noget om hvorvidt CBT reelt er ISTDP overegen til behandling af somatisk symptom lidelser, men konkludere at der mangler forskning på området. Hvis man på baggrund af de positive resultater for CBT antager, at denne er ISTDP overlegen, kunne det hypotiseres at være grundet i det, at CBT er en interventionsmetode der er i stadig udvikling og som kan inkludere forskellige nye evidensbaserede interventionsteknikker, der er fundet virksomme specifikt i forhold til de pågældende lidelser. 98

11.0 Konklusion Af specialet fremgår det, at man både indenfor CBT og ISTDP opererer med specifikke behandlingsmodeller og interventionsmetoder, rettet mod behandling af patienter med somatisk symptom lidelser. Det fremgår tillige, at de to interventionsformer opererer ud fra to forskellige teoretiske ståsteder og med forskellige interventionsteknikker. Dog er der alligevel identificeret en lang række af punkter hvor terapierne er sammenlignelige og som kan tænkes at kontribuere til en positiv behandlingseffekt. De tillægger begge elementer som terapeutisk alliance samt en direkte, aktiv og samarbejdende relation med patienten stor værdi i behandlingen. Begge forholder sig, på hver deres måde, til det interpersonelle samspil i terapisessionen, og pointerer vigtigheden af fokus på følelser i behandlingen af patienter med somatisk symptom lidelser. Yderligere søger begge interventionsformer at være tidseffektive. Indenfor CBT hersker forståelsen, at somatisk symptom lidelser er forankret i et samspil af biologiske, sociale og psykologiske faktorer, og at de vedligeholdes af en ond cirkel af psykologiske mekanismer som tanker, følelser, adfærd og fysiske reaktioner. Interventionerne i CBT er følgelig rettet disse faktorer, og kan tage udgangspunkt i dem alle. Denne intervention menes derved at kunne rette op på negative automatiske tanker, påvirke de underliggende antagelser, og hjælpe patienten til en bedre forståelse for, og indsigt i samspillet af egne tanker, følelser, adfærd, fysiologiske reaktioner. I ISTDP ser man på oprindelsen af somatisk symptom lidelser på en markant anderledes måde. Her antager man, at de fysiske symptomer er bundet i svære modsatrettede ubevidste følelser, opstået grundet et traume i barndommen. Derved antages, at de somatiske symptomer opstår på baggrund af disse følelsers igangsættelse af angst og forskellige forsvarsmekanismer. I denne intervention indgår teknikker som pres og udfordring rettet mod at bryde igennem forsvaret, at hjælpe patienten med at regulere angsten på en adaptiv måde så patienten derigennem får indsigt i, og mulighed for, at erfare alle de underliggende svære eller konfliktende følelser. 99

Derigennem kan konkluderes, at begge interventioner søger bedring i fysiske symptomer gennem indsigt i forskellige underliggende psykologiske mekanismer. Ud fra analysen og diskussionen af nyere forskningen indenfor området kan der trækkes nogle forsigtige konklusioner. Resultaterne fra CBT studierne indikerer, at CBT er virksomt til behandling af patienter med somatisk symptom lidelser, ved at reducere de fysiske symptomer i antal og sværhedsgrad. Ligeledes kan resultaterne indikere, at denne bedring ser ud til at vare ved over tid. Indenfor ISTDP forefindes der ikke mange studier på området, men resultater fra ét studie, samt ISTDP studier af andre psykiske lidelser kunne tale for, at der er præliminær evidens der kunne indikere en mulig behandlingseffekt ved denne type af lidelser. Dog kræves der yderligere seriøs forskning på området, før man kan sige noget mere definitivt. Her skal plæderes for, at området ville profitere af mere forskning der kan sige noget omkring hvorvidt eksempelvis CBT behandling kan siges at være andre former for aktiv psykologisk behandling overlegen, eksempelvis ISTDP, gennem en direkte sammenligning af disse interventionsformer. Dette, da der på baggrund af den begrænsede forskning som det ser ud i dag, ikke kan konkluderes noget om overlegenhed mellem CBT og ISTDP ift. behandling af disse typer af lidelser. Afslutningsvist skal plæderes for, at gennem specialet er set, at mulighed for behandling eller reduktion af lidelse ser lovende ud for denne patientgruppe, hvor det især er psykologisk behandling i form af CBT intervention der på nuværende tidspunkt har vist de mest lovende resultater. 12.0 Perspektivering Af specialet fremgår det, at der forefindes psykologiske interventionsmetoder til behandling af patienter med somatisk symptom lidelser. CBT kan, grundet den empiriske evidens for en signifikant bedring i somatiske symptomers antal og intensitet, ses som værende en betydelige ressourcer ved behandling af denne patientgruppe. Ligeledes set i forhold til CBTs overlegenhed sammenlignet med de almindelige behandlinger disse patienter ellers modtager i primærsektorer. 100

Det er blevet klart, at disse psykologiske ressourcer indeholder interventionsteknikker der er blevet udviklet, forfinet og tilpasset lige denne gruppe af patienter. Yderligere fremgår det af specialet, at der i den almindelige behandling som vi ser den i dagens Danmark findes store udfordringer ift. ren somatisk behandling af patientgruppen. Set i lyset af disse forhold, skal der først og fremmest plæderes for, at psykologiske behandlingsmetoder, i fremtiden vil blive gjort mere tilgængelige og udbredte for patienter med somatisk symptom og relaterede lidelser. Ligeledes at der bliver gjort en indsats for, at patienterne bliver bedre stemte eller accepterende overfor psykologisk behandling af en lidelse de er, eller erfares som værende, rent somatisk, eksempeltvist grundet en større oplysning omkring den lovende behandlingseffekt psykologisk intervention kan tilbyde. Det er blevet klart i specialet, at somatisk symptom og relaterede lidelser udgør et vanskeligt område. Dette grundet forvirringen i terminologi, definition og konceptualisering samt grundet overlapningen af funktionelle syndrom diagnoser og psykiatriske somatisk symptom og relaterede lidelsers diagnoser (Arendt & Rosenberg, 2012). Det fremgår af specialet, at feltet ligeledes kompliceres af fagfolks manglende viden om lidelserne og deres behandling, samt af den ofte mangelfulde behandling. Derved bliver specialets mål yderst relevant set i et tidsmæssigt og samfundsmæssigt perspektiv. Ligeledes set i forhold til den nye, store danske undersøgelse på området (Andersen, 2014), der har sat gang i debatten både i de danske medier og i folketinget (Sparre, 2014), omkring hvorledes vi som samfund bedst udvikler en forståelse af lidelserne og derudfra udvikler bedst mulig behandling. Konklusionerne i specialet kan tale for, at den psykologiske behandling har sin styrke ved at behandle underliggende psykologiske faktorer, og deres indvirken på det fysiske helbred, samt adressere faktorer der spiller ind og vedligeholder lidelsen. Dog skal der argumenteres for, at den psykologiske behandling har en begrænsning i forhold til behandling af rent somatiske problematikker, også set i forhold til, at lidelserne ikke mere diagnosticeres på baggrund af en manglende tilstedeværelse af fysisk forklarlige symptomer, men hvor man efter de nye diagnoser godt kan inkludere somatisk forklarlige symptomer, bare de findes i kombination med de psykologiske faktorer (DSM-5, 2013). 101

Der kan argumenteres for, at det som den her type af lidelser får os til at tænke over, er hvorledes psykologiske og sociale faktorer spiller sammen med vores fysiske helbred. Derved kan det tænkes, at man bliver tvunget til at tænke sundhed og sygdom i et mere holistisk eller integrativt perspektiv end hidtil. Derved kan plæderes for, at man i fremtiden tænker somatisk symptom lidelser og behandling af disse ud fra dette perspektiv, og derigennem inkluderer både psykologiske, somatiske og sociale faktorer i konceptualisering og behandling. Derudfra vil plæderes for synspunktet om, at behandlingen af denne type af lidelser i fremtiden vil fremstå som en kombination af forskellige faggrupper indenfor sundhedssektoren, karakteriseret af et konstruktivt tværfagligt samarbejde mellem sundhedspersonale som psykologer, psykiatere, læger, fysioterapeuter osv. Kun fremtiden kan vise om dette bliver muligt i det danske sundhedssystem, og om dette ville kunne nedsætte de store samfundsmæssige udgifter denne patientgruppe overordnet udgør for det danske sundheds- og socialvæsen. Det bliver dog klart, at som det ser ud i dag må noget gøres. 102

13.0 Referenceliste Abbass, A., Joel Town & Ellen Driessen. (2012) Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-analysis of Outcome Research. Harv Rev Psychiatry. (ca. 18 ns.) Abbass, A., Campbell, S., Magee, K., Lenzer, I., Hann, G., Tarzwell, R. (2010) Cost Savings of Treatment of Medically Unexplained Symptoms using Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) by a hospital Emergency Department. Arch. Med. Psychol. (ca. 11 ns.) Abbass, A., Samuel Campbell, Kirk Magee, Robert Tarzwell. (2009) Intensive short-term dynamic psychotherapy to reduce rates of emergency department return visits for patients with medically unexplained symptoms: preliminary evidence from a pre post intervention study. CJEM (ca. 8 ns.) Abbass, A., D. Lovas & A. Purdy (2008) Direct diagnosis and management of emotional factors in chronic. Caphalagia, An International Journal of Headache (ca. 14.5 ns) Abbass, A (2005) Somatization: Diagnosing it sooner through emotionfocused interviewing. The Journal of Family Practice (ca. 11 ns) Abbass, A. (2002) Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy in a Private Psychiatric Office:Clinical and Cost Effectiveness. American journal of Psychotherapy. (ca. 7 ns.) Allen, L. A., Robert L. Woolfolk, Javier I. Escobar, Michael A., Robert M. Hamer. (2006) Cognitive-Behavioral Therapy for Somatization Disorder A Randomized Controlled Trial. American Medical Association. (ca. 13 ns) American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. DSM-5. American Psychiatric Publishing. (Ca. 24 ns) Andersen, J. (2014) Befolkningens syn på funktionelle lidelser. Trygfonden (ca. 30 ns) Arendt & Rosenberg (2012) Kognitiv terapi Nyeste udvikling. Hans Reitzel (ca. 70 ns) 103

Barsky, A.J., David K. Ahern, Mark R. Bauer, Nyryan Nolido, and E. John Orav. (2013) A Randomized Trial of Treatments for High-Utilizing Somatizing Patients. Society of General Internal Medicine. (ca. 9 ns.) Barsky, A. J., D. K. Ahern (2004) Cognitive Behavior Therapy for Hypochondriasis: A Randomized Controlled Trial. JAMA, American Medical Association. (ca. 13.5 ns) Beck, Judith S. (2011) Cognitive Behavior Therapy : Basics and Beyond. - 2. ed. The Guilford Press. (ca. 20 ns.) Beck, Judith S. (2013) Kognitiv Adfærdsterapi : Grundlag og perspektiver. Akademisk forlag (ca. 172 ns) Benítez, C. I. P., Caron Zlotnick, Judelysse Gomez, Maria J. Rendón, Amelia Swanson. (2013) Cognitive behavioral therapy for PTSD and somatization: An open trial. Behaviour Research and Therapy. (ca. 5 ns) Borg, Vilhelm, Mette Andersen Nexø, Ida Viktoria Kolte. (2010) Hvidbog om mentalt helbred sygefravær og tilbagevenden til arbejde. Det nationale forskningscenter for arbejdsmiljø. (ca. 5 ns) Coombs. M. M., D. Coleman & E. E. Jones (2002) Working With Feelings: The Importance of Emotion in Both Cognitive-Behavioral and Interpersonal Therapy in the Nimh Treatment of Depression Collaborative Research Program. Psychotherapy: Theory/Research/Practice/Training (ca. 19 ns) Creed, F., P. Henningsen & P. Fink. (2011)Medically Unexplained Symptoms, Somatisation and Bodily Distress. Developing Better Clinical Services. Cambridge University Press (ca. 40 NS) Davanloo, Habib (2000) Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Selected papers of Habib Davanloo. John Wiley & Sons (ca. 194 ns) Davanloo, Habib. (2001) Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Extended Major Direct Acess to the Unconscious. European Psychotherapy/vol. 2 No 1 (ca. 45 ns.) Della Selva, Patricia Coughlin (2001) Intensiv Dynamisk Korttidsterapi. Hans Reitzels Forlag (ca. 250 s) Della Selva, P. C. (2006) Emotional Processing in the Treatment of Psychosomatic Disorders. Journal of Clinical Psychology (ca.16 ns) 104

Escobar, J. I., Michael A. Gara, Angelica M. Diaz-Martinez, Alejandro Interian, Melissa Warman, Lesley A. Allen, Robert L. Woolfolk, Eric Jahn, Denise Rodgers. (2007) Effectiveness of a Time-Limited Cognitive Behavior Therapy Type Intervention Among Primary Care Patients With Medically Unexplained Symptoms. Annals of Family Medicine. (ca. 13 ns) Fink, Per (2006) Funktionelle lidelser og symptomer. Dilemma omkring klassifikation og begreber. (19ns) Fink, Per. (1997) Kronisk somatisering. Det sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Aarhus Universitet (ca. 31 ns) Fjorback, L.O., Mikkel Arendt, Eva Ørnbøl, Harald Walach, Emma Rehfeld, Andreas Schröder, Per Fink. (2012) Mindfulness therapy for somatization disorder and functional somatic syndromes Randomized trial with oneyear follow-up. Journal of Psychosomatic Research (ca. 10 ns.) Fjorback, L.O., Mikkel Arendt, Eva Ørnbøl, Harald Walach, Emma Rehfeld, Andreas Schröder, Per Fink. (2012b) Mindfulness therapy for somatization disorder and functional somatic syndromes: Analysis of economic consequences alongside a randomized trial. Journal of Psychosomatic Research. (ca. 8 ns.) Frederickson, Jon (2013) Co-Creating Change. Effective Dynamic Therapy Techniques. Seven Leaves Press (ca. 362 ns.) Gottwik, G., Ingrid Kettner-Werkmeister, Gerhild Wagner (2001) Technical and Metapsychological Roots of Davanloo s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. The entry of the Transference. European Psychotherapy/Vol.2 No 1. (ca. 16 ns.) Greeven, A., A van Balkom, S. Visser, J. W. Merkelbach, Y. R. van Rood, R. van Dyke, A. J. W. Van der Does, F. G. Zitman, P. Spinhoven (2007) Cognitive Behavior Therapy and Paroxetine in the Treatment of Hypochondriasis: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Psychiatry (ca. 17 ns) Have-de Labije, Josette Ten & Robert J. Neborsky. (2012) Mastering Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy. A Roadmap to the Unconscious. Karnac (ca. 200ns) 105

Hawton, Keith, P.M. Salkovskis, J. Kirk & D. Clark (1998). Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems : a practical guide. Oxford Medical Publications (ca. 43 ns.) Kroenke, K. (2009) Efficacy of Treatment for Somatoform Disorders: A Review of Randomized Controlled Trials. The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry (ca.13 ns) Mahendra, P. Sharma & M. Manjula (2013) Behavioural and psychological management of somatic symptom disorders: An overview. International Review of Psychiatry (ca. 14.5 ns.) Malan, David, P. C. Della Selva (2007) Lives Transformed: A Revolutionary Method of Dynamic Psychotherapy. Karnac Books (ca. 22 ns) Moreno, S., Margalida Gili, Rosa Magalo, Natalia Bauza, Miquel Roca, Yolanda Lopez Del Hoyo & Javier Garcia Campayo (2013) Effectiveness of Group Versus Individual Cognitive-Behavioral Therapy in Patients With Abridged Somatization Disorder: A Randomized Controlled Trial. Psychosomatic Medicine. (ca. 15 ns) Mørch, M.M. & Nicole K. Rosenberg (2005) Kognitiv terapi. Modeller og metoder. Hans reitzels Forlag (ca. 45 ns) O Donohue, W. T. & J. E. Fisher 2009. General Principles ans Empirically Supported Techniques of Cognitive Behavior Therapy. Wiley (ca. 17 ns.) Roth, A. & P. Fonagy (2005) What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research. The Guilford Press (ca. 84 ns) Sadock, B., V. A. Sadock & L. Ruiz. (2009) Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry. - 9. ed. Wolters Kluwer Health, Lippicott Williams & Wilkins (ca. 45 ns) Sadock, B. & V. A. Sadock (2005) Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. - 8. ed. Lippicott Williams & Wilkins (ca. 33 ns) Salkovskis, Paul M. (1996) Frontiers of cognitive therapy. The Guilford Press (ca. 27 ns) Schröder, A. J. Heider, A. Zaby, R. Göllner (2012) Cognitive Behavioral Therapy Versus Progressive Muscle Relaxation Training for Multiple Somatoform Symptoms: Results of a Randomized Controlled Trial. Cognitive Therapy Research, Springer (ca. 16.3 ns) 106

Servan-Schreiber D., Gary Tabas, N. Randall Kolb. (2000) Somatizing Patients: Part II. Practical Management. American Family Physician - Volume 61. (ca. 6 ns.) Solbakken, O. A., A. Abbass (2013) Effictive Care of Treatment-Resistant Patients in an ISTDP-Based In-Patient Treatment Program. Psychiatric Annals (ca. 7.5ns) Sparre, Sofie (18 marts 2014) Danmarks mest oversete folkesygdom til høring. http://nyhederne.tv2.dk/samfund/2014-03-18-danmarks-mestoversete-folkesygdom-til-høring Sumathipala, A., S. Hewege, R. Hanwella & H. Mann (2000) Randomized controlled trial of cognitive behavior therapy for repeated consultations for medically unexplained complaints: a feasibility study in Sri Lanka. Psychological Medicine, Cambridge University Press (ca.16 ns) Whittemore, J. W. (1998) Paving the Royal Road: An Overview of Conceptual and Technical Features in the Graded Format of Davanloo s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy.. International Journal of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. (ca. 18 ns) WHO ICD-10 (2011) Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og diagnostiske kriterier. Munksgaard Danmark (ca. 3 ns) Wills, F., D. Sanders (2013) Cognitive Behaviour Therapy. Foundations for Practice. Sage ( ca. 125 ns) Woolfolk, R. L. & L. A. Allen (2007) Treating Somatization. A cognitive- Behavioral Approach. The Guilford Press (ca. 170 ns) Woolfolk, R. L. and Lesley A. Allen (2012). Cognitive Behavioral Therapy for Somatoform Disorders, Standard and Innovative Strategies. I : Standard and Innovative Strategies in Cognitive Behavior Therapy. Edited by Dr. Irismar Reis De Oliveira (ca. 26 ns) Forside efter: kurius.dk (Svarende til i alt: 2.381,3 ns) 107