Hvordan styrer vi sundhedsvæsenet i fremtiden Professor Jakob Kjellberg
Styring, incitamenter og finansiering skal understøtte kvalitet for patienten Det hidtidige fokus på aktivitet har medvirket til at øge produktiviteten i sygehusvæsnet. Fremadrettet tænkes dette sammen med udvikling af styring og incitamenter, der ligeledes sætter fokus på kvalitet og resultater. Konkret igangsættes regionale forsøg på udvalgte områder med at udvikle og afprøve nye styringsog afregningsmodeller med afsæt i værdibaseret styring. Kilde: Økonomiaftalen for regionerne for 2016
Dias 3 Kilde: M. Porter
Mange forudsætninger hos Porter Behandlingen skal organiseres i integrerede enheder Resultat (outcome) og omkostninger skal opgøres for hver enkel patient Samlet betaling ( bundled payments ) for hele patientforløb Integreret sundhedsvæsen, hvor aktiviteten for en patientgruppe samles Udvidelse af det geografiske optageområde Opbygning af relevant IT-platform 4
Jo stærkere incitamenter, jo større krav til indikatorer Porters målhierarki Niveau 1: Sundhedsstatus via behandlingsforløbet Overlevelse, funktionsniveau, smerteniveau, mv. Niveau 2: : Helbredsprocessen Ventetider, smerter angst, infektioner osv. Niveau 3: Hvor bæredygtig er sundhedstilstanden Ikke så let i praksis med mere end overlevelse.. Krav om risikojustering central og risiko for uhensigtsmæssig adfærd særligt ved stærke økonomiske incitamenter
Lang mellem de gode empiriske studier 6
Sveus / IVBAR 10+ patientforløb Nøgleeffekt Forklarende variable Logistisk regression giver prognose for effekt Honorering tilpasses evt. afvigelse DRG + et par ekstra ambulatoriebesøg. Re-operationer inkl. i taksten. 7
8 KORA Kortlægning tro mod Michael E. Porter Værdibaseret styring i følgende seks centrale komponenter: 1. Behandlingen skal organiseres i integrerede enheder, hvilke betyder, at behandlingsindsatsen organiseres, i enheder eller centre, omkring den enkelte patientgruppes behov (fx kroniker ambulatorie). 2. Resultat (outcome) og omkostninger skal opgøres for hver enkelt patient. (2A fokus på måling af outcome, 2 B fokus på opføgelse af omk. og 2C fokus på at udarbejde prædiktionsmodel for det samlede pt.forløb) 3. Samlet betaling for hele patientforløb (også kaldet bundled payments ), i stedet for betaling for enkeltydelser. 4. Integreret sundhedsvæsen, hvor aktiviteterne for en patientgruppe samles og koordineres. 5. Udvidelse af geografisk optageområde, så der sikres et tilstrækkeligt patientgrundlag, til at opretholde kvaliteten i den leverede behandling, og dermed en mere omkostningseffektiv anvendelse af ressourcerne. 6. Opbygning af relevant it-platform, som gør det let for behandleren at udtrække resultater af det enkelte patientforløb og udveksle relevante data, og dermed være med til at understøtte det kliniske arbejde, og dermed sikre omkostningseffektiv behandling.
9 Region Indsats Patientgruppe/afdelinger Afsæt i værdibaseret styring H Udviklingshospital Bornholm Samlede patientpopulation på Bornholmssygehus Sj Værdig for borgeren Somatiske og psykiatriske patienter Momentvise elementer af værdibaseret styring i 3 af de 8 tiltag Porter Afregningsforsøg 1, 2A og 4 Delvist, hospitalet undtages fra Regionens taksstyringsmodel. Konkret arbejde med nye afregningsmodeller vil først blive igangsat, når de enkelte delprojekter er overgået til drift. Nej - Ja, der er koblet en incitamentspulje til ordningen Omlægning af aktivitet og fleksibel sygehusbehandling Akutafdelinger samt ambulante behandlinger Nej, to af indsatserne indeholder elementer af Porters 6 komponenter 1 og 2A Afregningen foretages inden for regionens generelle afregningsmodel, der består af et aktivitetsbudget S M N Indførsel af alternativt økonomisk styringsparadigme på Rygcenter Syddanmark Projekt Ny styring i et patientperspektiv Prædiktionsmodeller for hofte- og knæalloplastikker Rygpatienter Medicinsk afdeling, akutafdeling, diagnostisk center, ortopædkirurgisk afdeling og 5 afd. under Hoved-Neuro center hofte- og knæalloplastik Nej, der er opstillet en styringsmæssig ramme, der kan understøtte styring efter værdi for pt., men der mangler inddragelse af PRO-data mere generelt og ressourceopgørelse Nej, flere af afdelingerne arbejder dog med styring efter patientnære outcome Ja, da der i projektet er fokus på måling af outcome, opgørelse af omk. og udarbejdelse af prædiktionsmodel 1, 2A og 5 Delvist, fuldt rammestyret en mindre del af økonomien er gjort afhængig af opfyldelse af 8 kvalitetsmål. Dog kun det ene af disse, der er et reelt patient resultatmål (outcome). 2A Afd. erne fritages for regionens aktivitetsstyringsmodel og er i stedet fuldt rammestyret 2 Potentielt på længere sigt, hvor der med afsæt i prædiktionsmodellen, forventes at blive igangsat afprøvning af nye afregningsloggikker på regionalt/nationalt niveau
10 Hoved konklusioner Indsatsernes afsæt i værdibaseret styring er generelt beskeden, og de indeholder kun i mindre grad elementer af Porters seks komponenter Samlet set mangler der fokus og opfølgning på samlede forløb, opfølgning på outcome og omkostninger Uklar forståelse af, hvad der forstås ved patientnære resultatmål (outcome) (patienttilfredshed, kræftpakker og udregnings- og behandlingsret) Manglende inklusion af PRO-data
Men fornuft i at se sundhed i bredt perspektiv Hjemmeplejen 2015-2020 10 % øget behov 2025 28 % øget behov.. 2030 50% øget behov 2035 72 % øget behov Med uændrede standarder Kilde: KORA & Ældresagen 2015
Med plejehjem, hjemmesygepleje, hjælpemidler 12
VBHC i praksis en ændring fra fokus på produktion til fokus på værdi Opgør mod taktsstyring. Figur 2: Udvikling i kontakter pr. patient, udvikling i produktionsværdi pr. kontakt, udvikling i unikke patienter (akkumuleret), 2002-2008 Procent Produktionsværdi pr. kontakt Kontakt pr. patient Unikke patienter 45% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Kilde: Sundhedsstyrelsen Note: Der er ikke korrigeret for loftet over stigning i produktionsværdi pr. kontakt på 1,5 pct. pr. år.
Brugerinddragels/ PRO osv.! Brugerinddragelse i behandlingsvalg Aktivere patienters ressourcer mere generelt Kendt fra kommunernes arbejde med længst muligt i eget liv Dias 14
Samlede Sundhedsudgifter - hofter 18.000 Health costs total 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 - -12-11 -10-9 -8-7 -6-5 -4-3 -2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Years from OP Case Control Significant, p<0.05 Kilde: Kjellberg & Kehlet
Pension starter ved OP Signifikant fra OP 18.000 Age Pension 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 THA Control 4.000 2.000 - -12-11 -10-9 -8-7 -6-5 -4-3 -2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Year Kilde: Kjellberg & Kehlet 2014 Submittede to Lancet not for citation
Er det bare fordi de er meget syge.. Alle signifikant forsk. 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Survival distribution function 0,5 0,4 case control 0,3 0,2 0,1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Year Kilde: Kjellberg & Kehlet
Partners Sundhedsomkostninger 3.500 3.000 Health costs total 2.500 2.000 1.500 1.000 500 - -13-12 -11-10 -9-8 -7-6 -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Years from OP diagnosis/medication or fracture Case Control Significant, p<0.05 Kilde: Kjellberg & Kehlet
Partners indkomst falder også Kilde: Kjellberg & Kehlet
Kommunal Hjemmepleje 4.000 3.500 Home Care 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 - -13-12 -11-10 -9-8 -7-6 -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Years from OP diagnosis/medication or fracture Case Control Significant, p<0.05 Kilde: Kjellberg & Kehlet
21
22
23
24 Nogle gange less is more rigtigt Taksstyring og 2% produktivitetskrav kan potentielt modarbejde det. Hvad er det rigtige niveau Men nogle gange er more is more rigtigt VALUE BASED HEALTH CARE er ikke silver bullet Så vision mere en plan.
Porter er ikke de eneste Triple Aim? Better care, Better health, lower cost* Sæt kvaliteten fri i region Midt Ingen klare resultater endnu? Fokus på kvalitet som svaret på sundhedsvæsenets udfordringer? * Berwick et. al., Health Affairs, 2007 25
Institute for healthcare improvement Design of a Triple Aim Enterprise ikke let Define Quality from the perspective of an individual member of a defined population The Triple Aim E System-Level Metrics PH Kilde: Institute for healthcare improvement 26 $ Health care Public health Social services Patients and families Definition of primary care Integration Per capita cost reduction Population health management
Råderum skal skaffes 27
Hvad må det koste? Claxton m.fl. 2015 Tilvalg er lig fravalg. Der er begrænsede ressourcer
Hvad er et rimeligt forhold? Hvad er en rimelig metode C Afvis? E? Accept
Dias 30 Kilde: M. Porter
Kendt i primærsektoren i DK PCSK9 NICE og DK
Penge betyder noget: NICE ændre mening i maj Pris i UK er ukendt Gæt: Maks 25.000 kr. per år
Medicinråd - Modellen
Medicinrådet og GRADE/IQWIG-model VALUE = merværdi/omk IQWiG siger ofte ingen merværdi 35
36 Fra evidens til kategorisering Ingen stringent metode Og hvad med omkostningerne.
Vision om et nyt og mere sammenhængende sundhedsvæsen Integrated Care Partnerskab mellem Odense Kommune og Region Syddanmark Almen praksis, sygehus og kommune Fagprofessionelle i tværsektorielle teams skulle give en koordineret og sammenhængende indsats til Ældre medicinske patienter Personer med stress, angst og depression. 37
KORA evaluering Mange gode komponenter Fælles patientprogrammer på tværs af sektorer Stratificering af relevante patienter Individuelle planer for den enkelte patient Fælles IT-understøttelse på tværs Tværsektoriel læring og fælleskonferencer Kilde: Integrated Care-modellen slutevalueringens resultater og konklusioner Martin Sandberg Buch, Anne Petersen, Iben Bolvig og Jakob Kjellberg, KORA 38
IC i praksis Modellen kom aldrig op af flyve De ældre medicinske patienter fik et øget forbrug af sundhedsydelser Personer med stress, angst og depression fik forlænget sygefraværet. 39
Mangler problemet? Hvem er den ældre medicinske patient? Fagpersoner så ringe sammenhæng mellem IC og de problemer som man ønskede hjælp til IC sås som kilde til dobbeltarbejde Manglende tro på udbytte af projektet Jo større involvering/kendskab, jo større modstand SAD mere positivt, særlig den direkte adgang til psykolog Men effekten var negativ og nok unødvendigt komplekst setup VALUE BASED HEALTH CARE lider lidt af det samme 40
Købte man katten i sækken? Ingen andre har dokumenteret lavere omkostninger som følge af IC interventioner NWL IC virkede heller ikke i NWL Nu Whole Systems Integrated Care Forløbskoordination gav heller ikke bedre koordination VBHC er ikke dokumenteret nogle steder. 41
Problemet består Hvad udtrykker DRG point i forhold til nytteværdi? Men ikke meget dokumentation for at takststyring i sig selv er et problem Hvad bør vi måle, og hvilke konsekvenser har det for afregning Rammestyring? + kvalitetsmål? Pay for performance/vbhc, men kan vi få det til at virke?
HUSK: Værdibaseret styring kræver gode værdier For every clever person who goes to the trouble of creating an incentive scheme, there is an army of people, clever and otherwise, who will inevitably spend even more trying to beat it. VBHC er en løsning men hvad er problemet vi forsøger at løse? Skræddersys. Mange gode tanker men ikke en universalløsning Steven D. Levitt, Stephen J. Dubner. Freakonomics: A Rogue Economist Explores the Hidden Side of Everything. 43
Kilde: Jacob Torfing