Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning 2012
2
Forebyggelse af indlæggelser af borgere med demens Borgere med demens har svært ved at fungere i uvante omgivelser. Derfor er det vigtigt at undgå medindlæggelse af borgere med demens, hvis samboende ægtefælle skal indlægges. Tidlig indsats i primærsektoren ved tegn på ændret adfærd eller funktionstab kan medvirke til at forebygge indlæggelse. Tidlig indsats består af indsamling og videregivelse af observationer og forebyggende hjemmebesøg enten fra almen praksis eller fra regionalt behandlerteam fra geriatrien eller ældrepsykiatrien. Kommunens opgaver: Kommunen skal ved behov kunne tage sig af en borger med demens, hvis ægtefællen er syg og bliver indlagt. Kommunen skal kunne stille aflastningsplads, korttidsplads eller midlertidigt døgnophold til rådighed, hvis kommunen vurderer, at borgeren ikke kan klare sig i hjemmet på forsvarlig vis efter endt specialiseret behandling. Når hjemmeplejen observerer, at en borger har tegn på ændret adfærd eller har fald i funktionsniveau, bør de opfordre borgeren til at få et forebyggende hjemmebesøg fra almen praksis. Opgaver i Almen praksis: På opfordring fra hjemmeplejen og efter samtykke fra borgeren tilbydes forebyggende hjemmebesøg efter henvendelse om ændret adfærd eller faldende funktionsniveau. Formålet er, at allerede iværksat behandling kan justeres, eller at borgerens helbredstilstand bliver gennemgået. Det sker, for at ubehandlede sygdomme kan blive opdaget, og borgeren kan sættes i behandling, så en akut indlæggelse måske kan undgås. Regionens opgaver: Udgående teams af specialister fra geriatrien i samarbejde med enkelte kommuner. Udgående teams af specialister fra ældrepsykiatrien, der omfatter hele regionen. 3
4 Kommune
Samarbejde om indlæggelse af fysisk eller psykisk syge borgere med demens Borgere med demens bør være indlagt så kortvarigt som muligt, da de har svært ved at fungere i uvante omgivelser. De har øget risiko for at udvikle delir alene på grund af indlæggelse. Er de fysisk syge, kan indlæggelse dog alligevel være nødvendig, for at de kan få den rette udredning og specialistbehandling. Hvis de har svære adfærdsforstyrrelser, kan kortvarig indlæggelse på ældrepsykiatrisk afdeling være nødvendig. Kommunikation: Borgere med demens kan ikke videregive og fastholde informationer om deres egen situation. Derfor bør der altid være en bisidder eller pårørende til stede ved undersøgelser og behandling. Der bør derfor også være en tæt kontakt mellem de professionelle i sekundær og primær sektor også i forhold til udførerleddet, så begge parter aktivt arbejder for, at man opnår et koordineret og sammenhængende indlæggelses- og udskrivningsforløb. Opgaver Almen praksis: Videregiver oplysninger til sygehuset om navn og telefonnummer på nærmeste pårørende. Hvis det er en førstegangsindlæggelse, hvor almen praksis medvirker ved indlæggelsen, skal der på indlæggelsessedlen anføres de oplysninger, som er beskrevet i Sundhedsaftalen om indlæggelse på side 70 i Værktøjskassen. Kommunens opgaver: Skal ved indlæggelse medsende eller inden 24 timer give oplysning om navn og telefonnummer på nærmeste pårørende, hvis man har disse oplysninger. Også gerne oplysninger på en eventuel kommunal kontaktperson i visitation og i udførerled. Gøre sygehusafdelingen opmærksom på specielle forhold for eksempel om kommunikation med eller pleje af den demente borger. Oplysningerne kan have betydning for behandling eller pleje af patienten under indlæggelsen Regionens opgaver: Sygehuset skal inden 24 timer oplyse kommunen om, hvem der er patientens kontaktperson/kontaktpersoner i sygehusafdelingen. 5
6
Samarbejde om udskrivning og opfølgning ved fysisk eller psykisk syge borgere med demens Regionens opgaver: Ved udskrivningen af en person med demens skal der efter indhentning af samtykke fra patienten: a. Tages kontakt til visitationsenheden og til den kommunale demenskonsulent. b. De pårørende informeres om diagnosen og om kontakten til den kommunale visitationsenhed og den kommunale demenskonsulent. c. Ved afholdelse af plankonference med fremmøde skal der være deltagelse af den kommunale kontaktperson fra udførerleddet. d. Sygehuset skal sende genoptræningsplan på demente patienter i samme grad som for andre patienter. Selv om patienten ikke har træningspotentiale under indlæggelsen kan potentialet opstå, når patienten kommer hjem i vante rammer. a. Egen læge informeres, om hvorvidt der er taget kontakt til den kommunale demenskonsulent. Det skal angives, hvem konsulenten er, og hvilken information de pårørende har fået. Kommunens opgaver: Visitationen har ansvar for at videregive oplysninger om indlæggelsesforløbet til udførerleddet og ved behov til demenskonsulenten. Ved afholdelse af plankonference med fremmøde inden udskrivning skal visitationen sørge for deltagelse af den kommunale kontaktperson fra udførerleddet. Opgaver i almen praksis: Ved opfølgende hjemmebesøg eller konsultation i øvrigt vil det være hensigtsmæssigt, at almen praksis inddrager en relevant kommunal kontaktperson. 7
Formålet med sundhedsaftalen er at sikre sammenhængende patientforløb af høj faglig kvalitet på tværs af sektorerne og at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Region Sjællands Sundhedsaftale for indlæggelse og udskrivning af svage ældre er udgangspunktet for det tværsektorielle samarbejde om indlæggelse og udskrivning af borgere med demens. Denne del af sundhedsaftalen indeholder desuden en supplerende aftale for mennesker med demens, som vedrører de punkter, hvor mennesker med demens har særlige behov. Denne aftale er i dag rammen om det tværsektorielle demenssamarbejde i Region Sjælland og kan findes i aftalens værktøjskasse fra side 91. Denne folder beskriver i kort form den del af sundhedsaftalen for mennesker med demens, som omhandler samarbejde om forebyggelse af indlæggelser og samarbejde om indlæggelse, udskrivning og opfølgning ved demens. En tilsvarende folder»demenssamarbejde på tværs opsporing, udredning og behandling«, beskriver i kort form samarbejde om opsporing, udredning, behandling og opfølgning ved demens i ambulante patientforløb. Begge foldere er udarbejdet af den tværsektorielle demensstyregruppe i 2012 for puljemidler fra Servicestyrelsen. Find mere information: www.regionsjaelland.dk/demenssjaelland Kommunikation - 00996-06.12 - Fotos: Colourbox