Akupunktur som kvalmelindrende metode i sygeplejen

Kandidatuddannelsen i Sygepleje Anita Lunde Studienr: 20030157 Specialeafhandling Februar 2007 Vejleder: Preben U Pedersen Anslag: 187.585 Akupunktur som kvalmelindrende metode i sygeplejen - undersøgt i en MTV-ramme til den gynækologiske og obstetriske patient Institut for Folkesundhed Afdeling for Sygeplejevidenskab Aarhus Universitet Høegh-Guldbergs Gade 6 A Bygning 1633 8000 Århus C

Resume Speciale tager afsæt i den danske befolknings stigende søgning mod alternativ behandling samt sundhedsvæsnets reaktioner på dette. Med humanistiske antagelser som referenceramme undersøges en konkret problematik, som vedrører akupunktur som en mulig kvalmelindrende metode til den gynækologiske og obstetriske patient. Der redegøres for, at kvalme er en aktuel og sygeplejerelevant problemstilling, og med udgangspunkt i en MTV-ramme undersøges akupunktur som en ny teknologi. Der afgrænses til at arbejde med graviditetskvalme og postoperativkvalme (PONV). På baggrund af en opstillet søgestrategi inkluderes 17 artikler, som belyser evidens. Flere metaanalyser behandler emnet, det konkluderes, at akupunktur har en signifikant effekt på kvalme. Evidensen er tydeligst ved PONV, og akupressur på punktet P6 er den mest undersøgte applikation. I lyset af MTV-rammen er udbredelsen af akupunktur også et relevant spørgsmål. Et udarbejdet spørgeskema er sendt til samtlige gynækologiske og obstetriske afdelingsledelser i Danmark. Med en svarprocent på 96 findes, at akupunktur som kvalmelindring er en udbredt praksis, og i 90 % af tilfældene er det graviditetskvalme, som behandles med akupunktur. Sygeplejersker og jordemødre er de faggrupper, som overvejende varetager behandlingen og oftest med en kortere uddannelsesmæssig baggrund inden for akupunktur. Akupunktur som en mulig sygepleje intervention undersøges ved en analyse af Martha Rogers sygeplejeteori. Det konkluderes, at Rogers antagelser om sygepleje er forenelige med akupunkturens filosofi omkring meridianbaner og energimæssig balance. Dette ses ved et irreduktibel menneskesyn, hvor mennesket forstås ved hjælp af energifelter, som står i kontinuerlig forbindelse med omgivelserne. Rogers er direkte fortaler for noninvasive terapeutiske metoder, som kilde til mest mulig sundhed, ligesom menneskets evne for selvhelbredelse også fremhæves. Akupunktur som kvalmelindrende metode diskuteres ud fra forhold omkring udbredelse og evidens, uddannelsesmæssige kvalifikationer, valg af behandlingspunkter ved kvalme, en alternativ eller komplementær tilgang og sygeplejens forhold til det alternative. I perspektiveringen henvises til MTV-rammens patientdel og mulighed for yderligere udforskning. Ligeledes udbygges et brobygnings-perspektiv og forholdene i Europa inddrages.

Summary Acupuncture to Reduce Nausea Used in a Nursing Context Examined Within the Parameters of an HTA for Obstetrics and Gynaecology Patients (HTA: Health Technology Assessment) Starting from the increased demand for alternative treatment seen in the Danish population and the counter reactions by the Danish health services, and employing humanistic theories as a frame of reference, this thesis shall examine a concrete problem relating to acupuncture as a possible method to reduce nausea for obstetrics and gynaecology patients. An account is given to the fact that nausea is a problem of current interest and highly relevant in terms of nursing, and based within the parameters of HTA, acupuncture is examined as a new technology. This study shall be delimited in scope by focussing on pregnancy-related and post-operative nausea (PONV). On the basis of a given search strategy, 17 articles illustrating evidence shall be included. Several meta-analyses examine the subject, and it is concluded that acupuncture has a significant effect on nausea. The evidence is most obvious for PONV, and acupressure on the P6 point is the application studied the most. As seen in the light of the HTA framework, the growth in acupuncture has also become a relevant issue. A questionnaire was prepared and sent to all heads of obstetric and gynaecology departments in Denmark. A response rate of 96% finds that acupuncture is widely used to reduce nausea, and in 90% of these cases it is pregnancy-related nausea that is treated with acupuncture. The treatment is primarily managed by nurses and midwifes, who most often have a short-term education in acupuncture. Acupuncture as a possible nursing intervention shall be examined by means of an analysis of Martha Rogers nursing theory. It is concluded that M. Rogers theory about nursing is compatible with the philosophy behind acupuncture concerning meridian lines and energy balancing. This may be seen from an irreducible view of human nature, in which the human being is to be understood by means of energy fields that are continually connected with their surroundings. M. Rogers is a strong advocate of non-

invasive therapeutic methods as the best possible health source, just as man s abilities in terms of self-recovery should be emphasized. Acupuncture to reduce nausea is discussed on the basis of such aspects as growth and evidence, educational qualifications, choice of treatment points for nausea, an alternative or complementary approach and the nurses attitude when it comes to alternative methods. Perspectives are drawn to the patients part of the HTA framework and the possibility of further qualitative studies. Moreover, a bridgebuilding notion is further developed, and relations in Europe are considered.

Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 2. Problemstilling... 2 2.1 Omtale af akupunktur i fagbladet Sygeplejersken... 3 2.2 En MTV-ramme... 4 2.2.1 Kvalme hos den gynækologiske/obstetriske patient en sygeplejeproblematik?... 5 2.2.2 Akupunkturens oprindelse og filosofi og akupunktur i Danmark... 6 2.2.3 Den alternative tilgang til patienten forskellige paradigmer?... 7 2.2.4 Offentlig og personlig brobygning... 9 3. Problemformulering i et MTV-perspektiv... 10 3.1 Problemformulering... 12 3.2 Begrebsafklaring... 12 3.2.1 Syn på akupunktur som en komplementær behandlingsmetode... 12 3.2.2 Afgrænsning af kvalme-type... 12 4. Metode... 13 4.1 Videnskabsteoretisk referenceramme... 13 4.2 Sygeplejeteoretisk referenceramme... 14 4.3 Kilder til evidens for klinisk praksis - og forskellige udlægninger af evidens... 15 4.3.1 Evidens og akupunktur... 17 4.4 Litteratursøgning... 18 4.5 Spørgeskema konstruktion, gennemførelse og bearbejdning af svar... 21 5. Litteraturgennemgang vedr. evidens for akupunktur som kvalmelindring... 24 5.1 Graviditetskvalme... 24 5.2 Postoperativ kvalme og opkastning: PONV... 28 5.3 Sammenfatning af litteraturgennemgangen... 31 6. Resultater fra spørgeskema-undersøgelsen... 32 6.1 Udbredelsen af akupunktur indenfor gynækologi og obstetrik, og brugen af akupunktur som kvalmelindring... 32 6.2 Etablering og organisering af akupunktur som kvalmelindring... 34 6.3 Faglig dokumentation og vurderinger af akupunktur som kvalmelindring... 37

6.4 Sammenfatning af svar... 39 7. Martha Rogers sygeplejeteori... 40 7.1 Biografi: Martha Rogers (1914-1994)... 40 7.2 Sammendrag af hovedkomponenter i M. Rogers teori... 41 7.3 Martha Rogers beskrivelse af sygepleje... 42 7.4 Teoriens billede af virkeligheden en evaluering... 47 7.5 M. Rogers teori og akupunktur som kvalme-lindrende metode i sygeplejen... 48 8. Diskussion... 50 8.1 Udbredelse og evidens... 50 8.2 Akupunktur som kvalmelindring en alternativ behandlingsform?... 53 8.3 Uddannelse og akupunktur omstridte grænser... 58 8.4 Akupunktur som kvalmelindring og punktvalg... 62 8.5 Sygepleje, akupunktur og menneskesyn... 65 9. Metode-kritik... 68 9.1 Litteraturgennemgang... 69 9.2 Spørgeskemaundersøgelsen... 70 9.3 En sygeplejeteoretisk vurdering... 72 10. Konklusion... 73 11. Perspektivering... 78 12. Efterskrift: P6 punktet... 82 13. Referenceliste... 83 14. Bilagsfortegnelse... 92 Hyppigt anvendte forkortelser i specialet: MTV: Medicinsk TeknologiVurdering PONV: PostOperative Nausea and Vomiting TCM: Traditional Chinese Medicine

1. Indledning Sundhedsvæsnets monopol på sygdomsbehandling og sundhedsfremme udfordres i disse år, idet en stigende del af befolkningen anvender alternativ behandling. Sundhedsog sygelighedsundersøgelsen fra år 2000 viser, at 43,7 % af alle voksne danskere har anvendt alternativ behandling og 20,6 % har gjort det inden for det seneste år, hvilket er en fordobling fra 1987. Det er kvinder i aldersgruppen 25-66 år, som i størst omfang søger alternativ behandling 1 (Kjøller et al 2000). Alternativ behandling er ikke et klart defineret begreb, og det er bl.a. historisk og kulturelt betinget. En fortolkning er, at alternative behandlinger sædvanligvis ikke udøves i det officielle danske sundhedsvæsen (Langer 2003: 11). Sundhedsstyrelsen karakteriserer området som komplekst, uoverskueligt og som behandlinger, der kun i begrænset omfang er dokumenteret, men som sjældent giver alvorlige bivirkninger 2. Alternativ behandling kan også betegnes som komplementær behandling. Denne fortolkning angiver, at behandlingen anses som ligeværdig med en vestlig biomedicinsk behandling men indeholder en anden løsnings- og forklaringsmodel på sundhed og sygdom 3. Spørgsmålet er, om det etablerede sundhedsvæsen skal beskæftige sig med alternativ behandling? Er der brug for andre forklaringsmodeller på sundhed og sygdom? Og hvilke konsekvenser får det, hvis alternative behandlingsformer integreres i sundhedsvæsnet? Er de så stadig alternative? Imidlertid er det et faktum, at en stigende del af befolkningen efterspørger det alternative for helbredsmæssige problemer. Det er også et faktum, at alternative behandlingsformer finder deres vej ind i det etablerede system. I tidsskriftet Mandat udgivet af Amtsrådsforeningen behandles problematikken da også under overskriften Sundhedsvæsen på andre veje (Abildgård 2006). På Odense universitetshospital er der i udviklingsplanen for 2005-2007 visioner om at etablere et center for eksperimentel komplementær kinesisk medicin 4. Ydermere har en gruppe af sygeplejersker dannet et selskab til fremme og integration af komplementære terapiformer i sygeplejen, og dette forum er i februar 2006 godkendt 1 www.si-folkesundhed.dk/susy - Statens Institut for Folkesundhed, SUSY-2000 rapporten kap. 7.2 2 www.sst.dk/tilsyn/alternativ_behandling/ (søgt 11.09.06) 3 www.vifab.dk/artikler/alle/hvad_er_alternativ_behandling/ (søgt 11.09.06) 4 www.ouh.dk Linket: Generelle oplysninger om OUH (søgt 14.09.06) 1

som et fagligt selskab under DSR. 5 Sammenfald i interesser bekræftes ydermere af, at det anslås, at ca. 15 % af landets alternative behandlere også er sygeplejersker (Rasmussen og Munck 2004). 2. Problemstilling Et konkret eksempel på brug af en alternativ behandlingsform i etableret regi er behandling for svær graviditetskvalme med akupunktur, ligeledes behandles der også for postoperativ kvalme og kvalme som bivirkning af f.eks. kemoterapi. Denne behandling har karakter af at være et supplement til den konventionelle medicinske behandling mod kvalme. På amternes fælles sundhedsportal www.sundhed.dk kan man således læse om akupunktur som mulig kvalmelindring ved specifikke tilstande men ikke som et overordnet behandlingstilbud. Akupunkturen dukker muligvis op på baggrund af enkeltpersoners interesse, som bringer det ind i de respektive sygehusafdelinger. Min egen baggrund for emnet er, at jeg 5 år efter endt sygeplejeuddannelse også uddannede mig som akupunktør. Jeg har gennem det sidste år arbejdet i gynækologisk og obstetrisk regi og erfaret, at akupunktur er ganske udbredt inden for dette felt. Akupunktur bruges bl.a. som smertelindring ved fødsler, ved fertilitetsbehandling og som kvalmelindring. Akupunkturen udføres ofte af sygeplejersker, som har et mindre kursus i akupunktur. Gennem min interesse for akupunkturen er jeg endvidere bekendt med, at dette også bruges på onkologiske afdelinger, til smertebehandling og af praktiserende læger. Idet alternative behandlingsformer er uden for statens kontrol, findes der ingen opgørelser over, hvor udbredt denne praksis er, ligesom der heller ikke findes overordnede retningslinier for, hvordan en sådan behandling bør organiseres og dokumenteres. Der kan være gode grunde til at alternativ behandling anvendes indenfor gynækologi og obstetrik. Patientgruppen er kvinder i den aldersgruppe, hvor den største efterspørgsel af alternativ behandling findes. Ydermere er det ønskeligt at behandle f.eks. obstetriske patienter med bivirkningsfri metoder. Tendenserne kan også sættes i sammenhæng med den generelle samfundsudvikling, hvor der stilles spørgsmålstegn ved traditionelle 5 www.dsr.dk Linket: Faglige Selskaber (søgt 23.10.06) 2

autoriter som f.eks. lægevidenskaben, og et begreb som medicinsk pluralisme træder frem (Pedersen 2000 og Johannesen 1994: 17). Alligevel rejser tendensen væsentlige problemstillinger. Hvis akupunktur skal anvendes inden for sygeplejen, hvilke krav stiller det så til faget? Er akupunktur forenelig med sygeplejens paradigme? Jeg vil i dette speciale koncentrere mig om akupunktur som en mulig kvalmelindrende metode i sygeplejen og afgrænse mig til den gynækologiske og obstetriske patient. 2.1 Omtale af akupunktur i fagbladet Sygeplejersken Fagbladet Sygeplejersken er en central kilde til at orientere sig om aktuelle problemstillinger i sygeplejersken. Flere artikler omhandler således også akupunktur 6. Der er artikler omkring studiebesøg i Kina. Bl.a. har Permin (2004) skrevet om sin rejse til Nanjing, hvor hun modtog undervisning i akupunktur og kinesisk medicin og besøgte flere hospitalsafdelinger og klinikker. Permin fremhæver, at hun i Kina mødte en beundringsværdig integration mellem traditionel kinesisk medicin og vestlig medicin. En artikel fra 1998 (Wiinblad og Frydenlund) omtaler symptomer og sygdomme, hvor WHO anbefaler brug af akupunktur. Madsen (1998) berører i sin artikel en generel problemstilling angående sygepleje og alternativ behandling. Han fremhæver, at sygeplejersker ofte står i et dilemma, når de ønsker at støtte patienter, som efterspørger alternative behandlingsmetoder. Sygeplejersker er på den ene side repræsentanter for et sundhedsvæsen, hvor det primært er naturvidenskaben, der tæller. På den anden side er de også omsorgsudøvere og vant til at operere med, at alt ikke kan måles og vejes. Hvilken faggruppe, der kan gøre brug af akupunktur som behandlingsmetode og med hvilken uddannelsesmæssig baggrund, berøres også i flere artikler (Jarl 2002, Rosted 2004 og Aagaard Rasmussen 2004). Her hævder flere læger med henvisning til deres autorisation, at de har monopol på akupunkturen, men at sygeplejersker på baggrund af et kort kursus kan oplæres i at udføre behandlingen. Dette får en sygeplejerske, der også er uddannet akupunktør, til at spørge om denne holdning udspringer af det forældede billede af sygeplejersken som lægens tjenende ånd. Hun er derimod af den opfattelse, at kvaliteten af akupunktur afhænger af en længerevarende akupunkturuddannelse baseret på kinesiske principper. Dette synspunkt uddybes af en nuværende akupunktør og tidligere speciallæge. Han mener, at hurtige akupunkturbehandlinger 6 Søgeordet akupunktur er anvendt, søgning foretaget 18.12.06 3

udført af læger uden en reel akupunkturuddannelse vil føre til resultatløse behandlinger, som på sigt vil sætte akupunkturen i miskredit. Den konkrete problemstilling om akupunktur som en mulig kvalmelindrende metode i sygeplejen berøres kun kort i 2 små notitser. En jordemoder og en læge fra Ringkøbing Amt har modtaget en pris for at udbrede kendskabet til akupunkturbehandlinger af gravide og fødende kvinder (Blad nr. 49/2001). Endvidere beskrives gode erfaringer fra opvågningsafsnittet ved Esbjerg Sygehus. Her suppleres kvalmebehandlingen med akupunktur. Afdelingens sygeplejersker er på baggrund af et kort kursus i stand til at behandle kvalme med 6 nåle (Sisseck 2005). 2.2 En MTV-ramme Når nye pleje- og behandlingsformer skal indføres, er Medicinsk TeknologiVurdering et velkendt sundhedspolitisk begreb, som bl.a. har til formål at sikre, at patienter modtager undersøgelser, pleje og behandling af optimal kvalitet. MTV er en systematisk vurdering af en ny teknologi med henblik på den bedste ressourceudnyttelse og et veldokumenteret beslutningsgrundlag. Ydermere vurderes konsekvenser og etiske aspekter for såvel patienter som personale. Teknologi skal forstås bredt og kan også dække over sygeplejeaktiviteter. En MTV indeholder analyser inden for de 4 hovedområder: Teknologien, Patienten, Organisationen og Økonomien (Medicinsk Teknologivurdering 2000). Akupunktur som kvalme-lindring kan anskues som en mulig ny teknologi i sygeplejen, og MTV udgør et relevant evalueringsgrundlag for at bedømme, om akupunktur kan tages i anvendelse i etableret regi. Der arbejdes videre med MTV som en ramme for problemstillingen, hvor delelementer af en MTV inddrages i undersøgelsen. Ligeledes relateres akupunkturen til en sygeplejekontekst. Der følger nu en kort gennemgang af indikationen kvalme, akupunkturens grundlag, det alternative behandlerfelt, og hvordan det offentlige sundhedsvæsen forholder sig til alternativ behandling i et brobygningsperspektiv. 4

2.2.1 Kvalme hos den gynækologiske/obstetriske patient en sygeplejeproblematik? Kvalme er et subjektivt fænomen, som er svær at definere. De fleste forbinder kvalme med at føle sig utilpas og med trang til at skulle kaste op. Kvalme er for mange patienter et foruroligende problem, fordi den er af vedvarende karakter og svær at kontrollere. Kvalme behøver ikke at være sammenhængende med opkastning, som eks. kan komme spontant, ligesom kvalme ikke altid medfører opkastning. Tilstanden kan bl.a. medføre dehydrering, underernæring, svaghed og forlænget hospitalsophold. Kvalme er derfor en kompleks størrelse og udgør et væsentligt element i den grundlæggende sygepleje (Hawthorn og Espersen 2001: 15, 19, 21 og 34). I en graviditet er kvalme et almindeligt fænomen, som formentlig skyldes stigning i graviditetshormonet. I nogle tilfælde udvikler dette sig til svær kvalme, hyperemesis, hvor den gravides almentilstand påvirkes bl.a. med elektrolytforstyrrelser. Årsagen til tilstanden er ukendt, men ofte indlægges patienterne til aflastning og observation. I svære tilfælde kan parenteral væske og ernæring blive nødvendig. Ofte ses en naturlig regression af tilstanden ved 12.-15. graviditetsuge (Ottesen, 2002). Psykisk støtte og pleje til denne patientgruppe er således en del af den obstetriske sygepleje. En gennemgang af postoperativ kvalme og opkastning (PONV) viser, at en tredjedel af alle patienter lider af PONV, og det på trods af forbedringerne inden for kirurgi og anæstesi. Kvinder lider 3 gange så hyppigt af PONV som mænd. Ligeledes bidrager gynækologisk kirurgi til øget PONV. Nervøsitet og stress er faktorer, som også øger PONV, hvis årsag må siges at være multifaktoriel. (Espersen, 2000). Kvalme er altså også en væsentlig problemstilling i den postoperative sygepleje til gynækologisk lidelser af både benign og malign karakter. Dette underbygges yderligere af, at et af indsatsområderne i accelererede patientforløb for ovariecancer er en bedre kvalme behandling, idet kvalme hindrer optimal ernæring og tidlig mobilisering (Rasmussen et al, 2006). Kvalme forårsages også af cancersygdomme, strålebehandling og kemoterapi. Ligeledes optræder kvalme som bivirkning til visse medikamenter, som f.eks. morfinpræparater, alt sammen også forekommende inden for den gynækologiske og obstetriske sygepleje. Mange patienter med kvalme behandles med antiemetiske lægemidler. Her er 5-HT3 receptorantagonisterne de nyest udviklede. Disse præparater er specielt udviklet til behandling af kvalme og synes overlegne over for andre præparater (Hawthorn og 5

Espersen 2001: 123-146). Lægemidlet Zofran tilhører denne gruppe og er meget anvendt. Det er også et forholdsvis dyrt præparat, således koster en tablet af 4 mg ca. 65 kr. (ifølge lægemiddelkataloget 2006). Akupunktur på et bestemt punkt på håndleddet; P6 punktet, anses som et muligt supplement i behandlingen af patienter med kvalme (Hawthorn og Espersen 2001: 159-163). Akupunkturpunktet P6 ligger ca. 4 cm proximalt for håndledsfuren imellem senerne til m. palmaris longus og m. flexor carpi radialis på Pericardium meridianen. Punktet P6 er illustreret på specialets forside. 2.2.2 Akupunkturens oprindelse og filosofi og akupunktur i Danmark Akupunktur er en over 4000 år gammel erfaringsbaseret behandlingsform, der har sin oprindelse i Kina, og baserer sig på den traditionelle kinesiske medicin (TCM). Behandlingen foregår ved, at der isættes små tynde nåle på bestemte steder på kroppen (Madsen 2001: 48-65 og Langer 2003: 44-55). Akupunkturen udspringer af et taoistisk eller holistisk verdensbillede, hvor alt i universet anses for at være forbundet energimæssigt. I mennesket flyder en livsenergi ved navn qi (udtales chi ), ligesom de to kræfter yin og yang påvirker mennesket. Menneskekroppen indeholder et energikredsløb opbygget af meridianer, som står i forbindelse med kroppens organer. Er mennesket rask, er der harmoni og balance i energisystemet, mens sygdom kan opstå på baggrund af ubalancer heri. Akupunkturbehandling har til formål at korrigere disse ubalancer (ibid). Akupunkturen kan også karakteriseres som en alternativ behandlingsform, der har en kropsorienteret behandlingsmetode ligesom f.eks. kiropraktik og zoneterapi 7 (Launsø, 1995: 9). Efter 2. verdenskrig bredte akupunkturen sig efterhånden til Europa og USA. Udbredelsen tog for alvor fart efter præsident Nixons besøg i Kina i 1972. I Storbritannien og i USA indførtes formaliserede uddannelser i 1970 erne (Madsen 2001: 51). I Danmark dannede en lille gruppe læger i 1974 Dansk Medicinsk Selskab for Akupunktur. 8 Selskabet har bl.a. til formål, at det alene er læger, som må udføre nåle-akupunktur, og at understøtte forskning, som dokumenterer akupunktur på et 7 Andre behandlingstilgange kan være primært biologiske, psykologiske eller spirituelle. 8 www.akupunkturdoktor.dk (søgt 25.09.06) 6

naturvidenskabeligt grundlag. Når akupunktur er en af de behandlingsformer, som langsomt vinder indpas i etableret regi, så kan det måske kædes sammen, at akupunktur og kinesisk medicin også interesserer læger. Den danske lovgivning på området betyder, at akupunktører skal have en lægelig supervisionsaftale, idet akupunktur defineres som et kirurgisk indgreb. Andre alternative behandlere arbejder under lægelovens kapitel 6 om kvaksalveri, hvor det er tilladt at tage syge i kur 9. Det hævdes også, at når akupunktur anvendes i den vestlige verden, bør der selvfølgelig foreligge en vurdering af, hvad patienten fejler, samt behandlingsmuligheder efter vestlige lægelige principper, men at akupunkturen i øvrigt vanskeligt kan underlægges kontrollerede dobbeltblindede vestlige naturvidenskabelige undersøgelser (Dahl, 2003 og Schjelderup, 1995). Akupunkturen stimulerer helbredelsesprocesser i mennesket. Disse er individuelle. Menneskets sammenhæng med omgivelserne er ligeledes udgangspunkt for behandlingen. Bredere videnskabelige metoder må derfor tages i brug, hvis akupunkturens virkningsmekanismer ønskes forklaret (ibid). Flere skoler uddanner akupunktører med udgangspunkt i traditionel kinesisk medicin, og nogle skoler henvender sig netop til uddannet sundhedspersonale 10 ; eksempelvis sygeplejersker, fysioterapeuter og jordemødre. I Danmark er det en ikke-autoriseret uddannelse, derfor organiserer nogle alternative behandlere sig i brancheorganisationer, som stiller krav til uddannelsens omfang både med hensyn til længde og indhold 11. 2.2.3 Den alternative tilgang til patienten forskellige paradigmer? To afhandlinger beskæftiger sig med det alternative behandlerområde: Sociolog Laila Launsø s doktorafhandling fra 1995 Det alternative behandlerområde. Brug og udvikling; rationalitet og paradigmer og antropolog Helle Johannesens ph-d afhandling fra 1994 Komplekse kroppe. Alternativ behandling i antropologisk perspektiv. Begge afhandlinger karakteriserer bl.a. årsagerne til befolkningens søgning mod alternativ behandling. Det er ofte kroniske helbredsproblemer, som det etablerede system ikke formår at løse, ligesom frygten for bivirkninger af medicin også er en motiverende 9 http:// www.sst.dk/tilsyn/alternativ_behandling/tilsyn_alternative_behandlere Notat af 3. januar 2000 om nåle-akupunktur udarbejdet af sundhedsstyrelsen 10 Eksempelvis: http://akupunkturskolen.dk http://www.akupunkturskolen.com/ http://www.akuskolen.dk/ (søgt 02.10.06) 11 Eksempelvis: Praktiserende Akupunktører og Danske Akupunktører 7

faktor. Den alternative behandlers tilgang til patienten skildres også som en bevæggrund til søgningen. Mens den biomedicinske sygdomsopfattelse kategoriserer symptomer ud fra et ekspert perspektiv, søger den alternative behandling mod sammenhænge mellem krop og psyke, hvor patientens egen opfattelse af sygdom og årsager er væsentlig. Den alternative behandler tilbyder sammenhængende forklaringsmodeller og er en katalysator for selvhelbredende kræfter i patienten (Launsø 1995: 75-78 og Johannesen 1994: 26,124,130,169-171). Udsagn om, at alternativ behandling virker, fordi patienten tror på det og bliver nurset af behandleren, kan også opsummeres som forskellige tilgange til placeboeffekten. Den biomedicinske sygdomsopfattelse søger at kontrollere placebo-effekten og bestemme real-effekten af en behandling, mens den alternative behandling søger at aktivere en placebo-effekt som et kraftpotentiale i patienten (Madsen 2001: 115-127, Launsø 1995: 125, Ehdin 2004: 234). Launsø (1995: 123,200,232) formulerer to paradigmer, hvor det mekanistiske objektiverende videnskabsparadigme karakteriserer den etablerede lægevidenskabelige praksis, og det subjektorienterede praksisparadigme karakteriserer det alternative behandlerområde. Launsø (1995: 103,231) peger også på, at når alternative behandlingsformer i dag indlemmes i det etablerede sundhedsvæsen, reduceres de ofte til rene teknikker og underlægges dermed den biomedicinske tankegang. Den etablerede behandler yder så en discountudgave af en alternativ behandling på baggrund af et kort kursus (Launsø 2003: 15). Dette er problematisk, fordi denne tilgang ikke indfanger kernen i motivationen for at søge alternativ behandling; eksempelvis krop-psyke sammenhængen og det menneskelige potentiale. Sammenfattende kan siges, at alternative behandlingsformer ikke bør vurderes og evalueres uden for sin forståelsesramme, ligesom bestemte helbredsmæssige problemer måske relaterer sig bedre mod en alternativ tænkning. To cand. cur. specialer omhandler det fænomen, at sygeplejersker uddanner sig som alternative behandlere (Rasmussen 2001 og Permin 2006). Undersøgelserne viser her, at den alternative behandling sidestilles med det at yde den gode sygepleje og med bedre betingelser for at yde en mere optimal sygepleje. Det kunne altså tyde på, at sygeplejersker nemt kan identificere sig med den alternative filosofi. Denne antagelse bekræftes også af Damkier s (2000) ph-d afhandling om kræftpatienters brug af alternativ behandling. Her viste det sig bl.a., at sygeplejerskerne var den faggruppe, 8

hvor patienterne mødte størst forståelse og åbenhed omkring brug af alternative behandlingsformer. Det er alligevel væsentligt at forholde sig til, hvad der sker, når alternative behandlingsformer bringes ind i en sygeplejefaglig kontekst, og hvordan stiller det sygeplejen i henhold til sundhedsvæsnet krav om evidensbasering? 2.2.4 Offentlig og personlig brobygning Brobygning skal i denne henseende forstås som at skabe kontakt, forståelse og samarbejde mellem det etablerede sundhedsvæsen og alternative behandlingsformer. Dette speciale tager udgangspunkt i en konkret alternativ behandlingsform som praktiseres i hospitalsverdenen, hvorfor det er interessant hvilke rammer, der eksisterer herfor - en form for offentlig brobygning. Som respons på befolkningens øgede søgning mod alternative behandlingsformer har sundhedsstyrelsen etableret flere tiltag. Allerede i 1985 nedsattes et kontaktorgan mellem sundhedsstyrelsen og alternative behandlere (i dag Sundhedsstyrelsens råd vedrørende alternativ behandling). I 1998 oprettedes Videns- og Forskningscentret for Alternativ behandling (ViFAB) på baggrund af en folketingsbeslutning. I år 2000 udfærdigede sundhedsstyrelsen på foranledning af sundhedsministeriet et brev til landet sygehuse. Heri opfordres sygehusafdelinger til så vidt muligt at acceptere patienters ønske om at benytte alternativ behandling under en indlæggelse. Sundhedsstyrelsen fører ikke noget egentligt tilsyn med alternative behandlere, ligesom alternative behandlere ikke autoriseres, idet uddannelserne i Danmark ikke er offentligt reguleret. Imidlertid trådte i 2004 lov om brancheadministreret registreringsordning for alternative behandlere i kraft. Registreringsordningen er frivillig og har til formål at give brugere af alternativ behandling en forsikring om, at pågældende behandler opfylder en række faglige og uddannelsesmæssige krav 12. Til eksempel skal akupunktører have en uddannelse på 300 timer udover grundlæggende anatomi, fysiologi, sygdomslære og farmakologi for at kunne lade sig registrere. Når sundhedsprofessionelle også uddanner sig som alternative behandlere, optræder en personlig brobygning, ligesom der også eksisterer uformelle netværk mellem systemet og den enkelte alternative behandler. Karakteristisk for denne gruppe er dog også, at nogle broer brændes, sådan at de dobbeltuddannede enten starter egen 12 http://www.sst.dk/tilsyn/alternativ_behandling (søgt 25.09.06) 9

praksis eller kun anvender den alternative uddannelse uden for sundhedsvæsnet (Lydeking-Olsen 2003). Det nye faglige selskab under DSR (FS-komp) kan også betragtes som en mulig brobygning, idet formålet bl.a. består i at bringe komplementære terapiformer ind i sygeplejen 13. Fra politisk hold er der altså opmærksomhed omkring den stigende interesse for alternativ behandling samt udviklingspotentialer inden for dette felt. Området er dog uden offentlig registrering og regulering, hvorfor kvaliteten i den nuværende brug af alternative behandlingsformer i etableret regi må bero på enkelt personers faglighed og holdninger. Internationalt anerkender WHO akupunkturens terapeutiske virkninger og har udformet en indikationsliste over symptomer og sygdomme, hvor akupunktur synes effektiv (Wiinblad og Nielsen 1998). Ydermere arbejder WHO på at implementere strategier for, hvordan traditionel medicin kan integreres i nationale sundhedssystemer ud fra den betragtning, at traditionel medicin udgør en stor andel af sygdomsbehandlingen i nogle regioner af verden, mens den i den vestlige verden har en rolle som alternativ eller komplementær medicin 14. 3. Problemformulering i et MTV-perspektiv Vender jeg tilbage til MTV-rammen og sundhedsstyrelsens forslag til spørgsmål i en mini-mtv (bilag 1), kan væsentlige områder udpeges for nærmere undersøgelse. Kvalme er et ledsage-fænomen til mange tilstande, som kan have alvorlige konsekvenser for patienterne. Indikationen kvalmelindring er derfor fortsat en væsentlig problematik i gynækologisk og obstetrisk sygepleje. Den nye teknologi akupunktur bringer en anden forståelsesramme bl.a. vedrørende sygdom og sundhed ind i den medicinske verden. Der kan være en fare for, at den nye teknologi blot reduceres til en teknik og dermed mister noget af sin virkning. Ligeledes er det til diskussion ud fra hvilke videnskabelige metoder, den nye teknologi skal bedømmes. En MTV indeholder en litteraturgennemgang samt en vurdering af evidensen, hvorfor en nærmere gennemgang af videnskabelig litteratur vedrørende akupunktur som kvalmelindring er påkrævet. 13 www.dsr.dk linket: faglige selskaber 14 http://www.who.int/topics/acupuncture/en/ (søgt 30.10.06) 10

Akupunktur er en kropsorienteret behandlingsmetode, som efter gældende jura vil kræve en lægelig ordination i hospitalsregi. Skellet mellem pleje og behandling er flydende, og sygeplejersker udfører ordinationer og behandler i dag inden for fastlagte rammer. Akupunktur som en behandling udført af sygeplejersker er sammenlignelig med anden praksis i faget. Det er derimod interessant, om akupunkturen som en energetisk 15 og holistisk menneskeforståelse er forenelig med sygeplejens teorier og metoder. Ligesom det er interessant, om udøvelse af akupunktur i etableret regi fordrer en speciel uddannelse af sygeplejerskerne? De organisatoriske forhold er også et element i MTV-vurderingen. Foregår denne praksis eksempelvis på andre sygehuse og på hvilken uddannelsesmæssig baggrund? Gennemgangen af dette felt viser, at der ikke findes nationale opgørelser over brug af alternativ behandling i etableret regi, ligesom alternative behandleruddannelser også foregår uden for det offentlige undervisningssystem. Det er derfor relevant at kortlægge, hvor udbredt brugen af akupunktur inden for gynækologi og obstetrik er i Danmark? På hvilken baggrund anvendes teknologien? Og hvordan anvendes teknologien konkret? Patient og økonomi er også elementer i MTV en. I relation til økonomi tages i betragtning, at akupunktur kunne være en billigere løsning, da visse antiemetika præparater er temmelig dyre. Endvidere kan kvalme betyde forlænget indlæggelse for patienten samt et øget sygefravær, hvilket også har samfundsøkonomiske konsekvenser. Patientperspektivet kunne være genstand for yderligere undersøgelser. Her arbejdes videre med de tendenser, som er skitseret af Launsø og Johannesen, ligesom gennemgangen af fænomenet kvalme viser en betydelig påvirkning af livskvaliteten. 15 Hermed menes forståelsen af mennesker som energifelter. I akupunkturens filosofi indeholder mennesket meridianbaner og livsenergien qi. 11

3.1 Problemformulering Hvilke forhold gør sig gældende ved akupunktur som kvalmelindrende metode til den gynækologiske og obstetrisk patient inden for en MTV-ramme, når dette undersøges ved: - Litteraturgennemgang - Kortlægning af brugen af akupunktur i Danmark - En sygeplejeteoretisk vurdering? 3.2 Begrebsafklaring I det følgende afklares begrebet akupunktur, og fænomenet kvalme afgrænses. 3.2.1 Syn på akupunktur som en komplementær behandlingsmetode Komplementær behandling afløser i stigende grad begrebet alternativ behandling. Dette ses også i international litteratur om emnet. I dette speciale læner jeg mig op af en forståelse af akupunktur som en komplementær metode. Det vil sige, at akupunkturen som kvalmelindring sidestilles med f.eks. den medicinske behandling som et både-og. Akupunkturens filosofi og grundbegreber om mennesket anses som ligeværdige med den biomedicinske opfattelse. Derfor må udøveren af akupunktur som kvalmelindring arbejde med helheder, energi og balance samt en forståelse af kroppens iboende selvhelbredende kræfter (Rasmussen 2004). I dette speciale anvendes betegnelsen alternativ behandling overvejende, idet ovenstående begrebsafklaring udgør en del af problemstillingen. 3.2.2 Afgrænsning af kvalme-type Definition og afklaring af fænomenet kvalme tager udgangspunkt i gennemgangen afsnit 2.2.1. Det videre arbejde afgrænser sig til kvalme ved graviditet og kvalme som følge af operation PONV (PostOperative Nausea and Vomiting), idet disse er hyppigst forekommende i gynækologisk og obstetrisk regi. Kvalme i relation til cancersygdomme fravælges således ved søgningen efter evidens. 12

4. Metode Problemformuleringen i dette speciale har både en beskrivende, undersøgende og vurderende karakter. Opgaven vil derfor benytte sig af metodetriangulering (Holstein, 2001: 330-31), og der vil indgå både kvalitative og kvantitative metoder i besvarelsen, ligesom resultaterne også anskues fra flere vinkler. Besvarelsen af problemformuleringen indeholder dels en gennemgang af videnskabelig litteratur, en spørgeskemaundersøgelse, samt en analyse og fortolkning af sygeplejeteori. De konkrete metoder uddybes i nedenstående afsnit. Der indledes med en redegørelse for specialets videnskabsteoretiske og sygeplejefaglige referenceramme. Afsnittet forholder sig ligeledes til evidens og akupunktur som oplæg til litteraturgennemgangen. 4.1 Videnskabsteoretisk referenceramme Specialet tager afsæt i mennesket både som en biologisk organisme og et selvreflekterende individ, og dette menneske fordrer et humanistisk sundhedsvæsen (Lunde 2001). Wackerhausen (2002: 9,25,28) betegner humanismen som et sæt af antagelser og en forpligtigelse, som kræver fortløbende refleksion og aktualisering. Humanismen tager afsæt i renæssancen og fordrer respekt for det enkelte menneskes egenværd, indsigt i menneskets eksistentielle grundvilkår og livssituation, samt en afvisning af menneskelig underkuelse og tingsliggørelse. Ingen kan være imod et humant sundhedsvæsen, men spørgsmålet er, hvordan humanismen indgår i det sundhedsprofessionelle felt. For at de humanistiske antagelser ikke kun får karakter af pynt, skal de realiseres både i fag-eksterne og interne forhold. Mens det eksterne betegner både de organisatoriske rammer og kontakten mellem patient og professionel, betegner det interne fagligheden og sagen (ibid: 31,36). Vestens sundhedsvæsen er i vid udstrækning præget af et fundamentalistisk sygdomsbegreb, som er udsprunget af sjæl-legeme dualismen (ibid: 39). Sagen bliver her det menneskelige legeme, som kan gøres til genstand for en objektiv udforskning, og den hovedløse patient kræver ingen humanistiske intentioner. Wackerhausen (ibid: 45-50) introducerer det åbne sundhedsbegreb, som både tillader en objektiv udforskning af fysiske tilstande, og som også involverer en betydningsdimension for det enkelte menneske. Denne forståelse 13

fordrer en humanistisk tilgang til patienten og er rammen for antagelser om mennesket, sygdom og sundhed i dette speciale. 4.2 Sygeplejeteoretisk referenceramme Mette Karoliussens (2002) beskrivelse af sygeplejen som en humanøkologisk tilgang, hvor traditionen og forandring forenes, danner baggrund for den sygeplejeteoretiske referenceramme i specialet. Mette Karoliussen er lektor ved Højskolen i Telemark i Norge og bl.a. forfatter til bogen Sygepleje fag og proces, som har været meget anvendt i undervisningssammenhænge. I sin seneste bog kaster Mette Karoliussen nyt lys over sygeplejefagets traditioner. Sygeplejersker skal med baggrund i en terapeutisk tilgang hjælpe patienten til at fremme egne selvhelbredende kræfter. Florence Nightingale s definition på sygepleje, som det at sætte patienten i den bedst mulige tilstand, sådan at naturen kan virke ind på ham (Karoliussen 2002: 40,101), betegnes dermed som en visionær tradition i sygeplejen. Medicinsk behandling anses ofte som en ufravigelig betingelse for helbredelse, men sygeplejen har i sig selv indvirkning på helbredelse. Forandringen indebærer et opgør med den iboende mekanistiske sygdomsopfattelse, som præger vores kultur og sundhedsvæsen. Den holistiske menneskeopfattelse, hvor delene udgør mere end helheden, udvides med en humanøkologisk forståelse. Dette indebærer, at mennesket opfattes som komplekst, foranderligt og en integreret del af en større helhed af fysisk og åndelig art, samt at den ydre verden, fysisk og psykosocialt, kan påvirke den indre verden (ibid: 71). Dette underbygges af, at det levende er et fortsat mysterium, hvor nye videnskabelige discipliner som eksempelvis psykoneuroimmunologien opdager nye sammenhænge mellem psyke, sygdom og omgivelser. Karoliussen beskriver i sin model for sygepleje, hvordan al interaktion med patienten bør bidrage til patientens helbredelse, ligesom andre terapeutiske færdigheder som eksempelvis akupunktur, zoneterapi eller terapeutisk berøring kan være værdifulde som et tillæg til den grundlæggende sygepleje (ibid: 103,203). En nærmere undersøgelse af, om akupunktur som kvalme-lindring kan tages i anvendelse på baggrund af en sygeplejeteoretisk vurdering, vil i dette speciale tage afsæt i en analyse af den amerikanske sygeplejerske Martha E Rogers (1914-1994), og hendes teori: The Science of Unitary Human Beings. Analysen baserer sig på bogen: 14

An Introduction to the theoretical Basis of Nursing udgivet i 1970 samt udvalgte artikler. Martha E Rogers teori er vist som et eksempel på en referenceramme i et videnskabeligt arbejde omkring den alternative behandlingsform terapeutisk berøring (Kirkevold, 1997: 128), hvorfor det også er interessant at undersøge Rogers teori i forhold til akupunktur og sygepleje. Analysen af Rogers teori baserer sig på Kirkevolds (2001: 75) udarbejdede analysemodel til sygeplejeteorier. Analysen indebærer: Sammendrag af teoriens hovedkomponenter Teoriens beskrivelse af sygepleje Teoriens billede af virkeligheden Ligeledes evalueres Rogers teori i forhold til den teoretiske og praktiske holdbarhed med udgangspunkt i specialets problemformulering. 4.3 Kilder til evidens for klinisk praksis - og forskellige udlægninger af evidens Grundlaget for en klinisk beslutning om at tilbyde en patient en bestemt pleje eller behandling kan anskueliggøres ved følgende fire komponenter; en teoretisk, en empirisk, en empatisk-hermeneutisk og en etisk. En udlægning af evidens-begrebet er, at den kontrollerede undersøgelse er den ideelle dokumentation for kliniske beslutninger om pleje eller behandling. Denne kvantitative empiriske dokumentation vil dog altid vedrøre grupper af patienter. Konkret klinisk beslutningstagen, som angår den enkelte patient, må derimod indeholde betragtninger fra alle fire komponenter (Wulff og Gøtzsche 2001: 186-214). Evidens-begrebet udlægges også som et klassificeringssystem, hvor kvantitativt videnskabeligt arbejde rangordnes efter styrken af undersøgelsesdesignet. Randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelser (RCT) anses for at have den stærkeste evidens med mindst risiko for bias og dermed den bedste videnskabelige dokumentation for en pleje- eller behandlingsform (SfR 2004: 25, Kjærgaard et al 2001: 91). Gradueringen af evidensniveau og styrke vises i tabel 1. 15

Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse, systematisk oversigt over RCT Ia A Randomiseret, kontrolleret studie Ib Kontrolleret, ikke-randomiseret studie IIa Kohorteundersøgelse B Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode) IIb Casekontrolundersøgelse Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) III C Beslutningsanalyse Deskriptiv undersøgelse Mindre serier, oversigtsartikel D Ekspertvurdering, ledende artikel IV Tabel 1: Evidensniveau Videnskabelig dokumentation med evidensniveau A tillægges en stærk anbefalingsværdi, og en velgennemført metaanalyse med et klart resultat kan alene underbygge en klinisk anbefaling. Kvalitativ dokumentation, som kan omhandle menneskers oplevelser ved forskellige aspekter af sygdomme, medtages ikke i ovenstående tabel. Dette begrundes med, at kvalitativ evidens er svær at sammenfatte, idet den type undersøgelser ikke er generaliserbare (SfR 2004: 24,26). En evidensbaseret praksis er et sundhedspolitisk satsningsområde i dag. Intentionen er, at evidensbaseret forskning skal forbedre klinisk praksis, sådan at vurderinger, beslutninger og handlinger foretages på den bedst tilgængelige kundskab. I den sammenhæng problematiseres det, at ovennævnte klassifikationssystem signalerer et hierarki i forskellige kundskabsformer. Den teknisk instrumentelle fornuft overordnes erfaringer og skønsmæssige vurderinger, og den klinisk kontrollerede undersøgelse bliver i sig selv et mål for god praksis (Martinsen 2005: 89,93). Sprogligt referer ordet evident til noget åbenbart, ubestridt, sandt og ægte (Eriksson et al 2002: 34). En evidensbaseret praksis baserer sig derfor rent sprogligt på mangfoldige videnskabelige discipliner alt efter hvilken virkelighed, der undersøges. En del af eksempelvis sygeplejens praksisfelt beskæftiger sig med livsfænomener som sorg, glæde, håb og savn. Disse fænomener lader sig ikke indfange af en statistisk fremstilling af gennemsnitsmennesket, hvorfor der argumenteres for, at forskellige kundskabsformer må være komplementære og gensidig udfyldende i en evidensbaseret praksis (Martinsen 2005: 58,86). Humanistisk forskning er dermed en ligeværdig kilde til evidens for klinisk praksis. 16

4.3.1 Evidens og akupunktur Specialets problemformulering indebærer en litteraturgennemgang med søgning efter evidens for akupunktur som kvalmelindring. Spørgsmålet rejser sig om, hvilken type evidens det indebærer. I afsnittene Akupunkturens oprindelse og filosofi og Den alternative tilgang til patienten rejses den problematik, at akupunkturen er i fare for at reduceres til en teknik, når den indlemmes i den medicinske verden. Akupunktur arbejder med kroppens selvhelbredende kræfter og kan dermed siges at aktivere en slags placebo-effekt. Ligeledes baserer enhver behandling efter kinesisk forståelse sig på patientens individuelle diagnose. Denne kundskab lader sig vanskeligt indfange i den klinisk kontrollerede undersøgelse, som søger efter den specifikke effekt. I dette speciale afgrænses der til at arbejde med delelementerne teknologi og organisation i en MTV forståelse. Det er derfor relevant at undersøge, om der er publiceret artikler om akupunktur som kvalme-lindring med udgangspunkt i ovenstående evidensklassificering. Metodemæssigt fravælges således at belyse den evidens som vedrører individperspektivet velvidende, at resultaterne fra litteraturgennemgangen ikke i sig selv kan være retningsgivende for en praksis forpligtet på humanistiske værdier. Når virkning af akupunktur undersøges med en randomiseret klinisk kontrolleret metode, bør flere forhold overvejes i relation til evidensen. Den konkrete undersøgelse må vurderes ud fra hvilke akupunkturpunkter, der anvendes, og om disse punkter er i overensstemmelse med teori og erfarende praktikeres forslag. Anvendes der nåle eller akupressur. Redegør artiklen for hvor dybt nålene sættes, manipuleres de, og hvor lang tid varer den enkelte behandling. Hvor mange behandlinger inkluderer det enkelte studie. Gøres identifikationen af akupunkturpunktet ens, og hvilken træning har akupunktøren (White et al 2001). Placebo kan forstås som en måde, hvorpå den ikkeaktive behandling maskeres, sådan at sammenligningen med den aktive behandling kan gøres uden bias. Dette kan være sham-nåle, som ikke penetrerer huden, eller nålene kan sættes på ikke-akupunkturpunkter eller punkter, som er uegnede i relation til behandlingen. Det problematiseres om en reel placebobehandling er mulig, og om RCT metodologien nødvendigvis indebærer en placebo kontrolgruppe. Oftest har placebobehandlingen også en effekt, og studiet kan ønske at påvise den specifikke effekt af akupunkturen. I terapier som akupunktur har akupunktørens håndtering af 17

behandlingen, samt patienternes forventninger til behandlingen stor indflydelse på outcome. Dette vil påvirke den uspecifikke effekt af en behandling, ligesom en del patienter heller ikke ønsker at deltage i studier med risiko for at modtage placebo. Kontrol af placebo-effekten vil også afhænge af, om patienten har tidligere erfaringer med akupunktur og dermed kan gennemskue, hvad der er placebo. Kontrollen kunne i stedet udgøre eksempelvis et andet behandlingsinterval eller andre virksomme akupunkturpunkter specielt indenfor områder, hvor akupunktur allerede er bevidst med en specifik effekt (Vickers 2002). 4.4 Litteratursøgning Søgningen efter videnskabelig litteratur baserer sig her på vejledning udarbejdet af Sekretariatet for Referenceprogrammer 16, hvilket også er i tråd med specialets MTVramme. En litteraturgennemgang kan defineres som en systematisk proces, hvor viden om effekten af en intervention identificeres, sammenfattes og evalueres med pålidelige metodologiske standarder (SfR 2004: 20). Litteratursøgningen foretages på baggrund af en udarbejdet søgestrategi. Her dokumenteres søgeord, anvendte databaser samt inklusions- og eksklusionskriterier. Der vælges at arbejde med litteratur udgivet inden for de seneste 10 år, idet dette skønnes at være en relevant og overskuelig tidsramme. De udvalgte artikler er herefter genstand for en systematisk læsning, og artiklernes kvalitet vurderes på baggrund af checklister. Der vælges checklister udarbejdet af Sekretariatet for Referenceprogrammer 17. På baggrund af problemformuleringen kan de 4 elementer; population, intervention, alternativet og resultatet operationaliseres for en søgestrategi. Disse fremgår af tabel 2. Inklusions- og eksklusionskriterier for litteratursøgningen er opstillet i tabel 3. 16 www.sst.dk/planlaegning_og_behandling/sfr 17 Findes som SfRs vejledning på hjemmesiden (se fodnote 13) 18

Populationen Interventionen Alternativet Resultatet Kvinder med kvalme, opstået som en bivirkning til en specifik tilstand (hyperemesis) eller som bivirkning til en intervention (gynækologisk / obstetrisk kirurgi) Behandlet i gynækologisk / obstetrisk regi Akupunktur mod kvalme Hvilken akupunktur-teknik anvendes? Ingenting Medicinsk behandling antiemetika Reduktion i kvalme / Opkastning evt. målt på skala, sammenlignet med en kontrolgruppe Bivirkninger af akupunktur? Tabel 2: Problemfelt for litteratursøgningen Inkluderer: Litteraturtype: o Reviews / Metaanalyser o Kliniske forsøg / RCT o Originale studier Definerede population: o Gravide med kvalme o PONV efter gynækologisk kirurgi o PONV efter kejsersnit Primært krops-akupunktur (evt. akupressur) kontra placebo (ren kontrol eller sham akupunktur). I meta-analyser accepteres en bred forståelse af akupunktur og placebo. Udvælgelseskriterier: Ekskluderer: Andre populationer: (- herunder kvalme som følge af cancersygdom, anden kirurgi) Ikke engelsksprogede artikler Andre litteratur-typer: Eksempelvis faglige artikler med synspunkter, ikke-originale studier, eller case-reports Øre-akupunktur (akupressur) Kontrol med antiemetika (medicin) Tidsramme: 1996-2006 Tabel 3: Udvælgelseskriterier og litteratursøgningen 19

Søgningen er gennemført 16.-20. oktober 2006 og er foretaget med baggrund i udvalgte søgeord i 4 databaser, der skønnes relevante og dækkende for området. Søgeord, databaser og antal hits er dokumenteret i tabel 4. Søgeord: I MeSH database og ved Thesaurus søgning acupuncture OR acupuncture techniques AND nausea- ( PONV / hyperemesis gravidum giver ikke yderligere) Database (i prioriteret rækkefølge) Antal hits Umiddelbart inkluderet (efter titel / nøgleord) Cochrane Library 3 2 Medline 111 56 AMED Allied and 30 20 Complementary Medicine Cinahl 46 25 Tabel 4: Søgeord og databaser Gennemgangen afslører i alt 8 metaanalyser / reviews, som opfylder inklusionskriterierne. Der findes 6 kliniske studier omhandlende nåle-akupunktur for graviditets-kvalme, hvoraf de 3 artikler præsenterer forskellige relevante resultater fra samme undersøgelse. Der inkluderes også 3 kliniske studier med nåle-akupunktur for postoperativ kvalme og opkastning efter gynækologisk kirurgi. De øvrige originalstudier vedrører andre patient-grupper eller en anden akupunktur-form (hyppigst akupressur) og ekskluderes. Meta-analysernes referencer gennemgås for om yderligere artikler, som involverer nåle-akupunktur, kan findes. Det er ikke tilfældet. De inkluderede videnskabelige artikler gennemlæses systematisk efter følgende skema: Artikel, Forfatter, Formål, Design/Metode, Anvendte hovedparametre samt Resultater/Konklusioner. En skematisk fremstilling af artiklerne findes i bilag 3. Den metodologiske kvalitet af artiklerne bedømmes efter checklister udarbejdet af SfR (bilag 2). På baggrund af checklisternes evalueringskriterier gradueres den enkelte artikel i 3, hvor ++ angiver, at de fleste kriterier er opfyldt, og det er meget usandsynligt, at artiklens konklusioner kan ændres, + angiver, at nogle kriterier er opfyldt, og konklusionerne kan sjældent ændres, angiver, at få kriterier er opfyldt, og artiklens konklusioner kan meget vel ændres. Artikler af en kvalitet som kan bedømmes til ++ 20