Fødende kvinders oplevelser med sundhedsvæsenet - en kvalitativ undersøgelse

Fødende kvinders oplevelser med sundhedsvæsenet - en kvalitativ undersøgelse Specialets omfang: 215.598 anslag med mellemrum

Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...0 1 Abstract...3 2 Indledning...4 2.1 Baggrund...4 2.2 Formål...5 3 Forforståelse...6 4 Anvendte betegnelser...6 5 Metode og materiale...7 5.1 Metodevalg...7 5.2 Undersøgelsens referencer...8 5.3 Fokusgruppeinterview...9 5.4 Udvælgelse af interviewdeltagere...11 5.4.1 Overvejelser omkring udvælgelse...11 5.4.2 Udvælgelseskriterier...14 5.5 Empiri...14 5.5.1 Skitse af svangreomsorgen i Roskilde og Glostrup...14 5.5.2 Rekruttering af interviewdeltagere...15 5.5.3 Beskrivelse af interviewdeltagere...17 5.5.4 Spørgeguide...18 5.5.5 Gennemførelse af interview...21 5.6 Transskribering og citater...25 5.6.1 Transskribering...25 5.6.2 Citater...26 5.7 Grounded Theory...26 5.7.1 Grounded Theory...26 5.7.2 Den åbne kodning i Grounded Theory...27 5.8 Analyseprocessen...29

6 Resultater...34 6.1 Information...36 6.1.1 Omfang og indhold af information...36 6.1.2 Information uden for sundhedsvæsenet...45 6.1.3 Grad af overensstemmelse mellem informationer...45 6.2 Indflydelse og medinddragelse...46 6.3 Kontinuitet...49 6.3.1 Sammenhæng i forløb...49 6.3.2 Samarbejde...51 6.3.3 Samme personale...53 6.4 Tid og tilgængelighed...55 6.4.1 Tid...55 6.4.2 Tilgængelighed...58 6.5 Faglig kompetence hos sundhedsprofessionelle...59 6.6 Sensitivitet hos sundhedsprofessionelle...61 6.6.1 Gode at snakke med...61 6.6.2 Opmærksomme...62 6.6.3 Hjælpsomme...65 6.6.4 Venlige...66 6.6.5 Forståelse...67 6.7 Tryghed...70 6.8 Forskel på oplevelser...71 6.9 Selv være opsøgende...71 6.10 Forståelse for system...72 6.11 Forskel på behov...73 6.12 Fejlvurdering af behov...74 6.13 Partners vilkår...74 6.14 Forløb overordnet set...75 6.15 Valg af sygehus...75 7 Diskussion...75 7.1 Diskussion af resultater...75 7.2 Diskussion af metode og materiale...83 7.2.1 Forforståelsens betydning for undersøgelsen...83 7.2.2 Reliabilitet...84 7.2.3 Intern validitet...84 7.2.4 Ekstern validitet...88 8 Konklusion...91 9 Perspektivering...92 10 Referenceliste...96 11 Bilag...100 Side 1

Side 2

1 Abstract Background and Objective: Major efforts are put into the investigation of patient s experiences and satisfaction with the Danish health care system. However, women giving birth to children are not included in the studies. Thus, there is a lack of knowledge and documentation regarding women s experiences with the health care system during pregnancy, childbirth and in the postnatal period. The aim of this study was to explore what women experience as important in the encounter with the health care system during this particular time. Material and Methods: Data were collected by a semi-structured approach using focus groups. A total number of 34 women belonging to two large hospitals in the Glostrup and Roskilde Counties, were interviewed. Both pregnant women and women who had given birth were included. Furthermore primiparous and multiparous women were represented in the study. In each group, participants were identical with respect to hospital, parity and pregnancy or postnatal status. The transcribed, tape-recorded interviews were analyzed using the open coding approach of Grounded Theory. Findings: The women considered it important to receive verbal and written information during the entire period in which they were in contact with the healthcare system. They found it equally important to be involved and to have influence on the situation especially during labour. It was also important that they felt that the health professionals were available and took time to attend the women. Continuity of care is valued important by all the participants, whereas they have different opinions about the importance of continuity in the specific caretaker. The most important thing in the encounter with the health professionals seems to be the experience of sensitiveness towards the women. Important aspects of sensitivity included paying attention and being able to recognize the women. Being friendly, ready to help, being a good listener and someone you can talk to, were also important dimensions of sensitivity. All the above mentioned things that women found important contributed to a feeling of security, which the women valued highly. Another finding in this study was that there is great variation in women s experiences and need of care antenatally, during labour and postnatally. This further contributes to the importance of health professionals being sensitive to the women and their needs. Side 3

2 Indledning 2.1 Baggrund Patienttilfredshedsundersøgelser og brugerundersøgelser er inden for de senere år blevet mere og mere udbredt inden for sundhedsvæsenet både nationalt og internationalt. Der bliver løbende lavet landsdækkende og amtslige undersøgelser af patienters oplevelser med kontakten til sundhedsvæsenet (Enheden for Brugerundersøgelser 2003, 2004, 2005). Disse undersøgelser indgår som et vigtigt led i forhold til at øge dialogen mellem sundhedsvæsenet og brugere heraf samt til at sikre og forbedre kvaliteten af de ydelser, som patienterne modtager (Mainz ét al. 1998:4876). Patienterne er de eneste, der følger hele forløbet i sundhedsvæsenet og har dermed særlige forudsætninger for at udpege visse kvalitetsproblemer (Mainz ét al. 2000:654). Gravide og kvinder, der har født, indgår imidlertid ikke i disse landsdækkende og amtslige undersøgelser af patientoplevelser, idet de ikke kan betragtes som patienter i traditionel forstand. Fødende kvinders omstændigheder og forløb i sundhedsvæsenet er meget forskelligt fra patienter, der er indlagt pga. sygdom. Der bliver således ikke systematisk lavet undersøgelser af fødende kvinders oplevelser og vurderinger af kontakten til sundhedsvæsenet. Det har ligeledes været svært at finde undersøgelser inden for dette område. Særligt har det været svært at finde danske undersøgelser på området. I et større litteraturstudie udpeges kvinders oplevelser med fødslen og den omsorg og pleje, der gives af jordemoderen 1 som et område, der ikke er tilstrækkelig undersøgt (Raisler, 2000, s. 33). Sundhedsstyrelsen fastslår ligeledes, at der mangler viden om indsatsen på svangreområdet i sundhedsvæsenet og opfordrer til, at der skabes bedre dokumentation på området (Sundhedsstyrelsen 1998:89,135). Det er vigtig at få kendskab til fødende kvinders oplevelser for at kunne forbedre de ydelser, som de modtager i sundhedsvæsenet og derved forbedre den oplevede kvalitet. Fødende kvinder udgør endvidere en stor andel af kontakterne til sundhedsvæsenet. I 2005 blev der således født 64.858 børn (Sundhedsstyrelsen 2006:2). Oplevelser med forløbet i sundhedsvæsenet viser sig ligeledes at have betydning for både mor og barn. Rasmussen ét al. finder eksempelvis, at der er signifikant association mellem ammevarighed og tilfredshed med forhold vedrørende amning i sundhedsvæsenet (2001). En amerikansk undersøgelse viser, at 1 Omsorg og pleje fungerer her som oversættelse af care. Side 4

tilfredshed med omsorg og pleje 2 i graviditetsforløbet er associeret med en lavere forekomst af kejsersnit (Cohen 2005). Kvindernes tilfredshed med fødselsoplevelsen har endvidere betydning for kvindernes selvtillid og medvirker til forventning om fremtidige positive fødselsoplevelser (Simkin 1991, 1992, Laurence 1997). Tilfredshed med fødselsoplevelsen har ligeledes betydning for moderens følelser for barnet og tilpasning til moderrolle (Ibid.). Det må således betragtes som relevant også ud fra et folkesundhedsvidenskabeligt perspektiv at få mere viden omkring fødende kvinders oplevelser i sundhedsvæsenet. 2.2 Formål Problemformulering: Hvad oplever fødende kvinder som vigtigt i forbindelse med deres graviditet, fødsel og barsel, når de er i kontakt med sundhedsvæsenet? I det aktuelle specialeforløb har jeg været tilknyttet Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt. De har udvist interesse for at udvikle et redskab til at belyse og sammenligne fødende kvinders oplevelser i sundhedsvæsenet, som kan tilbydes regionerne. Spørgeskemaet vil således kunne bruges på lige fod med de undersøgelser af somatiske patientoplevelser, som de i forvejen gennemfører (Enheden for Brugerundersøgelser 2003, 2005). For at kunne udarbejde et spørgeskema til dette formål er det vigtigt at få et kendskab til så mange nuancer omkring kvindernes oplevelser som muligt, så vigtige aspekter ikke overses i spørgeskemaet. Der er en tendens til, at patienter udtrykker sig mere kritisk over for specifikke emner end over for den samlede oplevelse (Enheden for Brugerundersøgelser 2003:38, 2005:46). Det er derfor vigtigt, at der ikke bliver spurgt for overordnet ind til de fødendes oplevelser. Formålet med nærværende undersøgelse er således via en kvalitativ tilgang at få afdækket så mange nuancer som muligt af fødende kvinders oplevelser i sundhedsvæsenet og at blive klogere på, hvad de oplever som vigtigt i deres forløb. Denne undersøgelse skal således fungere som en forundersøgelse til udarbejdelsen af et spørgeskema. Resultaterne af nærvæ- 2 Omsorg og pleje fungerer her som oversættelse af care. Side 5

rende undersøgelse kan således bidrage til en mere systematisk indsamling af viden om fødende kvinders oplevelser i sundhedsvæsenet. 3 Forforståelse Min forforståelse er den baggrund og viden jeg har med mig forud for undersøgelsens start (Malterud 2003:46). Ved at anvende en kvalitativ forskningsmetode, indgår jeg som en del af undersøgelsen, og min forforståelse vil derfor influere på processen og resultaterne af undersøgelsen. Mine faglige erfaringer har jeg primært fra min uddannelse i Folkesundhedsvidenskab. Her har jeg erfaringer med forskellige metodetilgange og problemstillinger inden for sundhedsvæsenet. Svangreområdet er dog et felt, som jeg ikke tidligere har beskæftiget mig med i fagligt øjemed. Problemstillinger relateret til patientoplevelser er imidlertid noget, som jeg har kendskab til og har arbejdet med i løbet af min studietid. Svangreområdet har jeg stiftet personligt kendskab med i forbindelse med, at jeg i januar 2005 fødte en dreng på Rigshospitalet. Jeg gennemgik en uproblematisk graviditet og fødsel, om end jeg fødte en måned før den fastsatte termin. Det betød, at jeg var indlagt i to uger på et barselsafsnit. Jeg har således mine egne erfaringer og oplevelser af, hvad der var vigtigt i forbindelse med min graviditet, fødsel og barsel, da jeg var i kontakt med sundhedsvæsenet. Jeg har derfor igennem hele processen forsøgt at synliggøre og være bevidst om de forståelser, som jeg har i forhold til undersøgelsens emne via min faglige og personlige baggrund (Ibid.; Schmidt & Holstein 1999:319). Dette vil fremgå løbende i metode- og diskussionsafsnittet (afsnit 5 og 7). 4 Anvendte betegnelser Fødende kvinder: Fødende kvinder anvender jeg i nærværende undersøgelse som betegnelse for gravide kvinder samt kvinder, der har født og stadigvæk er i kontakt med sundhedsvæsenet i forbindelse med, at de har fået et barn. Barsel: En barsel kan strække sig over en længere periode. I nærværende undersøgelse er der mest fokus på de oplevelser som kvinderne har med sundheds- Side 6

væsenet i den første del af barselsperioden efter fødslen i forbindelse med indlæggelse, udskrivelse og de indledende kontakter til sundhedsplejen. Svangreomsorg: Svangreomsorg anvendes som samlet begreb for sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselsperiode (Sundhedsstyrelsen 1998:3) Forløb: Når jeg i undersøgelsen omtaler kvindernes forløb, refererer jeg - medmindre andet er anført til hele forløbet omfattende deres graviditet, fødsel og barsel. 5 Metode og materiale 5.1 Metodevalg Formålet i en undersøgelse er bestemmende for, hvilken forskningsmetode der vælges (Schmidt & Holstein 1999:315; Fog 1999:14). I nærværende undersøgelse vurderes en kvalitativ empirisk tilgang som mest velegnet til at afdække de fødende kvinders oplevelser af kontakten med sundhedsvæsenet. Det er valgt at benytte semistrukturerede fokusgruppeinterview som selvstændig metode til at indsamle empiri. Fokusgruppeinterview er bl.a. valgt, fordi det ønskes at udnytte gruppeinteraktionen til at generere flere nuancer og variationer i de fødende kvinders beskrivelser (Krueger & Casey 2000:11) (se afsnit 5.3). Fokusgruppeinterviewene er semistrukturerede i den forstand, at jeg som moderator har udarbejdet en spørgeguide med nogle områder, som jeg gerne vil have belyst, hvis interviewdeltagerne ikke selv kommer ind på disse områder (Schmidt & Holstein 1999:321). Som udgangspunkt tilstræbes en åben tilgang, hvor interviewdeltagerne selv fortæller om deres oplevelser med kontakten til sundhedsvæsenet. En af fordelene ved en ikke alt for struktureret tilgang er, at de fødende kvinder anspores til at fortælle om deres oplevelser med egne ord (Duff & Lamping 2000:423). Undersøgelsen har et eksplorativt præg, idet der ikke findes så meget viden om emnet, og da der er anvendt en åben tilgang i forhold til at identificere og beskrive de fødende kvinders oplevelser (Miller & Crabtree 1999:6; Morgen 1997:40) Til analyse af data anvendes første trin i Grounded Theory metoden den åbne kodning (afsnit 5.7 og 5.8). Grounded Theory metoden benyttes således ikke i denne undersøgelse til Side 7

at udvikle en teori som produkt. Formålet er her udelukkende at udarbejde en nuanceret og grundig beskrivelse af kvindernes oplevelser med kontakten med sundhedsvæsenet, hvilket Grounded Theory metoden også egner sig udmærket til (Holm & Schmidt 2003:223). 5.2 Undersøgelsens referencer Jeg har på forskellige tidspunkter i specialeprocessen foretaget litteratursøgninger. Indledningsvis var formålet med litteratursøgningerne at orientere mig i den foreliggende viden inden for undersøgelsesfeltet samt søge inspiration til hvilke emner, der kunne være relevante i forhold til udarbejdelse af spørgeguiden. Senere i forløbet blev litteratursøgningerne primært benyttet til at sammenholde med mine fund i analysen, diskussionen og perspektiveringen. Ved litteratursøgningen brugte jeg søgebaserne MEDLINE og CINAHL samt søgebasen på Jordemoderuddannelsen i Københavns hjemmeside. I MEDLINE og CINAHL brugte jeg følgende søgeord: patient, satisfaction, care, expectations, assessment, evaluation and deliveries. På Jordemoderuddannelsens søgebase var søgeordene: patienttilfredshed, information, spædbarnsvenlige sygehuse, forventninger, evaluering, oplevelser, vurdering. Min specialevejleder og bivejleder har ligeledes bidraget med nogle undersøgelser. Der er ligeledes anvendt citationsanalyse på mange artikler og undersøgelser. Det har været vanskeligt at finde danske undersøgelser omkring kvinders oplevelser med svangreomsorgen. Der er ikke publiceret så meget i større videnskabelige tidsskrifter. Jeg har fundet et par enkelte amtslige brugerundersøgelser af svangreomsorgen fra Århus og Viborg Amt. Det har primært været undersøgelser fra andre europæiske lande og USA, som er dukket op i mine søgninger. Jeg har hovedsagligt udvalgt europæiske studier, idet svangreomsorgen i USA er anderledes opbygget end i Danmark. Der er en del undersøgelser fra Storbritanien og enkelte fra andre europæiske lande. Den overvejende del af de fundne undersøgelser fokuserer mest på selve fødselsoplevelsen. Der har ikke været muligt at finde så meget, der omhandler hele forløbet fra graviditet til barselsperioden. Det afspejler således, at det er et område, hvor der er brug for mere viden og dokumentation, som det ligeledes påpeges af Sundhedsstyrelsen (Sundhedsstyrelsen 1998:89). Jeg har benyttet mig af forskellig metodelitteratur i nærværende undersøgelse. I forhold til fokusgruppeinterview har jeg primært taget udgangspunkt i to lærebøger af henholdsvis Side 8

Krueger & Casey (2000) og Morgan (1997) samt artikler af Kitzinger (1994, 1995) og Hardon ét al. (2001). Med hensyn til Grounded Theory er der taget udgangspunkt i Strauss & Corbin (1998). Der er ligeledes benyttet forskellige kapitler i bøger, artikler og undersøgelser omhandlende Grounded Theory og kvalitative metoder generelt set. Der vil løbende i denne undersøgelse blive henvist til disse referencer. 5.3 Fokusgruppeinterview Der er forskellige meninger omkring, hvorvidt fokusgrupper som forskningsmetode skal betegnes fokusgruppediskussion eller fokusgruppeinterview, hvad metoden indebærer, og hvad metoden kan anvendes til. Hardon ét al. anvender betegnelsen fokusgruppediskussion og mener ikke, at fokusgruppediskussioner som indsamlingsmetode kan stå alene, men skal suppleres med andre indsamlingsmetoder som eksempelvis individuelle interview eller deltagerobservationer (Hardon ét al. 2001:237-239). Morgan, Kitzinger og Krueger & Casey anvender blot betegnelsen fokusgrupper, men omtaler dem som en form for gruppeinterview (Morgan 1997:2,6; Kitzinger 1995:299; Krueger & Casey 2000:10). De kommer heller ikke med indvendinger imod at anvende fokusgrupper som selvstændig metode til en undersøgelse (Kitzinger 1995; Krueger & Casey 2000; Morgan, 1997:3). I nærværende undersøgelse anvendes betegnelsen fokusgruppeinterview, da jeg mener, at denne betegnelse bedst dækker formen i undersøgelsen. Der er valgt en semistruktureret tilgang, hvor jeg som moderator holder interviewet inden for nogle fastsatte rammer. Selvom deltagernes diskussion er i højsæde, bliver der således ikke kun bragt emner på banen, som deltagerne uden indblanding fra moderator kan diskutere. Fokusgruppeinterview bliver i denne undersøgelse anvendt som selvstændig metode. Fokusgrupper defineres af Morgan som: a research technique that collects data through group interaction on a topic determined by the researcher. In essence it is the reseacher s interest that provides the focus, whereas the data themselves come from the group interaction (1997:6). Fokusgruppeinterviews adskiller sig fra almindelige gruppeinterviews ved, at det ikke blot er en vekslen mellem moderators spørgsmål og interviewdeltagernes svar, men at fokus er på interaktionen i gruppen baseret på emner, som moderator har udstukket. Det er netop interak- Side 9

tionen i gruppen, som er det interessante, og udgør en del af begrundelsen for, at denne interviewform er valgt i nærværende speciale. Når deltagerne diskuterer deres oplevelser, påvirker de hinanden, og de kommer måske i tanke om noget, som de fx ved et individuelt interview ikke ville have tænkt på (Krueger & Casey 2000:11; Schmidt & Holstein 1999:324; Hardon ét al. 2001:238). Der opstår herved at interaktivt miljø, hvor deltagerne kan reflektere og lytte til andres oplevelser og meninger. Denne interaktion hjælper deltagerne til at sammenligne deres egen realitet med andres (Krueger & Casey 2000:17). Fokusgruppeinterviewet udnytter på denne måde kommunikationen mellem deltagerne, som kan medføre, at interviewet tager en ny og uventet drejning (Kitzinger 1995:299; 1994:107). Krueger & Casey finder fokusgrupper velegnet, når det ønskes at få indblik i: A range of ideas or feelings that people have about something (2000:24). Schmidt og Holstein mener ligeledes, at fokusgrupper er velegnet som interviewmetode, når det ønskes at afdække en så bred variation af synspunkter, erfaringer og idéer som muligt (1999:324). Dette stemmer godt overens med formålet i nærværende undersøgelse, hvor det er ønsket at afdække så mange aspekter som muligt af fødende kvinders oplevelser med kontakten til sundhedsvæsenet. Diskussion af oplevelser giver ofte en livlig gruppedynamik, da deltagerne er glade for at sammenligne oplevelser (Morgan 1997:20). Fokusgruppeinterview bliver endvidere hyppigt brugt i forbindelse med undersøgelse af folks oplevelser af sygdom og sundhedsydelser (Kitzinger 1995:299; Schmidt & Holstein 1999:324). Som tidligere nævnt (afsnit 2.2) skal nærværende undersøgelse bidrage til udarbejdelse af et spørgeskema. Fokusgruppeinterview kan i den sammenhæng være værdifuld på flere måder. Morgan skitserer tre måder, hvorpå fokusgruppeinterview kan bidrage til udarbejdelsen af spørgeskemaitems samt mindske potentielle fejlkilder (1997:25-26). Tre basale måder fokusgruppeinterview kan bidrage til udarbejdelse af spørgeskemaitems 1. Ved at indfange alle de domæner, som skal måles. Reducerer specifikationsfejl. 2. Ved at determinere dimensionerne som udgør disse domæner. 3. Ved at tilvejebringe ord til items, som effektivt udtrykker forskerens intentioner til respondenten Hvordan de bidrager til at mindske potentielle fejlkilder Reducerer invaliditet ved at sikre at indholdet af spørgsmålet fuldt dækker indholdet af domænet i den forstand, at respondenter forstår det samme ved spørgsmålet som forskeren. Forbedrer validitet og reducerer unreliabilitet ved at mindske forskelle i, hvordan respondenter fortolker spørgsmålene. Side 10

Det er vigtigt at være opmærksom på, at fokusgruppeinterviewene kan guide arbejdet med udviklingen af spørgeskemaundersøgelsen, men ikke determinere det fuldstændigt. Det kan for eksempel være problematisk, hvis en enkelt interviewdeltagers kommentar fører til forkastelse af en idé, som måske ellers understøttes af flertallet af respondenter (Morgan 1997:27). I nærværende undersøgelse opfatter jeg det imidlertid ikke som en overhængende fare, idet formålet netop er at få viden om så mange aspekter som muligt at de fødendes oplevelser med kontakten til sundhedsvæsenet, så alle relevante emner for de fødende kommer til at indgå i spørgeskemaet. 5.4 Udvælgelse af interviewdeltagere 5.4.1 Overvejelser omkring udvælgelse Deltagerne i nærværende undersøgelse er udvalgt strategisk i forhold til at opnå maksimal variation blandt deltagerne og de oplevelser, som de har haft med kontakten til sundhedsvæsenet i deres graviditets-, fødsels- og barselsforløb (Schmidt & Holstein 1999:325 Schmidt & Dyhr 2003:32-33; Holm & Schmidt 2003:225). Jeg har således ønsket at opnå en heterogen sammensætning af deltagere til mine fokusgruppeinterview for at indfange så mange forskellige perspektiver og oplevelser af kontakten til sundhedsvæsenet som muligt. De enkelte grupper til hvert interview ønskede jeg imidlertid skulle være forholdsvis homogene, dog med tilstrækkelig plads til variation i oplevelser og holdninger (Krueger & Casey 2000:71; Morgan 1997:35-36). Som Morgan udtrykker det the goal is homogeneity in background and not homogeneity in attitudes (1997:36). Både gravide og kvinder, der har født, indgår som interviewdeltagere, idet jeg er interesseret i at afdække oplevelser lige fra første kontakt til sundhedsvæsenet i graviditeten frem til overgangen til sundhedsplejen. I princippet kunne jeg nøjes med at interviewe kvinder, der har født. Jeg valgte imidlertid også at interviewe gravide, da deres ståsted i forhold til kvinder, der har født, er forskelligt, og dermed vil de også have et forskelligt oplevelsesperspektiv. Derudover er oplevelser under graviditeten mere present for de gravide end for kvinder, der har født, hvor fødselsoplevelsen typisk fylder mest. Det var endvidere oprindelig min hensigt at også at søge indblik i de gravides forventninger til kontakten til sundhedsvæsenet ved den forestående fødsels- og barselsperiode. I analysen af datamaterialet fravalgte jeg imidlertid at fokusere på Side 11

de gravides forventninger (se begrundelse i afsnit 5.8). De gravide, som indgår i undersøgelsen skal ved interviewtidspunktet være gået ind i tredje trimester af graviditeten, dvs. være mindst i 28. graviditetsuge. Denne grænse er valgt for at sikre, at de gravide har haft en del kontakter med sundhedsvæsenet, samt at de har nået at gøre sig nogle overvejelser omkring den forestående fødsel og barsel. Kvinderne, der har født, skal minimum have haft ét besøg af sundhedsplejersken for også at kunne inkludere deres oplevelser med overgangen fra sygehus til sundhedsplejen. Derudover er det valgt, at tidsrummet mellem fødslen og interviewtidspunktet maksimalt må være 12 måneder for at mindske deltagernes informationsbias i forhold til graviditets-, fødsels- og barselsforløbet. Det er yderligere valgt at interviewe både førstegangs- og fleregangsfødende ud fra en formodning om, at de oplever kontakten med sundhedsvæsenet fra et forskelligt udgangspunkt og derved kan bidrage til at opnå et mere nuanceret billede af fødende kvinders oplevelser. Det ville være ideelt med et repræsentativt udsnit af de gravide og kvinder, der har født i Danmark til undersøgelse af området som sådan. Til nærværende undersøgelse ville antallet af deltagere imidlertid blive alt for omfattende - muligvis også for omfattende til at kunne udforskes med kvalitative metoder generelt (Schmidt & Dyhr 2003:32). Der er i stedet udvalgt gravide og fødende med tilknytning til to sygehuse Roskilde Amtssygehus og Amtssygehuset i Glostrup. Der er flere grunde til, at valget faldt på netop disse to sygehuse. Jeg ønskede at udbrede indsamlingen af data til to forskellige amter. Derudover ønskede jeg at udvælge sygehuse med en stor fødeafdeling, som også var tilknyttet en neonatalafdeling. Begrundelsen herfor er at tendensen går i retning af færre og større fødesteder. I perioden 1990-2001 er antallet af fødesteder således faldet fra 67 til 43 på landsplan (Sundhedsstyrelsen 2002:2), hvilket i dag er reduceret til 34 fødesteder (Jordemoderforeningens hjemmeside 2006). Senest har det været oppe at vende, at fødeafdelingerne i Region Hovedstaden skal reduceres til fem (Berlingske Tidende 2006). Både Roskilde Amtssygehus og Amtssygehuset i Glostrup ligger ligeledes geografisk inden for en overkommelig afstand fra min bopæl. Endelig havde Enheden for Brugerundersøgelser i forvejen kontakt til nøglepersoner inden for det obstetriske område på begge sygehuse. Det er valgt kun at inkludere dansktalende kvinder i undersøgelsen, da jeg ikke har adgang til tolk. Sårbare grupper som fx stofmisbrugere er ligeledes fravalgt, da sådanne grupper kræver Side 12

særlig opmærksomhed inden for svangreomsorgen og sandsynligvis er svære at rekruttere til en undersøgelse. Det ville heller ikke være optimalt at blande sårbare med ressourcestærke deltagere i fokusgruppeinterviewene. Bortset fra disse afgrænsninger i udvælgelseskriterierne ønskes som tidligere nævnt en heterogen sammensætning af interviewdeltagere for at indfange så mange forskellige perspektiver som muligt. Der findes forskellige tommelfingerregler og anbefalinger for, hvor mange fokusgruppeinterview samt deltagere pr. interview der er passende. Krueger & Casey henviser til at tre til fire fokusgrupper for at sikre, at grupperne kan analyseres på tværs af hinanden. Flere kan imidlertid komme på tale, hvis mætning i forhold til nye informationer ikke er nået ved dette antal (2000:26). Den ideelle størrelse af en fokusgruppe til ikke kommercielle emner, mener Krueger, er seks til otte deltagere (Krueger & Casey 2000:73), mens Kitzinger mener, at det er mellem fire til otte deltagere (1995:301). Ifølge Morgan er der oftest tre til fem fokusgrupper pr. projekt med seks til ti deltagere pr. interview (1997:34). Til nærværende undersøgelse fandt jeg i overensstemmelse med Kitzinger fire til otte deltagere pr. interview passende ud fra den betragtning, at der ikke måtte være for mange deltagere, idet fokus for undersøgelsen - oplevelser med graviditet og fødsel - er meget personligt, ligesom der også skulle være tid nok til at alle deltagere kunne komme på banen. I forhold til at opnå en god gruppedynamik måtte der imidlertid heller ikke være for få deltagere. Derudover fandt jeg det hensigtsmæssigt, at fokusgruppeinterviewene blev opdelt efter, om deltagerne var gravide eller havde født, om de var førstegangsfødende eller fleregangsfødende, og om de var tilknyttet Amtssygehuset i Glostrup eller Roskilde Amtssygehus. Baggrunden for denne opdeling var at sikre, at deltagerne var underlagt flere af de samme omstændigheder for så vidt muligt at undgå en ubalance i forhold til erfaring og viden omkring interviewemnet, samt at forsøge at skabe en fællesskabsfølelse og tryg stemning for at fremme den fokuserede gruppediskussion om deres oplevelser (Krueger & Casey 2000:27, 72; Morgan 1997:35). Der var således i alt otte grupperinger at tage højde for (se figur 1). Jeg valgte at stræbe efter at foretage et fokusgruppeinterview inden for hver gruppering, da otte fokusgruppeinterview var, hvad jeg fandt overkommeligt inden for rammerne af specialet. Side 13

Figur 1. Skitse over interviewgrupperinger Interviewgrupperinger Roskilde Glostrup Førstegangsfødende Fleregangsfødende Førstegangsfødende Fleregangsfødende Gravid Har født Gravid Har født Gravid Har født Gravid Har født Interviewdeltagerne til hvert enkelt fokusgruppeinterview skal således være homogene i forhold til om de er gravide eller har født, om de er første- eller fleregangsfødende, og hvilket sygehus de er tilknyttet. I alle andre henseender tilstræbes der variation eksempelvis i forhold til alder, uddannelse, beskæftigelse, graviditets- og fødselsforløb, så de i den sammenhæng er heterogene. 5.4.2 Udvælgelseskriterier Sammenfattet skal interviewdeltagerne: kunne tale dansk ikke udgøre en sårbar gruppe være tilknyttet Roskilde Amtssygehus eller Amtssygehuset i Glostrup i forbindelse med deres graviditet og fødsel på interviewtidspunktet være gravid i minimum 28. graviditetsuge eller have født inden for de sidste 12 måneder og minimum have haft et besøg af en sundhedsplejerske 5.5 Empiri 5.5.1 Skitse af svangreomsorgen i Roskilde og Glostrup Svangreomsorgen for kvinder tilknyttet Amtssygehuset i Glostrup og Roskilde Amtssygehus samt sundhedsplejen i Roskilde og Glostrup Kommune minder i store træk om hinanden. Der Side 14

er imidlertid forskelle på nogle områder. For nærmere indblik i organiseringen på sygehusene samt tilbudene i Roskilde og Glostrup se bilag 12 og 13. Bilag 12 giver en beskrivelse af afdelinger på sygehusene relateret til fødende kvinder. Bilag 13 er en oversigt over tilbudene for kvinder i Roskilde og Glostrup. 5.5.2 Rekruttering af interviewdeltagere Der har været et større logistisk arbejde forbundet med at rekruttere deltagere til fokusgruppeinterviewene. I og med at der både skulle laves interview med gravide og kvinder, der har født tilknyttet henholdsvis Amtssygehuset i Glostrup og Roskilde Amtssygehus, tog jeg kontakt til fire forskellige instanser: Amtssygehuset i Glostrup og Roskilde Amtssygehus for at få fat i de gravide, og Sundhedsplejen i Roskilde og Glostrup Kommune for at få fat i kvinder der har født. Jeg kunne have udvalgt deltagere fra andre tilhørskommuner til de to sygehuse, men valgte af praktiske grunde indledningsvis at tage kontakt til Sundhedsplejen fra disse to kommuner. Gravide tilknyttet Amtssygehuset i Glostrup Jeg kontaktede Chefjordemoderen for Gynækologisk-obstetrisk afdeling på Amtssygehuset i Glostrup pr. e-mail (bilag 1 og 3), og forespurgte, om de kunne være behjælpelig i forhold til kontaktformidling til gravide og kvinder der har født. Jeg blev henvist til Vicechefjordemoderen, som hjalp med det koordinerende arbejde. Indledningsvis forsøgte jeg uden held at rekruttere interviewdeltagere i forbindelse med en forældreeftermiddag (Fødselsforberedelse på Amtssygehuset i Glostrup jf. bilag 13), hvor jeg fik lov præsentere undersøgelsen. Efterfølgende gav en jordemoder mig lov til at møde op til nogle gruppekonsultationer for gravide og fortælle om undersøgelsen. Jeg fik ligeledes lov til at sende informationsbreve ud til gravide fra nogle andre gruppekonsultationer (bilag 4 og 5). Efter opfølgning pr. telefon lykkedes det at få arrangeret to interview med fire gravide henholdsvis førstegangs- og fleregangsfødende. Desværre var der tre afbud på dagen til interviewet med de gravide fleregangsfødende. Den ene havde født, og de andre to havde syge børn hjemme. Jeg afholdt således et individuelt interview med en gravid fleregangsfødende. Jeg kontaktede de to, som havde syge børn og aftalte et nyt interview. Jeg sendte ligeledes nogle tilmeldingssedler til det nye interview, som jordemoderen ville dele ud til fleregangsfødende ved de almindelige jordemoderkonsultatio- Side 15

ner. Der var ingen respons på dem, så det blev kun til to gravide flergangfødende til interviewet. Gravide tilknyttet Roskilde Amtssygehus På Roskilde Amtssygehus kontaktede jeg kvalitetskoordinatoren på samme vis som chefjordemoderen på Amtssygehuset i Glostrup (bilag 1). Efter accept fra afdelingsledelsen på Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling blev der arrangeret et møde med kvalitetskoordinatoren samt lederne af barselsafsnittet, jordemodercenteret og svangreambulatoriet. Her diskuterede vi, hvordan de gravide lettest kunne rekrutteres til undersøgelsen. Jeg blev henvist til en jordemoder, som forestod fødselsforberedelse i Køge. Via hendes fødselsforberedelseshold og egne jordemoderkonsultationer fik hun tilkendegivelser fra fire førstegangsfødende samt fire fleregangsfødende. Dem kontaktede jeg efterfølgende og aftalte nærmere med. Til det ene interview var der et afbud på dagen fra en deltager, som havde fået veer. Sundhedsplejen i Roskilde Kommune Jeg kontaktede sundhedsplejen i Roskilde Kommune pr. e-mail (bilag 2 og 3) og fulgte senere op pr. telefon. Min forespørgsel blev diskuteret på et internt møde i sundhedsplejen, og lederen af sundhedsplejen kontaktede mig efterfølgende og henviste mig til to sundhedsplejersker, der hver havde en mødregruppe med henholdsvis fem fleregangsfødende og fire førstegangsfødende. Via dem fik jeg arrangeret interview med mødregrupperne. Sundhedsplejen i Glostrup Kommune Jeg fik indledningsvis kontakt til en sundhedsplejerske i Sundhedsplejen i Glostrup Kommune pr. telefon og sendte efterfølgende information om selve undersøgelsen pr. e-mail (bilag 2 og 3). De vendte tilbage til mig, og vi aftalte, at interviewene kunne afholdes i forbindelse med nogle åbent hus arrangementer, som sundhedsplejen afholder én gang ugentligt i et beboerhus i Glostrup (jf. bilag 13). To datoer blev fastsat til interview med henholdsvis førstegangs- og fleregangsfødende, og sundhedsplejerskerne ville selv via deres mødregrupper rekruttere deltagere til interviewene. Et par dage før interviewene ringede jeg for at forhøre mig om, hvor mange deltagere, der kom. Det vidste de ikke, da de havde sagt det til en del, men ikke havde bedt om at få tilbagemeldinger. Det var lidt uheldigt, at jeg ikke vidste, hvor mange deltagere som ville deltage. Til interviewet med førstegangsfødende dukkede der ni interviewdeltagere Side 16

op og til interviewet med fleregangsfødende desværre kun to deltagere. Til det første interview viste det sig, at en deltager havde været tilknyttet Amtssygehuset i Herlev og to andre Hvidovre Hospital. Til det andet interview havde den ene deltager ligeledes være tilknyttet Hvidovre Hospital. Jeg valgte imidlertid at lade dem deltage, da jeg ikke ville afvise dem pga. en kommunikationsfejl mellem mig og sundhedsplejerskerne. 5.5.3 Beskrivelse af interviewdeltagere I tabel 1 vises nogle karakteristika ved interviewdeltagerne. Der er en nogenlunde ligelig fordeling af deltagere i undersøgelsen mht. til paritet og tilknyttet sygehus. Desuden indgår der næsten lige mange gravide og kvinder, der har født. Interviewdeltagerne er i alderen 23 til 41 år. De helt unge er underrepræsenteret i undersøgelsen med kun to deltagere under 25 år. Den overvejende del er mellem 25-29 år som det ses i tabellen. Tabel 1 Karakteristika ved interviewdeltagerne Karakteristika Antal interviewdeltagere Roskilde Amtssygehus 16 Amtssygehuset i Glostrup 15 Amtssygehuset i Herlev* 1 Hvidovre Hospital* 2 Gravid 14 Har født 20 Førstegangsfødende 19 Fleregangsfødende 15 Under 25 år 2 25-29 år 17 30-34 år 8 Over 34 år 7 I alt 34 * 3 deltagere der har født opfylder ikke udvælgelseskriteriet omkring sygehus. De fik dog lov til at deltage i interviewene (jf. afsnit 5.5.2) og indgår også i analysen (jf. afsnit 6). De gravide kvinder var på interviewtidspunktet i 28. til 39. graviditetsuge, hvoraf de fleste var i omkring 36. graviditetsuge. Kvinderne der havde født, blev interviewet to uger til ni måneder efter deres fødsel. For den overvejende del foregik interviewet to til fem måneder efter deres fødsel. Kvinderne er forholdsvis veluddannede. De fleste har en mellemlang eller videregående uddannelse, to er studerende, og kun en enkelt deltager er ufaglært. Der er stor variation i hvilken type beskæftigelse, de har. Eksempler på typer af beskæftigelse er: pædagog, sygeplejerske, folkeskolelærer, kontorassistent, revisor, selvstændig. Flere af deltagerne har Side 17

ligeledes lederstillinger. Særlige forhold har gjort sig gældende for flere af deltagerne i graviditeten. Nogle har været helt eller delvist sygemeldt pga. graviditetsgener, flere har fået foretaget moderkagebiopsier og en del har fået ultralydsscanninger udover de to faste tilbud. Nogle deltagere har førhen aborteret og enkelte har tidligere gennemgået et problematisk fødselsforløb. Godt en tredjedel af de interviewede, som havde født, fik foretaget kejsersnit. To var planlagte kejsersnit, og fem deltagere fik det foretaget akut. De fleste var efter fødslen indlagt to til tre dage på barselsafsnit. De fleste deltagere har benyttet sig af de tilbud, som der var i graviditeten herunder tilbudet om to ultralydsscanninger og fødselsforberedelse. Nogle deltagere særligt fleregangsfødende - har fravalgt fødselsforberedelsen. En tredjedel af kvinderne har i graviditeten valgt jordemoderkonsultationer i gruppeform. Der indgår ingen deltagere af anden etnisk herkomst end dansk i undersøgelsen. 5.5.4 Spørgeguide Spørgeguiderne til fokusgruppeinterviewene med gravide og kvinder, der har født, findes i henholdsvis bilag 6 og bilag 7. Det at udarbejde en spørgeguide til en undersøgelse med et eksplorativt præg er i sig selv lidt modsætningsfyldt, idet tilgangen til interviewene ideelt set skal være helt åben. Jeg valgte imidlertid en semistruktureret tilgang bl.a. for at sikre, at interviewene fastholdt fokus på de fødendes oplevelser omkring kontakten med sundhedsvæsenet og ikke kom til at handle om deres personlige fødselsfortællinger eller følelser omkring at blive mor eller lignende. Jeg fandt det ligeledes nødvendigt at sikre en vis struktur i interviewene, idet undersøgelsens fokus strækker sig over et langt forløb (graviditet, fødsel og barsel) med mange forskellige kontakter i sundhedsvæsenet (bl.a. praktiserende læge, jordemoder, sundhedsplejerske). Det har hele tiden været en klar pointe, at tilgangen til interviewene først og fremmest skulle være så åben som mulig, at spørgsmålene ikke skulle være fastlåste, og at spørgeguiden skulle fungere som en slags huskeliste for mig som moderator med forslag til, hvordan spørgsmålene kunne stilles (Morgan, 1997, s.47; Kvale, 1997, s. 133). Morgan udtrykker det meget fint: In essence, the moderator uses the guide as a resource to maintain the balance between the researcher s focus and the group s discussion (1997, s. 47). Side 18